CAZ CLINIC

CAZ CLINIC

Pacient N.I., 54 ani, sex masculin, mediul rural, paznic la o scoala.

Motivele internarii

O.S. - dureri, ochi rosu, lacrimare.

Antecedente personale patologice

Contuzie O.S. in urma cu 34 de ani.

Istoricul bolii

Simptomele au debutat in urma cu 3 zile, brusc, insotite de senzatie de voma. Afirma contuzie O.S. in urma cu 34 de ani urmata de scaderea treptata a vederii la ochiul respectiv. Vederea actuala dateaza de cativa ani. Afirma ca anterior contuziei vederea la ochiul stang era buna.

Antecedente heredocolaterale - nesemnificative.

Examenul general pe aparate si sisteme - normal.

Examenul local

VOS=pmm cu perceptia luminii in toate cadranele.

VOD=1fc.

TOS=30 mmHg ; TOD= 16 mmHg.

Pozitia globilor oculari : OS - exotropie ; OD - ortotropie

Motilitate oculara AO - normala in toate directiile.

Pol anterior OS - conjunctiva hiperemica, fara secretii;

sclera alb-sidefie;

corneea neteda, lucioasa, transparenta;

camera anterioara cu continut clar si profunzime medie;

iris fara guleras pigmentar;

pupila centrala, rotunda, neregulata, semimiriaza fixa, sinechii iridocristaliniene pe 180 grade ;

cristalin alb, opac, suprafata neregulata, facodonezis.

OD - aspect normal.

Fundul de ochi: OS - nu se lumineaza datorita opacitatii cristalinului;

OD - aspect normal.

Tinand cont de anamneza si examenul local, se pune diagnosticul de prezumtie : OS - Glaucom facolitic, Cataracta traumatica hipermatura, Subluxatie de cristalin ; OD - normal clinic.

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv si realizarea diagnosticului diferential sunt necesare urmatoarele investigatii :

- Ecografia oculara s-a efectuat pentru evaluarea polului posterior, la ochiul stang examinarea oftalmoscopica a fundului de ochi nefiind posibila ; AO - aspect normal ;

- Gonioscopia s-a efectuat pentru observarea aspectului unghiului camerular, fiind indispensabila in diagnosticul diferential( recessus angular, atacul acut de glaucom ); OS - unghi deschis, fara modificari.

- Paracenteza camerei anterioare, daca s-ar fi facut, ar fi aratat prezenta macrofagelor cu continut cristalinian. Absenta limfocitelor, leucocitelor polimorfonucleare constituie un criteriu important de diagnostic diferential cu alte forme de inflamatii oculare.

Diagnosticul pozitiv

Pe baza anamnezei, examenului local si investigatiilor se pune diagnosticul pozitiv: OS - glaucom facolitic, cataracta traumatica hipermatura, subluxatie de cristalin ;

OD - Normal clinic.

Diagnosticul de glaucom facolitic s-a pus pe tabloul clinic( dureri, ochi rosu ) aparut pe un ochi cu cataracta hipermatura in conditiile unei tensiuni intraoculare de 30 mmHg si a unui unghi camerular deschis.

Glaucomul facolitic este un glaucom secundar cu unghi deschis care apare pe un ochi cu cataracta hipermatura. Este cauzat de obstructia trabeculara data de proteinele cristaliniene cu greutate mare care au trecut prin capsula intacta in camera anterioara. Proteinele cristaliniene sunt in mod normal sechestrate in interiorul capsulei cristalinului si izolate de restul ochiului. In procesul de facoliza survin defecte ale capsulei anterioare si posterioare. Cu avansarea cataractei survine o crestere a continutului de proteine cu greutate moleculara mare, mai ales in nucleul cristalinian. Iesirea substantei cristaliniene lichefiate, degradata, bogata in proteine cu greutate moleculara mare, prin rupturile fine ale capsulei cristaliniene provoaca o importanta migrare histiocitara care fagociteaza materialul cristalinian din camera anterioara. Aceste macrofage incarcate cu material cristalinian se aseaza in criptele irisului si in numar mare in unghiul de filtrare. Acumularea lor la nivelul trabeculului reprezinta un raspuns natural fata de prezenta materialului cristalinian in camera anterioara. Obstruarea spatiului trabecular in glaucomul facolitic se produce in principal prin materialul cristalinian lichefiat la care contribuie, in mai mica masura si celulele histiocitare migrate.

Alte semne ce pot aparea in glaucomul facolitic dar absente sau incerte in cazul prezentat sunt : edemul corneean difuz, tyndall-ul umorii apoase, cristale hiperrefringente si iridescente(oxalat de calciu si colesterol de origine cristaliniana ), pete albicioase pe capsula anterioara( depozite de macrofage ).

Cataracta hipermatura este o conditie obligatorie aparitiei glaucomului facolitic iar subluxatia de cristalin apare frecvent in aceste situatii datorita subtierii capsulei posterioare.

