Cancerul ovarian

Cancerul ovarian  |

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structura

5 Evaluare si diagnostic

5.1 Screening

5.2 Diagnostic, bilant pre-terapeutic si stadializare

6 Conduita

6.1 Tratamentul cancerului de ovar

6.2 Categorii speciale ale tratamentului cancerului ovarian

6.2.1 Tratamentul cancerului de ovar la pacientele care doresc

pastrarea fertilitatii

6.2.2 Cancerul ovarian diagnosticat in timpul sarcinii

6.2.3 Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat postoperator

(anatomo-patologic)

6.3 Tratamentul cancerului ovarian recidivat

7 Urmarire si monitorizare

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie

Anexe

19.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

19.2 Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)

19.3 Scorul RMI (2)

19.4 Variabile prognostice in cancerul epitelial ovarian precoce (1)

19.5 Clasificarea histologica OMS a tumorilor ovariene (2003) (3)

Precizari

Ghidurile clinice pentru Obstetrica si Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale. Ele prezinta recomandari de buna practica medicala clinica bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate in considerare de catre medicii obstetricieni/ginecologi si de alte specialitati, precum si de celelalte cadre medicale implicate in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale.

Desi ghidurile reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intentioneaza sa inlocuiasca rationamentul practicianului in fiecare caz individual. Decizia medicala este un proces integrativ care trebuie sa ia in considerare circumstantele individuale si optiunea pacientei, precum si resursele, caracterele specifice si limitarile institutiilor de practica medicala. Se asteapta ca fiecare practician care aplica recomandarile in scopul diagnosticarii, definirii unui plan terapeutic sau de urmarire, sau al efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utilizeze propriul rationament medical independent in contextul circumstantial clinic individual, pentru a decide orice ingrijire sau tratament al pacientei in functie de particularitatile acesteia, optiunile diagnostice si curative disponibile.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informatia continuta in ghid sa fie corecta, redata cu acuratete si sustinuta de dovezi. Data fiind posibilitatea erorii umane si/sau progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteaza ca informatia continuta in ghid este in totalitate corecta si completa. Recomandarile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordarile terapeutice acceptate in momentul actual. In absenta dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul expertilor din cadrul specialitatii. Totusi, ele nu reprezinta in mod necesar punctele de vedere si opiniile tuturor clinicienilor si nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenta de protocoale, nu sunt gandite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmaririi unui caz, sau ca o modalitate definitiva de ingrijire a pacientei. Variatii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstantelor individuale si optiunii pacientei, precum si resurselor si limitarilor specifice institutiei sau tipului de practica medicala. Acolo unde recomandarile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate in intregime in protocoale si documente medicale, iar motivele modificarilor trebuie justificate detaliat.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid isi declina responsabilitatea legala pentru orice inacuratete, informatie perceputa eronat, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricarui regim terapeutic detaliat in acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu isi asuma responsabilitatea nici pentru informatiile referitoare la produsele farmaceutice mentionate in acest ghid. In fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sa verifice literatura de specialitate specifica prin intermediul surselor independente si sa confirme ca informatia continuta in recomandari, in special dozele medicamentelor, este corecta.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al marcii sau al producatorului, nu constituie sau implica o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fata de altele similare care nu sunt mentionate in document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizata in scop publicitar sau in scopul promovarii unui produs.

Opiniile sustinute in aceasta publicatie sunt ale autorilor si nu reprezinta in mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populatie sau ale Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua. Cea mai recenta versiune a acestui ghid poate fi accesata prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic si financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populatie si al Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare, in cadrul proiectului RoNeoNat.

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

APTT Timpul de tromboplastina partial activata

BRCA Breast Cancer gene

CA 125 Cancer antigen 125

CO Contraceptive orale

cm Centimetri

HLG Hemoleucograma

HP Histo-patologic

INR International Normalised Ratio

iv Intravenos

l Litri

mp Metri patrati

mg Miligrame

min Minut

ml Mililitri

mm Milimetri

mm^3 Milimetri cubi

NSCLC Non-Small Cell Lung Cancer

OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii

ONU Organizatia Natiunilor Unite

ORL Otorinolaringologie

RMI (The) Risk of Malignancy Index (Indexul riscului de malignitate)

RMN Rezonanta magnetica nucleara

TC Tomografie computerizata

TQ Timpul Quick

TS Timpul de sangerare

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populatie)

