HEMICOLECTOMIA DREAPTA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

HEMICOLECTOMIA DREAPTA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Dezvoltarea chirurgiei minim invazive a dus la introducerea abordului laparoscopic si in chirurgia colorectala, limitat la inceput de instrumentarul inadecvat; aparitia staplerelor laparoscopice a deschis drumul acestei noi chirurgii.

II. ISTORIC

In iulie 1990, s-a practicat prima hemicolectomie dreapta asistata laparoscopic pentru volvulus de cec cronic intermitent (Cooperman). Alti autori (Jacobs, Redwine si Sharp) au demonstrat, ulterior, ca rezectia colica laparoscopica este tehnic fezabila. La noi in tara, primele colectomii laparoscopice s-au efectuat, in 1995, la Cluj, Tg. Mures, Bucuresti si Iasi (2).

III. ANATOMIA

Este aceeasi, dar are o alta perspectiva, fiind familiara celor care practica chirurgia laparoscopica.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Principiile chirurgiei laparoscopice colorectale nu difera de cele ale chirurgiei colice traditionale. Chirurgia laparoscopica a colonului a abordat toate afectiunile colorectale, mai ales bolile inflamatorii, tumorile benigne si maligne. Cunoasterea anatomica preoperatorie a colonului si a localizarii exacte a leziunilor este esentiala. La toti bolnavii se va efectua preoperator colonoscopie, iar la nevoie se va apela la colonoscopia intraoperatorie pentru a preciza localizarea leziunilor mici

In chirurgia colorectala laparoscopica, unele rapoarte importante ale colonului drept (duodenul, ureterele) cresc riscul de lezare a unor organe in timpul disectiei. Pentru tumorile maligne nu se va renunta la principiile oncologice (chirurgie de teritoriu limfatic) in favoarea avantajelor cosmetice ale tratamentului miniminvaziv; in plus, in malignitati exista riscul diseminarii neoplazice parietale.

Sunt particulare o serie de detalii tehnice (vezi colectomiile segmentare).

V. INDICATII, CONTRAINDICATII

Colectomiile laparoscopice sunt indicate in afectiunile benigne sau maligne. Pana in prezent, exista suficiente argumente in favoarea colectomiilor laparoscopice pentru afectiuni benigne sau stari preneoplazice. Hemicolectomiile drepte laparoscopice pentru leziuni maligne sau benigne au avantajele de a folosi o incizie mai mica si de a diminua traumatismul operator.

In privinta indicatiilor colectomiei laparoscopice in cancerul colorectal, au existat controverse, dar exista lucrari ce demonstreaza avantajele acestei metode. Se impun, insa, anumite conditii: tumora sa fie de mici dimensiuni, sa nu intereseze tesuturile vecine sau sa invadeze peretele abdominal, sa nu existe fistule intestinale sau abcese perineoplazice. Decizia gestului chirurgical adecvat este influentata de examenul fizic, irigografie, colonoscopie si tomografia computerizata care ofera informatii preoperatorii precise.

Bolnavii obezi, cu tumori mari, cu multiple aderente, cu abcese perineoplazice au contraindicatie pentru operatia pe cale laparoscopica.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea intestinului este esentiala in chirurgia laparoscopica colorectala deoarece nu exista posibilitatea izolarii cavitatii peritoneale in momentul deschiderii colonului, asa cum se procedeaza in chirurgia clasica. Se prefera pregatirea colonului cu Fortrans si cu antibiotice. Endoscopia preoperatorie confirma pregatirea colonului si, prin aspirarea aerului, decomprima colonul distal micsorandu-i lumenul. Se realizeaza obligatoriu profilaxia accidentelor tromboembolice pentru a preveni efectele secundare ale pneumoperitoneului asupra circulatiei sangelui in vena cava inferioara.

VII. ANESTEZIA

Anestezia generala este obligatorie, la fel ca si introducerea unui cateter vezical si a unei sonde nazogastrice pentru aspiratie.

