Contraceptie si planificare familiala

Romania este pe primul loc in Europa:

-rata mortalitatii infantile - in Romania 18,4/1000 nascuti vii (la distanta de restul Europei-10/1000)
-rata mortalitatii materne - in Romania 60/100.000 nascuti vii (la distanta de restul Europei-28/100.000)
-cea mai mica rata de utilizare a metodelor contraceptive moderne - 30% fata de 52% restul Europei (in SUA rata se apropie de 70%)

1. CONTRACEPTIA PRIN METODE NATURALE

METODE BAZATE PE RECUNOASTEREA PERIOADEI FERTILE

Faza fertila este acel interval al ciclului menstrual in care femeia poate ramane insarcinata.

Identificarea perioadei fertile (momentul in care incepe si cel in care se sfarseste faza fertila a ciclului menstrual) se poate face prin mai multe modalitati:

Metoda calendarului (Calcul bazat pe calendarul ciclurilor menstruale)

Femeia are nevoie de inregistrarea ciclurilor ei menstruale pe o perioada de minimum 6 luni.

Prima zi a fiecarui ciclu menstrual este ziua in care incepe menstruatia (Ziua 1). Apoi zilele se numeroteaza in continuare (ziua a 2-a, ziua a 3-a etc) pana la ultima zi inainte de menstruatia urmatoare. Un ciclu menstrual inseamna intervalul de timp cuprins intre prima zi de menstruatie / Ziua 1 a ciclului menstrual si prima zi a urmatorului ciclu; poate varia intre 25 si 35 zile.

Din ciclul menstrual cel mai scurt se scade cifra 18; se obtine numarul zilei in care incepe perioada fertila.

Din ciclul menstrual cel mai lung se scade cifra 11; se obtine astfel ziua in care se termina perioada fertila.

Exemplu: o femeie are cicluri menstruale cu durata cuprinsa intre 26 si 31 zile

26-18=8. Din ziua a 8-a a oricarui ciclu menstrual trebuie evitate contactele sexuale, deci poate avea contacte sexuale pana in ziua a 7-a, inclusiv.

31-11=20. Poate avea contacte sexuale dupa ziua a 20-a a ciclului menstrual (perioada de abstinenta: intre zilele 8 si 20 ale ciclului menstrual).

Metoda mucusului cervical/ Billings (Secretia vaginala/mucusul cervical)

Femeia verifica zilnic prezenta, aspectul si cantitatea secretiilor cervicale. Cateva zile dupa menstruatie, secretia este redusa/inexistenta. Apoi secretia devine din ce in ce mai abundenta, dand senzatia de umezeala si putand fi vazuta pe deget, pe hartia igienica sau pe lenjerie. intr-o anumita zi, secretia este abundenta, elastica, fluida, transparenta (este comparata cu albusul de ou). in cele cateva zile care urmeaza acestui moment, secretia devine lipicioasa, vascoasa, isi pierde elasticitatea si transparenta si se reduce cantitativ/dispare.

In zilele care urmeaza menstruatiei, inainte de aparitia secretiilor, cuplul poate avea contacte sexuale, cel mai bine in fiecare a doua zi pentru a nu confunda sperma cu mucusul cervical. Din momentul in care apar secretiile este indicata abstinenta. Momentul de secretie maxima coincide cu ovulatia. Abstinenta trebuie practicata inca 4 zile dupa aceasta zi de secretie maxima, pana la modificarea si reducerea/disparitia secretiei, dupa care cuplul poate avea contacte sexuale fara restrictii, pana la aparitia urmatoarei menstruatii.

Palparea colului:

Femeia isi palpeaza colul uterin. in afara perioadei fertile, acesta este dur (consistenta asemanatoare cartilajului nazal), ferm, cu orificiul extern inchis. in perioada fertila, colul este mai moale (consistenta asemanatoare barbiei), umed, acoperit de secretii, cu orificiul extern intredeschis.

(Metoda se foloseste rar ca semn unic).

Metoda temperaturii bazale (Temperatura bazala)

Femeia isi masoara zilnic temperatura corpului in conditii bazale (de repaus, dimineata, inainte de a cobori din pat), in acelasi mod (fie oral, fie rectal sau vaginal). in momentul ovulatiei, temperatura creste cu 0,2-0,5 grade Celsius si se mentine crescuta pana in preajma urmatoarei menstruatii. Contactele sexuale sunt permise dupa 3 zile de la cresterea temperaturii bazale si pana la menstruatia urmatoare.

Se poate folosi doar una din aceste metode sau se pot combina mai multe elemente urmarite, pentru a determina mai corect perioada fertila si pentru a reduce perioada de abstinenta (metoda simpto-termala sau metoda indicatorilor multipli).