U/ml Unitati per mililitru

1 INTRODUCERE

Cancerul ovarian se afla pe locul 7 ca incidenta a tumorilor maligne ce pot sa apara la sexul feminin si survine cu incidenta maxima intre 40 si 65 de ani. Riscul sau de aparitie pe parcursul vietii unei femei este de 1,4 - 1,8%, cu o incidenta anuala de aprox. 57,3/100.000 femei care ating varsta de 75 - 79 de ani, reprezentand a cincea cauza de deces feminin prin cancer. Rata de supravietuire la 5 ani pentru toate stadiile este cuprinsa intre 35 - 38%. (1)

In SUA, cancerul de ovar ocupa locul 5 ca si cauza de mortalitate prin cancer la femei si locul 1 ca si cauza de mortalitate in randul cancerelor ginecologice. Cancerul ovarian este al doilea ca frecventa in randul cancerelor ginecologice. (1)

In Romania, cancerul ovarian se afla pe locul 5 in categoria cancerelor feminine, dupa cancerul de san, cel al colului uterin, colo-rectal si pulmonar. Incidenta sa este de 4% in randul cancerelor femeii, iar supravietuirea la 5 ani depinde de stadiul bolii in momentul diagnosticului, variind intre 50 - 55%. (2)

Incidenta cancerului ovarian este mai crescuta la:

- Nulipare

- Primipare in varsta

- Femeile cu istoric familial sugestiv pentru cancerul de ovar

Au fost identificati si o serie de factori protectori pentru cancerul de ovar:

- Folosirea CO

- Multiparitatea

- Ligatura tubara

- Tratamentul cu progestative

- Alaptarea

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema cancerului ovarian este conceput pentru aplicare la nivel national.

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema cancerului ovarian precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectata de practicieni indiferent de nivelul unitatii sanitare in care activeaza.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie sunt mai rigide decat protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi stiintifice, de tarie a afirmatiilor, si a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului ovarian, pentru a creste numarul cazurilor de neoplasm depistate in stadii incipiente, vindecabile, in detrimentul cazurilor avansate, invazive.

Prezentul ghid clinic pentru cancerul ovarian se adreseaza personalului de specialitate obstetrica-ginecologie, dar si personalului medical din alte specialitati (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confrunta cu problematica cancerului ovarian.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmatoarelor deziderate:

- cresterea calitatii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

- referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate sau pentru un indicator specific

- reducerea variatiilor in practica medicala (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidentelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- cresterea increderii personalului medical in rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens intre clinicieni

- ghidul protejeaza practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigura continuitatea intre serviciile oferite de medici si de asistente

- ghidul permite structurarea documentatiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informatie pentru analize si comparatii

- armonizarea practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate

Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitarii Ministerului Sanatatii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie, Fondul ONU pentru Populatie (UNFPA) a organizat in 8 septembrie 2006 la Casa ONU o intalnire a institutiilor implicate in elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie.

A fost prezentat contextul general in care se desfasoara procesul de redactare a ghidurilor si implicarea diferitelor institutii. In cadrul intalnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentata metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru si au fost agreate responsabilitatile pentru fiecare institutie implicata. A fost aprobata lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie si pentru fiecare ghid au fost aprobati coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

In data de 14 octombrie 2006, in cadrul Congresului Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania a avut loc o sesiune in cadrul careia au fost prezentate, discutate in plen si agreate principiile, metodologia de elaborare si formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenta Grupului Tehnic de Elaborare, incluzand un scriitor si o echipa de redactare, precum si un numar de experti evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea si integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate in redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaratii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractati si instruiti asupra metodologiei redactarii ghidurilor, dupa care au elaborat prima versiune a ghidului, in colaborare cu membrii GTE si sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va intelege medicul de specialitate Obstetrica-Ginecologie, caruia ii este dedicat in principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enuntata in clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitatii actului medical.

Dupa verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii si formatului acceptat pentru ghiduri si formatarea ei, a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisa pentru evaluarea externa la expertii selectati.

Coordonatorul si Grupul Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat dupa caz comentariile si propunerile de modificare facute de evaluatorii externi si au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceasta versiune a fost prezentata si supusa discutiei detaliate punct cu punct in cadrul unei Intalniri de Consens care a avut loc la Sinaia, in perioada 27 - 30 noiembrie 2008. Participantii la Intalnirea de Consens sunt prezentati in anexa 1. Ghidurile au fost dezbatute punct cu punct si au fost agreate prin consens din punct de vedere al continutului tehnic, gradarii recomandarilor si formularii.

