Coma

Coma este o stare prelungita de pierdere a constientei. In timpul comei, o persoana este neresponsiva la mediul sau. In cazul comei, persoana este in viata si arata ca si cum ar dormi profund. Totusi, spre deosebire de un somn adanc, persoana nu poate fi trezita indiferent de stimuli, nici chiar de catre cei durerosi.

Cuprins

Ce este coma?

Ce determina coma?

Tipuri de coma

Ce este scala Glasgow?

Exista un tratament eficient pentru coma?

Care este prognosticul comei?

Coma este determinata de o leziune a creierului. Leziunea cerebrala poate fi determinata de o presiune crescuta, sangerare, lipsa de oxigen, sau acumularea unor toxine. Leziunea poate fi temporara si reversibila. De asemeni exista cazuri in care poate fi permanenta. Mai mult de 50% dintre come au legatura cu traumatismele craniene sau disfunctii ale sistemului circulator cerebral.

Problemele care pot duce la aparitia comei includ:
- Traumatismele. Traumatismele craniene pot determina edem cerebral sau sangerare cerebrala. Cand creierul se edemnatiaza ca raspuns la un traumatism, fluidul exercita o presiune mare datorita inextensibilitatii cutiei craniene. Edemul poate determina creierul sa coboare, determinand leziuni la nivelul SAA - sistemul activator ascendent - partea creierului responsabila pentru trezire si activare;
- Edemul. Edemul tesutului cerebral poate apare chiar si fara traumatism. Uneori o lipsa de oxigen, un dezechilibru electrolitic sau hormonal pot determina aparitia edemului;
- Sangerarea. Sangerarea in straturile cerebrale poate determina coma prin comprimarea partii lezate a creierului. Aceasta compresie determina ca fluxul de sange sa devieze spre partea normala determinand leziuni ale ambelor emisfere cerebrale. Hipertensiunea arteriala, anevrismele cerebrale si tumorile sunt cauze netraumatice ale sangerarilor cerebrale;
- Accidentul vascular cerebral. Cand nu exista flux sanguin intr-o parte importanta a creierului sau exista o pierdere de sange insotita de edematiere, poate apare coma;
- Glicemia. La pacientii cu diabet zaharat, coma poate apare cand nivelul glicemiei sanguine este foarte mare. Aceasta conditie poarta numele de hiperglicemie. Hipoglicemia, adica un nivel scazut al glucozei sanguine, poate determina de asemeni, coma;
- Deprivarea de oxigen. Oxigenul este esential pentru functionarea creierului. Stopul cardiac determina o oprire brusca a fluxului sanguin si a oxigenului spre creier. Dupa resuscitarea cardio-respiratoare, supravietuitorii stopului cardiac sunt deseori in coma. Deprivarea de oxigen poate apare, de asemeni, in timpul inecului;
- Infectiile. Infectiile sistemului nervos central, cum ar fi meningitele si encefalitele pot determina coma;
- Toxice. Substante care in mod normal sunt prezente in organism se pot acumula pana la nivele toxice daca organismul esueaza in eliminarea lor. Ca exemplu, amoniacul se poate acumula datorita unor afectiuni hepatice, dioxidul de carbon datorita unei crize severe de astm sau ureea datorita insuficientei renale. Unele droguri si alcoolul in cantitati mari pot, de asemeni, afecta functionarea neuronala la nivelul creierului;
- Crizele epileptice. O singura criza rareori determina coma. Dar crizele continue - numite status epilepticus - pot. Crizele repetate pot impiedica creierul sa se recupereze intre crize. Acest fapt va determina o stare prelungita de inconstienta si coma.

Tipurile de coma includ:
1. Encefalopatia toxic - metabolica
Aceasta este o conditie medicala acuta a disfunctiei cerebrale cu simptome de confuzie si/sau delir. Cauzele encefalopatiei toxic-metabolice sunt variate. Acestea includ boli sistemice, infectii, insuficiente de organ si alte afectiuni;

2. Leziunile cerebrale anoxice
Aceasta este o conditie determinata de lipsa totala de oxigen la nivelul creierului. Lipsa oxigenului pentru cateva minute determina moarte celulara in tesutul cerebral. Leziunile cerebrale anoxice pot rezulta in urma unui infarct miocardic (stop cardiac), traumatism cerebral, inec, supradoze de droguri sau otravire;