In perioada fertila, cuplurile pot evita complet sexul vaginal (abstinenta periodica) sau folosesc alte metode contraceptive: bariera (prezervativ, spermicide), coit intrerupt ('retragere').

Eficienta

Variaza mult mai mult decat in cazul altor metode contraceptive deoarece depinde foarte mult decorectitudinea utilizarii si a abilitatilor de identificare a diverselor semne.

In cazul utilizarii obisnuite, eficienta este redusa - pana la 20 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare.

Daca metodele sunt utilizate in mod corect si constant, eficienta creste, astfel:

- daca se urmareste secretia cervicala - 3 sarcini/100 femei in primul an de utilizare;

- daca se masoara temperatura bazala - 1 sarcina/100 femei;

- daca se foloseste metoda calendarului - 9 sarcini/100 femei;

- daca se foloseste metoda simpto-termala - 2 sarcini/100 femei.

METODA AMENOREEI DE LACTATIE (MAL)

Metoda consta in utilizarea alaptatului ca metoda temporara de contraceptie. Confera o protectie naturala impotriva sarcinii si incurajeaza inceperea utilizarii unei alte metode in momentul potrivit.

Femeia este protejata in mod natural de o sarcina atunci cand:

1 Alimenteaza sugarul la san in mod frecvent, atat in timpul zilei, cat si in timpul noptii (ideal de 8-10 ori/zi dintre care cel putin odata in cursul noptii), asigurand alimentatia copilului in proportie de 85-100%. Intervalul dintre doua supturi nu trebuie sa depaseasca 4 ore ziua si 6 ore noaptea. Tehnica alaptatului este corecta (sunt goliti ambii sani la fiecare supt);

2 Sugarul are varsta mai mica de 6 luni;

3 Menstruatiile inca nu au revenit.

Eficienta MAL este foarte ridicata daca se respecta toate conditiile enumerate: 0,5 sarcini/100 femei in primele 6 luni dupa nastere.

in cazul utilizarii obisnuite, eficienta este de 2 sarcini/100 femei in primele 6 luni dupa nastere.

Daca nu sunt indeplinite toate cele 3 conditii enumerate, femeia ar trebui sa foloseasca o alta metoda eficienta de contraceptie, care sa nu interfere cu alaptatul si sa continue sa alapteze sugarul si dupa diversificarea alimentatiei lui, daca este posibil pana la 2 ani (recomandare OMS).

BENEFICIILE ALAPTARII PENTRU COPIL:

> Alaptatul ofera cea mai buna modalitate de hranire;

> Protejeaza copilul de bolile diareice;

> Asigura protecttie fata de anumite boli infectioase, care pot fi foarte grave pentru un sugar/copil mic (prin pasajul imunitatii de la mama);

> Ajuta formarea unei legaturi afective mai stranse intre mama si copil. Pentru mama:

> Protejeaza femeia de aparitia unei noi sarcini;

> Ofera protectie fata de dezvoltarea cancerului mamar;

> Sentimente pozitive, legatura afectiva deosebita in perioada alaptarii.

PLANIFICAREA FAMILIALA NATURALA: AVANTAJE

> nu influenteaza starea de sanatate, nu constituie nici un risc pentru sanatate;

> poate fi folosita de orice persoana, nu are limite de utilizare;

> nu exista efecte secundare ;

> nu costa nimic;

> este reversibila imediat;

> faciliteaza cunoasterea propriului corp;

> dupa ce a fost invatata, metoda nu mai necesita ajutor din partea personalului medical sau altui personal instruit;

> odata invatata corect, metoda poate fi folosita atat pentru evitarea cat si pentru obtinerea unei sarcini, in functie de interesul cuplului;

> implica ambii parteneri in asumarea responsabilitatilor legate de sarcina;

> metoda este acceptata de unele grupari religioase care resping alte metode contraceptive.

PLANIFICAREA FAMILIALA NATURALA: DEZAVANTAJE

> in cadrul utilizarii obisnuite, aceste metode sunt oarecum eficiente: pana la 20 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare;

> metoda calendarului presupune inregistrarea datelor despre ciclul menstrual pe o perioada de 6-12 luni;

> metodele bazate pe recunoasterea perioadei fertile necesita o perioada de invatare a semnelor care indica perioada fertile;

> atingerea organelor genitale este inacceptabila pentru unele femei, autoexplorarea sferei genitale putand fi un proces dificil pentru unele persoane;

> abstinenta temporara poate fi inacceptabila sau dificila pentru unele cupluri / partenerul masculine;

> metodele naturale pot deveni nesigure si greu de utilizat atunci cand femeia are modificari ale starii de sanatate (febra, infectii vaginale, alapteaza sau prezinta orice alte conditii care pot modifica temperatura corpului, mucusul cervical sau lungimea ciclului menstrual);

> in situatiile in care ciclurile menstruale sunt neregulate, eficienta abstinentei periodice este discutabila;

> nu protejeaza impotriva bolilor cu transmitere sexuala.

