Preventia, preocupare prioritara in medicina moderna

Preventia, preocupare prioritara in medicina moderna

Introducere

Activitatea preventiva reprezinta o componenta importanta a preocuparilor MF, preventia ocupand un loc aparte in cadrul asistentei medicale primare.

Medicul de familie, prin activitatea medicala continua pe care o desfasoara este cel care asigura o asistenta medicala atat a omului bolnav, cat si a omului sanatos, prin urmare el este acela care trebuie sa acorde laturii preventive o importanta cel putin la fel de mare ca si laturei corative.

Datorita faptului ca cei mai multi medici din alte specialitati pun accentul mai mult pe latura curativa decat pe cea preventiva, devine necesar ca asistenta medicala primara desfasurata de MF sa includa preventia ca principala masura de mentinere a starii de sanatate.

Pacientii care reprezinta obiectul acestei activitati sunt asimptomatici sanatosi, dar care apartin unor grupe de risc de a dezvolta o anumita boala.

Interventiile preventive recomandate in practica clinica sunt: imunizarea, consilierea, testele screening si chimioprofilaxia, metode ce pot preveni peste 80 de boli.

Medicul de familie este cel caruia ii revine sarcina de a se ocupa de prevenirea imbolnavirilor (preventie primara, depistarea precoce a primelor semne de boala (preventie secundara) si prevenirea aparitiei complicatiilor evolutive ale bolilor (preventie tertiara). Desigur ca practica pe care o desfasoara medicul de familie nu are limite precise, ea extinzandu-se in functie de nevoile pacientului, insa acesta are obligatia de a consulta si alti specialisti ori de cate ori situatia o impune.

Importanta problemei

Activitatea preventiva este sustinuta larg in toate programele de sanatate adoptate in forurile internationale, ca fiind singura metoda eficienta si ieftina care poate limita riscul imbolnavirilor si rata mortalitatii, acestea atingand cote alarmante.

Daca bolile acute sunt, in general, controlate prin vaccinare, multe dintre acestea fiind eradicate sau in curs de eradicare (ex. poliomielita), bolile cronice si cancerele au scapat de sub control.

Acelasi lucru se poate afirma si despre alte afectiuni, cum ar fi difteria, tetanusul, tusea convulsiva si rujeola, frecvente in copilarie, care au scazut dramatic ca frecventa datorita vaccinarii sistematice.

O alta modalitate de scadere a morbiditatii si mortalitatii o reprezinta testele screening. Astfel, implementarea programului screening folosind testul Papanicolau, depistarea displaziei cervicale a dus la scaderea cancerului cervical invaziv, iar depistarea precoce si tratamentul hipertensiunii arteriale au dus cu scaderea cu 50% a deceselor prin AVC (stroke).

Un alt exemplu care evidentiaza valoarea deosebita a screeningului ca masura preventiva o reprezinta depistarea unor boli metabolice sau endocrine cum ar fi: fenilcetonuria si hipotiroidismul congenital, ambele asociind retard psihic sever a copiilor afectati.

O alta modalitate frecvent folosita in medicina de familie o reprezinta activitatea de consiliere. Aceasta consta in sfatuirea pacientului de a aborda un stil de viata sanatos si de a evita factorii de risc ce pot precede aparitia starii de boala.

Odata cu analiza cazurilor de deces prin boli cardiovasculare, cerebrovasculare, cancer pulmonar, BPOC, accidente si infectii HIV SIDA a crescut importanta acestei laturi a activitatii preventive prin analiza cazurilor de deces pentru aceste boli.

Aproximativ jumatate din decese se datoreaza unor factori dobanditi, extrinseci, care implica fumatul, consumul de alcool, sedentarismul, excese alimentare, accidente auto, situatii care pot fi prevenite printr-o schimbare a stilului de viata in sensul orientarii spre practici sanatoase.