Evaluarea finala a ghidului a fost efectuata utilizand instrumentul Agree elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de catre Comisia Consultativa de Obstetrica si Ginecologie a Ministerului Sanatatii Publice, Comisia de Obstetrica si Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romania si Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sanatatii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 si de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania in data de 30 noiembrie 2008.

3.2 Principii

Ghidul clinic pe tema 'Cancerul ovarian' a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrica si ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Fiecare recomandare s-a incercat a fi bazata pe dovezi stiintifice, iar pentru fiecare afirmatie a fost furnizata o explicatie bazata pe nivelul dovezilor si a fost precizata puterea stiintifica (acolo unde exista date). Pentru fiecare afirmatie a fost precizata alaturat taria afirmatiei (Standard, Recomandare sau Optiune) conform definitiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit in 2011 sau in momentul in care apar dovezi stiintifice noi care modifica recomandarile facute.

4 STRUCTURA

Acest ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este structurat in 4 capitole specifice temei abordate:

- Evaluare si diagnostic

- Conduita

- Urmarire si monitorizare

- Aspecte administrative

5 EVALUARE SI DIAGNOSTIC

5.1 Screening

Recomandare | Se recomanda medicului sa nu practice screening-ul de A

| rutina pentru depistarea cancerului ovarian.

Argumentare Studiile clinice au demonstrat ca screeningul (prin | Ib

examen clinic, ecografie transvaginala sau CA 125) nu |

este util in depistarea precoce a cancerului ovarian |

decat in cazurile cu risc crescut (istoric familial). |

(3 - 5) |

5.2 Diagnostic, bilant pre-terapeutic si stadializare

Standard | In cazul descoperirii unei formatiuni tumorale B

| suspecte la nivelul pelvisului, medicul trebuie sa

| indice efectuarea unei examinari ecografice

| transvaginale, cu examen Doppler color.

Argumentare Ecografia transvaginala are acuratete mai mare decat | IIa

cea abdominala (6 - 9) si examinarea Doppler creste |

specificitatea examenului ecografic pentru |

identificarea unei tumori maligne ovariene. (10, 11) |

Standard | In cazul suspiciunii ecografice de cancer ovarian, B

| medicul trebuie sa indice determinarea CA 125.

Argumentare CA 125 este crescut in 80% din cancerele de ovar in | IIb

stadii avansate si in 50% in stadiul I. CA 125 este |

mai util insa pentru monitorizarea post-terapeutica. |

(12 - 16) |

Standard | In cazul diagnosticarii unei mase tumorale ovariene E

| suspecte, medicul trebuie sa calculeze RMI. Daca

| RMI > 200 (vezi anexa 4), pacienta trebuie sa fie

| indrumata spre un centru cu experienta in conduita

| legata de cancerul ovarian. (17 - 21)

Standard | Medicul trebuie sa indice ca bilantul pre-terapeutic B

| al pacientei sa cuprinda ca investigatii minime

| obligatorii:

| - radioscopia pulmonara

| - ecografia hepatica

| - electrocardiograma

| - analize de laborator: HLG completa, teste de

| coagulare (TQ, INR, APTT, TS), CA 125,

| transaminaze, bilirubina, creatinina, uree

Argumentare Aceste investigatii sunt utile pentru determinarea | IIa

unor eventuale metastaze, dar si a statusului biologic|

al pacientei. (22) |

Optiune | In functie de simptomatologie, medicul poate solicita B

| medicului de specialitate imagistica efectuarea TC,

| RMN, scintigrafia osoasa, colonoscopia.

Argumentare Aceste investigatii sunt utile in evidentierea unor | III

metastaze si pentru aprecierea corecta a extensiei |

bolii. (23) |

Standard | Medicul trebuie sa efectueze examenul senologic al B

| pacientei.

Argumentare Tumora ovariana poate sa fie o metastaza a unui cancer| IIb

mamar. (24) |

Standard | La descoperirea unei formatiuni tumorale mamare B

| medicul trebuie sa solicite medicului de specialitate

| imagistica efectuarea unei mamografii bilaterale.

Argumentare Este relativ frecventa asocierea cancerului mamar cu | Ib

cel ovarian in mutatiile genetice BRCA1 si BRCA2. |

(25 - 28) |

Standard | Pentru a stadializa cancerul de ovar, medicul trebuie B

| sa practice laparotomia exploratorie.

Argumentare Explorarea chirurgicala trebuie sa fie minutioasa | IIa

pentru stadializarea corecta a cancerului de ovar. |

Tratamentul depinde de stadiul clinic. (29) |

Standard | Pentru certitudinea diagnosticului de cancer ovarian, B

| medicul trebuie sa practice laparotomia exploratorie

| printr-o incizie mediana.

