Pneumoniile

Definitie 

Pneumoniile sunt un grup de boli pulmonare determinate de diversi agenti patogeni care infecteaza parenchimul pulmonar pe cale aerogena sau diseminare hematogena.

Incidenta este crescuta la varstele extreme, mai mare la barbati, mai ales in anotimpurle reci. 

Clasificarea pneumoniilor

Pot fi clasificate sub raport etiologic, in 2 mari grupe infectioase si neinfectioase si patogenic: primare si secundare:

Pneumonii infectioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme, fungi etc.):

Pneumonii bacteriene

Pneumonii virale

Pneumonii determinate de Chlamidii

Pneumonii determinante de Ricketsii

Pneumonii fungice

Pneumonii determinate de protozoare

Pneumoniile bacteriene sunt rare la subiectii sanatosi in absenta conditiilor favorizante. Pneumoniile cu Streptococcus Pneumonie (Pneumococul) sunt fie dobandite in colectivitate (rar), fie endogene, complicatii ale unor infectii ale tractului respirator superior.

Exista in mod normal o flora saprofita localizata in nazofaringe (de ex. pneumococul, haemofilus influenzae, enterobateriacee, pseudomonas, sa) care in anumite conditii, de scadere a rezistentei organismului sau dupa leziuni ale mucoasei bronsice (denudari in urma unor infectii virale), devin patogene si determina o infectie a tesutuilui pulmonar.

Pneumonii neinfectioase, foarte rare, determinate de agenti chimici, fizici sau prin materiale biologice aspirate.

Patogenie

Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sanatoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat si foarte rar cu aspect bronhopneumonic. Calea de infectie este :

a) cel mai frecvent prin inhalare aeriana;

b) diseminare hematogena;

c) prin contaminare exogena a parenchimului pulmonar (traumatisme, iatrogen etc).

Pneumoniile secundare sunt pneumonii care apar in contextul unor factori predispozanti sau prin suprainfectie bacteriana si survin :

a)     ca o complicatie a unor boli bronhopulmonare preexistente (brosiectazii, tumora pulmonara, fibroze pulmonare etc.),

b)    ca o complicatie a unor infectii virale respiratorii (exemplu gripa, rujeola etc.),

c)     pe fondul unor stari patologice care genereaza conditii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstructie bronsica, staza pulmonara, bronhoaspiratie, bronhoplegie etc.

Patrunderea agentilor infectiosi la nivelul plamanului se face:

-cel mai frecvent pe cale aerogena prin inhalarea microorganismelor existente in particulele din aerul inspirat,

- inhalarea microorganismelor localizate initial in nazofaringe si in gura, de unde sunt aspirate ulterior in plaman

- mai rar, pe cale limfatica sau hematogena, germenii ajunsi la plamani fiind filtrati si eventual retinuti la nivelul capilarelor pulmonare.

Factorii de aparare locala, barierele anatomice naturale ale aparatului respirator, sun structurile limfatice, ramificarea cailor aeriene care asigura filtrarea hemodinamica a aerului inhalat, clearence-ul aparatului mucociliar , bronhoconstrictia acuta, tusea, factorii celulari: surfactant, macrofage PMN, IgA sa.

Factorii favorizanti ai infectilor respiratorii inferioare sunt:

Fumatul,

Poluarea atmosferica

Consumul de alcool

Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheobronsic)

Staza pulmonara, hipoxia alveolara

Obstructia bronsica

Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati, dupa tratamente antibiotice repetate

Boli debilitante (ciroza hepatica, diabet zaharat, neoplazii, insuficienta renala)

Tratament cortizonic prelungit

Tratamente citostatice, HIV sau alte conditii patologice cu imunitate deprimata sau compromisa (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic, transplante de maduva sau de organe).

Factori care tin de bacterii: dimensiuni, agresivitate etc;

Malnutritie, debilitate fizica, varste extreme, ventilatie mecanica

Conditii generale: sindroame de aspiratie in come, anestezii, convulsii, intoxicatii sa.

Pacientii spitalizati pot sa dezvolte pneumonii severe, in principal cu germeni gram negativi.

Infectia HIV sau tratamentul citotstatic predispune la infectii pulmonare cu Pneumocistis carinii, Mycobacteruim avium, cytomegalovirus sa.

Consumaorii de droguri dezvolta frecvent pneumonii cu Staphyloccocus aureus prin diseminare hematogena.

