COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARAT

COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARAT

Ce inseamna diabetul zaharat pentru pacient?

O conditie pentru toata viata

O conditie care influenteaza:

Fiecare zi

Fiecare masa

Fiecare activitate fizica

O conditie care genereaza teama pentru:

Hipoglicemii

Crestere in greutate

Orbire, amputatii, insuficienta renala, moarte precoce

O conditie care necesita tratament 'sine die"

Diabetul influenteaza atat speanta de viata cat si calitatea vietii

Complicatii acute

Complicatiile acute "specifice"

- crizele hiperglicemice

- acidocetoza diabetica

- starea hiperglicemica hiperosmolara

- acidoza lactica

- hipoglicemiile

Complicatiile acute "nespecifice"

- infectiile acute

- interventiile chirurgicale

- accidentele vasculare

Complicatii cronice

Complicatii microvasculare ("specifice") :

- retinopatia diabetica;

- nefropatia diabetica;

- neuropatia diabetica;

Complicatiile macrovasculare :

- cardiopatia ischemica;

- boala cerebrovasculara;

- arteriopatia cronica aterosclerotica a membrelor inferioare;

Complicatiile mixte :

- piciorul diabetic;

- disfunctia erectila;

Alte complicatii......

Ceto-acidoza diabetica - tablou clinic

Pacient tanar cu DZ 1 cunoscut

Dureri abdominale, frecvent varsaturi

Deshidratare moderat/severa

Dispnee

Hiperglicemie evidenta" (250-450 mg/dl)

Cetonurie 'evidenta

Deficitul progresiv de insulina

Secretie normala de insulina Echilibru metabolic

Secretie moderat redusa Hiperglicemie

Secretie sever redusa  Hipercatabolism proteic

Deficit absolut Lipoliza

Ceto-acidoza; cauze - efecte

Boli intercurente

Omisia sau reducerea dozelor de insulina

Hiperproductie de corpi cetonici

Hiperglicemie

Coma, staza gastrica, dispnee, pierdere de potasiu, aritmii

Acidoza

Deshidratare

Cauze frecvente de deces in ceto-acidoza diabetic

Pneumonia de aspiratie

Aritmii cardiace

Iatrogene

Ignorarea cauzei precipitante

Corectia prea rapida a dezecilibrelor

Am uitat de potasiu.

Principii de tratament in ceto-acidoza diabetica

Prevenirea aspiratiei (tub de aspiratie n-g)

Corectarea deshidratarii (frecvent > 6 l)

. si a hiper- hipo-potasemiei!!!

Corectarea "blanda" si insistenta a hiperglicemiei - insulina iv

Tratamentul cauzei precipitante

Starea hiperosmolara fara ceto-acidoza

Hipeglicemie importanta (>750 mg/dl)

Afectiunea declansatoare (AVC / IM / infectii severe)

Deshidratare importanta

Deficit relativ de insulina (nu se produce lipoliza si cetogeneza)

Tratament

Rehidratare prudenta - a se evita modificarea rapida a osmolaritatii

Tratamentul cauzei declansatoare

Profilafia tromb-embolismului

Tratamentul acidocetozei si al starii HH

Reechilibrarea hidroelectrolitica - ser fiziologic 0,9% iv 15-20 ml/h

soc hipovolemic - SF 0,9% si/sau solutii macromoleculare (Dextaran)

hipotensiune arteriala - Na⁺ ≥ 140 mEq/l - SF hipoton (0,45%) 4-14 ml/h

- Na+ < 140 mEq/l - SF 0,9% 4-14 ml/h

soc cardiogen - monitorizare hemodinamica

cand glicemia ajunge la 250 mg/dl se trece la glucoza 5% 150-250 ml/h cu insulina (1 U la 2g sau 0,1 U/kg/h)

Potasiu - < 3,3 mEq/l - 40 mEq/h (40 ml sol KCL 7,45%)

- 3,3 - 5 mEq/l - 20-30 mEq KCl la fiecare l de solutie perfuzata

- > 5 mEq/l - nu se administreaza KCl (se controleaza tot la 2 ore)

Insulina - 0,15 U/kg iv initial apoi 0,1 U/kg/h iv sau prin siringa automata.