Argumentare   Diagnosticul de cancer este un diagnostic anatomo- | IIa

patologic. (29) Incizia mediana ofera un acces larg. |

(55 - 57) |

Standard | Odata stabilit diagnosticul intraoperator de cancer B

| ovarian prin examen histopatologic extemporaneu,

| medicul trebuie sa realizeze stadializarea

| chirurgicala prin:

| - citologie din lavaj peritoneal/ascita

| - biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas,

| preuterin, firide parietocolice, diafragm)

| - limfadenectomie pelvina

| - biopsie ganglionara lomboaortica

| - omentectomie

Argumentare Stadializarea chirurgicala este factor prognostic si | IIa

terapeutic (29). |

6 CONDUITA

6.1 Tratamentul cancerului de ovar

Recomandare | Se recomanda ca medicul ginecolog oncolog sau chirurg A

| oncolog sa efectueze tratamentul chirurgical al

| cancerului ovarian suspectat preoperator.

Argumentare Sansele de vindecare ale pacientei depind de | Ia

corectitudinea stadializarii si a tratamentului |

initial. (1 - 14) |

Recomandare | Se recomanda medicului care nu are supraspecializare E

| in oncologie si care depisteaza intraoperator un

| cancer de ovar, sa stabileasca diagnosticul de

| certitudine prin examen HP si sa indrume pacienta

| catre un centru de specialitate.

Standard | Preoperator, medicul trebuie sa efectueze profilaxia A

| bolii tromboembolice cu heparinum sau heparine cu

| greutate moleculara mica.

Argumentare Riscul de tromboembolism creste in operatiile | Ib

ginecologice extinse. (15, 16) |

Standard | Preoperator, medicul trebuie sa efectueze A

| antibioprofilaxie.

Argumentare Riscul de infectie este crescut datorita timpului | Ib

septic al interventiei (deschiderea intraoperatorie a |

vaginului) si duratei crescute a interventiei |

chirurgicale. (17) (A se vedea Ghidul 02 'Profilaxia |

cu antibiotice in obstetrica-ginecologie'). |

Standard | In toate stadiile de cancer ovarian medicul trebuie sa B

| practice citoreductie:

| - histerectomie totala cu anexectomie bilaterala

| - omentectomie

| - rezectia tuturor maselor tumorale mai mari de 1 cm

Argumentare Citoreductia imbunatateste supravietuirea si ofera | IIb

conditii optime pentru chimioterapie. (22, 23) |

Standard | In cazurile constatate intraoperator ca fiind E

| inoperabile tehnic, medicul trebuie sa practice numai

| biopsia diagnostica si sa indrume pacienta pentru

| chimioterapie.

Standard | In cazul unei tumori ovariene incapsulate, medicul B

| trebuie sa incerce extirparea intacta a acesteia.

Argumentare Extirparea intacta a tumorii ovariene limiteaza | III

posibila diseminare a celulelor neoplazice. Efractia |

intraoperatorie a capsulei unei tumori ovariene cu |

componenta chistica nu modifica stadiul bolii, insa |

inrautateste prognosticul (24) si impune |

chimioterapia. |

Standard | In tumorile ovariene mucinoase, medicul trebuie sa B

| practice apendicectomia.

Argumentare Apendicele este interesat in 15% din cazurile de | III

tumori ovariene mucinoase. (25 - 27) |

Standard | Medicul trebuie sa stabileasca vindecarea drept A

| obiectiv terapeutic in cazul cancerului de ovar

| avansat.

Argumentare Chiar si in cazurile avansate, vindecarea se poate | Ia

obtine prin raspuns favorabil la terapia sistemica, |

dupa chirurgia citoreductiva. (29 - 31) |

Standard | Medicul trebuie sa fixeze ca obiectiv citoreductia A

| optimala, care inseamna masa reziduala tumorala cu

| dimensiuni sub 1 cm. Aceasta poate include:

| - rezectia implantelor tumorale peritoneale

| - rezectia organelor invadate tumoral

Argumentare Citoreductia optimala este factorul cel mai important | Ia

in cresterea supravietuirii pacientei. (28, 32, 33) |

Standard | Medicul trebuie sa recomande pacientei chimioterapia E

| pentru tumorile ovariene incadrate in stadiile II,

| III, IV si pentru cele aflate in stadiul I cu gradul

| 3 de diferentiere, in serviciile de specialitate

| oncologice.

