Consilierea nutritiei pacientilor supraponderali si a celor cu sindrom metabolic

Consilierea nutritiei pacientilor supraponderali si a celor cu sindrom metabolic

Introducere

In lumea intreaga are loc o crestere alarmanta a numarului de persoane supraponderale si obeze. Obezitatea este mai des intalnita decat bolile cardiovasculare, diabetul si cancerul la un loc si poate fi o cauza pentru aceste trei tipuri de patologii si pentru multe alte stari morbide. Cu toate ca s-au obtinut rezultate in urma cercetarilor pe factorii genetici, metabolici, psihologici, comportamentali si pe factorii de mediu, numarul de copii, adolescenti si adulti supraponderali si obezi continua sa creasca. In SUA, centrele pentru control si preventie a bolilor au raportat o dublare a numarului de persoane obeze in perioada dintre 1976-1980 si 2001-2003. Astazi, in aceasta tara, aproape 2/3 din adulti sunt obezi si aproape 5% sunt extrem de obezi. Progresia numarului de copii si adolescenti supraponderali si obezi este impresionanta. Datorita prevalentei mari a supraponderii si obezitatii 1 din 5 adulti sufera de sindrom metabolic (mai multe tulburari metabolice care sunt factori determinanti pentru boli cardiovasculare, cresterea morbiditatii si moarte prematura). Sindromul metabolic este intalnit din ce in ce mai des si la indivizii tineri.

Desi factorul genetic are un rol important in reglarea greutatii corporale, nu exista nici un dubiu ca epidemia de obezitate, sindrom metabolic si diabet zaharat de tip 2 se datoreaza modificarilor de mediu recente care promoveaza dieta hipercalorica si activitatea fizica redusa. Grasimile, carbohidratii rafinati si alimentele de origine animala sunt componentele care predomina in dieta zilelor noastre. Aceste modificari din compozitia dietei favorizeaza un aport caloric in exces. Dietele bogate in lipide si glucide determina cresterea greutatii corporale mai ales la persoanele cu activitate fizica limitata, deoarece au o densitate calorica mare.

Sindromul metabolic este strans legat de suprapondere si obezitate (in special de cea de tip abdominal); astfel, consilierea nutritiei pacientilor din aceste doua entitati clinice va fi asemanatoare.

Pacientii supraponderali / obezi

Obezitatea cuprinde un grup heterogen de stari patologice, de cauze multiple, care sunt rezultatul dezechilibrului dintre aportul caloric si consumul energetic. Desi componenta genetica este foarte importanta, principalele cauze care accelereaza inmultirea cazurilor de obezitate in lumea intreaga sunt schimbarile de comportament si de mediu. Exista numeroase domenii de studiu privind obezitatea: studii genetice, studii despre mecanismele de baza care regleaza compozitia corpului, studii despre nutritia optima de la varsta prenatala pana la varsta adulta inaintata, studii despre mentinerea unei greutati optime si scaderea in greutate prin modificarea stilului de viata.

Definitia supraponderii / obezitatii si implicatiile acestora in sanatate

Obezitatea se refera la un exces de tesut adipos care este daunator sanatatii si se apreciaza cel mai des prin indicele de masa corporala (IMC).

Clasificarea adultilor dupa IMC:

Obezitatea se asociaza cu risc crescut pentru boli cardiovasculare si diabet zaharat de tip 2, risc ce se afla in relatie direct proportionala cu IMC.

Aprecierea obezitatii de tip abdominal se face prin masurarea circumferintei taliei. O circumferinta mai mare de 102 cm la barbati si de 88 cm la femei, la populatia europeana, presupune un risc crescut pentru bolile legate de greutatea corporala. La barbatii cu o circumferinta a taliei mai mare de 94 cm si la femeile cu o circumferinta peste 80 cm se observa un risc metabolic moderat crescut (inclusiv sindrom metabolic). Masurarea circumferintei taliei nu ofera prea multa informatie aditionala despre indivizii cu obezitate severa sau extrema, dar este foarte utila pentru evaluarea riscurilor la subiectii supraponderali sau cu obezitate moderata.

Obiectivele managementului pacientilor supraponderali/obezi

In ultimele doua decenii, obiectivele tratamentului obezitatii s-au modificat semnificativ. In trecut, obiectivul era reducerea numarului de kilograme pana la greutatea ideala; mai nou, obiectivul este obtinerea unei greutati mai sanatoase decat cea initiala. O reducere modesta a greutatii corporale cu 5-10% din greutatea initiala poate reduce sau chiar inlatura patologii asociate cu obezitatea, in special diabetul zaharat de tip 2 si componentele sindromului metabolic. Acest lucru este posibil deoarece o scadere de 5-10% din grutatea initiala este suficienta pentru a induce o diminuare de 30% a tesutului adipos visceral, o entitate strans legata de diverse tulburari metabolice.