Daca ritmul de scadere a glicemiei este < 50-70 mg/dl/h doza se dubleaza.

Bicarbonat de sodiu - pH < 6,9 - sol NaHCO₃ 100 mmol/h

- pH 6,9-7 - sol NaHCO3 50 mmol/h

- pH > 7 - nu se administreaza

Hipoglicemiile

Complicatie potential amenintatoare de viata

(a pacientului sau a altora.)

Cauze

Ajustarea incorecta a dozelor de insulina

Aport insuficient de hidrati de carbon

Exercitiu fizic excesiv/neprogramat

Alerarea neoglucogenezei (alcool)

Simptome

Adrenergice (pot fi atenuate sau absente, "unawereness")

Neuroglicopenice

Clasificare :

Usoare

Moderate

Severe

Tratamentul hipoglicemiilor

Usoare/moderate: 3 cuburi de zahar, 3 lingurite de zahar dizolvate in apa, 100ml cola fruct, paine

Severe: - glucagon 0.5mg sau 1mg i.v., i.m.,s.c. - 50 ml glucoza 33% I.v.

- in momentul in care pacientul si-a revenit fructe, paine

Complicatii cornice

Complicatii microvasculare ("specifice") :

- retinopatia diabetica;

- nefropatia diabetica;

- neuropatia diabetica;

Complicatiile macrovasculare :

- cardiopatia ischemica;

- boala cerebrovasculara;

- arteriopatia cronica aterosclerotica a membrelor inferioare;

Complicatiile mixte :

- piciorul diabetic;

- disfunctia erectila;

Alte complicatii......

Complicatiile ocular

Tulburarile de refractie induse de hiperglicemie (reversible)

Retinopatia diabetica

I. Alterarea calitatii peretelui capilar (microanevrisme, hemoragii punctiforme) and transudare (exudate "dure")

II.a Ischemie retiniana (exudate "moi")

II.b Edemul macular

III. Retinopatie proliferativa (vase de neoformatie, hemoragii in vitros)

IV. Boala oculara diabetica avansata (dezlipire de retina, glaucomul neovascular)

Cataracta prematura

Istoria naturala a RD

RD neproliferativa usoara (de fond)

RD neproliferativa moderata

RD neproliferativa severa (preproliferativa)

RD proliferativa

Boala oculara diabetica avansata

Tratamentul retinopatiei diabetice

Fotocoagularea laser focala

Panfotocoagularea

Vitrectomia

Nefropatia diabetic

Stadiul 1: Hiperfiltrare (cresterea ratei de filtrare glomerulara), cresterea volumului rinichilor.

Stadiul 2: "Normalizarea" filtrarii glomerulare.

Stadiul 3:Microalbuminurie (30-300 mg/24 h) ND incipienta

Stadiul 4 : macroalbuminurie (> 300 mg/24h) ND clinic manifesta.

Stadiul 5 : IRC

Tratamentul ND

Controlul HTA - Obiectiv: < 130/80 mmHg (sau TA cea mai mica tolerabiala)

Prima linie

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

captopril, enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril, ramipril, quinapril, perindopril, trandolapril, moexipril

Blocante ale receptorilor AT₁

candesartan cilexetil, irbesartan, losartan potassium, telmisartan, valsartan, esprosartan

Asocieri

Diuretice tiazidice (Indapamid)

Blocante ale canalelor de Ca

Beta-blocante

Screening-ul pentru ND

Tratamentul ND in stadiul 5 (IRC)

1. Hemodializa

2. Dializa peritoneala

3. Transplantul renal

Criterii de clasificare a neuropatiilor diabetic

Patogenetice

Anatomice

- somatice ( senzitve,motorii, mixte), vegetative;

- polineuropatii, mononuropatii;

- fibre groase (A , A ), fibre subtiri (A si C)

Clinice

- acute, cronice

- simetrice, asimetrice;

- distale, proximale;

- dureroase, nedureroase, dureroase-nedureroase;

