EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENTILOR CU SCHIZOFRENIE

EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENTILOR CU SCHIZOFRENIE

Debutul clinic este atat de polimorf incat cu greu se deceleaza simptomele principale care vor duce la desfasurarea unor tablouri clinice si ele destul de diverse, iar ca evolutie, lipsite practic de specificitate. Astfel intre formele de debut (schizofrenia incipienta) se diferentiaza.

Debut insidios - formele progresive si insidioase caracterizate prin evolutia continua care conduce lent bolnavul de la "predispozitia caracteriala" sau nevrotica pana la schizofrenie. In aceasta grupa se incadreaza caracterul preschizofrenic cunoscut sub denumirea de schizotim (considerat ca un caracter normal) care prin agravarea trasaturilor duce la schizoidie evolutiva exprimata printr-o stare de inhibitie, rigiditate, slabirea tonusului si eficientei activitatii, pierderea ritmului, interesului fata de instruire sau activitatea profesionala, hoinareala bizara, neglijenta, parasirea sau schimbarea nemotivata si repetata a locului de munca. Afectivitatea se modifica, pacientul ramane indiferent la emotiile pozitive sau negative.

Pe acest fundal se pot decela stari de proasta dispozitie, iritabilitate, intricate cu sentimente paradoxale ca: preocupari pentru stiinta, arta, filozofie, politica.

Paradoxalul si ambivalenta afectiva se ramarca prin ostilitatea fata de familie, insotite uneori de excentricitate sexuala sau apragmatism sexual. Modificarile comportamentale - caracteriale conduc treptat catre exarcerbarea tendintei de izolare, reverie si in ultima instanta "salbaticie" sau la pozitii de originalitate puerila, caricaturala sau la opozitionism nemotivat(bizar) fata de toti si de toate.

In etapa preschizofrenica se include si formele de debut insidios cunoscute la noi sub denumirea de debut pseudo-nevrotic, neurosteniform, obsesivo-fobic, isteriform, anxios, hipocondric.

Debut acut - se diferentiaza debutul hiper acut si hiper toxic, confuziv zgomotos, aceasta forma reprezentand 20% din debuturiile acute.

Formele de debut acut sunt:

crizele delirante si halucinatorii acute care adesea izbucnesc sub forma unui bufeu delirant. Este vorba de "psihoze delirante acute" caracterizate prin aparitia surprinzatoare a unui delir tranzitoriu

stari de excitatie maniacala atipica prin asocierea unor elemente disociative(fenomene de negativism, simbolizare excesiva, fenomene paratimice).

Stari depresive atipice. Atipia se exprima in ambivalenta emotionala, obtuzie, anestezie psihica dureroasa sau fenomene paratimice

Stari confuzo-onirice de tipul unor reactii exogene sau al unor psihoze toxiinfectioase cu tulburari de constiinta de tip oniric, delirant sau crepuscular.

Debut subacut - se caracterizeaza printr-o simptomatoligie cenestopata (deliranta) care se instaleaza intr-o perioada de 6 luni-1 an

Simptomatologia clinica

Pot fi rezumate astfel:

Bazale sau fundamentale care exprima nemijlocit disocierea personalitatii, sunt constituie din: tulburarile desfasurarii gandirii, afectivitatii si trairii propriei personalitati. In stransa legatura cu acestea se modifica si functiile volitive si activitatea. Simptomele fundamentale sunt specifice si durabile, fiind totdeauna prezente intr-o forma sau grad oarecare.

Accesorii - complica taloul fundamental in mod durabil sau pasager. Ele pot deci lipsi si pot fi intalnite si in alte psihoze. Intre tulburarile accesorii sunt introduce tulburarile de perceptie, ideile delirante, tulburarile functionale de memorie, simptomele catatonice, particularitatiile vorbirii si ale scrisului. Diferitele fenomene simptomatologice sunt strict interdependente fiind considerate ca variate modalitati de exteriorizare ale unei tulburari disociative a persoanei.