6.2 Categorii speciale ale tratamentului cancerului

ovarian

6.2.1 Tratamentul cancerului de ovar la pacientele

care doresc pastrarea fertilitatii

Optiune | La pacientele aflate in stadiul Ia si care doresc B

| pastrarea fertilitatii, medicul poate practica

| anexectomia unilaterala, daca ovarul contralateral

| este de aspect normal.

Argumentare Riscul de recidiva este de aproximativ 10%, iar dupa | III

nastere, medicul trebuie sa completeze interventia |

chirurgicala cu histerectomie totala si anexectomie |

controlaterala. (47) |

Standard | Daca pacienta doreste pastrarea fertilitatii, medicul B

| trebuie sa practice o stadializare corecta prin

| biopsii peritoneale, omentectomie, limfadenectomie

| pelvina bilaterala.

Argumentare Pastrarea fertilitatii necesita o stadializare corecta| IIb

si este posibila in stadiul Ia. (48) |

6.2.2 Cancerul ovarian diagnosticat in timpul sarcinii

Standard | In cazul diagnosticarii unei mase tumorale anexiale in B

| timpul sarcinii, medicul trebuie sa indice ecografie

| pelvina Doppler sau transvaginala (in trimestrul I) si

| determinarea CA 125.

Argumentare Pana la 2% din sarcini se complica cu aparitia unei | IIb

formatiuni tumorale anexiale, iar dintre acestea |

3 - 5% sunt maligne. (49 - 51) |

Standard | Medicul trebuie sa intervina chirurgical daca exista o B

| suspiciune mare de cancer ovarian (masa solida sau

| mixta, cu caractere ecografice puternic sugestive

| pentru neoplazie)

Argumentare Interventia chirurgicala este justificata pentru | IIa

diagnosticul de certitudine al cancerului ovarian, |

pentru evitarea complicatiilor (ruptura, torsiune) si |

in cazurile de urgenta cand a aparut o complicatie. |

(52 - 54) |

Standard | Daca este posibil, medicul trebuie sa intervina B

| chirurgical intre saptamanile 16 si 24 de amenoree.

Argumentare In aceasta perioada riscul de avort este scazut, iar | III

dimensiunile uterului permit inca un acces bun in |

cavitatea peritoneala. (54, 58) |

Standard | In cazul diagnosticului histopatologic extemporaneu de B

| cancer ovarian, medicul trebuie sa practice o

| stadializare corecta, iar in cazurile avansate sa isi

| fixeze ca obiectiv citoreductia optimala, cu pastrarea

| sarcinii in functie de optiunea pacientei si de varsta

| gestationala.

Argumentare Chirurgia cu intentie de radicalitate poate fi amanata| III

pana in momentul nasterii. (59 - 61) |

Standard | Dupa 6 saptamani de la nastere, medicul trebuie sa A

| recomande completarea interventiei chirurgicale cu

| histerectomie si anexectomie contralaterala daca

| aceasta din urma nu s-a efectuat initial.

Argumentare Citoreductia optimala este cel mai important factor | Ia

prognostic. (28, 32, 33) |

Standard | In trimestrul I de sarcina medicul trebuie sa

| recomande pacientei intreruperea cursului sarcinii.

Argumentare Chimioterapia in trimestrul I de sarcina are efecte

teratogene.

Recomandare | Daca este indicata chimioterapia, si pacienta refuza B

| intreruperea sarcinii, se recomanda medicului sa amane

| chimioterapia pana in trimestrul al doilea de sarcina.

Argumentare In general, chimioterapia este indicata. Raportul | IIb

risc/beneficii este in favoarea inceperii |

tratamentului dupa incheierea organogenezei. (62 - 70)|

Standard | Medicul trebuie sa contraindice alaptarea in cursul B

| chimioterapiei.

Argumentare Medicamentele chimioterapice trec in lapte si pot | III

determina la copil: |

- imunosupresie |

- efecte negative asupra cresterii |

- pot avea un rol in carcinogeneza (71, 72) |

6.2.3 Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat

postoperator (anatomo-patologic)

Standard | Cand diagnosticul de cancer ovarian este stabilit B

| postoperator (nu a fost posibil examenul histo-

| patologic extemporaneu), medicul trebuie sa reevalueze

| cazul.

Argumentare Prognosticul pacientei se imbunatateste daca se | IIb

efectueaza o stadializare corecta care permite un |

tratament complet. (21) |

Standard | Daca s-a practicat o stadializare corecta E

| intraoperatorie a tumorii ovariene, medicul trebuie sa

| indice pacientei chimioterapie pentru stadiile IC, II,

| III, IV si pentru stadiul I cu gradul 3 de

| diferentiere.