VIII. INSTRUMENTAR

Se poate folosi un laparoscop cu vedere laterala. Se folosesc instrumente curbe, coaxiale, cu articulatie in baioneta si pense atraumatice tip Babcock. Trocarele vor fi de 10/11 mm pentru camera si instrumentele mari si de 12 mm pentru staplere. Ultimele canule vor fi introduse de partea opusa leziunii pentru a oferi spatiul de manevra staplerelor. De obicei, se folosesc 5 trocare: unul supraombilical pentru optica, doua in cadranele superioare si doua in cadranele inferioare.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, in pozitie de litotomie modificata, cu coapsele nu prea ridicate pentru a nu impiedica manevrarea instrumentelor din trocarele inferioare. Pozitia sa este aleasa astfel incat sa permita efectuarea colonoscopiei intraoperatorii. Chirurgul sta in stanga pacientului, cu primul asistent in dreapta sa si cu al doilea asistent de partea opusa.

X. TEHNICA OPERATORIE

Se practica laparoscopie deschisa supraombilicala. Se realizeaza pneumoperitoneul. Se utilizeaza un telescop cu vedere la 30

Se examineaza ficatul si cavitatea peritoneala. Se inspecteaza atent leziunea de la nivelul colonului drept pentru a stabili gradul de rezecabilitate laparoscopica.

Expunerea campului operator este foarte importanta. Pentru a indeparta intestinul subtire se va pozitiona masa de operatie astfel incat ansele intestinale sa poata fi mobilizate din campul operator.

Prima etapa a interventiei consta in explorarea laparoscopica, iar in cazul tumorilor maligne si in aprecierea stadializarii. Este examinata intreaga suprafata peritoneala si eventualii limfonoduli suspecti vor fi incizati pentru biopsie. Se va examina suprafata ficatului si se va practica ecografia laparoscopica pentru detectarea metastazelor profunde. In caz de metastaze hepatice, se va apela la biopsia laparoscopica, iar lichidul de ascita va fi aspirat pentru examenul histopatologic.

Daca nu exista aderente, trocarele aditionale de 10 si de 15 mm se vor plasa in cadranele inferioare stang si drept, iar al 3-lea trocar aditional in epigastru, imediat la stanga liniei mediane (Fig. 13).

Fig. 13 - Pozitionarea trocarelor pentru hemicolectomia dreapta laparoscopica:

A. dupa D. Rosenthal; B. dupa G. Melotti (9)

Masa de operatie este rotata astfel incat partea dreapta a pacientului sa fie mai sus decat cea stanga, facilitand astfel accesul chirurgului in regiunea paracolica.

Dupa mobilizarea colonului, acesta va fi suspendat cu doua pense atraumatice sau cu doua fire trecute transparietal pentru a evidentia mezocolonul. Se vor observa prin transparenta vasele mezenterice, dupa care se incepe disectia cu foarfecele, cu crosetul coagulator sau cu disectorul cu ultrasunete. Dupa sectiunea foitei peritoneale in spatiul retroperitoneal, se foloseste disectia boanta. Cea mai sigura pare a fi disectia ultrasonica.

Mai intai, se sectioneaza peritoneul lateral in spatiul parietocolic drept, cu ajutorul crosetului coagulator, a foarfecelui sau utilizand disectorul cu ultrasunete, dupa tractiunea colonului medial si inferior cu ajutorul unei pense Babcock.

Folosind pensele Babcock plasate supraombilical si in cadranul inferior stang, asistentul tractioneaza colonul medial, in timp ce chirurgul sectioneaza peritoneul laterocolic, aderentele congenitale sau dobandite ale ileonului terminal, ceea ce va permite decolarea mediala a colonului (Fig. 14). Continuarea manevrei permite expunerea ureterului drept si a celei de-a doua portiuni a duodenului.

Instrumentele se repozitioneaza trecand foarfecele prin trocarul epigastric, iar pensele Babcock prin trocarele din cadranele inferioare, manevra ce permite asistentului sa tractioneze in jos si medial unghiul hepatic punand astfel ligamentele sub tensiune.