Considerand schizofrenia ca rezultanta unui proces care provoaca o evolutie regresiva a persoanei, simptomele schizofreniei sunt sistematizate in:

SIMPTOME NEGATIVE(deficitare) de origine organica ce constitue sindromul disociativ

SIMPTOME POZITIVE(productive) de origine psihica ce constitue sindromul delirant paranoid.

Simptome deficitare

tulburarile de perceptie - se deruleaza la nivelul tuturor analizatorilor si pot imbraca aspecte diferite ca intensitate, complexitate si rasunet afectiv. Modificarea pragurilor sensibilitatii generale da senzatia de oboseala, lipsa de putere, stare generala de discomfort, hiperestezie antrenand o serie de fenomene cenestopate. Toate acestea sunt adesea explicate prin fenomene delirante (de influenta, persecutie, otravire). O importanta aparte o au halucinatiile: auditive, tactile, cenestezice, olfactive, gustative, kinestezice si vizuale. Caracteristice sunt halucinatiile auditive care apar ca voci unice, multiple, cunoscute sau necunoscute, in dialog sau simfonie, uneori extreme de agasante. Halucinatiile auditive au uneori caracter imperativ si continutul lor extrem de periculos, se transpune in acte grave de auto sau heteroagresive. Fenomenele de negativism verbal sau cele de baraj sunt consecinta unor comenzi halucinatorii auditive. Tot asa de semnificative sunt pseudohalucinatiile auditive(ii vorbeste mintea, i se sonorizeaza propiile ganduri). O deosebita semnificatie o au halucinatiile si pseudohalucinatiile corporale mai ales cand sunt insotite de trairea provocarii din afara(raporturi sexuale fortate). Uneori bolnavii reclama prezenta unor spirite, a unor fiinte disgratioase in interiorul corpului, in diverse organe. Toate aceste elemente ale fenomenologiei automatismului senzorial au de obicei aspectul lipsei de libertate, de stapanire interioara. Sunt cunoscute de asemenea perceperea unor miscari articulare sau a unor deplasari (ireale) in spatiu fara ca bolnavul sa-si schimbe pozitia. Halucinatiile gustative si olfactive nu au particularitati diferite, dar pot dobandi semnificatie in contextul disociativ delirant persecutor. Tulburarile de atentie nu au aspecte specifice, dar prin detasarea, lipsa de interes fata de ambianta hipoprexia spontana si voluntara devin evidente clinic atat in perioadele desfasurarii productive a tabloului clinic cat si in starile postprocesuale. Deficitul de concentrare si inchiderea in sine fac dificila desfasurarea unei activitati si diminueaza eficienta performantelor psihologice, fara a fi vorba de o deteriorare organica. Tulburarile de memorie constau in hipomnezie de fixare ca urmare al lipsei de interes fata de realitate. Pot aparea amintiri reale, modificate ca situare in timp si spatiu care dupa apartenenta sau continut par conforme cu realitatea. Aceste amintiri sunt insotite de amintiri false produse de imaginatia bogata a bolnavului. Toate aceste fenomene constitue interpretari delirante ale unor amintiri sau sunt inspiratii delirante localizate in trecut ca si falsele recunoasteri(nerecunoasterea, confundarea, substituirea sau multiplicarea imaginii unor personae). Amneziile lacunare sunt posibile numai in perioadele confuzive sau pentru starile de agitatie psihomotorie.

Tulburarile de gandire - diferitele forme de incoerenta care exteriorizeaza o tulburare a interdependentei intre verigile lantului asociativ  al gandiri ce poate ajunde de la lipsa de relatie logica intre diferite idei pana la alterarea structurii sintactice. Viteza de desfasurare a gandirii este uneori mai accelelerata mai des incetinita. Uneori se poate decela barajul ca o oprire a fluxului mental. In desfasurarea gandirii pot aparea de asemenea persevarari si stereotipii verbale, care rezulta fie din incoerenta, fie constitue expresia negativismului si bizareriei.