2. METODE CONTRACEPTIVE DE BARIERA

PREZERVATIVUL

Prezervativul sau condomul este un mijloc de protectie fata de sarcina nedorita si fata de ITS. Este destinat acoperirii penisului aflat in erectie.

De cele mai multe ori este confectionat din latex foarte subtire. Unele prezervative sunt acoperite cu un lubrifiant sau cu substante spermicide.

In unele tari exista si prezervative pentru femei (sau 'femidom'), care acopera peretii vaginului.

Eficienta este ridicata: 3 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare daca sunt folosite corect, la fiecare contact sexual.

In cadrul utilizarii obisnuite sunt oarecum eficiente - 14 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare.

Avantaje

- Prezervativele sunt cele mai bune mijloace de prevenire a ITS si HIV/SIDA;

- Ajuta la prevenirea starilor patologice cauzate de ITS - afectiuni inflamatorii pelvine, durerea cronica, infertilitatea, cancerul de col;

- Pot fi folosite si in timpul sarcinii pentru preenirea ITS;

- Nu au efecte secundare; sunt lipsite de nocivitate;

- Pot fi folosite de femei in timpul alaptarii;

- Ajuta la prevenirea sarcinii ectopice; Nu necesita administrare zilnica;

- Pot fi folosite fara ajutorul personalului medical;

- Se pot procura din multe locuri;

- Utilizarea lor poate fi intrerupta in orice moment, cu reversibilitate imediata;

- Ajuta la prevenirea ejacularii premature;

- Implica barbatul in contraceptie.

Dezavantaje

- Uneori pot determina alergii (la lubrifianti sau la latex);

- Pot scadea intensitatea senzatiilor in timpul actului sexual;

- Interfera cu actul sexual;

- Exista riscul de a se rupe sau aluneca in timpul actului sexual; Este nevoie de cooperarea barbatului;

- Pentru unele persoane procurarea de prezervative, discutia cu partenerul/a despre folosirea lor poate fi stanjenitoare

Daca prezervativul se rupe, se poate aplica imediat in vagin un spermicid, sub forma de gel sau crema; spalarea vaginului si a penisului cu apa si sapun, vor reduce riscurile de aparitie a ITS. Pentru prevenirea sarcinii, femeia va solicita contraceptie de urgenta.

Prezervativele se pastreaza in locuri racoroase si la intuneric, ferite de lumina soarelui. Caldura, lumina si umiditatea deterioreaza prezervativele. Daca ambalajul este deteriorat, nu folositi prezervativul.

METODE DE BARIERA VAGINALE

Sunt metode de bariera care se afla sub controlul femeii, aceasta putand sa le foloseasca oricand are nevoie de ele; sunt amplasate in vagin cu putin timp inainte de contactul sexual.

Exista mai multe tipuri de metode locale/vaginale:

- Spermicide - tablete, ovule, tablete spumante, filme, geluri, creme;

- Diafragma - o cupola moale de cauciuc care acopera colul uterin si care se foloseste impreuna cu un gel sau o crema spermicida; se foloseste putin in Romania;

- Cupola cervicala - o cupola mai mica decat diafragma; nu se foloseste in Romania.

Mecanism de actiune

Spermicidele distrug spermatozoizii sau le afecteaza motilitatea, astfel incat acestia nu mai pot ajunge in trompele uterine sa fecundeze ovulul.

Diafragma si cupola constituie o bariera mecanica, care impiedica patrunderea spermatozoizilor in uter.

Eficienta

Eficienta depinde de utilizarea corecta si constanta si de tipul de spermicid.

La utilizarea obisnuita, spermicidele sunt oarecum eficiente - 20 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare.

La utilizarea corecta si constanta , eficienta este mare - 6 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare.

Reversibilitate - Imediata

Efecte secundare

Spermicide

- Iritatii, atat la femeie cat si la barbat (mai ales daca sunt utilizate de mai multe ori pe zi);

- Reactii alergice locale (rar).

Diafragma

- Poate creste frecventa aparitiei infectiilor aparatului urinar

Mod de utilizare

Folosirea acestor metode poate incepe oricand doreste femeia.