Bolile cronice sunt, astazi, cauza majora de mortalitate si invaliditate din lume, reprezentand una din marile provocari ale secolului XXI, amenintand viata a milioane de oameni.

In 1998, bolile cronice au contribuit la 60% din decese (31,7 mil.) din cele 52,8 mil. decese prin boli necomunicabile.

In 2002, numarul deceselor prin boli cronice a crescut cu 3% (de la 31,7 la 33,6 mil.).

Daca bolile cronice reprezinta 60% din decese la nivel global, in tarile in curs de dezvoltare, acestea reprezinta 80% din decese. Romania, alaturi de tarile balcanice, cade in categoria tarilor cu o povara mare a bolilor cronice.

Predispozitia Romaniei pentru boli cronice este datorata, pe de o parte, nivelului socio-economic scazut, si pe de alta parte, imbatranirii populatiei ca urmare a scaderii natalitatii.

Un transfer de 3% se poate observa intre grupa 0-14 ani si cea a adultilor de peste 60 de ani.

O alta incarcatura nefavorabila careia trebuie sa ii faca fata Romania este prevalenta bolilor infectioase. Tuberculoza reprezinta principalul obstacol care plaseaza Romania pe primul loc in privinta incidentei bolii, atingand o valoare maxima in 2002, fata de tarile din U.E. Cu toate acestea, este posibil ca ratele adevarate sa fie mult mai mari, datorita stigmatului social si raporturilor ineficiente ale cazurilor noi.

2. Care sunt principalele boli cronice?

Cele mai frecvente ca boli cronice ce afecteaza populatia sunt: bolile cardiovasculare, cancerul, obezitatea, BPOC DZ si bolile osteoarticulare degenerative.

Studiile arata ca acestea au in comun sapte factori de risc majori: fumatul, HTA, consumul de alcool, valorile crescute ale colesterolului, obezitatea, sedentarismul si consumul inadecvat de fructe si legume.

3. Masuri la nivel mondial

In ultimii ani, la nivel mondial au fost luate o serie de masuri limitative, care au avut drept scop promovarea sanatatii si prevenirea factorilor de risc, OMS fiind principalul promotor al acestora.

Astfel, in 2002, la recomandarea Grupului de Sanatate OMS, s-a initiat Strategia Globala asupra Dietei, Activitatii Fizice si de Promovare a Sanatatii - program care s-a derulat intre 2002 si 2004.

Din 2004, cand a avut loc cea de a 57-a intalnire a Grupului de Sanatate a OMS, s-a formulat o noua strategie, care a concluzionat necesitatea abordarii multi-nivel si multi-institutionala a incarcaturii globale a bolilor.

Aceasta noua strategie recomanda, la nivel national, institutiilor guvernamentale, educationale si de asistenta primara: initierea, implementarea si monitorizarea unor programe de conduita comportamentala concentrata asupra factorilor de risc pentru bolile cronice:

4. Ce se intampla in Romania?

In ultimii 15 ani, Romania s-a straduit sa integreze ideea importantei medicului de familie in societate, diminuand obstacolul major reprezentat de mentalitatea societatii de a nu pune importanta cuvenita pe rolul MF, credibilitatea mai mare avand-o ceilalti specialisti. In plus, o alta problema era usurinta cu care pacientii puteau ocoli MF, mergand direct la specialist, datorita legislatiei permisive din perioada anilor '80.

Toate aceste probleme s-au rezolvat treptat si sunt in plin proces de reforma, prin recunoasterea MF ca specialitate de sine statatoare, incepand din a doua jumatate a deceniului trecut (1995).

Sistemul "trimitere de catre MF" a fost puternic sustinut de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate (CNAS), prin promulgarea unor legi, la sfarsitul anilor '90, care sa oblige cetatenii sa consulte un medic de familie inainte de a ajunge la specialist. Aceasta poate fi cu usurinta observata prin declinul rapid al numarului de consultatii spitalicesti din 1998 si pana in prezent (fig. 6).