Astfel, tinta initiala a programului de slabire ar trebui sa fie o reducerea de 10% din greutatea initiala. In general oamenii doresc sa slabeasca mai mult de atat, dar trebuie sa li se aminteasca faptul ca si o scadere de 5% din greutatea initiala reduce riscul complicatiilor cum ar fi bolile de inima. Dupa atingerea acestei tinte, se poate stabili un nou obiectiv care poate fi mentinerea greutatii sau continuarea curei de slabire. Numeroase studii evidentiaza problema revenirii la greutatea initiala dupa stoparea dietelor hipocalorice. Factorii ce determina acest fenomen de rebound sunt putin cunoscuti, dar probabil este vorba despre factorii metabolici si cei comportamentali.

Consilierea nutritiei pacientilor supraponderali

Recomandari generale

Principala modalitate de reducere a greutatii corporale este, in majoritatea cazurilor, schimbarea stilului de viata care include scaderea aportului caloric si cresterea cantitatii de activitate fizica. Pana acum nu s-a dovedit in ce fel sunt influentate modul de absorbtie a substantelor nutritive si modul de ardere al coloriilor de catre componentele dietei (carbohidrati, grasimi, proteine, vitamine si microelemente). Astfel, pentru a reduce greutatea corporala trebuie redus numarul de calorii al dietei; acest lucru se obtine cel mai usor prin scaderea aportului de lipide si bauturi nealcoolice. Scaderea aportului energetic cu 500-1000 kcal/zi va duce la o reducere in greutate lenta dar progresiva. Aportul caloric in timpul dietei trebuie sa fie de 1000-1200 kcal/zi pentru femei si 1200-1600 kcal/zi pentru barbati.

Pentru tratamentul supraponderii/obezitatii au fost propuse diverse diete, care variaza in functie de numarul total de calorii, continutul de macroelemente (proteine, glucide, lipide), densitatea energetica, indicele glicemic si controlul portiilor.

Reducerea continutului energetic.

Continutul energetic al unei diete este principalul determinant al scaderii in greutate. In regimul clasic de reducere si mentinere a greutatii este recomandat un aport caloric scazut. O dieta echilibrata (care suprima 500-1000 kcal/zi) asigura mai mult de 1500 kcal/zi. Dietele hipocalorice contin in general 800-1500 kcal/zi, iar dietele foarte hipocalorice - mai putin de 800 kcal/zi.

Dietele folosite in tratamentul supraponderii/obezitatii:

Dieta hipocalorica echilibrata

Persoanelor obeze li se recomanda sa-si reduca aportul caloric cu 500-1000 kcal/zi, ceea ce va determina o scadere in greutate cu 0,5-1 kg/saptamana. Determinarea nevoilor energetice zilnice ale unui pacient este adesea dificila. Valorile optime ale aportului caloric in timpul dietei ar fi cuprinse intre 1000-2000 kcal/zi (dupa ghidurile de specialitate). Cele mai recente experimente farmacologice care au comparat efectul placebo cu efectele unor medicamente (orlistat, sibutramina, rimonabant) au folosit diete cu deficit de 500-600 kcal/zi. Continutul caloric al oricarei diete prescrise trebuie ajustat in mod regulat, avand in vedere pierderea de kilograme - ca raspuns la dieta si scopurile tratamentului.

Dietele hipocalorice versus dietele foarte hipocalorice

Rezultatele experimentelor clinice nu reflecta neaparat experienta in practica clinica deoarece aceste experimente au fost realizate pe indivizi care s-au oferit voluntari pentru studiul scaderii greutatii corporale, iar protocolul studiului a constat in modificarea formala a comportamentului. O dieta hipocalorica determina, de obicei, o scadere in greutate cu 8% in aproximativ 6 luni de tratament, in timp ce o dieta foarte hipocalorica scade greutatea cu 15-20% in aproximativ 4 luni. Dieta foarte hipocalorica scade greutatea mai rapid datorita pierderii de apa (mai ales in timpul primelor zile sau saptamani), pierderii masei tesuturilor nonadipoase si mai putin pierderii masei de tesut adipos. Acest gen de dieta se asociaza cu scaderea posibilitatii de mentinere a greutatii obtinute si cu efect de rebound, deoarece nu modifica comportamentul alimentar. Astfel, greutatea obtinuta printr-o dieta hipocalorica sau printr-o dieta foarte hipocalorica va fi cam aceeasi dupa un an. Dietele foarte hipocalorice, cu un aport energetic de 250-800 kcal/zi ar trebui prescrise numai anumitor pacienti si sub stricta supraveghere medicala. In comparatie cu pacientii ce tin o dieta hipocalorica (800-1500 kcal/zi), cei cu dieta foarte hipocalorica pot suferi efecte adverse datorita consecintelor metabolice ale infometarii. De asemenea, acesti pacienti prezinta risc crescut pentru litiaza biliara si deficit nutritional, daca dieta nu este suplimentata cu vitamine si minerale.

