CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA

CMH este o afectiune miocardica de cauza necunoscuta caracterizata prin HV marcata stanga si/sau dreapta, de obicei asimetrica, interesand SIV, in absenta unei cauze cardiace sau sistemice. Hipertrofia poate fi insotita de obstructie sistolica ventriculara dinamica - denumirea de CMHO.

Etiologie

Incidenta : 2-20 cazuri / 10.000 loc.

Se poate intalni la orice varsta, cu maxim de frecventa intre 30-40 ani. Barbatii sunt mai frecvent afectati.

Cauza principala a bolii ramane necunoscuta.

In 50 % din cazuri CMH este o boala familiala, cu transmitere AD. Unele forme sporadice se pot datora unor mutatii spontane.

CMH familiala este heterogena din punct de vedere genetic, fiind considerata o boala a sarcomerelor, cu defecte primare ce afecteaza filamentele subtiri si groase si cu mutatii care intereseaza cel putin 6 loci.

Au fost descrise cel putin 6 forme ale CMH familiale in functie de gena afectata :

-CMH F1 - cromozomul 14q1 ce codifica lantul greu al beta-miozinei ~ 30 %

-CMH F2 - cromozomul 1q3 ce codifica troponina T ~ 15 %

-CMH F3 - cromozomul 15q2 ce codifica alfa- tropomiozina : 3 %

-CMH F4 - cromozomul 11p ce codifica proteina C de legatura a miozinei

-CMH F5 - nu se cunoaste gena responsabila

-CMH F6 - cromozomul 7q3 - s-a descris asocierea sd. WPW

Mecanismele celulare ale CMH familiale nu sunt inca bine definite. Unul din cele care

implica lantul greu al beta-miozinei este reducerea contractilitatii miocardice datorita ineficientei cuplarii actina-miozina, ceea ce duce la dezorganizarea miofibrilelor (disarray) si hipertrofie.

CMH poate coexista cu afectiuni heredofamiliale - sdr. Noonan si lentiginoza, ataxia Friedreich.

Pentru CMH nonfamiliale s-au cautat alte cauze ale bolii. Stimularea simpatica excesiva a cordului ar produce HV. La fel excesul de calciu intracelular (canale de calciu mai numeroase ?)

Morfopatologie

Macroscopic - Hipertrofia intereseaza VS sau ambii ventriculi. Obisnuit hipertrofia este simetrica in VD, dar la nivelul VS poate fi simetrica sau asimetrica - interesand SIV, PP, PL sau apexul.

Anomalii ale valvei mitrale sunt prezente la 60 % din pacienti - elongatia si cresterea ariei valvei mitrale si anomalii ale insertiei muschiului papilar la nivelul VMA. In formele obstructive endocardul septal este ingrosat datorita contactului cu VMA. Muschii papilari pot fi hipertrofiati.

Atriile mai ales AS sunt dilatate. Coronarele epicardice sunt normale.

Microscopic

Caracterele histologice ale CMH sunt :

- Dezorganizarea fibrelor musculare

- Fibroza intercelulara

- Anomaliile arterelor coronare mici, intramurale.

1. Dezorganizarea celulara este prezenta la 95 % din pacientii decedati cu CMH. Fibrele musculare au diametrul crescut, nuclei cu forme bizare, sunt orientate oblic sau perpendicular dar pastrand contactul. Dezordinea arhitecturala miocardica pare a avea o contributie importanta la disfunctia diastolica si sistolica si este posibil substrat pentru aritmiile ventriculare.
2. Tesutul fibros - distribuit interstitial si perivascular avand un caracter extensiv. Fibroza miocardica este responsabila pentru rigiditatea ventriculara si afectarea relaxarii ventriculare.
3. Modificarea arterelor coronare intramurale - cel mai frecvent localizata la nivelul SIV - includ ingrosarea peretilor, datorita cresterii fibrelor musculare si elastice, a colagenului, si lumen redus, care vor determina ischemie miocardica si necroza ( boala vaselor mici ).

Fiziopatologie

-Functia diastolica este perturbata datorita cresterii rigiditatii intrinseci a fibrelor miocardice si rigiditatii prin hipertrofie.

