Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii (PC) este un microorganism ubicuitar din grupa fungilor care determina o infectie oportunista, frecvent nosocomiala.

PC, microorganism cu patogenitate redusa, determina o pneumonie alveolointerstitiala la copiii cu imunodeficiente (congenitale sau dobandite).

Infectia cu PC este frecvent intalnita la:

sugarii cu handicapuri biologice care au necesitat manevre de reanimare;

pacientii supusi terapiei imunosupresoare - neoplazii, transplant de organ;

pacientii cu sindrom de imunodeficienta dobandita.

Etiologie

PC este un microorganism unicelular din grupul fungilor.

Ciclul de viata al microorganismului se desfasoara exclusiv in alveolele plamanului infectat si exclusiv intracelular.

Infectia se produce prin inhalarea formei chistice a parazitului, rezistenta in mediul extern. Prin dechistare se formeaza forma vegetativa (trofozoitul) care se divide direct sau trece in forma prechistica ce va forma chisturile.

Factorii favorizanti:

prematuritatea

distrofia

bolile cronice, debilitante

diareea cronica

malformatiile congenitale

hospitalismul

infectii trenante (TBC, criptococoza, infecsia cu citomegalovirus)

deficitele imune - pneumonie hipoimuna hipoergica

terapia imunosupresoare - neoplazii, transplant de organe

bolile maligne (leucemii acute, limfoame maligne)

corticoterapia de lunga durata.

Epidemiologie

Pentru patologia umana rezervorul de infectie este omul, iar infectia interumana se transmite aerogen, direct sau indirect.

Pneumonia cu PC apare sporadic sau ca mici valuri epidemice in colectivitatile de copii (crese, orfelinate, spitale).

Tablou clinic

In forma comuna, afectiunea este intalnita la sugarul debilitat" (malnutrit, prematur, polispitalizat), dupa primele 5 saptamani de viata, frecvent intre   2 - 6 luni.

Perioada de incubatie a bolii este in medie de 60 de zile (agent cu virulenta redusa).

Debutul este insidios, frecvent cu manifestari extrarespiratorii:

inapetenta

stagnarea cresterii in greutate

varsaturi

subfebrilitate.

Semnele respiratorii apar progresiv (cateva saptamani):

polipnee severa - 60-80 respiratii/min, uneori peste 100 respiratii/min (94% cazuri)

cianoza perioronazala(73% cazuri)

tiraj

batai ale aripilor nazale

geamat expirator (64% cazuri)

tuse (46% cazuri)

crize de apnee

febra (70% cazuri) sau afebrilitate completa

secretii albe, spumoase, la nivelul buzelor.

Copilul poate prezenta manifestari de suferinta cerebrala (convulsii, coma), miocardica (tahicardie, cord pulmonar acut).

Sindromul functional respirator extrem de grav contrasteaza cu examenul fizic pulmonar sarac sau normal (75% cazuri).

La examenul fizic se pot intalni (rar): subcrepitante, semne de condensare pulmonara (respiratie suflanta, raluri crepitante) - pot semnifica suprainfectia bacteriana sau se pot intalni in afara infectiei bacteriene datorita leziunilor alveolare (pneumonie alveolo-interstitiala).

Examenul radiologic, efectuat in dinamica, evidentiaza evolutia stadiala:

aparitia progresiva a "infiltratiei" parenchimatoase, cu aspect de opacitati neomogene, de intensitate subcostala, fara limite lobare sau segmentare, localizate initial perihilar, in campurile pulmonare mijlocii si la nivelul varfurilor, bazele pulmonare fiind initial libere si hiperclare.

extinderea infiltratiei in evolutie la nivelul bazelor, realizand aspectul clasic de voalare difuza, omogena, in "geam mat", pe fondul careia se observa bronhograma aeriana, "hernia mediastinala", emfizemul bazal si retrosternal.

ulterior, apar zone de emfizem alveolar - aspect reticulat in retea" sau   "in ochiuri de plasa".

pneumotoraxul sau pneumomediastul pot fi intalnite in evolutia bolii.

ganglionii hilari sunt normali radiologic, iar afectarea pleurei nu se intalneste niciodata.

Radiologic, diagnosticul diferential se realizeaza cu:

histiocitoza X

pneumonia gigantocelulara Hecht

pneumonii virale

hemosideroza pulmonara esentiala

tuberculoza pulmonara miliara

unele pneumonii bacteriene.

La copiii imunodeprimati imaginile radiologice pot fi diferite: imagini hilifuge "in banda", cu distributie bilaterala, precum si, opacitati lobare sau segmentare.

Scintigrafia pulmonara - examen de screening:

scintigrafia cu galiu 67 administrat iv - evidentiaza inflamatia tesutului pulmonar indiferent de etiologie;

scintigrafia inhalatorie cu aerosoli de DTPA (dietilen-triamina pentacetata) marcata cu technetiu 99 - cresterea permebilitatii epiteliului alveolar - marker precoce al atingerii pulmonare.