Se sectioneaza apoi ligamentul hepatico-duodeno-colic tractionand usor de marele epiploon si de colonul transvers. In continuare, se separa marele epiploon de extremitatea dreapta a transversului, cu atentie deosebita pentru hemostaza. Se sectioneaza apoi epiploonul gastro-colic (Fig. 14).

Fig. 14 - Hemicolectomia dreapta laparoscopica: sectiunea fasciei Toldt drepte (stanga); sectiunea epiplonului gastro-colic (mijloc); ligatura pediculilor vasculari ai colonului drept (dreapta) (9)

Se trage ascendent colonul la nivelul liniei mediane si se evidentiaza in mezocolon cei trei pediculi vasculari (arterele ileo-colica, colica drepta si colica mijlocie) care urmeaza a fi sectionati la origine.

Urmeaza abordul mezocolonului drept care este mentinut in tensiune prin lateralizarea colonului. La acest nivel- artera ileo-colica este usor identificata si sectionata intre clipuri; pentru mai multa siguranta, bontul arterial proximal este ligaturat cu un endoloop. Artera colica dreapta este sectionata in mod similar. Hemostaza se poate realiza cu staplerul liniar, cu clipuri (cel putin doua pe bontul restant) sau cu ligatura clasica.

Se stabileste locul unde se va efectua incizia abdominala, deasupra colonului transvers, corespunzator nivelului de sectiune colica si anastomozei.

Dupa timpul vascular, colonul poate fi exteriorizat, in cazul efectuarii unei anastomoze extracorporeale, practicand o incizie mediana sau pararectala dreapta. Pentru anastomoza extracorporeala, capetele intestinale sunt preparate, sectionate si anastomozate utilizand staplerele liniare pentru anastomoza ileo-colica latero-laterala (Fig. 15) sau staplerul circular pentru anastomoza termino-terminala. Se inchide defectul mezenteric, colonul este reintrodus in cavitatea peritoneala si se inchide peretele abdominal in plan anatomic. Se reface pneumoperitoneul si se controleaza hemostaza.

 

Fig. 15 - Anastomoza ileocolica latero-laterala extracorporeala cu stapler liniar (9)

Fig. 16 - Hemicolectomie drepta laparoscopica: sectiunea colonului transvers cu staplerul si anastomoza ileo-transversa latero-laterala intracorporeala cu stapler (9)

Anastomoza intracorporeala este mult mai dificila pentru colonul drept si necesita o contraincizie pentru extragerea piesei.

Portiunea proximala a mezocolonului transvers este eliberata de legaturile cu marele epiploon. Ramurile arterei colice medii, destinate acestui segment, sunt clipate si sectionate. Urmeaza sectiunea colonului si a ileonului terminal cu staplerul liniar. Se efectueaza o anastomoza ileo-transversa latero-laterala cu un stapler liniar (Fig. 16).

In mod obisnuit, se efectueaza o incizie oblica de 5 cm prin care se extrage colonul intr-un sac special. Marginile inciziei parietale trebuie protejate impotriva contaminarii.

Se spala cu solutie salina care trebuie complet aspirata, apoi se dreneaza. Se extrag trocarele sub controlul vederii. Daca operatia s-a efectuat pentru o leziune maligna, orificiile de trocar se vor spala abundent cu apa sterila calduta. Situsurile de trocar se inchid la nivelul fasciei pentru a preveni eventratiile.

XI. VARIANTE TEHNICE

Colectomia laparoscopica completa realizeaza disectia, rezectia colonului, exteriorizarea fragmentului colic si anastomoza fara incizii abdominale, utilizand trocare de 30 mm diametru sau mai mici. Extragerea colonului drept se poate realiza dupa morselare in sacul de extragere. Deseori, tehnica nu poate fi practicata pentru unele tumori maligne, alt dezavantaj fiind si imposibilitatea de a efectua examenul histopatologic pentru un segment morselat. Chirurgii care recurg la asemenea tehnici trebuie sa fie foarte avansati in laparoscopie, in realizarea suturilor intra- si extracorporeale.