Vizite specialisti de persoana pe an

Toate aceste reforme la nivel national, cu sustinere OMS, au dus la o schimbare a mentalitatii oamenilor, ce a permis o relatie mai buna intre MF si pacient si, implicit, o monitorizare mai buna a bolnavilor si o realizare mai eficienta a unei profilaxii tertiare  de prevenire a complicatiilor si deceselor.

5. De ce preventie?

Preventia este necesara, ieftina si eficienta

Exista dovezi clare asupra eficientei activitatilor preventive in reducerea morbiditatii si mortalitatii asociate cu un numar mare de boli. Imunizarile au dus la eradicarea variolei si, in anii urmatori, vor eradica si poliomielita.

Recunoasterea timpurie a HTA, hiperlipidemiei, strategiile antifumat si modificarea stilului de viata au contribuit drastic la scaderea ritmului de infarct miocardic si AVC.

Pentru ca aceste multiple activitati preventive sa schimbe istoria naturala a bolilor, aceste activitati trebuie sa ocupe un rol din ce in ce mai important in practica MF.

6. De ce medicul de familie?

1. Este primul care i-a contact cu pacientul.
2. Este primul care sesizeaza factorii de risc si poate efectua o consiliere tintita si eficienta, centrata pe fiecare pacient in parte, dar si pe familie si comunitate.
3. Medicul de familie este recunoscut de catre autoritatile din sanatate ca face preventie - aceasta fiind inclusa in pachetul minimal de servicii de sanatate si platit de casa.
4. Cele mai multe posibilitati de preventie se gasesc in practica MF.
5. Medicul de familie se gaseste intr-o pozitie ideala pentru a imbina preventia cu o ingrijire completa si continua.
6. MF ofera o gama larga de servicii, care extind ingrijirea pentru sanatate de la preventia bolilor pana la tratament si reabilitare.
7. MF are mai mult succes in consiliere - pacientii sunt, in general, mai apropiati de MF, sunt mai deschisi comunicarii, au mai mare incredere in el.

In tarile dezvoltate, 85% din populatie merge la MF cel putin o data pe an, numarul mediu de consultatii fiind de 5 consultatii pe an pentru fiecare persoana. In cele mai multe situatii, pacientii sunt mai receptivi la sfaturile de preventie atunci cand consulta MF pentru alte probleme de sanatate.

7. Care sunt metodele de preventie?

Notiunea de preventie incorporeaza atat promovarea sanatatii, cat si prevenirea bolilor.

Promovarea sanatatii este un proces care ofera oamenilor un control care sa le permita imbunatatirea starii de sanatate.

Indivizii trebuie sa fie capabili sa identifice, sa isi realizeze aspiratiile, sa isi satisfaca nevoile si sa faca fata mediului.

Prevenirea bolilor implica identificarea si reducerea factorilor de risc specifici in vederea ameliorarii impactului bolii, deficientelor si mortii premature.

Principalele metode de preventie sunt: preventia primara, preventia secundara si preventia tertiara.

Preventia primara

Preventia primara urmareste preintampinarea aparitiei bolii prin masuri aplicate mediului si individului. In aceasta categorie de servicii intra:

interventia asupra mediului: igiena, microclimat, poluare etc.

stabilirea unui program de imunizari avand drept scop prevenirea aparitiei unor boli cu potential de morbiditate si invaliditatea si mortalitatea crescuta

Preventia secundara

Preventia secundara consta in indentificarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste masuri implica:

metode clinice ca de exemplu: depistarea luxatiei congenitakle de sold, prevenirea anemiei feriprive si rahitismului, etc.;

screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului;

examene clinice periodice pentru depistarea: a intarzierii cresterii si dezvoltarii a maladiilor congenitale de cord, diabet zaharat;

examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;

testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin;

testul hemocult pentru depistarea cancerului de col;

mamografia pentru depistarea cancerului de san.