Continutul de macroelemente al dietei nu are efect asupra ratei de scadere a greutatii numai daca manipularea macroelementelor influenteaza aportul si consumul energetic total. Modificarea continutului de macroelemente dintr-o dieta a fost testata in diverse experimente clinice.

Dieta hipolipidica este o modalitate standard de tratament pentru obezitate. Reducerea aportului de grasimi si de calorii aduce beneficii si multe programe prescriu

diete in care componenta lipidica are un procent de 20-25%. Dietele bogate in grasimi sunt adesea foarte gustoase, dar au o densitate calorica mare, un continut hidric si carbohidrat scazut, nu dau satietate si au efect termic scazut, in comparatie cu dietele care contin carbohidrati si proteine. Astfel, dietele hipolipidice au densitatea calorica mai mica si mentin satietatea. Aceste caracteristici determina o pierdere ponderala modesta, dar predictibila si care este vizibila mai mult la indivizii obezi. Desi dietele hipolipidice pot accelera pierderea kilogramelor si pot fi foarte folositoare anumitor persoane, ele nu sunt neaparat mai eficiente decat dietele hipocalorice. Dietele hipolipidice cu continut mare de carbohidrati cresc concentratia plasmatica a trigliceridelor si o scad pe cea de HDL, dar aceste consecinte pot fi deprimate prin selectarea unor carbohidrati cu indice glicemic scazut. Alimentele cu indice glicemic scazut pot fi recomandate in diabetul zaharat de tip 2, dar nu s-a demonstrat daca acest lucru este valabil si pentru reducerea greutatii.

Dieta hipoglucidica este foarte des folosita. In cadrul unor experimente controlate, realizate pe adulti, s-au comparat efectele dietei hipoglucidice cu continut crescut de proteine si lipide (ex. dieta Atkins) cu cele ale dietei conventionale hipolipidice (in care grasimile reprezinta aproximativ 30% din aportul caloric). In toate studiile s-a constatat o scadere ponderala de aproape doua ori mai mare la pacientii cu dieta hipoglucidica, dupa 3 si respectiv 6 luni. In general dieta hipoglucidica produce la inceput scaderea ponderala rapida care se datoreaza pierderii de apa. Acest lucru induce un dezechilibru in metabolismul lipidic (cetoza) care suprima foamea, ajutand la mentinerea unei diete restrictive si la continuarea pierderii de kilograme. Totusi, in studiile ce au observat pacientii pentru o perioada mai lunga de timp, nu s-au inregistrat diferente semnificative intre grupuri, dupa un an de dieta. In general, in aceste studii s-a observat ca dieta hipoglucidica a fost mai eficienta daca luam in considerare nivelul seric al trigliceridelor si concentratia de HDL, dar dieta hipolipidica a avut si ea efecte pozitive pentru ca a scazut concentratia de LDL. Desi modificarile concentratiilor trigliceridelor si colesterolului HDL sunt favorabile (mai ales la indivizii cu sindrom metabolic), nu se stie daca au acelasi efect pe termen lung asupra bolii coronariene. Cand se stopeaza dieta, daca se consuma alimente cu continut ridicat de grasimi saturate, nivelul seric al colesterolului total si al LDL va creste mai mult decat in mod obisnuit. Astfel dieta hiperlipidica are efecte negative pe termen lung, fiind asociata cu risc inalt pentru boala cardiovasculara.

Alimentele hipocalorice, controlul portiilor, mese preparate preambalate

Desi s-a dovedit ca toate dietele hipocalorice cunoscute reduc intr-un an greutatea corporala si unii factori de risc cardiovasculari, numarul oamenilor care adopta aceste diete este destul de scazut. Este nevoie de mai multe cercetari de identificare a unor metode practice pentru a creste numarul persoanelor care tin dieta.

O alta modalitate de lupta impotriva obezitatii ar fi consumul de alimente cu densitate calorica mica. Densitatea energetica a unei diete este reprezentata de numarul de calorii al unei greutati date dintr-un anumit aliment si este corelata direct cu continutul de grasimi si invers proportional cu continutul de apa. Aportul energetic al unei mese este determinat partial de cantitatea alimentelor ingerate si este in relatie invers proportionala cu densitatea calorica.