In pneumonile de aspiratie se asociaza infectii cu germeni anaerobi. Aspectul clinic variaza in functie de statusul imun al pacientului si de agresivitatea agentului infectios.

Pneumonia franca lobara

(pneumonia pneumococica)

Cea mai frecventa este Pneumonia pneumococica sau pneumonia franca lobara.

Etiologie

Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, asezat in diplo, lanceolat si incapsulat.

Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate peste 80 de tipuri.

Patogenie

Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana. Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice.

Tabloul clinic

Semnele cardinale din pneumonia pneumococica sunt:

Frisonul "solemn" poate marca debutul bolii: este de obicei unic, dureaza 30-40 minute, se poate insoti de: cefalee, varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica.

Febra, 39-40^oC, adesea "in platou" sau neregulata. Ea cedeaza de obicei rapid, in aproximativ 24 ore, la antibioticele la care pneumococul este sensibil. Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa cateva zile de subfebrilitate, denota de obicei o pneumonie complicata.

Junghiul toracic apare imediat dupa frison; este de obicei intens, are sediu submamar si se accentueaza cu respiratia sau tusea si are caracterele durerii pleurale.

Tusea apare rapid dupa debutul bolii: este initial uscata, iritativa, dar devine productiva, cu sputa caracteristica ruginie aderenta de vas. Uneori sputa poate deveni franc hemoptoica sau purulenta.

La cel putin 10% din bolnavi se dezvolta herpes naso-labial, la buze sau nas, care atunci cand apare este un semn considerat caracteristic pneumoniei pneumococice.

Dispneea sau polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este atat central (toxic, hipoxic), cat mai ales pulmonar (reflex), in special in formele extinse (prin cresterea rigiditatii tesutului pulmonar).

Examenul obiectiv in perioada de stare a bolii, este caracteristic.

La examenul obiectiv se constatata un bolnav cu stare generala alterata, cu modificari variate ale starii de constienta, tegumente calde, febril pana la 39-40^oC, uneori cu pozitii antalgice determinate de junghiul toracic. Respiratiile sunt superficiale de tip polipneic.

Tegumentele sunt calde si transpirate, fata congestionata cu roseata pometului de partea pneumoniei (semnul lui Vacquez), herpes nasolabial, limba prajita, oligoanurie, hipotensiune arteriala sa.

Pot fi prezente sindromul de deshidratare, manifestari digestive nespecifice (dureri abdominale difuze, greturi varsaturi), mialgii severe, uneori meningism sa.

Examenul aparatului respirator releva date variate, in raport cu stadiul bolii. De obicei in pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare pulmonara

reducerea ampliatiei respiratorii de partea afectata;

matitate sau submatitate percutorie +/- sindrom pleural parapneumonic, de regula minim;

vibratii vocale ccentuate in zona cu sonoritate modificata;

respiratie suflanta sau suflu tubar (inconstant);

raluri crepitante la sfarsitul inspirului, accentuate de tuse, dispuse in coroana in jurul suflului tubar.

Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, in raport cu intinderea procesului pneumonic si stadiul evolutiv.

Daca afectarea pleurala este semnificativa, pot apare frecaturi pleurale sau semne de revarsat pleural.

La examenul aparatului cardiovascular avem: tahicardie moderata - concordanta cu febra, hipotensiune arteriala. In formele severe de pneumonie pot sa apara: aritmii, semne de miocardita insotite sau nu de insuficienta cardiaca, hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps circulator.

Exporarile paraclinice

Date de laborator

In pneumonia pneumococica de regula exista leucocitoza (frecvent intre 12.000-25.000/mmc). Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intalni in pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o alta etiologie.

VSH este mare, uneori peste 100mm/ora, iar fibrinogenul sau alte reactii de faza acuta (PCR, alfa-1), sunt crescute .

Ureea sanguina poate fi crescuta tranzitor prin mecanism extrarenal:  hipercatabolism, deshidratare cu hipovolemie sau mai rar, prin alterarea functiei renale.