Investigatii de laborator

hemoleucograma normala, absenta sindromului inflamator

hipoxie cu normo- sau hipercapnie (bloc alveolocapilar) si alcaloza respiratorie sau cu hipercapnie si acidoza

evidentierea chisturilor parazitare - singura metoda sigura de diagnostic etiologic:

o      pe frotiuri din secretii bronsice sau lichid de lavaj bronhoalveolar obtinute prin:

aspiratie faringiana

fibroscopie cu bronhoaspiratie (inclusiv la nou-nascut)

brosaj (periaj) bronsic distal

lavaj bronhoalveolar (realizat din prima luna de viata)

o      pe amprente si cupe histologice din fragmente de plaman prelevate biopsic prin

aspiratie transparietala pe ac

biopsie transparietala

biopsie transbronsica

biopsie prin toracotomie.

metode de diagnostic seroimunologic (specificitate si sensibilitate insuficient demonstrate):

o      anticorpi circulanti (reactie de fixare a complementului, imunofluorescenta indirecta, reactii de precipitare, ELISA)

o      antigene parazitare circulante (contraimunelectroforeza).

Diagnostic

Elemente de suspiciune de diagnostic:

varsta intre 2 si 6 luni

terenul cu handicap biologic - malnutritie, prematuritae

debut insidios

contrastul dintre sindromul functional respirator (polipnee peste 60 respiratii/min, cianoza) si saracia semnelor fizice pulmonare

examen radiologic specific

Pentru confirmarea diagnosticului: evidentierea parazitului +/- examenul seroimunologic.

Diagnosticul diferential

polipneea din starile febrile

laringita acuta (dispnee inspiratorie)

bronsiolita acuta (dispnee expiratorie)

pneumonii lobulare (bronhopneumonii)

pneumoniile interstitiale.

Elementele care permit efectuarea diagnosticului diferential:

anamneza - polispitalizari, colectivitatea, prematuritatea

examenul clinic - teren biologic handicapat, severitatea sindromului functional respirator, absenta afectarii respiratorii difuze din infectiile virale, afebrilitatea (inconstant), aspcetul radiologic de "geam mat

Precizarea diagnosticului:

examenul parazitologic

proba terapeutica - raspunsul la Biseptol (retroactiv).

Tratament

Tratament etiologic

Pentamidina (Lomidin, fiole de 3 ml = 120 mg) in doza de 4 mg/kg/zi, i.m., in doza unica/zi, timp de 12-14 zile

o      esec terapeutic - 58% si numeroase efecte secundare (imediate si la distanta)

o      are actiune initial rapida - tratament starter", intotdeuna in asociere

Biseptol (trimetoprim + sulfametoxazol)

o      administrat per os, in doza de 20 mg TMP/kg/zi pana la 30 mg TMP/kg/zi, in 2 prize/zi, 2 saptamani

o      administrat i.v. (in perfuzie), in doza de 15 mg TMP/kg

o      esec terapeutic - 35 - 45% din cazuri si toxicitate redusa comparativ cu pentamidina.

Asocierile primetamina + sulfadiazina si pirimetamina +sulfadoxina - cele mai eficace din punct de vedere curativ si profilactic

o      Asocierea pirimetamina +sulfadoxina (Fansidar) se prezinta si sub formp injectabila - fiole de 2 ml cu 20 mg pirimetamina si 400 mg sulfadoxina.

Terapii recente:

Trimetrexat, in doza de 30 mg/m², iv, in bolus, zilnic, 21 de zile, singur sau in asociere cu sulfadiazina si asociat cu Leucovorin

o      antineoplazic, cu actiune de inhibare a hidrofolat reductazei de 1500 de ori mai mare decat a trimetoprimului

o      rata de supravietuire - 77-88%

Clindamicina  600 mg iv la 6 ore + Primaquina 15 mg po, in doza unica, zilnic, 15 - 21 de zile (schema utilizata doar la adulti)

o      Instalare foarte rapida a efectului si efecte secundare minime

Dapsona si efluornitina - in stadiu de testare terapeutica.

Tratament profilactic

Indicatii:

De la inceput si pe toata durata tratamentului imunosupresor

Copiii cu risc crescut" de pneumonie cu PC:

o      Deficite imune congenitale si dobandite

o      Corticoterapie indelungata, chimioterapie

o      Leucemii acute

o      Limfoame maligne

o      Transplant medular, renal etc

o      Malnutritia severa

Copii cu risc potential - tumori solide tratate

Modalitati de realizare a profilaxiei:

Pirimetamina 1,25 mg + Sulfadoxina 25 mg/kg/zi (la fiecare 15 zile), asociat cu acid folinic (Leucovorin) 50 mg per os la fiecare 8 zile sau 1 mg/kg/10 zile, iv

Trimetroprim 5 mg/kg/zi + sulfametoxazol 25 mg/kg/zi, in 2 prize pe zi.

Alte masuri profilactice: evitarea internarilor inutile, izolarea bolnavilor, dezinfectia ciclica a saloanelor, carantinarea copiilor veniti din colectivitati, controlul serologic al personalului din unitatile sanitare.

Evolutie, complicatii, prognostic

In absenta tratamentului - evolutie spre deces i 50-80% din cazurile de la sugarii malnutriti si prematuri si in 100% din cazurile ce survin la imunodeprimati.

In cazurile cu evolutie favorabila sub tratament ameliorarea clinica se intalneste in 5-10 zile, iar imaginile radiologice pot persista saptamani.

Complicatii: apnee, pneumotorax, pneumomediastin, insuficienta cardiorespiratorie severa, edem cerebral acut.