Diagnosticul diferential se face cu : atacul acut de glaucom cu unghi ingust, glaucomul facomorfic, glaucoame asociate cu uveite, glaucomul prin recessus angular, ghost cell glaucoma.

In atacul acut de glaucom cu unghi ingust camera anterioara este mica si unghiul inchis iar ochiul congener are unghiul camerular ingust si camera anterioara mica.

Glaucomul facomorfic se prezinta cu unghi ingust, platou irian impins inainte si cristalin tumefiat.

Dintre glaucoamele asociate cu uveite :

- criza glaucomatociclica se prezinta cu atacuri recurente, fara dureri si cu o tensiune intraoculara de peste 40 mmHg ;

- uveita heterocromica Fuchs evolueaza cu absenta congestiei oculare si durerilor, cu prezenta neovascularizatiei iriene si a unghiului camerular ;

- uveita facoanafilactica apare dupa leziuni ale capsulei anterioare, de obicei se insoteste de hipotonie, foarte rar apare hipertonie. Nu intotdeauna se poate face o delimitare neta intre formele clinice de glaucom cu unghi dechis cristalin-induse ;

- sindromul Vogt-Koyanagi-Harada este o afectiune sistemica in care sunt asociate manifestari oculare(uveita anterioara, posterioara, dezlipire de retina exudativa ), auditive( surditate ), cutanate( alopecie,vitiligo ), meningeale. Glaucomul apare in 20-38% din cazuri.

60-94%dintre subiectii care au suferit traumatisme oculare nepenetrante in antecedente prezinta diferite grade de alterare a retelei trabeculare si recessus angular(ruptura in interiorul corpului ciliar ). Camera anterioara este usor mai profunda in zona recesului angular. La gonioscopie se evidentiaza largirea neregulata a benzii ciliare.

Ghost cell glaucoma apare datorita obstruarii retelei trabeculare si a canalelor Schelmn cu eritrocite degenerate, "ghost cell", care s-au format in vitros dupa un eveniment hemoragic si au migrat in camera anteruioara prin defecte ale hialoidei anterioare. Eritrocitele colorate in cachi se pot vedea in camera anterioara si in unghiul camerular. Cel mai frecvent apare dupa extractia cataractei complicate cu hemoragie vitreeana si hiphema.

Tratamentul

Conduita terapeutica vizeaza in special extractia cristalinului cataractat pentru inlaturarea cauzei si implantarea unui pseudofak de camera posterioara dupa controlul preoperator al fenomenelor inflamatorii si al hipertensiunii intraoculare.

Tratamentul preoperator a durat 6 zile si a constat in dexametazona parabulbar la 2 zile, indocolir 1 pic*3/zi,manitol 250 ml in prima zi, betoptic 1 pic*2/zi si ederen 1cp/zi. Sub acest tratament durerile s-au remis, congestia oculara s-a redus iar tensiunea intraoculara a scazut la 20 mmHg. In noaptea dinaintea operatiei pacientul prezinta dureri OS iar dimineata ochiul are congestie conjunctivala marcata, edem corneean difuz si este hiperton digital.

Pregatirea preoperatorie :

- psihoilogica : informarea pacientului asupra scopului operatiei, posibilelor complicatii ;

- oftalmologica tunderea genelor, aseptizarea conjunctivei si corneei cu betadina, dilatare pupilara cu mydriacyl.

Anestezia: retrobulbara cu xilina si bupivacaina.

S-a intervenit chirurgical printr-o incizie limbica la ora 10. La discizia capsulei anterioare aceasta s-a detasat compact ca o membrana alba, groasa, cu suprafata neregulata. S-a observat cristalinul galben-cenusiu complet cataractat cu duritate mare si mobilitare crescuta in sac. Se decide extractia extracapsulara a cristalinului printr-o incizie larga, facoemulsificarea fiind mai dificila datorita duritatii mari a cristalinului si riscului crescut al luxarii in vitros al acestuia( sau a unor fragmente ). Dupa keratectomia limbica intre orele 9-3 si eec se observa lipsa reflexului rosu pupilar si prezenta unui reflex cenusiu-murdar, omogen. In acest moment se renunta la implantarea pseudofakului considerandu-se ca lipsa reflexului rosu pupilar se datoreaza prezentei unei reactii inflamatorii vitreene. Se sutureaza plaga operatorie cu fire separate, se face injectie subconjunctivala cu dexametazona si gentamicina si se acopera ochiul cu un pansament steril.

