COLEDOCOTOMIA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

COLEDOCOTOMIA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Reprezinta manevra de deschidere a caii biliare principale, cu scop explorator si in vederea dezobstructiei, realizata pe cale laparoscopica.

II. ISTORIC

Prima coledocotomie laparoscopica a fost realizata de Jacobs, in 1991, la 111 ani dupa prima coledocolitotomie efectuata de Courvoisier, in 1880. La noi in tara, primul abord laparoscopic al caii biliare principale a fost realizat la Cluj, de S. Duca, in 1995 (5).

III. ANATOMIE

Vezi coledocolitotomia clasica.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Vezi coledocolitotomia clasica.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile coledocotomiei laparoscopice sunt similare cu cele din chirurgia deschisa. Daca explorarea transcistica nu poate fi practicata din cauza unor conditii anatomice (calculi voluminosi, implantarea cisticului la extremitatea distala a caii biliare principale, in vecinatatea papilei sau pe fata mediala a coledocului, prezenta calculilor in canalul hepatic comun) este necesara o coledocotomie.

Contraindicatiile explorarii CBP prin coledocotomie depind de dimensiunile coledocului. Pentru pacientii cu duct coledocian ingust sau calculi de dimensiuni mici este indicat abordul transcistic sau sfincterotomia endoscopica postoperatorie.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Vezi coledocolitotomia clasica.

VII. ANESTEZIA

Durata interventiei si a anesteziei generale va fi mai mare. Anestezistul va trebuie sa urmareasca atent pacientul monitorizand permanent temperatura corporala a acestuia si nivelul CO₂ la sfarsitul expirului.

VIII. INSTRUMENTAR

Echipamentul utilizat pentru coledocotomia laparoscopica este, in mare parte, acelasi cu cel necesar pentru colecistectomie, la care se adauga un coledocoscop. In marea majoritate a cazurilor nu este necesar coledocoscopul, mai ales in prezenta unor calculi voluminosi solitari care pot fi 'mulsi' catre coledocotomie.

Se utilizeaza un coledocoscop de 3 mm (10,5 F) care poate fi flectat in doua directii sub un unghi mai mare de 30 si care are un canal de lucru cu diametru de 1,2 mm. Sunt necesare bisturie si/sau foarfece laparoscopice fine.

IX. DISPOZITIVUL OPERATOR

Pacientul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal, in aceeasi pozitie ca pentru colecistectomia laparoscopica, bine fixat deoarece in cursul operatiei, in functie de necesitati, masa este inclinata in Trendelenburg, anti-Trendelenburg, spre dreapta sau spre stanga. In centrele bine dotate se utilizeaza mese de operatie prevazute cu dispozitiv de fluoroscopie care permite efectuarea colangiografiei intraoperatorii, manevrarea ghidata a coledocoscopului, evidentierea directa a calculilor.

Se folosesc doua monitoare plasate de o parte si de alta a capului bolnavului, iar daca nici unul nu este prevazut cu sistem de schimbare a imaginii se va utiliza si un al treilea monitor asezat in fata chirurgului, de cealalta parte a mesei. Este necesar ca monitorul sa ofere imaginea atat a coledocoscopului, cat si a cavitatii abdominale, mai ales dupa practicarea coledocotomiei.

X. TEHNICA OPERATORIE

Pozitionarea trocarelor este aceeasi ca pentru colecistectomia laparoscopica, mai rar fiind necesara introducerea unui trocar aditional (in cadranul superior stang pe linia medioclaviculara, la mijlocul distantei xifo-ombilicale).

Colangiografia va sesiza numarul si localizarea calculilor in CBP si va stabili nivelul la care se va executa coledocotomia, astfel incat sa poata fi indepartati usor toti calculii. Coledocotomia se va practica pe fata anterioara a CBP, preferabil sub implantarea cisticului, unde abordul este mai facil. Tractiunea pe colecist este esentiala in expunerea coledocului.

In timpul manevrei de evidentiere a CBP (Fig. 6) se va acorda atentie identificarii arterei si venei care incruciseaza coledocul la acest nivel, care ar putea fi lezate. Daca evidentierea CBP este mai dificila sau imprecisa, este necesara introducerea intraperitoneala a unui ac pentru punctie-aspiratie. La nevoie, se poate recurge la ecografia laparoscopica pentru a identifica CBP si a preciza localizarea calculilor. Dupa ce a fost evidentiata CBP, se efectueaza o coledocotomie verticala care va trebui plasata cat mai aproape de duoden daca se intentioneaza practicarea unei anastomoze coledoco-duodenale. Dimensiunea coledocotomiei trebuie sa fie putin mai mare decat a celui mai voluminos calcul. Uneori, se prefera o incizie de 3,5 - 4 mm care lasa un spatiu restrans in jurul coledocoscopului, evitand astfel pierderea unei cantitati mai mari de lichid de irigare in cursul procedurii si mentinand, totodata, o distensie adecvata a CBP; la nevoie, pentru extragerea unui calcul mai voluminos, incizia poate fi largita. Coledocotomia se realizeaza cu un bisturiu laparoscopic (Fig. 7).