In colectomia laparoscopica aproape completa, disectia, rezectia si anastomoza sunt realizate laparoscopic, dar se practica o mica incizie la peretele abdominal prin care se extrage intestinul, incizia putand fi folosita si pentru introducerea unui stapler circular in colonul proximal. Dupa rezectia colonului si introducerea piesei intr-un sac, realizate pe cale laparoscopica, se largeste incizia cea mai convenabila ca pozitie si se extrage sacul.

Colectomia asistata laparoscopic realizeaza pe cale laparoscopica disectia si rezectia segmentara a colonului. Segmentul rezecat se introduce intr-un sac care se extrage printr-o incizie pentru trocar mai larga sau printr-o incizie special efectuata la nivelul peretelui abdominal. Colonul proximal si distal sunt exteriorizate pentru a realiza anastomoza extracorporeal.

Rezectia colonului cu disectie asistata laparoscopic utilizeaza laparoscopia doar pentru a facilita disectia. Aderentele parietocolice se desprind laparoscopic pentru a mobiliza colonul, apoi se realizeaza o incizie parietala prin care se exteriorizeaza colonul si mezocolonul corespunzator. Rezectia si anastomoza se efectueaza extracorporeal, apoi colonul este reintrodus in cavitatea peritoneala. Laparoscopia ofera o inspectie completa a cavitatii peritoneale si mobilizarea unghiurilor colice evitand o laparotomie larga. In privinta realizarii anastomozei, ea se poate face manual sau mecanic.

Sutura mecanica se realizeaza cu doua sau trei randuri de agrafe metalice si predispune, dupa unii autori, la aparitia cu atat mai frecventa a stenozelor, cu cat numarul de agrafe este mai mare. Se folosesc si staplerele liniare Ethicon de 30 sau de 60 mm pentru sectiunea intestinului si anastomozele latero-laterale. Anastomoza nu se va efectua sub tensiune, va fi intacta circumferential si bine vascularizata. Anastomoza cea mai rapida se realizeaza cu staplerul circular de diferite diametre, dupa sectionarea capetelor colice si efectuarea unei burse simple sau duble. Cea mai sigura anastomoza este cea efectuata extracorporeal, dupa rezectia colica asistata. Colonul se poate exterioriza printr-o incizie abdominala inferioara tip Pfannenstiel. Portiunea de colon care trebuie indepartata impune alegerea celei mai adecvate tehnici in functie de dificultatile operatorii.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Pot apare incidente comune cu tehnica clasica: leziuni ale vaselor din mezou, duodenale, ureterale. Colectomiile laparoscopice au o rata de conversie de 8-40%, cu mare posibilitate de contaminare parietala in cazul leziunilor maligne. Conversia este impusa de dificultatile tehnice, anatomie incerta, hemoragie, leziuni intestinale sau ale altor viscere.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile sunt comune cu cele din chirurgia clasica.

Chirurgia colica laparoscopica se insoteste, insa, si de complicatii comune laparoscopiei (leziuni parietale si viscerale date de trocar, eventratii la nivelul orificiilor de trocar, hipercarbie, bradiaritmie, pneumoepiploon) si specifice (fistule anastomotice, stenoze, leziuni ureterale).

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Sunt similare cu cele din chirurgia clasica.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Chirurgia colorectala laparoscopica este mult mai dificila, ea presupune o aparatura si un instrumentar adecvat, o experienta deosebita, un antrenament special. Rezultatele publicate pana in prezent fac licita aceasta interventie Evolutia postoperatorie este marcata de un disconfort mai mic, cu o reluare mai rapida a tranzitului si o alimentatie mai precoce. Beneficiile constau in reducerea durerii postoperatorii, aspectul cosmetic, mobilizarea precoce si reluarea mai rapida a activitatii.

Prognosticul este dependent de afectiunea pentru care s-a realizat interventia. Pentru leziunile maligne el este ameliorat de tratamentul complex al cancerului colic.