Reducerea aportului energetic se poate realiza si prin controlul portiilor - aportul energetic este direct proportional cu marimea portiei.

Mesele preparate preambalate, fie sub forma de mancare congelata, fie sub forma unor inlocuitori de alimente, imbunatatesc controlul portiilor si pot ajuta la scaderea in greutate. Informatiile obtinute din experimentele clinice arata ca persoanele obeze care au consumat astfel de alimente speciale au slabit mai mult decat cele care aveau o dieta obisnuita.

Planuri de alimentatie care ajuta la pierderea/mentinerea greutatii

La majoritatea indivizilor o reducere a greutatii cu 5-10% poate fi obtinuta folosind o dieta hipocalorica la care se adauga intalniri cat mai dese cu nutritionistul si uneori terapie de grup pentru modificarea comportamentului. Insa, dupa ce s-a ajuns la greutatea dorita, mentinerea acestei greutati este o provocare. Pacientii trebuie sa primeasca informatiile necesare cu privire la aportul caloric, marimea portiilor, compozitia de macroelemente a meselor si gustarilor, informatii despre prospectele alimentelor, modificarea retetelor, comanda la restaurant si despre metode sanatoase de gatit.

Interventii pentru prevenirea diabetului zaharat de tip 2 la

pacientii supraponderali/obezi

Diabetul zaharat de tip 2 este asociat cu obezitatea iar pentru a-i preveni aparitia se recomanda ca greutatea corporala sa fie mentinuta la valori normale. Pana in prezent nu se cunoaste relatia dintre indicele glicemic, incarcarea glicemica si conditiile de aparitie ale diabetului zaharat de tip 2.

In ultimul deceniu s-au demarat studii pentru a determina strategii de prevenire de sau de intarziere a debutului diabetului. Majoritatea indivizilor inclusi in aceste studii erau supraponderali/obezi si aveau toleranta scazuta la glucoza. In studiile ce au inclus si interventii de modificare a stilului de viata s-au depus eforturi substantiale pentru o reducere modesta a greutatii si pentru cresterea cantitatii de exercitiu fizic. Aceste modificari au fost suficiente pentru a reduce semnificativ (cu 58%) incidenta diabetului. In studiul Finnish de preventie a diabetului scaderea in greutate a fost de 4,6 kg in medie, dupa primul an, 3,8 kg dupa doi ani si 2,3 kg dupa cinci ani. In acest studiu relatia dintre modificarea stilului de viata si reducerea incidentei diabetului zaharat de tip 2 a fost direct proportionala. In Programul de preventie a diabetului din SUA, grupul ce si-a modificat stilul de viata a pierdut 6 kg dupa doi ani si 4,5 kg dupa trei ani. Initial a fost recomandata o dieta hipolipidica (cu un continut de grasimi mai mic de 25%), dar aceasta nu a fost suficienta pentru a ajunge la obiectivele dorite (reducerea greutatii cu 7% din greutatea initiala). Ca urmare, s-a redus si aportul caloric total, ajungandu-se la 1200-2000 kcal/zi, in functie de greutatea fiecarui pacient. Modificarea stilului de viata (scaderea in greutate si sporirea activitatii fizice) ar trebui sa fie prima optiune pentru preventia sau intarzierea aparitiei diabetului zaharat de tip 2. La grupul ce si-a modificat stilul de viata, riscul pentru diabet s-a redus cu 58%, in timp ce la grupul tratat cu metformin, riscul s-a redus cu numai 31%.

In concluzie, pentru a preveni aparitia diabetului se recomanda sa se reduca greutatea cu 5-10% si sa se depuna efort fizic usor timp de 30 de minute, zilnic. Aceasta interventie are multiple efecte benefice, pe langa prevenirea diabetului si toti indivizii obezi ar trebui sa urmeze aceasta recomandare.

Preventia supraponderii/obezitatii la copii

Exista cateva indicatii pentru modificarea factorilor (nutritionali) de risc, care, daca sunt aplicate la copil, pot reduce posibilitatea acestuia de a deveni un adult obez:

alimentatia adecvata a mamei in timpul sarcinii, evitand ingrasarea excesiva a acesteia, hiperglicemia si hipertrigliceridemia;

nounascutii cu greutate mica la nastere (datorita alimentatiei neadecvate a mamei in timpul sarcinii) nu trebuie hraniti in exces (pentru a creste mai repede), prin prelungirea perioadei de alaptare;

cand se termina perioada de alaptare, alimentatia trebuie sa devina variata;

copilul trebuie obisnuit sa consume multe fructe si legume si mai putin alimente cu continut mare de lipide si carbohidrati;

alimentele si bauturile pentru copiii scolari si prescolari trebuie sa fie strict controlate din punct de vedere al datei de valabilitate;

trebuie sa se mentina o dieta cu densitate energetica scazuta, sa se consume suficienta apa si sa se execute activitate fizica - in viata de adult.