Preventia tertiara

Se refera la prevenirea complicatiilor sau deficientelor asociate evolutiei naturale a unei boli. Reprezinta o parte foarte importanta a activitatii MF, pe care o desfasoara in colaborare cu specialistul din spital.

Preventia tertiara se realizeaza prin:

tratamentul corect al bolii, in functie de stadiul clinic

controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicatiilor

sustinerea psihologica, familiala si sociala a bolnavului

Preventia primara, secundara si tertiara

Metode de preventie

Serviciile preventive sunt divizate in 4 categorii: teste screening, consiliere, imunizare si chimioprofilaxie.

Metoda screeningului - este frecvent folosita in cadrul preventiei secundare si necesita anumite precizari:

a)      screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ apparent sanatos, cu scopul de a depista boala intr-o faza presomptomatica, incipienta;

b)      pentru ca acest test screening sa fie efficient este necesar ca populatia care beneficiaza de acest sa se incadreze intr-o populatie cu risc crescut pentru boala pentru care se efectueaza testul;

c)      boala supusa screeningului trebuie sa reprezinte un real interes pentru indivizii care sunt supusi testului;

d)      boala odata descoperita sa poata beneficia de mijloace terapeutice mai eficiente decat in faza simptomatica;

e)      indivizii la care testul screening a fost pozitiv vor fi asigurati ca vor beneficia de masurile cele mai eficiente de control si evaluare;

f)       pentru ca un test screening sa fie aplicabil, el trebuie sa raspunda urmatoarelor cerinte:

sa fie suficient de sensibil si de specific (sa depisteze indivizii expusi si sa-i diferentieze de cei sanatosi;

sa fie simplu de efectuat si inofensiv pentru cel testat;

sa fie ieftin si sa aduca beneficii cat mai mari.

2. Consilierea reprezinta acel gen de interventie medicala in care pacientul primeste informatii si sfaturi privind comportamentul personal (exemplu: dieta, activitate fizica, consum de alcool, fumat, etc.) ce ar putea reduce riscul imbolnavirii sau accidentarii.

3.Imunizarile include vaccinarile si administrarile de imunoglobuline in scop preventive pentru boli la care pacientul poate fi potential expus.

4. Chimioprofilaxia ca interventie primara se refera la folosirea unor medicamente sau produse biologice adresate persoanelor sanatoase in scopul reducerii riscului dezvoltarii unei boli.

8. Bariere in activitatea preventiva

Desi este unanim acceptat rolul serviciilor medicale preventive in practica clinica, deseori se omite aceasta activitate sau se practica ocazional. De ce? Exista o varietate intreaga de factori care limiteaza aceasta activitate:

Rambursarea necorespunzatoare a serviciilor preventive de catre serviciile de asigurari de sanatate.

Fragmentarea activitatilor preventive de sanatate din cauza timpului insuficient pe care medicul il are la dispozitia pacientului.

Timpul insuficient pe care pacientul il acorda serviciilor preventive recomandate.

Existenta mai multor recomandari, care vizeaza mai multe surse de imbolnavire si care, in mod concret, devin inoperante de catre pacient, uneori fiind contradictorii intre ele.

Existenta unui anumit scepticism manifestat in primul rand de bolnav si, uneori, chiar de catre medic, in privinta eficientei acestor servicii preventive.

Eficienta relativa a diferitelor servicii preventive ce creeaza o anumita neclaritate, punand medicul in dificultatea de a decide care dintre aceste servicii preventive sunt cele mai importante.

Lipsa abilitatii de consiliere a medicului.

Existenta unor bariere cognitive ale pacientului - oamenii nu se gandesc la impactul pe care stilul de viata actual il are asupra viitorului lor.

Existenta unor bariere psihologice - nu sunt interesati, nu pricep beneficiul unei activitati preventive.

Caracterul ambivalent risc/placere al multor componente ale stilului de viata actual ridica cel mai important obstacol in calea preventiei, deoarece, prin natura umana, suntem atrasi de farmecul jocului, chiar in defavoarea supravietuirii noastre.

