ALGORITM DE EXAMINARE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL

ALGORITM DE EXAMINARE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL

Diagnostic chirurgical:

- anamneza luata bolnavului

- semnele clinice

- examenul de laborator (sange, ser, urina)

- ecosonografia

- examenele radiologice

- tomografia computerizata si RMN

- examinari endoscopice

- punctia cavitatilor naturale sau neoformate si punctia bioptica

- examinari din tesuturi recoltate chirurgical direct sau endoscopic

- deschiderea exploratorie a cavitatilor ( peritoneala, toracica, etc.)

1.1. Primul contact medic-pacient include observatii privind:

- mersul, miscarile

- pozitia

- mimica

- aspectul general, status-ul

- culoarea pielii

- varsta biologica

Cu salutul medicului si prezentarea pacientului se stabileste contactul uman; se vor pune intrebari referitoare la:

- domiciliu, familie, copii

- profesiune, ocupatie

Cu acestea, medicul inlatura

- teama si tensiunea pacientului

1.2. Anamneza presupune un comportament deosebit, pentru a fi incununata de succes:

- medicul trebuie sa se transpuna in locul bolnavului;

- sa-i inteleaga temerile si sa le inlature fara a minimaliza suferinta acestuia;

- sa-l asculte cu rabdare - intrebarile trebuie sa clarifice simptomele si nu sa fie impuse bolnavului; pentru aceasta, ele trebuie sa fie clare, simple si, daca este posibil, in limba materna a bolnavului

- bolnavul nu trebuie lasat sa traga concluzii, ci trebuie indrumat sa clarifice suferintele sale, medicul intervenind doar pentru a puncta si concretiza semnele subiective

- anamneza trebuie sa atinga antecedentele fiziologice si patologice ale subiectului si, cu tact, cele heredo-colaterale (tare, alergii, TBC, tumori, boli psihice, etc.)

- anamneza 'tintita', cand pacientul este cunoscut sau isi cunoaste afectiunea, necesita deosebita finete, existand riscul ignorarii unei afectiuni concomitente

- bolnavul relateaza de obicei spontan experientele privitoare la accidente sau interventii chirurgicale; daca nu, acestea trebuiesc relevate

- forma de asigurare medicala: sociala, privata sau platita

Caracterele durerii trebuie sa elucideze:

- debut, descriere, durata, periodicitate, localizare, iradiere

- modificare la miscare, respiratie, deglutitie, defecatie

- caracterul spontan sau provocat, influente sezoniere, meteorologice, circadiene

- intensitatea, continuitatea sau intermitenta, ritmul

- caracterul colicativ sau brutal, difuz sau bine delimitat, localizat sau migrator, evolutiv sau stationar, progresiv sau regresiv

Anamneza de rutina trebuie sa ofere date si despre functiile vegetative:

- apetit - digestie

- scaun - diureza

- somn - psihism

- starea generala autoevaluata

Secretul profesional

- odata cu convorbirea medicului cu pacientul debuteaza obligatiile de respectare a secretului profesional. Acesta include atat personalul medical, cat si cel paramedical angajat in aceasta activitate.

1.3. Examenul clinic

Inspectia: aduce primele indicii diagnostice si date referitoare la:

- starea generala, status-ul, starea de nutritie, mobilitatea

- aspectul pielii: paloarea, cianoza, icterul, pigmentatia anormala

- deformari localizate, tumefactii, edeme, emfizem subcutanat, tumori vizibile

- plagi, escoriatii, echimoze, defecte cutanate, hemoragii, scurgeri de lichide patologice

- aspectul limbii, dentitiei, faringelui

- configuratia gatului, toracelui si miscarilor sale, pulsatii vizibile toracice sau abdominale, adenopatii vizibile cervicale, axilare, inghinale, etc.

- varicozitati abdominale sau la nivelul membrelor

- zone herniare, organele genitale externe

- musculatura membrelor, eventuale deformari

Palparea

- ofera date despre localizare, forma, marime, delimitare, suprafata, consistenta, fluctuenta, pulsatii, mobilitate, deplasarea unor modificari patologice gasite

- permite evaluarea elasticitatii, plasticitatii si a unor semne particulare ca: semnul 'valului', crepitatia, pergamentarea, godeul, freamatul catar ,vibratia toracica, socul apexian, etc.

- apreciaza caracterul superficial sau profund al durerii, modificarea la presiune sau depresiune, modificarea la mobilizare, evidentierea punctelor dureroase.