Companiile industriale mari care produc si vand alimente si bauturi, sau realizeaza catering au in vizor si copiii. Astfel, au aparut noi legi care ii protejeaza pe acestia deoarece ei se gasesc intr-o perioada vulnerabila, importanta, de maxima dezvoltare.

Pacientii cu sindrom metabolic

Riscul cardiovascular crescut asociat cu supraponderea/obezitatea este strans legat de prezenta insulinorezistentei si de grupul de tulburari metabolice consecutive acesteia. Astfel, consilierea nutritiei la pacientii supraponderali/obezi nu ar trebui sa se concentreze doar asupra scaderii si mentinerii greutatii, ci trebuie sa aibe in vedere si alte tulburari incluse in sindromul metabolic. La indivizii cu sindrom metabolic, principalul obiectiv este inlaturarea obezitatii de tip abdominal.

Definitia sindromului metabolic si implicatiile acestuia in starea de sanatate

Sindromul metabolic (care se mai numeste si cvartetul mortal, sindromul X, sindromul de insulinorezistenta, sindromul plurimetabolic, sindromul dismetabolic, sindromul cardiometabolic) cuprinde un intreg grup de anomalii (ce rezulta in urma perturbarilor mai multor metabolisme): insulinorezistenta si hiperinsulinemie, hiperglicemie, dislipedemie aterogena, hipertensiune arteriala, tulburari de fibrinoliza, etc. De-a lungul timpului au mai fost incluse in acest sindrom si alte tulburari: status-ul protrombotic, inflamatia si disfunctia endoteliala, toate conditiile asociate cu boala cardiovasculara. In 1998, Organizatia mondiala a sanatatii a recomandat definitia si denumirea acestui sindrom. Totusi, in 2001 NCEP ATP III a propus o definitie mai usor de folosit in clinica si care este acceptata pe scara larga. Dupa aceasta definitie se considera ca pacientii au sindrom metabolic daca prezinta trei sau mai multe din urmatoarele:

Indivizii cu sindrom metabolic au risc crescut sa dezvolte diabet zaharat de tip 2 si boala cardiovasculara, ceea ce justifica necesitatea unui management adecvat de schimbare a stilului de viata si a interventiei farmacologice, la nevoie.

Dupa noua definitie a Federatiei internationale a diabetului (IDF), obezitatea centrala se caracterizeaza printr-o circumferinta a taliei mai mare de 94 cm la barbati si mai mare de 80 cm la femei - la populatia europeana (cu variatii in functie de etnii pentru alte populatii).

Obiectivele managementului indivizilor cu sindrom metabolic

Pacientii cu sindrom metabolic prezinta un risc de 1,5-3 ori mai mare pentru boala coronariana si accidentul vascular cerebral. NCEP ATP III a aratat importanta tratarii pacientilor cu sindrom metabolic pentru a preveni boala cardiovasculara. Asocierea sindromului metabolic cu boala cardiovasculara ridica probleme importante de evidentiere a proceselor patologice si de stabilire a interventiilor terapeutice tintite. Reducerea riscului cardiovascular la indivizii cu sindrom metabolic ar trebui sa includa cel putin trei nivele de interventie:

controlul obezitatii si al sedentarismului;

controlul insulinorezistentei;

controlul componentelor individuale ale sindromului metabolic, in special HTA si dislipidemia aterogena.

Sindromul metabolic poate preceda diabetul zaharat de tip 2 si este frecvent asociat cu acesta. Datorita acestei relatii stranse, un management adecvat al sindromului metabolic trebuie sa poata preveni progresia de la o toleranta scazuta la glucoza spre diabet zaharat. In ultimii ani s-a inregistrat o crestere a prevalentei diabetului, in lumea intreaga. Astfel, preventia acestuia, mai ales la indivizii cu risc inalt - cum sunt cei cu sindrom metabolic, devine foarte importanta.

Datorita manifestarilor complexe fiziopatologice si fenotipice ale sindromului metabolic, schimbarea stilului de viata are o importanta cruciala, deoarece poate influenta pozitiv si simultan toate componentele sindromului. Daca aceste recomandari nu sunt suficiente sau nu pot fi urmate de catre pacient, se poate lua in considerare interventia farmacologica.