3. Starea vegetativa prelungita
Aceasta este o stare de inconstienta majora. Persoana nu este constienta de mediul sau si este incapabila de miscari voluntare. Cu o stare vegetativa persistenta, un pacient poate progresa spre stare de constienta dar fara functionare superioara a creierului. In cazul starii vegetative persistente, persoana are respiratie, circulatie si cicluri somn-veghe;
4. Sindomul "incuiat"
Aceasta este o afectiun neurologica rara. Persoana este complet paralizata cu exceptia miscarilor oculare, dar ramane treaza si alerta si cu o functionare mintala normala;
5. Moartea cerebrala
Aceasta reprezinta o incetare ireversibila a functiilor cerebrale. Moartea cerebrala poate fi rezultatul unor lezuni cerebrale vechi sau extinse.

Medicii pot evalua profunzimea comei folosind scala Glasgow. Scala ofera o scorare numerica a profunzimii comei bazandu-se pe abilitatea persoanei de a deschide ochii si a raspunde verbal sau motor la stimuli. Folosind scala Glasgow, medicii pot descrie severitatea comei.
Exemple ale severitatii includ:
- Cel mai profund nivel al unei come este cel in care persoana nu vorbeste, nu deschide ochii si nu misca corpul ca raspuns la durere. Cel mai profund nivel al comei primeste cea mai mica numerotare pe scala Glasgow.
- Un nivel de coma mai superficial, care poate implica strangerea ochilor sau retragerea mainii ca raspuns la un stimul dureros.
Folosind scala Glasgow, medicii pot, de asemeni, urmari progresele pe care pacientul le face in timp.

Tratamentul comei depinde de cauzele sale. Persoanele apropiate unui pacient comatos ar trebui sa ofere medicului cat mai multe informatii posibil pentru a ajuta la identificarea cauzelor comei. Ingrijirea medicala prompta este vitala pentru tratarea unor conditii potential reversibile. Spre exemplu, daca pacientul prezinta o infectie care afecteaza creierul, pot fi necesare antibiotice.

Glucoza poate fi necesara pentru tratarea unui soc diabetic. Chirurgia poate fi necesara pentru eliberarea presiunii asupra creierului datorate edemului sau pentru indepartarea unei tumori. Anumite medicamente pot fi folosite, de asemeni, pentru tratarea edemului. Medicamentele pot fi folosite si pentru tratarea unor eventuale crize epileptice. In general, tratamentul comei este unul suportiv. Pacientii in coma sunt ingrijiti in unitati de terapie intensiva si unii dintre ei necesita sisteme de sustinere a vietii pana la imbunatatirea situatiei.

Prognosticul variaza cu fiecare situatie. Sansa de recuperare a unei persoane depinde de cauzele comei, daca problema care a determinat-o poate fi tratata, si de durata comei. Daca problema poate fi rezolvata, pacientul deseori se poate intoarce la nivelul de functionare anterior. Uneori, totusi, daca leziunea cerebrala este severa, persoana poate ramane cu sechele sau se nu redevina constienta niciodata.

Comele care rezulta din intoxicatia cu monoxid de carbon, de exemplu, sau cu alte substante toxice au cea mai mare rata de recuperare daca se acorda pacientului ingrijiri specifice de urgenta. Comele care rezulta din traumatismele craniocerebrale au tendinta de a avea o rata mai mare de recuperare decat comele care au legatura cu diferite afectiuni. Tipic, comele nu dureaza mai mult de cateva saptamani. Totusi, daca, coma continua, se considera ca pacientul este intr-o stare vegetativa permananta cu sanse mici de recuperare dupa ce mentine aceasta stare pentru mai mult de un an.