Explorari imagistice

Aspectul radiologic in pneumonia pneumococica :

- clasic - opacitate omogena, de intensitate subcostala, bine delimitata de o scizura, ocupand un lob, mai multe segmente sau un singur segment, de forma triunghiulara cu varful in hil si baza la periferie

Alte proceduri diagnostice

Coloratia Gram a sputei (Pn este un bacil Gram pozitiv) este foarte utila, inainte de administrarea antibioticelor. Pe frotiurile colorate Gram se coci gram pozitivi (izolati sau dispusi in diplo) in parte fagocitati de PMN neutrofile. Cultura sputei . Hemoculturile pot fi pozitive in 20-30% din cazuri, in special in primele zile de boala, inainte de introducerea antibioticelor corect recoltate (in frison).

Diagnosticul pozitiv de pn franca lobara

Este sugerat de : anamneza pozitiva (debut brusc cu frison, febra junghi, alterarea starii generale) + datele clinice ale unui sindrom de condensare cu bronsie libera (murmur vezicular diminuat, suflu tubar, raluri crepitante, sindrom pleural) + aspect radiologic sugestiv (opacitate triunghiulara cu varful in hil si baza la peretele toracic. in forma franca lobara) + sindrom biologic inflamator +/- evidentierea agentului patogen in sputa, teste erologice indirecte sa. Diagnosticul etiologic este important deoarece majoritatea germenilor nu mai raspund in prezent la terapia cu antibiotice de tip penicilina de prima generatie.

Evolutie, prognostic

Evolutia pneumoniilor este de regula limitata, dar pt sa apara :

Complicatiile locale ale pneumoniilor  prin contiguitate:

Pleurezia serofibrinoasa parapneumonica apare concomitent la 25% dintre bolnavi, se resoarbe in 12 saptamani, poate fi cauza unui sindrom febril trenant sau pleurezia metapneumonica care apare ulterior prin diseminre septica (empiem pleural) cu lichid purulent la punctie situatie in care drenajul prin cateter pleural este obligatoriu 

Abcesul pulmonar - apare mai ales in pneumoniile de aspiratie;

Forme prelungite de pneumonii cu rezorbtie lenta

La distanta - de regula prin diseminare hematogena:

Miocardita, pericardita 

Poate precipita o insuficienta cardiaca latenta, mai ales la varstnici

Meningita

Nefrita - apare la 2-3 saptamani si are mecanim imunologic, mediat de complexe imune circulante

Abcesul cerebral 

Artrita septica

Hepatita intrainfectioasa 

Rareori hemoliza intravasculara, sa

Alte forme etiologice de pneumonii

Pneumonia cu Mycoplasma Pn (agentul Eaton)

Este relativ fecventa mai ales in colectivitati de tineri si adolescenti, in special la cei institutionalizati in internate, camine, armata sa. Se transmite aerian.

Are de obicei simptome prodromale: cefalee, curbatura, care preced instalarea bolii cu 1-5 zile. Tusea si semnele fizice pot fi absente la debut.

Evolutia este de regula favorabila sub tratament cu eritromocina sau tetracicilina 500mgx4 pe zi timp de 7-10 zile, cu recuperarea pacientilor in 10-14 zile. Aspectul radiologic poate sa dureze mai multe saptamani si pot sa apara frecvent recidive.

Penumoniile virale

Sunt produse de virusuri gripale, mai ales virusul Haemophilus influenzae A sau adenovirusuri. Starea generala este moderat alterata. Pacientul acuza dureri toracice difuze, febra, sindrom de impregnare virala (cefalee, mialgii, curbatura, inapetenta, frisoane sau frisonete), febra moderata. Medicatia este simptoamtica. Antibioterapia este indicata in formele cu suprainfectie bacteriana certa sau dovedita: persistenta sau reaparitia febrei, sputa mucopurulenta si/sau aspect radiologic de pneumonie bacteriana.

Profilaxia se face vaccinare in colectivitati de copii si varsnici, persoane tarate.

Haemophilus influentzae

Este identificat frecvent in sputele galben verzui din acutizarile bronsitelor cronice sau la pacienti cu emfizem pulmonar. Pneumonia poate fi difuza sau lobara. Raspunde bine la tratamentul cu amoxicilina.

Chlamydia psittaci

Apare la cei care lucreaza cu pasari infectate. Incubatia este de 1-2 saptamani si poate debuta cu subfebrilitate a la long. Poate asocia hepatosplenomeglie si se confirma prin reactii de fixare a complementului seric (RFC). Tratamentul specific este cu Tetraciclina.