Tulburarile care afecteaza cu preponderenta continutul gandirii pe prim-plan sta aici delirul trait primar si nemotivat, care nu se deduce din stari afective sau nu reprezinta o dezvoltare gandita a unor idei delirante traite anterior. El constitue din punct de vedere fenomenologic, un punct de pornire in spatiile caruia nu se poate gasi nimic explicit cu mijloacele intelegerii psihologice. Acest delir este comunicat celor din jur prin judecati; in acest sens, idei delirante pot fi numite judecati modificate patologic dar ele nu reprezinta tulburari intrinseci de judecata(fapt dovedit prin pastrarea capacitatii de judecata in afara delirului ).

Semnele exterioare ale delitului primar sunt:

convingerea neobinuita (certitudinea)

neinfluentabilitatea si incorigibilitatea

caracterul insuficient al motivatiei delirului de catre bolnav (imposibilitatea rationala a continutului).

Formele in care se manifesta delirul primar sunt:

a.            dispozitia deliranta - este o stare difuza care se caracterizeaza prin trairea unei schimbari imperceptibile ce patrunde totul o data cu ea, ceva amenintator sau inaltator pluteste in aer. Dispozitia deliranta poate fi asemanata in acest context cu dispozitia unui om caruia i s-a intamplat o mare nenorocire, ce nu ia fost anuntata, dar pe care o simte vag din fiziomania si comportamentul celor din jur. Bolnavul cu dispozitie deliranta se simte stanjenit, parca inchis intre bariere sau, mai rar, extreme de liber ca intr-un extaz.

b.           Interpretarea deliranta(perceptia deliranta) este atunci cand unor perceptii reale li se acorda in mod nemotivat o semnificatie anormala de obicei in sensul unei relatii cu persoana proprie. Nu este vorba deci de o modificare a perceptiei, ci de o interpretare anormala in gandire a unor perceptii banale si reale. Interpretarea perceptiei este un fenomen care are doua verigi :

prima - o perceptie care in sine nu a suferit nici o modificare

a doua - semnificatia particulara, deliranta, pe care o primeste aceasta perceptie

Interpretarea deliranta presupune trei etape:

obiectele sunt percepute ca adresate, revelante pentru bolnav care inca nu stie.

obiectele percepute sunt relevante, dar bolnavul stie in general si de ce

obiectele percepute au o semnificatie precisa.

Din interpretarile delirante fac parte si fenomenele de "djà

vu" si "jamais vu" falsele recunoasteri.

c.               institutia deliranta(inspiratia) este constituita din reprezentari, idei care apar brusc incarcate de o semnificatie nemotivata si care se refera la propria persoana, la alte persoane sau la lucruri. Uneori institutia este localizata in trecut (amintire deliranta).

Trasaturi schizofrene ale intuitilor delirante sunt:

caracterul deosebit de covarsitor pentru bolnav

caracterul de revelatie

situarea transversala pe linia continua a dezvoltarii precedente a bolnavului.

d.           delirul de influenta - este deosebit de semnificativ cand este trait nemijlocit de bolnav. In gandire se manifesta cel mai pregnant prin urmatoarele fenomene:

furtul si intreruperea gandirii in sensul ca bolnavul realizeaza ca alti oameni ii intrerup sau ii fura gandurile

facerea sau inspirarea gandurilor de catre alti oameni

raspandirea gandurilor.

In ceea ce priveste frecventa diferitelor teme delirante de-a lungul evolutiei bolii pe primul loc se afla delirurile de urmarir, influenta sau relatie, delirul de otravire, delirul hipocondric, delirul expansiv, delirul de vinovatie si autoacuzare, delirul de gelozie, delirul erotic "erotoman".