Fig.6 - Evidentierea coledocului

Fig. 7 - Coledocotomie longitudinala cu un bisturiu fin

Coledocotomia se poate realiza si transversal, pe aproximativ 2/3 din peretele anterior, sutura bresei coledociene fiind mai dificila, dar riscul de stenoza este mai mic.

Dupa verificarea instrumentarului accesoriu, se introduce, prin trocarul subxifoidian, coledocoscopul prevazut cu o camasa de protectie. Pentru o mai rapida explorare a CBP, este preferabil ca irigatorul sa fie atasat in prealabil la canalul de lucru al coledocoscopului. Dupa vizualizarea coledocoscopului introdus intraabdominal, acesta este orientat vertical spre nivelul coledocotomiei. Coledocoscopul este introdus in CBP, care este orientata in unghi drept si se roteste imediat dupa ce a ajuns intracanalicular.

Se incepe cu explorarea portiunii proximale a CBP care, este scurta, iar dupa verificarea canalelor hepatice drept si stang, coledocoscopul este retras catre nivelul coledocotomiei si indoit in sens contrar pentru a putea examina portiunea distala a coledocului, unde se gaseste, de obicei, cea mai mare parte a calculilor. Localizarea lor trebuie, totusi, urmarita dupa colangiograma deoarece, desi cei mai numerosi se gasesc in portiunea distala, ei pot fi depistati in canalul hepatic comun unde ajung in timpul manipularilor. Calculii se extrag cu sonda Dormia (Fig. 8).

Fig. 8 - Extragerea calculului coledocian cu sonda Dormia introdusa pe coledocoscop

Fig. 9 - Extragerea calculului coledocian cu sonda Fogarty

Calculii situati in vecinatatea coledocotomiei sunt mai greu extrasi deoarece sunt dificil de depasit cu endoscopul si introdusi in cosulet; in aceste conditii, trebuie impinsi spre coledocotomie si indepartati din CBP cu un cateter cu balon (Fig. 9). Dupa evacuarea tuturor acestor calculi, se reintroduce coledocoscopul si se extrag ceilalti calculi restanti, apoi se evidentiaza sfincterul; daca s-a practicat anterior sfincterotomia sau daca sfincterul este largit, coledocoscopul patrunde usor in duoden.

Calculii din cavitatea abdominala se vor extrage cu un sac special la sfarsitul procedurii. Dupa indepartarea tuturor calculilor din CBP se verifica inca o data portiunea proximala. Se extrage coledocoscopul cu multa atentie din camasa protectoare, care are rolul de a evita orice traumatism asupra instrumentului produs de valvele trocarului, apoi este retrasa si aceasta camasa. Urmeaza introducerea integrala in cavitatea abdominala a unui tub Kehr de 8-10 F, prevazut cu un capat scurt (introdus in portiunea proximala a CBP) si cu unul putin mai lung (trecut in portiunea distala a ductului biliar). Dupa ce tubul a fost plasat in CBP (Fig. 10), va fi impins in sus pentru a evita deplasarea acestuia in cursul efectuarii suturilor. Cei mai multi autori prefera utilizarea suturilor intrerupte cu fir absorbabil (Vicryl, Polysorb) (Fig. 11) (4).

Dupa introducerea tubului Kehr, este bine sa se efectueze o ultima colangiograma de control prin bratul lung al tubului (exteriorizat prin trocarul subcostal), apoi capatul tubului este reintrodus intraabdominal, se plaseaza pe cupola hepatica si se completeaza colecistectomia. Se controleaza hemostaza, se reexamineaza zona de coledocotomie si canalul cistic pentru a observa eventualele pierderi biliare, se introduce vezicula biliara intr-un sac special, iar, in final, se plaseaza un tub de dren de 10 mm care este exteriorizat prin trocarul lateroombilical. Tubul Kehr este scos prin trocarul subcostal, apoi se extrag toate trocarele, pentru situsurile trocarelor de peste 10 mm fiind necesara inchiderea fasciilor cu sutura cu fir Vicryl. Drenajul Kehr se mentine 12 zile, inainte de suprimarea lui efectuandu-se o colangiografie de control.

Fig. 10 - Introducerea ramului superior al tubului Kehr in coledoc

Fig. 11 - Sutura coledocotomiei cu fire separate, pe tubul Kehr

XI. VARIANTE TEHNICE

Vezi coledocolitotomia clasica.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Vezi coledocolitotomia clasica. De mentionat ca frecventa acestora este mai crescuta decat in varianta clasica.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Vezi coledocolitotomia clasica.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Vezi coledocolitotomia clasica.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

In tratamentul litiazei CBP, fiecare chirurg va adopta metoda cea mai potrivita in functie de dotare, conditiile locale constatate la explorarea laparoscopica si experienta sa.

Explorarea laparoscopica a CBP si tratamentul laparoscopic al litiazei coledociene dobandesc din ce in ce mai multi adepti printre chirurgi.

BIBLIOGRAFIE

1. Juvara I., Setlacec D., Radulescu D., Gavrilescu S. - Chirurgia cailor biliare extrahepatice. Ed. Medicala, 1989, pg. 108-146

2. Norton J. A. & colab. - Surgery - Basic Science and Clinical Evidence, Springer Verlag, 2001, pg. 553-585

3. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 207-227

4. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 509-515

5. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 68-84

6. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 188-189

7. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. III. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 167-308