Standard | Daca nu s-a practicat o stadializare corecta A

| intraoperatorie, medicul trebuie sa reintervina

| chirurgical: histerectomie totala cu anexectomie

| bilaterala, limfadanectomie pelvina bilaterala,

| omentectomie, biopsii peritoneale, citoreductie

| optimala.

Argumentare Citoreductia optimala este cel mai important factor | Ia

prognostic. Supravietuirea pacientei depinde de |

stadializarea si tratamentul corect efectuate. |

(28, 32, 33) |

6.3 Tratamentul cancerului ovarian recidivat

Standard | In recidiva cancerului de ovar, medicul trebuie sa B

| intervina chirurgical pentru citoreductie secundara

| sau chirurgie paliativa.

Argumentare Citoreductia ofera sanse mai bune chimioterapiei, iar | IIb

chirurgia paliativa are ca scop prelungirea |

supravietuirii si cresterea calitatii vietii. |

(73 - 76) |

Standard | Medicul trebuie sa practice citoreductie secundara B

| daca exista:

| - un interval liber de boala de cel putin 12 luni

| - implante neoplazice potential rezecabile

| - un raspuns bun la terapia de prima linie

| - recidiva locala

| - un status biologic bun

Argumentare Excizia bolii reziduale este cel mai important factor | IIa

prognostic. Dupa citoreductia secundara optimala |

supravietuirea pacientei creste cu 8 - 34 luni. |

(77 - 82) |

Standard | Cand apare recidiva cancerului ovarian dupa terminarea E

| terapiei initiale, medicul trebuie sa indrume pacienta

| catre un serviciu de oncologie.

7 URMARIRE SI MONITORIZARE

Standard | Medicul trebuie sa indice pacientelor tratate pentru B

| cancer ovarian sa revina la controale periodice

| astfel:

| - in primul an - la 3 luni

| - in al doilea an - la 4 - 6 luni

| - in anul al treilea - la 6 luni

| - ulterior - anual

Argumentare Depistarea precoce a recidivei creste sansele de | IIb

vindecare. Odata cu trecerea timpului, riscul de |

recidiva scade. (1, 2) |

Standard | La fiecare vizita, medicul trebuie sa efectueze B

| examinarea clinica a pacientei, sa indice ecografia

| abdominala si pelvina endovaginala, si sa indice

| dozarea CA125.

Argumentare Ecografia poate sa evidentieze o recidiva locala sau | IIb

o metastaza hepatica. (1) |

Cresterea CA125, dupa normalizarea valorilor post- |

terapie initiala, semnifica recidiva. (3, 4) |

Optiune | In functie de simptomatologie, medicul poate sa indice B

| efectuarea unui examen TC sau RMN.

Argumentare TC si RMN sunt utile mai ales in diagnosticarea | IIb

metastazelor. (5) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa nu practice laparotomie B

| second-look la pacientele asimptomatice.

Argumentare Studiile clinice nu au aratat o imbunatatire a | IIa

supravietuirii dupa second-look, iar aproximativ 40% |

dintre pacientele aparent indemne la second-look au |

dezvoltat recidiva in urmatoarele luni. (6 - 9) |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare | Se recomanda ca fiecare unitate medicala in care se E

| efectueaza tratamentul pacientelor cu cancer de ovar,

| sa isi redacteze protocoale proprii bazate pe

| prezentele standarde.

Standard | Pentru tratamentul cancerului ovarian medicul trebuie E

| sa colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog),

| si anatomopatolog.

Standard | Medicul trebuie sa indrume pacientele diagnosticate E

| cu cancer ovarian pre- sau posttratament catre

| consiliere psihologica.

Recomandare | Se recomanda ca medicul ginecolog/chirurg generalist E

| sa detina supraspecializare in oncologie pentru a

| trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu

| cancer de ovar.

Standard | Spitalele in care se realizeaza tratamentul E

| pacientelor diagnosticate cu cancer de ovar trebuie sa

| aiba un laborator anatomo-patologic functional.

| Laboratorul de anatomie patologica trebuie sa asigure:

| - examenul extemporaneu

| - examinarea la parafina a piesei tumorale si a

| ganglionilor

| - imunohistochimie

Standard | In cazul in care in spitalul in care s-a practicat E

| tratamentul chirurgical nu exista laborator de anatomie

| patologica, medicul trebuie sa trimita piesele

| chirurgicale catre un laborator anatomopatologic, sa

| obtina rezultatul si sa informeze pacienta asupra

| acestuia.

Standard | In cazul in care in spitalul in care s-a practicat E

| tratamentul chirurgical nu exista posibilitatea

| chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie sa

| indrume pacienta catre o unitate specializata.