Percutia: fiecare structura, tesut, organ are alta structura, cu consecinte in calitatea acustica

- apreciaza densitatea tesutului situat sub degetul percutor

- permite delimitarea organelor de structurile din jur cu alta densitate

- permite evaluarea continutului aeric sau lichidian din cavitati

Auscultatia: in organism, tesuturile, organele sau lichidele aflate in miscare produc sunete specifice

- poate fi imediata sau mediata de stetoscop

- se diferentiaza: zgomote respiratorii, cardiace, intestinale (borborisme), sufluri arteriale, cracmente articulare, etc.

Mirosul

- 'foetor ex ore' (halena): clasic dulceag in difterie, specific la hepatic, uremic, diabetic, ocluziv, fistula gastro-colica, alcoolic

- mirosul puroiului are specificitate dupa germenul dominant (dulceag - pioceanic; varza stricata - E.Coli)

Masuratori uzuale:

- inaltimea si greutatea (nomograma - suprafata corporeala)

- perimetrul, amploarea si unghiul miscarilor articulare

- temperatura axilara si rectala

- pulsul, frecventa respiratorie si tensiunea arteriala

- diureza minutata si pe 24 de ore

- pierderile de lichide patologice

1.4. EXPLORARI INSTRUMENTALE

Ultrasonografia

- este o metoda moderna de diagnostic si terapie chirurgicala; ea s-a impus in clinica prin:

- lipsa riscului radiatiilor ionizante

- mobilitatea si accesibilitatea la aparatura

- posibilitatea repetarii examinarii si, datorita caracterului neinvaziv si mobil, posibilitatea utilizarii in urgenta, ATI si la patul bolnavului.

In principiu, eco-urile ultrasonografice pot fi:

- gr.I - total reflex-luminos (calculi, oase, tesut gras, aer)

- gr.II - 'semitransparent' - cenusiu (parenchime)

- gr.III - transonic-negru (sange, lichide, organe cavitare)

In peritoneu evidentiaza:

- hemoperitoneul, ascita

- abcese peritoneale - permite punctia dirijata.

Retroperitoneal se vad:

- aorta, vena cava inferioara, rinichii, suprarenalele, ganglioni peste 3 mm diametru, colectii hematice, seroase, flegmoane, tumori.

Informatii privind organele:

- marime, structura, tumori, metastaze, chiste, abcese

- litiaza biliara, dilatatia CBP, hidrops-ul

- pancreatita acuta - stadializare, pancreatopatii cronice, chiste, abcese, sechestre, tumori

- diferentierea ileus-ului

- splina-marime, VP, chiste, tumori, adenopatii

- ecosonografia transesofagiana, transrectala sau intraoperatorie, ofera date specifice cu inalta relevanta diagnostica

Punctia diagnostica serveste la recoltarea de:

- lichid peritoneal, pleural, cefalorahidian, sinovial

- frotiu (san)

- lichide patologice - sange, puroi

- injectarea de medii de contrast in canalul rahidian, articulatii, vase, cavitati.

Ea poate fi oarba sau dirijata prin:

- endoscopie, sonografie sau control radiologic

Biopsia excizionala practicata direct sau endoscopic  - se adreseaza adenopatiilor, tumoretelor cutanate, subcutanate, tesutului dermohipodermic, musculo-scheletal, vascular, precum si polipilor traheobronsici, vezicali si digestivi

- permite precizarea diagnosticului histopatologic si orientarea corectata a conduitei terapeutice

Laparo- si toracoscopia exploratorie

- indicatia majora este atunci cand, epuizand restul explorarilor, persista suspiciunea unui diagnostic de gravitate care nu permite expectativa; in extremis - laparotomie conventionala

Endoscopia

- chirurgul isi investigheaza endoscopic bolnavul respectand principiul unitatii diagnostice si terapeutice, el trebuie sa cunoasca leziunea pentru a hotari asupra ei.

In afara de aceasta se respecta un postulat chirurgical care spune ca manevra diagnostica si terapeutica o efectueaza acela care cunoaste riscurile si recunoaste complicatiile, fiind capabil de a le rezolva

- abordul endoscopic:

- mediastinoscopie

- bronhoscopie

- gastroscopie

- colonoscopie

- rectoscopie

- laparoscopie

- cistoscopie

- artroscopia

- coledocoscopia intraoperarorie

Endoscopia chirurgicala terapeutica: pe langa valoarea diagnostica, permite urmatoarele manevre terapeutice:

- polipectomie, extractia de corpi straini

- hemostaza, sclerozare de varice esofagiene

- introducerea de bujii in stenozele esofagiene

- implantarea de endoproteze esofagiene

- gastrostomia

- papilosfincterotomia cu litotomie

- drenajul biliar transpapilar (papilosfincterotomie)

- pilotarea unei sonde jejunale de decompresie in ileus

Colonoscopia fibrooptica

- permite pe langa vizualizarea si biopsia leziunii:

- hemostaza, electrocoagularea si

- polipectomia endoscopica

Rectosigmoidoscopia rigida

- permite crioterapia neoplasmului rectal, polipectomia, scleroterapia hemoroizilor

Angioscopia si coledocoscopia intraoperatorie

- permit evaluarea eficientei TEA respectiv a vacuitatii CBP dupa litotomie

Endoscopia presupune urmatoarea conduita:

- pregatirea pacientului:

- 12 ore de post

- pregatirea psihologica,explicarea investigatiei,acceptul bolnavului

- studiul coagularii (-IP mai mare de 50%,trombocite peste 60.000/mm)

- test HIV la cele invazive(protectie cu manusi,masca si ochelari)

- premedicatie:10 mg diazepam cu o ora inainte de explorare

0,5 mg atropina s.c. imediat inaintea explorarii

- anestezie mucoasa cu xilocaina

- interventiile endoscopice invazive necesita internare 24 ore

Polipectomia endoscopica gastroduodenala necesita:

- gastroscop operator cu vedere directa si canal instrumentar larg

- aparat diatermie cu inalta frecventa

- sonde de electrocoagulare (uni-sau bipolar)

- sonde laser-coagulare

- sonde-pense

- sonde Dormia

Complicatii - hemoragia la mai putin de 0,1%.

Recidiva - la polipii adenomatosi in primii 4 ani, mai putin de 5%

Polipectomia rectocolica necesita:

- pregatire colica - clisma evacuatorie(clisma cu evacuare ortograda la colonoscopia totala)

- instrumentar: rectosigmoidoscop rigid operator, pense, diatermie, clipuri metalice

resp. colonoscop operator

Complicatii - hemoragia si perforatia mai putin de 0,5-1%

exceptional - explozia gazelor colice

Recidiva - mai frecventa fata de polipii gastrici

Hemostaza endoscopica

a.) Electrocoagulare cu sonda uni- sau bipolara a unui vas erodat de ulcer, a unui polip hemoragic, a ulceratiilor superficiale (Curling ulcus)

b.) Argon-laser sau Neodym-Yag-laser la gastritele hemoragice capilare sau rectocolita hemoragica, angiodisplazii, hemangioame, chiar varice esofagiene

c.) Sclerozarea endoscopica a varicelor esofagiene:

Instrumentar :sonda de injectare endoscopica

1 ml polidocanol (aethoxysclerol) - 0,5-1%

Tehnica:- injectare paravasculara

- injectare intravasculara (0,5 ml butyl-cianoacrylat)(Histoacryl blau)

Rezultate - peste 85% reusita in timp

Complicatii - stenoza esofagiana 2,5%

pleurezie 2%

Dilatatia endoscopica a stenozelor esofagiene

Indicatii - stenoze benigne postcaustice, iatrogene, achalazia

Instrumentar: dilatator Witzel (fixat cu manseta pe gastroscop), permite dilatatia (pana la 300 mm Hg ) sub control endoscopic

- implantarea de endoproteze esofagiene (Cellestin-Haring) in stenoze maligne inoperabile

Papilosfincterotomia endoscopica

Indicatii:- calcul inclavat cu icter mecanic

- calcul coledocian rezidual sau recidivat dupa colecistectomie

- staza CBP prin scleroza papilara

- drenajul preoperator CBP la icterici

- pancreatita acuta pe calcul inclavat

Instrumentar: - gastroduodenoscop cu vedere laterala

- papilotom Demlig (se introduce 4 cm in coledoc sub control radiologic)

- sonda Dormia cu 'paneras'

- substanta de contrast iodata (Urografin 60%)

- sonda Pigtail din teflon - se foloseste la dilatatia si drenajul transluminal in stenozele maligne inoperabile

Gastrostomia endoscopica

Indicatii:- stenoze maligne faringo-laringo-eso-cardiale

- tulburari neurologice ale deglutitiei

- fistule eso-bronsice

Instrumentar:- esogastroscop cu vedere directa

- tija-pensa

- sonda Petzer Ch-16

- trocar de paracenteza 10 cm

- fir de matase

Tehnica:- esogastroscopie cu gonflarea stomacului

- anestezie locala - punctia percutana a pungii gastrice

- inserarea firului de matase

- extragerea orala cu gastroscopul a firului si ancorarea Petzer-ului

- introducerea Petzer-ului si exteriorizarea pe trocar

- fixarea la piele a sondei de gastrostomie

Implantarea unei sonde intestinale transpilorice

Indicatii:- decompresia jejunala in ileusul mecanic sau paralitic

Tehnica: sonda Miller-Abot fixata la varf pe o sonda endoscopica a gastroscopului cu vedere directa

- se dirijeaza transpiloric si se umfla in duoden balonasul