Bariere ale sistemului sanitar

1. Lipsa unui consens asupra interventiilor preventive cele mai eficiente.
2. Bariere etice - desi prin diferite masuri coercitive, de cele mai multe ori financiare, indivizii pot fi obligati sa urmeze un anumit program preventiv, ale carui rezultate sunt in beneficiul lor direct, conceptul "liberului arbitru" nu permite o astfel de abordare.

In tarile dezvoltate, exista sisteme de sanatate care ofera stimulente financiare sau reduc fondul asigurarii de sanatate, in cazul in care pacientul se prezinta la controlul periodic de sanatate stabilit de catre medicul de familie.

In Romania, inca nu s-a adoptat o abordare mai incisiva a acestei probleme, aceasta activitate fiind insa remunerata de Casa de Asigurari.

Examinarea periodica a starii de sanatate

Vizitele medicale periodice reprezinta o importanta forma de desfasurare a serviciilor preventive, ele reprezentand principalele forme de prezentare a acestora.

Dupa prima vizita a medicului la copilul sanatos, acesta este incadrat intr-un program de urmarire sistematica bazat pe examene de bilant periodice.

Perioada de sugar: se vor efectua vizite periodice la: 1 luna, 2 luni, 4 luni,

6 luni, 9 luni si 12 luni.

In perioda de copil mic timpurie: 1 - 4 ani. Examenele de bilant se vor

se vor efectua la: 12 luni- 18 luni, 24 luni, 3-4 ani.

In etapa de copilarie medie: Examenul medical de control al sanatatii are loc la 4 ani, 6 ani, 8 ani si 10 ani.

In adolescenta si ulterior controalele periodice pentru aprecierea starii de sanatate se vor efectua anual.

Fiecare examen de bilant va consta in examen clinic global efectuarea unor investigatii minimale in raport cu specificul grupei respective. Se vor face recomandari pentru unele teste screening, regim de viata, consiliere pentru factorii de risc si vaccinari.

Examenul de bilant se incheie cu o concluzie asupra starii de sanatate a pacientului.

Serviciile recomandate pentru a face parte din continutul examinarilor periodice al starii de sanatate sunt incluse in tabele in care sunt listate serviciile preventive specifice fiecarei grupe de varsta.

Tabelul nr. 1: 0 - 10 ani

Interventii recomandate Cauze generatoare de deces:

in cadrul ex. periodic 1.cauze cu origine perinatala;

2.anomalii congenitale;

3.sindromul mortii subite;

4.accidente involuntare;

5.accidente auto

Interventii pentru populatia generala

Interventii pentru populatia cu risc

Tabelul nr.2; 11- 24 ani

Interventii recomandate Cauze generatoare de deces:

1. accidente auto/ alte accidente involuntare

2. omucidere

3. sinucidere

4. neoplasme

5. boli cardiace

Interventii pentru populatia generala

Interventii pentru populatia cu risc

Tabelul nr. 3: 25 - 64 ani

Interventii recomandate Cauze generatoare de deces:

1. neoplasme

2. boli cardiace

3. accidente auto / neintentionale

4. suicid, omucid

5. infectie HIV

Interventii pentru populatia generala

Interventii pentru populatia cu risc

Tabelul nr. 4: 65 ani si batrani

Interventii recomandate Cauze generatoare de deces:

1. boli cardiace

2. neoplasm (pulmonary, colorectal,sani)

3. accidente cerebrale 4. boala pulmonara cronica obstructive

5. pneumonie gripala

Interventii pentru populatia generala

Interventii pentru populatia cu risc

Tabelul nr. 5: Femeia insarcinata

Interventii recomandate pentru examinarea periodica

Interventii pentru populatia generala

Interventii pentru femeile cu risc

Tabelul nr. 6: Situatii in care medical trebuie sa ramana in alerta