tulburarile de limbaj (vorbit si scris). In formele usoare limbajul nu reprezinta tulburari, bolnavul exprimandu-si in vorbire si in scris gandurile normale sau patologice la fel ca un om sanatos. In majoritatea cazurilor, limbajul vorbit si scris prezinta tulburari ce se coreleaza cu cele ale celorlalte functii psihice mai ales ale gandiri. Uneori schizofrenii vorbesc mult aproape neintrerupt. Opus acestui fenomen este mutismul, forma verbala a negativismului, in care insa uneori bolnavul accepta sa raspunda in scris. Expresia verbala a schizofrenilor poate fi variat alterata. O tulburare deosebit de grava a limbajului in schizofrenie datorita mai ales incoerentei din gandire, este schizoafazia sau confuzia verbala. Vorbirea devine in acest caz complet complet incomprehensibila, transformata intr-o insiruire de fraze incoerente, expresii neadecvate, neologisme, uneori insa cu pastrarea relative a unor structuri gramaticale. Scrierile schizofrenilor se prezinta de la inceput ciudate prin alegerea hartiei, cernelii, manierismul trasaturilor grafice. Foarte des apar in scris stereotipiile izolate dar chiar intreaga actiune de a scrie poate capata aspect stereotip de la scrierile identice ca forma si continut adresate mai multor persoane, pana la coli de hartie umplute cu acelasi cuvant repetat de nenumarate ori, pe linii verticale sau orizontale. Continutul scrisorilor bolnavilor, strans legat mai ales de gandirea si vorbirea lor, este de cele mai multe ori expresia gandiri delirante si a incoerentei.

Tulburarile de afectivitate - la inceputul bolii predomina o labilitate sau o fluctuatie rapida a sentimentelor asociata cu pierderea sentimentelor de simpatie, care se refera mai ales la relatiile cu oameni in general mai apropiati, in primul rand cu membrii familiei. Generalizarea aceste pierderi a sentimentelor de simpatie provoaca lipsa raportului afectiv, care poate indica psihiatrului un indiciu semiologic. In stransa legatura cu pierderea sentimentelor de simpatie si mai ales in cazul existentei unui delir de persecutie in care se includ oameni apropiati bolnavului, apare inversiunea afectiva, tradusa prin sentimente de ura fata de acestia. Pe planul emotivitatii predomina la inceputul bolii o hipersensibilitate, o labilitate emotiva sau o irascibilitate deosebita, care aia ulterior este inlocuita de areactivitate. Inselatoare poate fi aici areactivitatea aparenta datorita supararii sau resemnarii. Pot exista totodata stari de bucurie, anxietate, culminand in extaz sau panica. Anterior acestora exista deseori stari disforice, euforice, depresive si mai ales mixte. In general mai caracteristica afectivitatii schizofrene pare sa fie o deficienta a capacitatii de modulare afectiva care duce la rigiditate afectiva, ce poate fi insa intrerupta brusc prin trecerea la o stare afectiva opusa. Un alt simptom frecvent este ambivalenta afectiva, care consta in posibilitatea ca o reprezentare sa fie insotita simultan de sentimente pozitive sau placute, ca si de sentimente negative sau neplacute.

Tulburarile vointei si activitatii - o mare importanta o au simptomele de influentare a vointei care trebuie deosebite de fenomenul denumit de K. Schneider "ca si cum". Pentru a vorbi de o influentare psihotica schizofrena a vointei, bolnavul trebuie sa traiasca nemijlocit o influentare straina  a propiilor acte volitive (explicate apoi prin sugestie, posedare, hipnoza, aparate). Tendinta la ahulie, inactivitate, lipsa de dinamogeneza, dezinhibitia pulsionala (sexuala) si actiunile impulsive (amor, crize clastice, automutilare, sinucidere) sunt oarecum frecvente la schizofreni. Ambivalenta se poate gasi si pe planul vointei (ambitendinta) la schizofreni "in fata unei actiuni exista simultan si da si nu".

