COLECTOMIA TRANSVERSA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

COLECTOMIA TRANSVERSA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Colectomia segmentara a transversului se realizeaza asemanator celei clasice, doar abordul este laparoscopic.

Colectomia transversa cvasitotala asistata laparoscopic este tehnica cea mai folosita. Metoda consta in mobilizarea pe cale laparoscopica a colonului, urmata de exteriorizarea colonului printr-o incizie mediana sau transversa pentru executarea rezectiei si a anastomozei. Sunt mobilizate unghiurile hepatic si splenic, iar anastomoza poate fi efectuata cu staplerul sau clasic.

II. ISTORIC

Primele interventii au fost realizate in 1991 pentru leziuni benigne

III. ANATOMIA

Este aceeasi, dar are o alta perspectiva, familiara chirurgului laparoscopist.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Principiile chirurgiei laparoscopice colorectale nu difera de cele ale chirurgiei colice traditionale. Cunoasterea anatomica preoperatorie a colonului si a localizarii exacte a leziunilor este esentiala. Pentru tumorile maligne nu se va renunta la principiile oncologice (chirurgie de teritoriu limfatic) in favoarea avantajelor cosmetice ale tratamentului minim invaziv; in plus, in malignitati exista riscul diseminarii neoplazice parietale.

Se impun aceleasi detalii tehnice ca cele mentionate la sigmoidectomia laparoscopica.

V. INDICATII, CONTRAINDICATII

Colectomiile laparoscopice sunt indicate in afectiunile benigne sau maligne. Pana in prezent, exista suficiente argumente in favoarea colectomiilor laparoscopice pentru afectiuni benigne sau stari preneoplazice (diverticulite, polipoze). In privinta indicatiilor colectomiei laparoscopice in cancer exista, si in prezent, controverse, dar apar tot mai multe lucrari care demonstreaza avantajele acestei metode. Se impun insa anumite conditii: tumora sa fie de mici dimensiuni, sa nu intereseze tesuturile vecine sau sa invadeze peretele abdominal, sa nu existe fistule intestinale sau abcese perineoplazice.

Dintre contraindicatii se pot enumera interventiile abdominale anterioare, obstructia colica, dilatatia majora a colonului, tumorile intraabdominale voluminoase.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Este similara celei din colectomia segmentara sigmoidiana.

VII. ANESTEZIA

Anestezia generala este obligatorie, la fel ca si introducerea unui cateter vezical si a unei sonde nazogastrice pentru aspiratie.

VIII. INSTRUMENTAR

Se poate folosi un laparoscop cu vedere laterala. Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulatie in baioneta si pense atraumatice tip Babcock. Trocarele vor fi de 10/11 mm pentru camera si instrumentele mari si de 12 mm pentru staplere. Ultimele canule vor fi introduse de partea opusa leziunii pentru a oferi spatiu de manevra staplerelor. De obicei, se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optica, doua in cadranele superioare si doua in cadranele inferioare.

Sutura mecanica se realizeaza staplerele liniare Ethicon de 30 sau de 60 mm si cu staplere circulare, introduse prin trocarele de 10 mm sau de 18 mm, cu care se realizeaza sectiunea intestinului si anastomoza.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal, in pozitie de litotomie. Masa de operatie este plasata in Trendelenburg si rotita spre dreapta. Chirurgul sta intre membrele inferioare ale pacientului, cu cei doi asistenti de o parte si de alta a sa.

X.TEHNICA OPERATORIE

Se instituie pneumoperitoneul cu acul Veress. Printr-un trocar de 10/11 mm, inserat in cadranul inferior stang, la marginea muschiul drept, se introduce un laparoscop de 10 mm cu vedere la 30 utilizat pentru explorarea initiala a cavitatii abdominale.

Se examineaza cu atentie colonul transvers, ficatul si celelalte organe vecine. Utilizarea ultrasonografiei hepatice perlaparoscopice ar fi ideala. Rezecabilitatea este stabilita laparoscopic.

Se va plasa un alt trocar de 10/11 mm pe linia mediana, intre pubis si ombilic, in care se poate muta laparoscopul. Alte trocare aditionale pot fi pozitionate in cadranul inferior drept, lateral de muschiul drept, fosa iliaca stanga, precum si in cadranele superioare drept si stang, paralel cu trocarele inferioare.Toate trocarele trebuie sa fie de 10/11 mm (Fig. 13).