ANEXE

19.1 Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)

19.2 Scorul RMI

19.3 Variabile prognostice in cancerul epitelial ovarian precoce

19.4 Clasificarea histologica OMS a tumorilor ovariene (2003)

19.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tariei aplicate gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie |

| | urmate in cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si |

| greu de justificat. |

| Recomandare | Recomandarile prezinta un grad scazut de flexibilitate, nu au |

| forta standardelor, iar atunci cand nu sunt aplicate, acest |

| lucru trebuie justificat rational, logic si documentat. |

| Optiune | Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |

| conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de interventii |

| sunt posibile si ca diferiti medici pot lua decizii diferite. |

| Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesita |

| justificare. |

Tabel 2. Clasificarea puterii stiintifice a gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Grad A | Necesita cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte a|

| | unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |

| recomandari (nivele de dovezi Ia sau Ib). |

| Grad B | Necesita existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu |

| randomizate, publicate pe tema acestei recomandari (nivele de |

| dovezi IIa, IIb sau III). |

| Grad C | Necesita dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor |

| comitete de experti sau din experienta clinica a unor experti |

| recunoscuti ca autoritate in domeniu (nivele de dovezi IV). |

| Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile |

| direct acestei recomandari. |

| Grad E | Recomandari de buna practica bazate pe experienta clinica a |

| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Nivel Ia | Dovezi obtinute din meta-analiza unor studii randomizate si |

| controlate. |

| Nivel Ib | Dovezi obtinute din cel putin un studiu randomizat si |

| controlat, bine conceput. |

| Nivel IIa | Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara |

| randomizare, bine conceput. |

| Nivel IIb | Dovezi obtinute din cel putin un studiu quasi-experimental bine|

| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |

| cercetare. |

| Nivel III | Dovezi obtinute de la studii descriptive, bine concepute. |

| Nivel IV | Dovezi obtinute de la comitete de experti sau experienta |

| clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu. |

19.2 Stadializarea FIGO a cancerului primar ovarian (1987)

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Stadiul I | Tumora limitata la ovare. |