Tulburarile psihomotricitatii - cele mai caracteristice sunt stereotipiile care pot fi caracterizate ca atitudini, miscari, acte coordinate, cuvinte sau fraze remarcabile prin repetitia lor fara un scop util, ininteligibile. Au fot descries astfel:

stereotipiile de pozitie (perna psihica)

stereotipiile de miscare

stereotipiile de expresie (botul de schizofren)

stereotipiile de vorbire (verbigeratie) - se manifesta in scris

stereotipiile gandirii si halucinatiilor

Negativismul pasiv - bolnavul nu face ce se asteapta de la el

activ - bolnavul face altceva sau chiar contrariul

Sugestabilitatea poate fi considerata opusa negativismului si consta intr-o supunere automata, fara rezistenta, la ordine sau la orice solicitare din afara. Ca fenomene de sugestabilitate exagerata, de supunere automata sunt considerate si anumite forme de imitatie patologica, ca ecopraxia, ecomimia, ecolalia, adica repetarea gesturilor, mimicii sau cuvintelor celor din jur. Exacerbarea la maximum a fenomenelor catatonice inhibitorii constitue stupoarea catatonica care poate fi intrerupta de impulsiuni si uneori de crize mari hiperkinetice (deseori stereotipe).

Tulburarile de constiinta propiu-zise - toate tablourile schizofrene tipice se desfasoara pe un fond de constiinta clara. Diferentierele psihopatologice in cadrul simptomatologiei releva faptul ca simptomele schizofrene nu au valoare diagnostica decat intr-o stare psihotica in care este conservata claritatea constiintei. De la aceasta regula fac exceptie starile de visare in perioada de debut a hebrefeniei si catatoniei, starile de vacuum mental. Cand il putem aborda, pentru scurta vreme, bolnavul nu apare greu accesibil, dezorientat, incapabil sa se fixeze la un anumit subiect. Amintirea continutului starilor oneiroide este insa foarte buna. Ele au fost descrise elemente principale fiind:

- modificarile afective in sens depresiv sau euforic corespunzatoare trairilor bolnavului, tulburarea deconstiinta asemuita de bolnavi cu visul sau cu dormitul cu ochii deschisi, tulburarile de perceptie (iluzii, halucinatii) falsele recunoasteri,

ideile delirante fantastice, dezorientarea in mediu. S.S. Stoianov a izolat doua tipuri: expansiv- cu agitatie catatonica si depresiv-in cadrul unei stupori catatonice.

caracteristicile tulburarii schizofrene a personalitatii - majoritatea simptomelor descrise constitue aspecte descriptive ale tulburarilor schizofrene ale personalitatii, fiecare din ele exprimand o latura particulara a disocierii personalitatii de catre procesul schizofren. Unele din ele au o mare specificitate cum ar fi :

tulburarile constiintei personalitatii (fenomene de depersonalizare). Dintre ele o serie de trairi ale pierderi apartenentei la eu, sunt cele mai caracteristice. Este vorba de acele fenomene care constau dintr-o traire particulara in cursul careia actele si starile proprii nu sunt traite ca fiind proprii, ci sunt resimtite ca fiind facute, produse, conduse sau influentate de altii. Strans legate de acest gen de tulburari sunt trairile de instrainare fata de eu, a tuturor fenomenelor psihice constiente, sau chiar a propriului corp. Ele constitue fenomene propiu-zise de depersonalizare psihica sau somatica. Un alt aspect al acestor tulburari se manifesta prin pierderea unitatii propriei persoane in momentul actual. Astfel o serie de fenomene psihice decurg concomitent paralel si sunt atat de dezvoltate, atat de diferit traite, incat se realizeaza grupari independente intre ele, asa incat se poate vorbii de doua sau mai multe personalitati deosebite la acelasi bolnav. O alta tulburare a constiintei personalitatii se datoreaza stergerii granitelor traite eu si non eu. Bolnavi se pot transpune asupra celor din jur trairile lor (negativism). Un aspect particular al acestor fenomene a fost descris sub denumirea de raspandirea gandurilor. In contrast cu aceste stari, exista altele in care bolnavii pot resimti ca fiind ale lor o serie de trasaturi sau intamplari ale altor persoane (apersonalizare). Toate aceste tulburari ale constiintei personalitatii sunt de obicei insotite de pierderea trairii individualitatii, identitatii si continuitatii propiei persoane de-a lungul existentei subiectului.