Complianta ventriculara este diminuata, RIV este de regula prelungita. Umplerea ventriculara necesita presiuni mai mari si este prelungita. Secundar AS se dilata, presiunile de umplere crescute se transmit retrograd spre capilarul pulmonar generand dispnee.

-Functia sistolica este cel mai frecvent exagerata. F.E. este crescuta.

~ 50 % din pacientii cu functie sistolica hiperdinamica au in repaus obstructie sistolica si gradienti de presiune intraventriculara (intre portiunea retrostenotica si cea poststenotica subaortica). Obstructia este dinamica - atinge maximul in mezo si telesistola.

Mecanismul - cel mai probabil se datoreaza miscarii anterioare a valvei septale mitrale (VMA) tractionata de contractia muschiului papilar anterior hipertrofiat si antrenata de curentul sanguin rapid in camera de expulzie a Vs - efect Venturi. Obstructia se produce in treimea mijlocie a perioadei de ejectie cand fluxul sanguin transaortic diminua. Cand obstructia e severa durata expulziei se prelungeste iar inchiderea sigmoidelor aortice se produce dupa inchiderea sigmoidelor pulmonare - dedublare paradoxala a zgomotului II. Obstructia este labila.

Insuficienta mitrala - este frecventa, aproape constanta in formele obstructive - provocata de miscarea anterioara a VMA in sistola - nu se poate produce etanseizarea orificiului mitral.

Ischemia miocardica este aproape constanta - plurifactoriala - cauze : ingustarea lumenului arterelor coronare intramiocardice si scaderea rezervei dilatatorii, RIV incompleta, cresterea masei miocardice fara cresterea patului capilar, cresterea necesarului de oxigen.

Manifestari clinice

Majoritatea pacientilor cu CMH sunt asimptomatici sau moderat simptomatici. Frecvent boala este descoperita la adult intre 30-40 ani.

De obicei severitatea simptomelor este corelata cu importanta hipertrofiei, aceasta relatie nefiind absoluta.

Variabilitatea simptomatologiei de la pacient la pacient se explica prin interactiunea intre HVS, gradientul subaortic, disfunctia diastolica si ischemia miocardica.

Simptomul cel mai frecvent este dispneea - la 90 % din pacientii simptomatici - consecinta disfunctiei diastolice cu cresterea presiunii telediastolice din VS. Angina pectorala este prezenta la 75 % din pacienti, presincopa sau sincopa fiind frecvent intalnite. La producerea anginei pectorale cu coronare permeabile pot contribui : reducerea rezervei coronariene, artere coronare intramiocardice modificate (boala vaselor mici), compresiunea perforantelor septale, spasmul coronarian, cresterea necesarului de O₂ miocardic (cresterea stressului parietal).

CMH poate coexista cu ateroscleroza coronariana.

Sincopa este rezultatul unui debit cardiac inadecvat cu efortul sau a unor tulburari de ritm cardiac. Uneori prima manifestare clinica este moartea subita. La adulti tahicardia ventriculara nesustinuta la examenul Holter ECG are valoare predictiva pentru moartea subita.

Examenul fizic

Semnele fizice depind de prezenta gradientilor intraventriculari. In absenta acestora se intalnesc :

- Impulsul atrial stang palpabil sau vizibil precordial prin dilatatia AS

- Puls venos jugular amplu cu unda a proeminenta

- Soc apexian puternic, deplasat lateral

- Prezenta galopului atrial si/sau ventricular

- Puls periferic abrupt, amplu, de durata scurta

- Suflu sistolic apical sau mezocardial.

In prezenta gradientilor :

- Suflul sistolic -are caracter de ejectie crescendo-descrescendo-suflu mezotelesistolic pe marginea stanga a sternului si endoapexian datorat stenozei functionale subaortice si insuficientei mitrale.

Situatiile care accentueaza obstructia : scaderea presarcinii, cresterea inotropismului si scaderea postsarcinii maresc intensitatea suflului.

Diminuarea presarcinii : ortostatismul, venodilatatoarele, tahicardia, hipovolemia.