Pneumonia cu Stafilococul Auriu

Este relativ rara si apare dupa infectii virale (mai frecventa in epidemiile de gripa) sau in infarctele septice determinate prin insamantare hematogena in cadrul bacteriemiilor din septicemii.

Legionella pneumofila

Creste in apa la peste 25 grade si se transmite prin aerosoli in sistemele de aer conditionat, rareori apar cazuri sporadice la imunodeprimati. Profilaxia este clorinarea corecta a apei.

Tablou clinic : 50% au simptome digestive cu diaree, greturi, varsaturi, dar de regula nu sunt boli severe ci dau forme moderate de boala. Diagnosticul pozitiv este serologic.

Tratamentul de electie se face cu Eritromicina, Rifampicina. Majoriatea evolueaza autolimitat. Mortalitatea este mare la varstnici.

Pneumoniile cu germeni gram-negativi

Sunt de regula intraspitalicesti, extrem de severe.

Klebssiella pneumoniae (B. Friedlander)

Apare la pacientii vartsnici, diabetici, cu boli pulmonare cronice, exces de alcool sau neoplazii. Microorganismul este prezent in sputa sau in sange.

Pseudomonas aeruginosa (Piocianic)

Este o pneumonie bacteriana relativ rara. Infectia este mai frecventa in fibroza chistica si la pacientii cu neutropenie dupa citostatice.

Bacterii anaerobe

Pneumoniile sunt mai frecvente la diabetici si se asociaza de obicei cu aspiratia unor particule infectate in anumie conditii favorizante: alterarea starii de constienta, tulburari neurologice, anestezie, paradontopatii, igiena precara a cavitatii bucale sa.

Infectiile cu germeni oportunisti

Pneumocistis Carinii este cea mai frecventa bacterie oportunista, prezenta in tractul respirator inferior, de regula nepatogen. Este responsabila de peste 80% din infectiile respiratorii ale parenchimului pulmonar la pacientii cu HIV, sau la copii cu malnutritie protein-calorica.

TRATAMENT

Masuri generale:

repaus la pat in formele severe cu spitalizare,

sau reducerea activitatii fizice in pneumoniile usoare dobandite in colectivitate,

- toaleta riguroasa a gurii

- alimentatie usoara

- vitaminizare

- hidratare corspunzatoare in perioada febrile

Tratamentul specific consta din administrarea de antibiotice in pneumoniile bacteriene si antivirale in pneumoniile virale.

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

1. In pneumoniile usoare contactate in colectivitati se poate incepe terapia oral cu Amoxicilina.

2. In formele severe, de regula spitalizate, sputa trebuie trimisa la cultura inainte de administarea antibioticelor. Terapia cazurilor severe se se incepe imediat fara sa asteptam rezultatele specifice din culturile de sputa sau hemoculturi.

Un numar mare de germeni care dau pneumonii nu raspund la peniciclina (Mycoplasma Pneumoniae, Hemofilus Influenze, Legionella pneumophfila). De aceea tratamentul initial al pneumoniilor contactate in colectivitati este empiric si se vor da de la inceput asociatii de droguri bactericide cu spectru cat mai larg, in doze suficiente care sa cupeze procesul infectios din primele stadii:

Cefalosporina de generatia III (ceftriaxone 1-2 g/zi ; ceftizoxime 1-2 g la 8 sau 12 ore, cefotaxime 1-2 g la 6 sau 8 ore)

+ macrolid (azitromicina 500mg/zi, eritromicona 500mg la 6h)/sau doxiciclina (200 mg la 12 ore initial apoi 100mg la 12 ore)/ sau Fluorochinolona antipneumococica (moxifloxacin)

+/- inhibitor de betalactanmaza : Ampicilina-sulbactam (1,5-3g la 6 ore).

Terapia orala poate fi la fel de eficienta ca si cea administrata i.v. daca toleranta digestiva este buna.

Tratamentul nu este invariabil, dozele se vor adapta in functie de evolutie si de raspunsul la tratament: ameliorarea starii generale, afebrilitate, semne clinice, in general dureaza 10-14 zile.

In cazul pneumoniei pneumococice este recomandata continuarea terapiei cu antibiotice inca 7 zile cu jumatate din doza terapeutica initiala.

Este utila in scop profilactic vaccinarea antipneumococica la toti pacientii peste 65 de ani sau la paceintii tarati, cu risc de a face forme severe de boala