Consilierea nutritiei pacientilor cu sindrom metabolic

Pentru a reduce riscul de boala cardiovasculara, pacientii cu sindrom metabolic trebuie sa-si modifice semnificativ dieta. Studiile despre metabolism, studiile epidemiologice si experimentele clinice au aratat ca inlocuirea grasimilor saturate cu cele nesaturate (uleiuri vegetale, sau grasimile din nuci si alune) este mai eficienta in tratamentul diferitelor componente ale sindromului metabolic (dislipidemie, insulinorezistenta, intoleranta la glucoza) si in preventia bolii cardiovasculare, decat suprimarea totala a lipidelor din alimentatie.

Recomandari generale de dieta pentru pacientii supraponderali/obezi, cu sindrom metabolic

O dieta sanatoasa, antiaterogena ar trebui sa cuprinda: un aport scazut de grasimi saturate si colesterol; consum redus de glucide rafinate; consum crescut de fructe, legume si cereale integrale. Aceste principii pot constitui si recomandarea de dieta pentru tratamentul si preventia diabetului zaharat de tip 2 si a tulburarilor asociate. Asa numita dieta mediteraneana este in concordanta cu aceste recomandari de baza, poate ameliora unele tulburari asociate sindromului metabolic si reduce incidenta bolii cardiovasculare.

Efectul scaderii in greutate asupra componentelor sindromului metabolic

Obezitatea, in special cea de tip abdominal, este principalul factor predispozant pentru sindromul metabolic, dar nu s-a stabilit inca relatia acesteia cu insulinorezistenta. Componenta genetica si cea de mediu contribuie impreuna la aparitia obezitatii. Fara indoiala ca epidemia de cazuri de obezitate si de sindrom metabolic, corelate cu aceasta, se datoreaza in mare masura stilului de viata modern (ce se caracterizeaza prin consum crescut de alimente hipercalorice si sedentarism).

Pentru ca efectul curei de slabire sa fie pe termen lung se folosesc diete al caror continut energetic este redus cu 500-1000 kcal/zi. Reducerea greutatii cu 7-10% dupa un an este un obiectiv realizabil. Studiile arata ca o reducere modesta a greutatii poate determina ameliorarea semnificativa a mai multor tulburari din cadrul sindromului metabolic, incluzand dislipidemia, hiperglicemia si HTA. Pentru fiecare kilogram pierdut scade concentratia serica a colesterolului total cu 1%, scade nivelul LDL cu 0,7%, scade nivelul trigliceridelor cu 1,9%, creste nivelul HDL cu 0,2%, scade tensiunea arteriala sistolica cu 0,5% si cea diastolica cu 0,4%, scade glicemia cu 0,2 mmol/l. Scaderea in greutate are un impact impresionant asupra diabetului.

Efectele modificarii stilului de viata asupra componentelor

sindromului metabolic

Pricipalele stari ce favorizeaza aparitia sindromului metabolic sunt supraponderea si obezitatea, sedentarismul si dieta aterogena. Modificarea stilului de viata este prima optiune in tratamentul acestui sindrom. Cele mai importante interventii terapeutice eficiente pentru indivizii cu sindrom metabolic sunt reducerea modesta a greutatii corporale si activitatea fizica usoara, dar regulata. Studiul Finnish de preventie a diabetului si Programul de preventie a diabetului din SUA, care au testat subiecti supraponderali, cu toleranta scazuta la glucoza, au aratat ca o reducere a greutatii cu 5%, obtinuta cu ajutorul unei diete hipocalorice echilibrate si unei activitati fizice regulate, poate reduce riscul de aparitie al diabetului cu 50%. De asemenea, s-a constatat ca indivizii inclusi intr-un program intensiv de modificare a stilului de viata le-a scazut concentratia colesterolului LDL, concentratia trigliceridelor, tensiunea arteriala, nivelul proteinei C reactive si li s-a imbunatatit functia fibrinolitica (apreciata dupa nivelul factorului activator tisular al plasminogenului). Desi cei trei ani de studiu par sa fie insuficienti pentru ca rezultatele obtinute sa aibe aplicabilitate pe scara larga, totusi, se poate spune ca modificarea stilului de viata reduce substantial nevoia pentru alte terapii de scadere a tensiunii arteriale si a concentratiilor lipidelor serice la pacientii cu toleranta scazuta la glucoza.