Disectia ligamentului gastro-colic (Fig. 14)

Bolnavul este asezat in pozitie Fowler, iar masa se va roti spre dreapta sau spre stanga, dupa cum este necesar in cursul interventiei. Initial, sunt identificate capetele proximal si distal ale segmentului care urmeaza a fi rezecat si se marcheaza cu un cauter, cu clipuri sau cu un fir.

Daca se prevede a se realiza o rezectie a colonului transvers, se efectueaza o fereastra la nivelul epiploonului gastrocolic utilizand electrocauterul (hook sau foarfece); daca se suspicioneaza un carcinom, fereastra se va practica distal de arcada gastro-epiplooica. Dupa patrunderea in cavitatea retrogastrica, se continua disectia de-a lungul planului avascular folosind electrocauterul, foarfecele bipolar, hook-ul, endoclipuri sau instrumente taietoare endovasculare. Electrocauterizarea bipolara previne leziunile termice accidentale ale colonului adiacent sau ale stomacului. Limitele disectiei sunt la nivelul celei de a doua portiuni a duodenului la dreapta si a unghiului splenic la stanga.

Fig. 13 - Amplasarea trocarelor in colectomia transversa laparoscopica (8)

Fig. 14 - Sectiunea epiploonului gastro-colic in colectomia transversa laparoscopica (8)

Pentru disectia unghiului hepatic se roteste masa de operatie astfel incat pacientul sa ramana in pozitie Fowler, cu partea dreapta a corpului mai ridicata. Chirurgul va schimba laparoscopul in trocarul inferior drept, in timp ce asistentul tractioneaza medial colonul ascendent folosind doua pense atraumatice trecute prin trocarele superioare (Fig. 15). Manevra permite chirurgului sa efectueze o contratractiune cu o pensa prin trocarul inferior de pe linia mediana, ceea ce realizeaza trei puncte de tensiune, situatie convenabila, in special cand se diseca unghiurile hepatic si/sau splenic.

In continuare, sunt sectionate aderentele naturale laterale ale colonului utilizand foarfecele cu electrocauter plasat in trocarul inferior drept. Rareori, vasele mici ale repliurilor peritoneale laterale pot necesita clipuri, suturi, cauterizare uni- sau bipolara.

Este identificat cu atentie ureterul drept. Disectia este continuata pe colonul ascendent mergand spre unghiul hepatic. Este important sa fie identificata portiunea retroperitoneala a duodenului, facilitata prin mobilizarea mediala a mezocolonului drept. Vasele intalnite in timpul disectiei unghiului hepatic vor fi cauterizate bipolar sau se vor clipa. Disectia mezocolonului se va realiza pana la 6 cm dincolo de marginile rezectiei pentru a putea aduce mai usor colonul la exterior.

Pentru disectia unghiului splenic se roteste masa de operatie astfel incat pacientul sa stea cu partea stanga a trunchiului mai sus. In timp ce laparoscopul se afla in cadranul inferior drept, asistentul, prin trocarele superioare, va tractiona medial colonul stang in doua puncte. Chirurgul face o contratractiune cu o pensa atraumatica inserata pe linia mediana inferioara si va sectiona faldurile peritoneale laterale cu un foarfece adaptat la electrocauter (introdus prin cadranul inferior drept sau stang). Ligamentele spleno-colice sunt sectionate cu ajutorul cauterului sau cu clipuri. Disectia incepe in portiunea mijlocie a colonului descendent si este continuata proximal (Fig. 16). Tractiunea mediala sau inferioara a colonului trebuie executata cu grija deoarece la coborarea unghiului splenic se poate produce o fisura a capsulei splinei.

Dupa disectia unghiurilor colice, se aduce laparoscopul in trocarul de pe linia mediana inferioara, iar colonul transvers este retractat superior sau inferior expunand vasele colice mijlocii care merg spre pancreas si duodenul retroperitoneal. In functie de marimea rezectiei si de natura leziunii (procese maligne sau benigne, polipi), ar putea fi evitata sectionarea arterei colice medii inainte de bifurcarea sa.

Rezectia si anastomoza. Rezectia cu disectie asistata laparoscopic, cea mai simpla si mai rapida metoda, consta in mobilizarea colonului sub control laparoscopic, in timp ce colectomia si anastomoza sunt realizate extracorporeal.