In timpul operatiei pot apare urmatoarele complicatii

Þ hematomul retrobulbar poate apare la injectia retrobulbara cu anestezic. Semnele sunt : exoftalmie directa, axiala,nereductibila, instalata brutal, infiltrarea hematica a pleoapelor si conjunctivei, sufuziuni sangvine de dimensiuni variabile ale conjunctivei. In acest caz se amana operatia, se administreaza antihemoragice si trofice vasculare si se continua tratamentul antiinflamator si antiglaucomatos administrat de la internare. Operatia se va face cand exoftalmia se va reduce, posibil cu anestezie generala ;

Þ luxatia intravitreeana a cristalinului poate apare in cursul disciziei capsulei anterioare sau al extractiei cristalinului. In acest caz se impune extractia cristalinului luxat in aceeasi sedinta operatorie prin fragmentare ultrasonica, amanarea chiar si cu o zi a acestei manevre ar compromite definitiv ochiul deja inflamat. ;

Þ ruptura capsulei posterioare se putea produce oricand in timpul operatiei. Daca nu se pierde vitros se face mioza intraoperatorie cu miostat. Pierderea de vitros impune vitrectomie anterioara. Complicatiile pot fii mai multe si mai grave : hemoragie expulziva, dezlipire de retina, edem macular cistoid, keratopatie buloasa, glaucom secundar, exacerbarea uveitei ;

Þ hemoragia expulziva poate apare dupa extractia cristalinului. Semne :sufuziune sangvina in panza la baza irisului, vitros in camera anterioara si in plaga, hipertonie oculara, prolaps irian. Se sutureaza imediat plaga operatorie. Postoperator se dau steroizi topic si sistemic. Prognostic infaust.

Complicatii postoperatorii precoce

Þ Prolaps irian datorita suturii neadecvate a plagii operatorii. Se rezeca irisul extruzionat si se reface sutura plagii.

Þ Infectia necesita tratament cu antibiotice general si local( cefalosporina, vancomicina, metronidazol ) si in functie de gravitate, vitrectomie.

Þ Edemul corneean poate fii mai intens si mai rezistent la tratamentul antiinflamator datorita inflamatiei preexistente.

Þ Hiphema daca este mica se resoarbe spontan altfel necesita antihemoragice, cura de lichide ; agraveaza prognosticul.

Þ Decolarea de coroida se poate reaplica spontan prin rezorbtia colectiei subcoroidiene sau poate fii necesara punctia sclerala evacuatorie.

Þ Dezlipirea de retina necesita reinterventie cu prognostic prost.

A doua zi postoperator VOS=pmm cc+10dsf cu perceptia luminii in toate cadranele, cornee cu edem si eroziune centrala, camera anterioara usor tulbure de profunzime medie, pupila centrala, rotunda, midriaza areflexiva, ocupata de un material cenusiu, amorf, mobil cu miscarile globului ocular. Glob hiperton digital.

FO : se lumineaza slab fara evidentierea detaliilor. Echografia arata imagini echodense in vitros mobile cu ochiul si relativ bine delimitate.

Se instituie tratament local cu tobradex 1pic*3/zi, indocolir 1pic*3/zi, mydryacil 1pic*2/zi, betoptic 1pic*2/zi, dexametazona subconjunctival si general cu prednison 1mg/kgcorp/zi in doze descrescande ranitidine 1cp*2/zi, ciprofloxacina 1cp*2/zi.

A treia zi postoperator VOS=pmm cc+10dsf, glob hiperton digital, edem corneean redus.

Se externeaza cu tratamentul: tobradex 1pic*6/zi, indocolir 1pic*3/zi, mydryacil 1pic*2/zi, betoptic 1pic*2/zi, prednison in doze descrescande, ranitidina 1cp*2/zi; si cu recomandarea de a reveni peste o luna la control. Diagnosticul la externare OS Glaucom facolitic operat( EEC), Vitreoretinopatie proliferativa ; OD Normal clinic.

Complicatii postoperative tardive

Þ Infectia oculara ;

Þ Dehiscenta plagii ;

Þ Decolarea de coroida ;

Þ Dezlipirea de retina ;

Þ Edemul macular cistoid ;

Þ Invazia epiteliala a camerei anterioare

Þ Distrofia edematoasa a corneei.

La o luna de la operatie: VOS=nd1m cc+10dsf, TOS=19mmHg, exodeviatie, motilitate normala in toate directiile, hiperemie conjunctivala, cornee clara, camera anterioara cu continut limpede, pupila centrala rotunda, midriaza areflexiva, flocoane mobile in vitrosul anterior. FO se lumineaza dar nu se disting detalii. Echo: imagine echodensa in vitros bine delimitate, mobile cu miscarile ochiului.

Prognosticul

Prognosticul functional este rezervat datorita extinderii inflamatiei la polul posterior cu cicatrizare fibroasa consecutiva. Principala complicatie ce poate apare in timp este dezlipirea de retina. Pacientul va ramane afak la ochiul stang si va fi urmarit prin controale anuale pentru depistarea eventualelor afectiuni la ochiul drept si pentru verificarea statusului anatomo-functional al ochiului stang.

Particularitatea cazului

Prezenta inflamatiei polului posterior a impiedicat implantarea unui pseudofak si a redus mult prognosticul functional al ochiului.