Programul de prevenire a diabetului din SUA a studiat influenta interventiei asupra stilului de viata la pacientii cu sindrom metabolic. La inceput cam jumatate dintre participanti prezentau cel putin trei componente ale sindromului. Modificarea stilului de viata a fost cea mai buna metoda de reducere a obezitatii de tip abdominal si a asigurat cea mai buna protectie impotriva accentuarii sindromului. Aceasta interventie de succes s-a bazat pe literatura empirica despre nutritie, exercitiu fizic si comportamentul necesar mentinerii greutatii. Programul, descris pe larg, a fost realizat in vederea scaderii cu cel putin 7% a greutatii, in vederea mentinerii greutatii si depunerii unui efort fizic echivalent cu 700 kcal/saptamana (minim 150 minute de exercitiu echivalent cu mersul vioi).

Influenta modificarilor calitative ale grasimilor din dieta

Fractiunile lipidice actioneaza foarte diferit asupra variabilelor metabolice implicate in etiologia sindromului metabolic. Diferentele dintre efectele acizilor grasi saturati si ale acizilor grasi polinesaturati asupra colesterolului au fost descoperite cu decenii in urma; efectele grasimilor din alimentatie asupra trigliceridelor plasmatice au fost descoperite mai recent. Nivelul plasmatic al trigliceridelor creste dupa consumul anumitor grasimi si scade dupa administrarea de acizi grasi polinesaturati . In urma

cercetarilor s-au descoperit  si efectele diferitelor fractiuni lipidice asupra actiunii insulinei. Studiile pe animale au aratat ca prin cresterea aportului energetic cu anumite lipide se produce scaderea tolerantei la glucoza (insulinorezistenta), in absenta arderii acestor grasimi. Grasimile saturate sunt daunatoare, in timp ce acizii grasi polinesaturati ω3 asigura protectie. Surprinzator, dar si acizii grasi mononesaturati si acizii grasi ω6 sunt daunatori. Acest lucru inseamna ca o crestere a proportiei de acizi grasi in dieta este benefica numai daca raportul ω6/ω3 este mic. In studiile realizate pe oameni s-a aratat ca aportul lipidic, si in special cel de grasimi saturate, a determinat insulinorezistenta, chiar si dupa ce se produce lipogeneza. In contrast cu efectele grasimilor saturate, aportul de acizi grasi polinesaturati nu se asociaza cu obezitate si determina efecte metabolice opuse grasimilor saturate.

O intrebare importanta este daca indivizii cu sindrom metabolic beneficiaza de pe urma inlocuirii grasimilor saturate cu cele nesaturate. Bineinteles - riscul ca dietele cu continut mare de carbohidrati sa accentueze dislipidemia aterogena poate fi redus prin substituirea izocalorica cu grasimi nesaturate. Totusi, experientele clinice recente au aratat ca ameliorarea dislipidemiei aterogene prin cresterea nivelului arderilor grasimilor nesaturate este relativ scazuta in comparatie cu tratamentul prin recomandarile dietetice standard.

Influenta tipului de carbohidrati si a continutului acestora din dieta

Tipurile optime de carbohidrati dintr-o dieta si cantitatea lor sunt inca controversate. S-a stabilit ca dietele hipolipidice si cu continut ridicat de glucide scad nivelul HDL, cresc nivelul trigliceridelor si produc hiperglicemie si hiperinsulinemie postprandiale. Consecintele metabolice ale consumului de carbohidrati depind de cantitatea si calitatea acestora. Raspunsul glicemiei la o cantitate de carbohidrati data depinde de alimentul din care provin carbohidratii, ceea ce a dus la aparitia termenului de indice glicemic. Acest indice clasifica alimentele dupa capacitatea lor de a creste glicemia postprandial. Efectele alimentelor cu continut mare de carbohidrati asupra glicemiei si metabolismului lipidic depind de continutul de fibre si de tipul de carbohidrati pe care il contin. Studiile au aratat ca cerealele integrale au efecte benefice asupra metabolismului lipidic, glicemiei si sensibilitatii insulinei, in comparatie cu cerealele prelucrate. Cateva studii epidemiologice au descoperit ca dietele bogate in cereale integrale pot proteja impotriva bolilor cardiovasculare, accidentului vascular cerebral si diabetului zaharat de tip 2.

Conceptul de indice glicemic este deocamdata controversat. Se foloseste conceptul de incarcare glicemica deoarece cuprinde atat calitatea cat si cantitatea de glucide si posibilele interactiuni dintre acestea. In practica, incarcarea glicemica poate fi scazuta prin reducerea cantitatii totale de glucide din dieta, reducerea indicelui glicemic total al dietei, sau pe ambele. Reducerea cantitatii de carbohidrati (in special a celor rafinati) este mai eficienta pentru scaderea incarcarii glicemice decat pentru reducerea indicelui glicemic total al dietei.