Tulburarile constiintei realitatii (derealizarea) constitue fata de tulburarile constiintei eu-lui, cealalta latura a tulburarilor constiintei personalitatii. In acest sens important este delirul primar, ca modificare patologica a reflectarii lumii exterioare, mai ales sub aspectul dispozitiei delirante. Deosebit de relevanta apare in acest context incorigibilitatea trasaturilor delirante. Aceasta este de multe ori concomitenta cu pastrarea capacitatii de judecata in afara delirului si nu apare astfel sa izvorasca dintr-o tulburare a capacitatii intriseci de judecata, cu toate ca de multe ori fenomenele delirante se exprima pe planul realizarii psihice ca tulburari de judecata.

Simptomatologia somatica

Din punct de vedere somatic majoritatea schizofrenilor sunt sanatosi, dar pot aprea si tulburari somatice. Multe dintre simptomele somatice pot fi considerate:

consecinte somatice secundare comportamentului maladiv (aport insuficient de sunstante nutritive si lichidiene, agitatie sau inhibitie psihomotorie negativista, igiena deficitara).

fenomene vegetative ce insotesc tensiunea emotionala. S-ar mai putea adauga aici efectele secundare ale diferitelor metode terapeutice utilizate. Simptomele somatice mai ales observate la bolnavi schizofreni: 

Apetitul, secretia salivara, activitatea intestinala (constipatia alternand cu diareea) si curba ponderala prezinta oscilatii apreciabile.

Retentia de urina (de multe ori din cauza narcolepticelor incisive) sau polakiuria.

Pulsul prezinta de asemenea oscilatii apreciabile

La catatonici deseori cianoza, uneori insotita de edeme. Pielea din regiunea cefalica a extremitatii membrelor prezinta fie o accentuare, fie o deficienta a circulatiei, poate fi prea umeda sau uscata, prea calda sau rece.

Rigiditatea vasculara, o scadere a indicelui oscilometric.

Amenoree (stadiile acute) - se mentine pe perioade indelungate

La barbati deseori diferite forme de impotenta sexuala.

Starile emotionale pot influenta tabloul sanguin.

Neregularitati in mers si uneori paralizii isteriforme.

Pupilele sunt deseori midriatice (starile acute) si rareori miotice (starile cronice). De multe ori lipsesc reflexele pupilare.

Un fenomen curios si nu prea rar il constitue analgezia uneori totala, probabil de origine psihica, care pare sa explice automutilarile.

Starile supraacute, mai ales de agitatie psihomotorie extreme, insotite deseori de fenomene de deshidratare, febrile si altele necaracteristice dar frecvente in orice stare organica sunt uneori urmate de exitus. Ramane astfel incert daca moartea s-a datorat hiperexcitatiei, deshidratarii, epuizarii, infectiei secundare sau unor afectiuni cerebrale neprecizate.

Probleme ale pacientilor cu schizofrenie

Obstructia cailor respiratorii determinate de salivatie abundenta

Alimentatie exagerata cantitativ si calitativ; alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ; refuz de a urma dieta; refuz de a se alimenta sau hidrata

Deshidratare

Constipatie sau diaree

Scurgeri menstruale neadecvate cantitativ si calitativ

Incontinenta de urina

Hiperactivitate

Postura neadecvata

Refuz de a face activitati

Incapacitatea de a se odihnii

Epuizare

Insomnie

Neandemanarea de a-si alege haine potrivite

Neandemanarea de a se imbraca sau dezbraca

Dezinteres pentru masurile de igiena, fata de infatisarea sa

Incapacitatea de a urma prescriptiile ingrijirilor de igiena

Anxietate

Stare depresiva

Pierderea imagini de sine si a stimei de sine

Pierdere, separare

Frica

Probabilitatea atingerii integritatii fizice si psihice

Comunicare ineficienta la nivel afectiv, intelectual si senzomotor

Confuzie

Singuratate

Culpabilitate

Dificultate de a participa la activitatii religioase

Dificultate de a actiona de credintele si valorile sale

Devalorizare

Neputinta

Dificultatea de a se realiza, de a-si asuma roluri sociale

Dezinteres in a indeplinii activitati recreative; dificultatea de a indeplinii activitati recreative

Dezinteres

Dificultatea de a invata