|__________ ______ ____ __________ ______ ____ __|

| Stadiul IA | Tumora limitata la un ovar. Fara ascita maligna. |

| | Capsula tumorala intacta, fara vegetatii externe.|

|_____________|__________ ______ ____ ___________________|

| Stadiul IB | Tumora limitata la ambele ovare. Fara ascita |

| | maligna. Capsula intacta, fara vegetatii externe.|

|_____________|__________ ______ ____ ___________________|

| Stadiul IC | Tumora in stadiul IA sau IB, dar cu vegetatii |

| | capsulare externe pe unul sau ambele ovare; sau |

| | | ruptura capsulei; sau ascita maligna sau lavaj |

| | peritoneal pozitiv. |

| Stadiul II | Tumora afectand unul sau ambele ovare cu extensie pelvina |

| Stadiul IIA | Extensie si/sau metastaze uterine si/sau tubare. |

|_____________|__________ ______ ____ ___________________|

| Stadiul IIB | Extensie la alte structuri pelvine. |

|_____________|__________ ______ ____ ___________________|

| Stadiul IIC | Tumora in stadiile IIA sau IIB, dar cu vegetatii |

| | pe capsula externa a unuia sau ambelor ovare; sau|

| | efractie capsulara; sau ascita maligna sau lavaj |

| | peritoneal pozitiv. |

| Stadiul III | Tumora afecteaza unul sau ambele ovare, existand implante |

| peritoneale in afara pelvisului si/sau metastaze ganglionare |

| retroperitoneale sau inghinale. Metastazele capsulare hepatice |

| caracterizeaza de asemenea stadiul III. Tumora este limitata la|

| pelvis, dar exista o extensie probata histologic la intestinul |

| | subtire si epiplon. |

|__________ ______ ____ __________ ______ ____ __|

| Stadiul IIIA| Tumora limitata la pelvis, cu ganglioni negativi,|

| | dar cu extensie, probata histologic, la |

| | peritoneul cavitatii abdominale. |

|_____________|__________ ______ ____ ___________________|

| Stadiul IIIB| Tumora a unuia sau ambelor ovare, cu implante |

| | peritoneale abdominale confirmate histologic cu |

| | diametru </= 2 cm. Ganglioni negativi. |

|_____________|__________ ______ ____ ___________________|

| Stadiul IIIC| Implante abdominale > 2 cm si/sau ganglioni |

| | retroperitoneali sau inghinali pozitivi. |

| Stadiul IV | Tumora afecteaza unul sau ambele ovare, cu metastaze la |

| distanta. Daca pleurezia este prezenta, ea trebuie obiectivata |

| prin citologie pozitiva pentru a considera cazul in stadiul IV.|

19.3 Scorul RMI (2)

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _

| ECOGRAFIE:  | |

| - chisturi multiloculare | 0 = nicio anomalie ecografica |

| - zone tumorale solide | 1 = o anomalie |

| - leziuni bilaterale | 4 = 2 sau mai multe anomalii |

| - ascita | |

| - metastaze intraabdominale | |

| Premenopauza | 1 |

| Postmenopauza | 4 |

| CA 125  | U/ml |

| RMI = SCOR ECOGRAFIC x SCOR MENOPAUZAL x NIVELUL CA 125 (U/ml)|

Sensibilitate - 74 - 80%

Specificitate - 89 - 92%

Valoare predictiva pozitiva - 80%

19.4 Variabile prognostice in cancerul epitelial ovarian precoce (1)

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Risc scazut | Risc crescut |

| - Grad HP scazut | - Grad HP crescut |

| - Tip HP altul decat cu celula clara | - Tip HP cu celula clara |

| - Capsula intacta  | - Excrescente capsulare |

| - Ascita absenta | - Ascita prezenta |

| - Citologie peritoneala negativa | - Citologie peritoneala pozitiva |

| - Capsula intacta sau rupta intraoperator | - Ruptura capsulara preoperatorie|

| - Fara aderente dense | - Aderente dense |

| - Tumora diploida  | - Tumora aneuploida |

19.5 Clasificarea histologica OMS a tumorilor ovariene (2003) (3)

Tumori epiteliale comune:

1. Tumori seroase

- Benigne

- Chistadenom

- Chistadenom papilar

- Papilom de suprafata

- Adenofibrom

- Chistadenofibrom

- Borderline

- Chistadenom

- Chistadenom papilar

- Papilom de suprafata

- Adenofibrom

- Chistadenofibrom

- Maligne

- Adenocarcinom

- Carcinoma papilar de suprafata

- Adenocarcinofibrom (adenofibrom malignizat)

2. Tumori mucinoase

- Benigne

- Chistadenom

- Adenofibrom

- Chistadenofibrom

- Tumora mucinoasa chistica cu pseudomixoma peritonei

- Borderline

- Tip intestinal

- Tip mullerian (endocervical-like)

- Maligne

- Adenocarcinom

- Adenocarcinofibrom

3. Tumori endometrioide

- Benigne

- Chistadenom

- Chistadenofibrom

- Borderline

- Chistadenom

- Chistadenofibrom

- Maligne

- Adenocarcinom

- Adenocarcinofibrom

- Tumora mixta mulleriana

- Sarcom endometrioid stromal de grad scazut

- Sarcom nediferentiat

4. Tumori cu celule clare

- Benigne

- Adenofibrom

- Borderline

- Adenofibrom

- Maligne

- Adenocarcinom

5. Tumori Brenner (tumora cu celule de tranzitie)

- Benigne

- Tumora Brenner

- Borderline

- Tumora Brenner proliferanta

- Maligne

- Tumora Brenner maligna

- Tumora cu celule tranzitionale non-Brenner

6. Tumori mixte epiteliale maligne (benigne, borderline, maligne)

7. Tumori maligne nediferentiate (carcinoame nediferentiate)

Tumori ale mezenchimului si ale cordoanelor sexuale:

1. Tumori cu celule granuloase si stromale

- Tumori cu celule de granuloasa

- Tumora de granuloasa de tip juvenil

- Tumora de granuloasa de tip adult

- Tumori de tip fibrotecal

- Tecom

- Fibrom

- Fibrom cellular

- Fibrosarcom

- Tumora stromala sclerogena

- Fibrotecom

2. Tumora cu celula Sertoli si Leydig (androblastoame)

- Bine diferentiate

- Cu diferentiere intermediara

- Slab diferentiate (sarcomatoid)

- Tumori cu celule Sertoli

- Tumora de cordoane sexuale tubulara

3. Ginandroblastom

Tumori cu celule lipidice:

1. Luteom stromal

Tumori cu celule germinale:

1. Disgerminom

2. Tumora de sinus endodermic

3. Carcinom embrionar

4. Coriocarcinom

5. Teratoame

- Imatur

- Matur (chist dermoid)

- Monodermice si inalt specializate

6. Forme mixte

Gonadoblastom

Tumori neclasificabile

Tumori secundare (metastatice)