Datorita cresterii numarului cazurilor de obezitate, sindrom metabolic si diabet zaharat de tip 2, reducerea consumului de carbohidrati rafinati si de zahar, inlocuirea acestora cu cereale integrale sau surse sanatoase de lipide si proteine, ar trebui sa devina prioritati majore de sanatate publica; la acestea trebuie adaugate activitatea fizica regulata si mentinerea greutatii corporale.

Influenta dietei in reglarea tensiunii arteriale

In tratamentul hipertensiunii arteriale, terapia nutritionala trebuie sa se concentreze pe reducerea greutatii corporale si a aportului de sodiu. Reducerea aportului de sodiu scade tensiunea arteriala atat la indivizii hipertensivi cat si la cei normotensivi. La hipertensivi obiectivul este reducerea aportului de sodiu la 2400 mg/zi (100mmol) sau de sare (NaCl) la 6000 mg/zi. Alte variabile luate in considerare ar fi alcoolul, aportul de potasiu, calciu si magneziu. S-a constatat o asociere intre consumul mare de alcool

(mai mult de 3 unitati pe zi) si HTA. Insa, nu s-au constatat diferente majore intre valorile tensionale ale persoanelor care nu consuma alcool si a celor care consuma sub trei unitati pe zi. Experientele clinice au raportat ca suplimentarea aportului de potasiu (prin consum crescut de legume si fructe) scade tensiunea arteriala.

Concluzii

Principala modalitate de reducere a reducere a greutatii corporale este diminuarea aportului caloric. Recomandarile actuale sugereaza pacientilor supraponderali/obezi, care incearca sa slabeasca, o dieta ce induce un deficit caloric de 500-1000 kcal/zi si al carei continut de macroelemente reduce riscul de boala cardiovasculara, mai ales la pacientii cu sindrom metabolic. Aceasta dieta presupune consumul mai multor fructe, legume, cereale integrale, produse dietetice fara grasimi sau cu continut foarte redus de grasimi, peste, carne de pasare si a meselor usoare; limitarea consumului de alimente cu continut mare de grasimi saturate, acizi grasi saturati si colesterol. Aceste recomandari pot necesita modificari bazate pe rezultatele studiilor ce se fac asupra dietelor. Pentru mentinerea greutatii trebuie prescris un regim cu complianta pe termen lung. Faptul ca unii pacienti nu reusesc sa scada in greutate si sa reduca factorii de risc cardiovascular, orice dieta ar folosi, se datoreaza lipsei de aderenta la regim. Beneficiile clinice sunt determinate in mare masura de acest nivel de aderenta si mai putin de tipul dietei folosite. Dietele trebuie sa fie personalizate deoarece este putin probabil ca o dieta sa fie potrivita tuturor pacientilor. Trebuie sa se foloseasca tehnici care sa creasca aderenta pacientilor la diete, cum ar fi alcatuirea compozitiei dietei pe baza preferintelor alimentare ale pacientului, a stilului de viata si a starii de sanatate.

Pentru medici este foarte greu sau chiar imposibil sa asigure o consiliere nutritionala corespunzatoare si o terapie de modificare a comportamentului deoarece aceste lucruri necesita mult timp si o expertiza adecvata. Astfel, pentru un program de reducere a greutatii este nevoie de un dietetician cu experienta.

Pacientii cu sindrom metabolic au risc crescut pentru diabet zaharat de tip 2 si pentru boala cardiovasculara. Pentru a combate multiplii factori de risc este nevoie de o terapie multifactoriala ce include controlul glicemiei, terapia de scadere a concentratiilor plasmatice ale lipidelor, controlul tensiunii arteriale, tratamentul antiagregant plachetar. Cea mai importanta interventie terapeutica eficienta pentru indivizii cu sindrom metabolic este schimbarea stilului de viata: reducerea modesta a greutatii corporale si activitatea fizica regulata. Unii pacienti pot necesita terapie farmacologica.

Din punct de vedere practic, modificarea stilului de viata cuprinde activitatea fizica regulata, dieta sanatoasa si oprirea fumatului, fiind recomandarea primara pentru pacientii cu sindrom metabolic. Tratamentul dislipidemiei, HTA si hiperglicemiei trebuie luate in considerare la pacientii care prezinta aceste tulburari. De multe ori este nevoie de prescrierea unor medicamente pentru a preveni evenimentele cauzate de aceste tulburari.

Pentru a scadea incidenta si prevalenta obezitatii, sindromului metabolic, diabetului zaharat de tip 2 si a bolilor cardiovasculare este nevoie de masuri de modificare a stilului de viata si de implicarea centrelor de sanatate publica. Identificarea precoce, tratamentul si preventia sindromului metabolic sunt o provocare pentru sistemele sanitare, avand in vedere numarul mare de persoane supraponderale cu stil de viata sedentar.