Tratarea comei

Starea de coma reprezinta o mare urgenta medicala. Masurile care trebuie luate prima data sunt asigurarea respiratiei si circulatiei.
Primele masuri constau in verificarea permeabilitatii cailor aeriene superioare: verificarea cavitatii bucale, indepartarea corpilor straini sau a protezelor dentare mobile. Deteriorarea rapida a starii neurologice si alterarea starii de constienta impun intubatie oro-traheala cu ventilatie mecanica, pentru a evita aspiratia sau hipercapnia care determina vasodilatatie cerebrala si cresterea presiunii intracraniene. Pentru ca intubatia sa fie rapida, se recomanda folosirea sedativelor de tip propofol sau etomidate care nu cresc presiunea intracraniana. De asemenea va fi evitata hiperventilatia, deoarece PCO2 < 28mm Hg determina vasoconstrictie excesiva si exacerbeaza ischemia.
Este foarte importanta monitorizarea tensiunii arteriale (TA), mai ales ca pacientii comatosi isi pot pierde autoreglarea presiunii de perfuzie cerebrala. TA va fi corectata imediat, dar nu agresiv, deoarece scaderea prea rapida sau agresiva poate compromite perfuzia cerebrala. Societatea Americana de Stroke recomanda mentinerea unei perfuzii arteriale medii de ≤ 130 mmHg la pacientii cu hemoragie intracerebrala si istoric de HTA. Societatea Americana de Cardiologie (AHA) recomanda un tratament cu antihipertensive intravenoase pentru pacientii cu TA medie ≥ 130 mmHg, pana la o valoare a TA medii de aproximativ 90 mmHg. Cele mai utilizate hipotensoare sunt:
- Labetololul (antagonis α 1, β 1, β 2), 10 mg in bolus i. v. in 10 minute, pana la doza maxima de 80 mg
- Esmolol (antagonist β 1), 0, 5 mg/Kg in bolus, apoi 50 - 300 μg/Kg/min.
Nu se va folosi nitroprusiatul de Na deoarece produce vasodilatatie cerebala si creste presiunea intracraniana.
Pentru scaderea presiunii intracraniene se va practica hiperventilatie cu mentinerea PCO2 = 28 - 32 mmHg, capul ridicat la 300 si administrarea de Manitol 20% 1 - 1, 5 g/Kg (ritm rapid) . Aceste masuri scad presiunea intracerebrala rapid si eficient. In caz de tumori se va administra corticoterapie. Aportul hidric va fi controlat permanent.
In caz de accident vascular hemoragic, pot fi utilizate:
- rFVIIa = factor VII activat recombinat (NOVOSEVEN), 20 - 80 mg/Kg
- acid aminocaproic
In cazul pacientilor la care hemoragia a intervenit pe fondul consumului cronic de anticoagulante, se poate administra: concentrat de complex protrombinic sau concentrat de factori II, VII, IX, X. Factorul VIIr activat in doza unica de 10 - 90 μg/Kg administrat i. v. normalizeaza INR in cateva ore, dar pe durata limitata. In acest caz se asociaza si vitamina K. Trebuie corectata hipoosmolaritatea plasmatica (< 280 mmol/Kg) cu Manitol sau solutie salina hipertona 3%. S-a observat ca o usoara hiperosmolaritate (300 - 320 mmol/Kg) poate reduce edemul cerebral.
In caz de crize convulsive se va administra Lorazepam (0, 05 - 0, 1 mg/Kg), urmate de doze de incarcare administrate i. v. cu Fenitoin 15 - 20 mg/Kg sau acid valproic 15 - 45 mg/Kg. In caz de status epileptic aesta se va trata cu cu Midazolam incepand cu doze de 0, 2 mg/Kg/ora. Riscul de aparitie a trombozei venoase profunde si tromboembolismului pulmonar creste la imobilizarea prelungita la pat. Se recomanda administrarea de mici doze de heparina (500U x2) subcutanat.
In situatia unui accident vascular hemoragic, a unui hematom sau a unui proces expansiv intracranian de alta etiologie, se va interveni chirurgical pentru decompresie in cel mai scurt timp de la stabilizarea pacientului.
De foarte mare importanta este ingrijirea ulterioara a bolnavului comatos. Se vor monitoriza tulburarle respiratorii si ventilatia pentru prevenirea aspiratiilor, infectiei si hipercapniei. Se vor monitoriza si trata variatiile tensionale si se va monitoriza continuu statusul cardiovascular. Aportul nutritiv se face in primele zile pe cale intravenoasa, apoi se poate adapta o sonda nazo-gastrica. Se va mentine igiena corporala a bolnavului comatos. Pentru evitarea tulburarilor urologice se recomanda cateter cu trei cai, din care una cu irigatie continua cu acid acetic 0, 25% pentru acidifierea urinii si evitarea litiazei vezicale, dar care se va clampa pentru 3 - 4 ore pentru asigurarea unei bune tonicitati vezicale. Leziunile oculare se vor preveni prin instilarea de metilceluloza, 1 - 2 picaturi in fiecare ochi.