Clasificarea polineuropatiei diabetice (Conferinta de Consens San Antonio 1988)

N = normal, P = prezent, TFA = teste de funcie autonoma, ECS = evaluarea cantit a sensibilitatii

Screening-ul pentru neuropatie

Inspectia picioarelor la fiecare consultatie¹

Screening-ul anual

Absenta sau reducerea reflexelor achilian si patelar

Reducerea pragului de perceptie a vibratiilor (diapazonul Riedel-Seifer)

Pierderea sensibilitatii protective (monofilamentul Semmes-Weinstein)

PATOGENEZA LEZIUNILOR PICIOARELOR LA PACIENTII CU DIABET ZAHARAT

1. Factori predispozanti:

1.1 Factori care reduc rezistenta tesuturilor la agresiune

1.1.1 Macroangiopatia

1.1.2 Microangiopatia

Neuropatia autonoma

1.2 Factori care cresc probabilitatea agresiunii

1.2.1 Neuropatia motorie

1.2.2 Neuropatia senzitiva

1.2.3 Reducerea mobilitatii articulare

1.2.4 Alte complicatii ale diabetului zaharat

2. Factori precipitanti

2.1 Leziunile tegumentare

2.2 Traumatismele

3. Factori de perpetuare

3.1. Cicatrizarea intarziata

3.2 Infectia

3.3 Intarzierea diagnosticului si tratamentului (atribuibila pacientului, asistentei primare si secundare)

Secventa patogenetica cea mai comuna in producerea ulceratiilor

Monofilamentul Semmes-Weinstein 5.07

Instrumentu ideal pentru screening

sensibilitate si specificitate

reproductibilitate

valoare predictiva

cost minim

risc minim

Terapia simptomatica - specifica - in PNP dureroasa

Antidepresive triciclice : amitriptilin, desipramin, imipramin

Alte antidepresive :

- inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (fluoxetin, paroxetin)

- maprotilin, trazadon, venlafaxin

Anticovulsivante (gabapentin carbamazepin, fenitoin, lamotrigen, clonazepam,)

Capsaiacina

Alte medicamente

- Tramadol

- Baclofen

- Clonidina

- Dextrometorfan

- Guanetidina

- Ketamina

- Xilina, mexiletinul

- Opioide (morfina, metadona, fentanilul)

- Pentoxifilinul

- Ac alfa-lipoic, benfotiamina, alte suplimente vitaminice

Tehnici de neurostimulare :

TENS

Stimularea maduvei spinarii

Stimularea cortexului motor

Stimulare cerebrala profunda (talamica)

Tehnici chirurgicale :

Decompresia

Neurotomii

2200 I.Ch. (undeva in Orientul apropiat)"cele trei gesturi vindecatoare"

Toaleta plagii pentru indepartarea detritusurilor

Aplicarea de comprese pentru protectia plagii de infectie, pentru a absorbi exudate si pentru a asigura un mediu umed pentru vindecare

Bandajarea plagii pentru protectia mecanica si pentru hemostaza

August 1999 (Bordeaux, Franta)Boulton AJM, Harding K,

"Good Wound Care"

Debridare energica

Tratamentul infectiei (daca este prezenta

Mentinerea unui mediu umed

Descarcarea de presiune a zonei afectate

.Hippocrate, Celsus, Galen, Ambroise Par, John Hunter, Semmelweis, Pasteur, Lister, Carrel-Dakin

Costurile tratamentului complicatiilor gata instalate comparativ cu cele ale screening-ului

Estman RC et al, Diabetes Care, 20, 1997. (USD)

Factorii de risc "clasici", nemodificabili

Varsta;

Sexul;

Antecedentele familial;

Factorii de risc modificabili

Fumatul;

Valori anormale (crescute) ale lipidelor;

Obiceiuri alimentare gresite;

HTA;

STG, GBM si diabetul zaharat;

Sedentarismul;

Obezitatea;

Strategia (O'Connor PJ - "Organizing Diabetes Care", Diabetes Care, 24, 2001.)

Identify

Prioritize

Monitor

Intensify