Cresterea inotropismului: efortul fizic, postextrasistolic, digitala.

Diminuarea postsarcinii: arteriodilatatoare, hipotensiunea arteriala.

- Pulsul arterial (carotidian) - abrupt, amplu si bifid

Impulsul apexului - puternic si in peste 50 % din cazuri bifid.

Investigatii paraclinice

ECG : este normala la 5 % din pacientii simptomatici si la 25 % din cei asimptomatici, mai ales tineri.

In momentul diagnosticului 10 % din pacienti prezinta fibrilatie atriala, 20 % deviatie axiala stanga si 5 % BRD. Aprox. 20 % din pacienti prezinta unde Q patologice in derivatiile infero-laterale. Alte modificari posibile sunt : HVS, unde T ample, negative, in derivatiile anterioare, caracteristice pentru forma apicala.

Ocazional apar interval PR scurt, asociat cu prezenta undei Δ caracteristice sindromului WPW.

La adulti apar frecvent aritmii in timpul monitorizarii ECG Holter : prezenta TV nesustinute la 25-30 % din pacienti. Prezenta acestora creste riscul mortii subite. Fibrilatia atriala persistenta sau permanenta este intalnita la 10-15 % din pacienti. Fibrilatia atriala paroxistica sau TSV la 30-35 % din pacienti. Aritmiile supraventriculare sustinute nu sunt bine tolerate.

Modificarile ECG - undele T negative si undele Q pot preceda aparitia hipertrofiei ecocardiografice.

Ecocardiografia

Confirma diagnosticul de CMH, cuantifica elementele morfologice - distributia hipertrofiei, functionale - hipercontractilitatea VS si hemodinamice - gradientul intraventricular.

Caracterele ecocardiografice sunt :

1. Hipertrofie asimetrica, interesand mai frecvent septul interventricular (90 % din cazuri)
2. Raport grosime SIV / grosime PPVS > 1,5
3. Miscare anterioara sistolica a VMA in forma obstructiva (SAM)
4. Inchidere protosistolica a valvei aortice (in forma obstructiva) la ~ 40-50 % din cazuri
5. Semne asociate: cavitate mica a VS, hipokinezie a SIV, diminuarea pantei EF a valvei mitrale.

Maron si colaboratorii descriu 4 tipuri de hipertrofie in CMH :

tipul I - hipertrofie localizata in portiunea anterioara a SIV

tipul II - hipertrofia intereseaza tot SIV, perete liber normal

tipul III - hipertrofia cuprinde SIV si peretele anterior, perete inferior normal

tipul IV - hipertrofie localizata in alte parti ale peretelui liber, nu cuprinde portiunea anterioara a SIV dar poate afecta alte zone (peretele anterior, peretele lateral, portiunea posterioara a SIV, peretele posterior sau apexul VS in forma apicala).

Cea mai frecventa este CMH tip I in 90 % din cazuri, dar se poate intalni si hipertrofia simetrica de perete.

Examenul Doppler evidentiaza prezenta gradientului, a insuficientei mitrale si anomaliile functiei diastolice.

Examenul radiologic - este putin sensibil - poate arata o bombare a VS. AS este dilatat la bolnavii cu insuficienta mitrala.

Examenul radioizotopic

-Scintigrafia de perfuzie - ofera date privind hipertrofia si defectele de captare datorita cicatricelor.

-Ventriculografia radioizotopica - apreciaza cinetica ventriculara si valvulara si obstructia.

Cateterismul cardiac - presiunea de umplere a VS si cea medie din AS sunt de regula crescute. In 50 % din cazuri exista in repaus un gradient de presiune in interiorul camerei de expulzie a VS. Postextrasistolic gradientul creste.

-Angiocardiografia si cineangiografia sunt indispensabile daca se are in vedere o interventie chirurgicala.

-Coronarografia este importanta la bolnavii cu CMH si angina in varsta de peste 45 ani.

-Biopsia endomiocardica (BEM) se foloseste de exceptie.

Diagnosticul pozitiv - demonstreaza hipertrofia cardiaca - cel mai simplu ecocardiografic.