Deseori, locul inciziei peretelui abdominal este stabilit in functie de limita distala a rezectiei, colonul distal fiind mai usor mobilizabil decat cel proximal; din acest motiv, cel mai indicat este ca incizia parietala sa fie efectuata pe marginile colonului mai putin mobil. Dimensiunea inciziei depinde de marimea tumorii si de grosimea peretilor colonului.

Fig. 15 - Mobilizarea unghiului hepatic colic in colectomia transversa laparoscopica (8)

Fig. 16 - Moblizarea unghiului splenic colic in colectomia transversa laparoscopica (8)

Segmentul colic incriminat este eliberat si rezecat, se apropie marginile mezocolonului, apoi se incepe realizarea anastomozei. Se efectueaza o anastomoza termino-terminala extracorporeala manuala sau cu staplerul. Se reintroduce colonul in cavitatea abdominala si se inchide incizia.

Rezectia asistata laparoscopic permite sectiunea intracorporeala a colonului si a mezocolonului si anastomoza extracorporeala.

In timpul unei colectomii transverse, vasele mici din mezocolon pot fi sectionate folosind electrocauterul, clipuri, endoloop sau un stapler vascular. Asistentul realizeaza tractiunea craniala si anterioara a colonului transvers prin trocarele superioare, iar chirurgul sectioneaza colonul prin unul din trocarele inferioare. La nevoie, colonul poate fi suspendat cu un fir trecut prin peretele abdominal. Arterele ileocolica, colica mijlocie si colica stanga trebuie sa fie izolate si sectionate individual. Se realizeaza cate o fereastra de o parte si de alta a arterei, iar pe arterele distale sunt plasate clipuri. Se poate folosi un endoloop cu care se ligatureaza partea proximala a arterei. Se pot, de asemenea, utiliza staplere vasculare.

Segmentul colic rezecat este introdus intr-un sac special Timpii finali ai operatiei sunt asemanatori cu cei de la tehnica anterioara.

XI. VARIANTE TEHNICE

Colectomia laparoscopica aproape completa consta in sectiunea colonului, a mezocolonului si anastomoza care sunt realizate intracorporeal. O mica incizie abdominala permite extragerea colonului. Anastomoza intracorporeala poate fi realizata manual, latero-lateral sau termino-lateral sau cu un stapler. Elementul esential in anastomoza intracorporeala este afrontarea colonului proximal cu cel distal, mai usor obtinuta cand anastomoza se efectueaza manual

Anastomoza se poate efectua cu surjet in doua planuri, cu fire intrerupte. Defectul mezenteric se inchide cu fire. Pentru o colectomie transversa sau pentru o hemicolectomie dreapta extinsa se poate practica anastomoza intracorporeala latero-laterala sau termino-terminala. Asistentul apropie capetele intestinale pentru anastomoza cu ajutorul penselor trecute prin trocarele superioare; staplerele se introduc prin trocarele inferioare. Laparoscopul se afla in trocarul inferior median. Se introduc o pensa in trocarul inferior drept si un endocuter de 60 mm in trocarul superior drept. Se realizeaza anastomoza colo-colica latero-laterala cu staplerul liniar, dupa adosarea capetelor colice folosind doua fire, dupa care se inchid capetele terminale colice cu un alt stapler liniar (Fig. 17).

La sfarsitul interventiei, abdomenul este irigat abundent si aspirat, se controleaza hemostaza, se evacueaza pneumoperitoneul, iar trocarele se extrag sub controlul vederii.

Inciziile mai mari de 10 mm se inchid la nivelul fasciei.

Fig. 17 - Anastomoza colo-colica intracorporeala cu staplerul in colectomia transversa laparoscopica (8)

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Vezi colectomia segmentara sigmoidiana laparoscopica.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Vezi colectomia segmentara sigmoidiana laparoscopica.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Sunt similare cu cele din chirurgia clasica.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Vezi colectomia segmentara sigmoidiana laparoscopica.

Bibliografie

1. Cuilleret J. - Les cancers coliques. Medsi/McGraw-Hill, 1989, pg. 86-88

2. Ionescu G. & colab. - Chirurgia colonului. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984, pg. 93-105

3. Norton J. A. & colab. - Surgery - Basic Science and Clinical Evidence, Springer Verlag, 2001, pg. 667-762

4. Radulescu D., L. Belusica - Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Ed. A II-a. Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pg. 40-45

5. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 146-150

6. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 426-432

7. Simici P. - Elemente de chirurgie intestinala. Ed. Medicala, Bucuresti, 1976, pg. 269-280

8. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg.210

9. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 122-123

10. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. IV. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 124-139