Diagnosticul diferential al suflului sistolic - cu suflul din stenozele aortice, DSV, insuficienta mitrala valvulara, PVM, insuficienta tricuspidiana, stenoza pulmonara - variaza in intensitate functie de numerosi factori.

Cand bolnavul cu CMH are insuficienta cardiaca si dilatatie - trebuie excluse CMD si cardiomiopatia ischemica - anamneza familiala.

Evolutie. Complicatii

Evolutia este variata. Multi pacienti sunt asimptomatici sau prezinta simptomatologie moderata.

Mortalitatea anuala : 3 % la adulti. Riscul de moarte subita este mai mare la copii - 6% / an.

Deteriorarea clinica in CMH este lenta, procentul pacientilor simptomatici creste cu varsta. Aparitia F.A. duce la agravarea simptomatologiei.

Progresia CMH catre dilatatia VS cu disfunctie sistolica apare la 15 % din pacienti.

In CMH modificarile ECG pot precede modificarile ecocardiografice.

In majoritatea cazurilor moartea este subita si se datoreaza probabil unei fibrilatii ventriculare.

Endocardita bacteriana pe mitrala, aorta sau endocardul septal este posibila datorita leziunilor care se constituie.

Tratament

Scopul tratamentul este ameliorarea simptomatologiei si prevenirea complicatiilor, mai ales a mortii subite.

In principal 2 grupe de medicamente sunt utilizate pentru tratamentul simptomatic al CMH : betablocantele (propranolol 240-400 mg/zi) si antagonistii canalelor de calciu (verapamil 240-360 mg/zi) care au efect inotrop negativ, reducand hipercontractilitatea VS si gradientul subaortic.

Ambele amelioreaza functia diastolica - verapamilul influenteaza relaxarea iar propranololul creste complianta VS.

Diltiazemul este o alternativa a verapamilului. Disopiramida 600 mg/zi cu efect inotrop negativ poate fi luata in consideratie in special la pacientii cu F.A. paroxistica.

Betablocantele, antagonistii canalelor de calciu si disopiramida nu suprima aritmiile ventriculare maligne si nu reduc frecventa aritmiilor supraventriculare.

Amiodarona pare a fi eficienta in tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare si ventriculare din CMH cu ameliorarea simptomelor si a capacitatii de efort, dar influenta ei asupra functiei diastolice este discutabila.

Experienta cu sotalol in CMH este limitata, dar favorabila prin efectele antiaritmice asupra aritmiilor supraventriculare si ventriculare si prin efectele betablocante. F.A. trebuie convertita electric sau farmacologic.

La pacientii cu simptomatologie rezistenta la betablocante sau verapamil si cu gradient subaortic de repaus sau provocat > 50 mm Hg se va lua in considerare cardiostimularea bicamerala, tratamentul chirurgical sau alcoolizarea primei ramuri arteriale septale.

-Cardiostimularea electrica permanenta de tip DDD cu timp de conducere AV scurt de 60-100 msec reduce gradientul din tractul de ejectie al VS. Preexcitarea VD determina miscarea paradoxala a SIV, cu cresterea dimensiunii tractului de ejectie al VS. Asocierea cardiostimularii DDD cu verapamil 160-720 mg/zi a dus la imbunatatirea parametrilor functiei diastolice.

-Tratamentul chirurgical este rezervat pacientilor cu CMHO, cu simptomatologie severa, refractara la tratamentul medical sau electrostimularea DDD, cu gradient subaortic de minim 50 mm Hg. Interventia chirurgicala de electie este miotomie-miectomie septala - operatia Morrow, asociata cu protezare valvulara mitrala in caz de insuficienta mitrala semnificativa sau cu plicaturarea cu sutura a valvei mitrale.

-O alternativa a tratamentului chirurgical este alcoolizarea (alcool 96 %) primei ramuri septale din artera descendenta anterioara - Sigwart - la bolnavi simptomatici, refractari la tratamentul medical, cu gradient de minim 50 mm Hg. Se creeaza un infarct miocardic localizat terapeutic (TASH) - se reduce gradientul subaortic.

La pacientii asimptomatici, utilizarea betablocantelor reduce riscul mortii subite.