Spermicidele se introduc profund in vagin, in apropierea colului uterin, cu ajutorul degetelor sau a unui aplicator (in cazul cremelor, spumelor si gelurilor). Introducerea se poate face cu cel mult 1 ora inaintea actului sexual. Daca se folosesc tablete, ovule sau filme, este nevoie sa se astepte minimum 10 minute dupa introducerea lor, pentru a se dizolva in interiorul vaginului.

Daca au loc mai multe contacte sexuale, se introduce o noua cantitate de spermicid inaintea fiecaruia.

Nu se fac spalaturi sau dusuri vaginaie cel putin 6 ore dupa (ultimul) contact sexual.

Diafragma se inser-a in vagin, dupa o tehnica care i se prezinta femeii in cadrul consultatiei de PF.

Inaintea insertiei, se pune o cantitate de spermicid in interiorul cupolei si pe marginile acesteia.

Se pliaza diafragma si se introduce profund in vagin, astfel incat marginea sa se insere inapoia colului uterin, in fundul de sac vaginal posterior; anterior, diafragma se pozitioneaza inapoia simfizei pubiene. Se verifica pozitia corecta a diafragmei, prin palpare.

Dupa contactul sexual, diafragma se lasa in vagin minimum 6 ore, dar nu mai mult de 24 (risc de sindrom de soc toxic).

Extragerea se face cu blandete, cu ajutorul degetului care prinde marginea si o trage in jos si in afara.

Diafragma se spala cu apa si sapun nealcalin dupa fiecare utilizare. Se refoloseste, perioada de maxim 2 ani.

3. DISPOZITIVUL INTRAUTERIN (DIU)

4. STERILIZAREA CHIRURGICALA VOLUNTARA

Asigura contraceptie permanenta persoanelor care nu mai doresc copii.

-Se realizeaza prin proceduri chirurgicale simple si lipsite de nocivitate sau efecte secundare.

STERILIZAREA FEMININA sau LIGATURA TUBARA  

Consta in blocarea sau sectionarea trompelor uterine, astfel incat ovulele eliberate de ovare nu mai pot veni in contact cu spermatozoizii.

Metoda este foarte eficienta - (0,5 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare), depinde partial de tehnica folosita.

De obicei metoda este permanenta, ireversibila.

Tehnicile sunt diverse. De obicei, operatia poate fi efectuata sub anestezie locala si sedare usoara. Abordarea se face de cele mai multe ori cu ajutorul laparoscopului, mai rar prin minilaparotomie. Dupa operatie, femeia va avea cicluri menstruale normale.

STERILIZAREA MASCULINA sau VASECTOMIA

Consta in blocarea sau sectionarea canalelor/ductelor/vaselor deferente, impiedicindu-se astfel eliminarea spermatozoizilor.

Eficienta este foarte mare - 0,5 sarcini la 100 cupluri in primul an de utilizare. Daca metoda este folosita corect, eficienta este mai mare. Folosirea corecta presupune ca barbatul/cuplul sa utilizeze o alta metoda de contraceptie dupa efectuarea vasectomiei, timp de 3 luni dupa interventie sau la primele 20 ejaculari, oricare situatie apare mai intai.

Tehnica este simpla, rapida, nu necesita spitalizare. Anestezia este locala, la nivelul scrotului, unde sunt abordate cele 2 canale deferente.

Dupa operatie, barbatul va avea erectii si ejaculari normale, cu diferenta ca in lichidul ejaculat (spermatic) nu mai sunt prezenti spermatozoizi (fapt care poate fi constatat doar prin efectuarea unei spermograme).

Avantajele SCV

-- Metoda foarte eficienta;

-- Permanenta, se face doar o singura data;

-- Nu necesita controale medicale dupa ce s-a efectuat si nici aprovizionare periodica;

-- Utilizatorul nu trebuie sa depinda de ceva, nu are nevoie sa-si aminteasca ceva anume (cu exceptia primelor 20 ejaculari in cazul vasectomiei);

-- Nu interfera cu actul sexual;

-- Nivel crescut al satisfactiei sexuale, deoarece elimina ingrijorarea fata de o eventuala sarcina;

-- Nu prezinta riscuri pentru sanatate si nici efecte secundare pe termen lung;

-- Raportul cost-eficienta este scazut (costa cel mult o data).

Dezavantajele SCV

-- Posibile complicatii minore dupa interventie: dureri, tumefactii, sangerari la locul inciziei sau infectii (acestea nu ar trebui sa apara deloc daca se respecta cu strictete regulile de asepsie si antisepsie);

-- Riscuri legate de folosirea anestezicelor;

-- Necesita personal medical special instruit, deci este mai putin accesibila populatiei;

-- Nu ofera protectie fata de ITS;

-- Chirurgia de reversibilizare este dificila, costisitoare si nu este disponibila in cele mai multe zone; in plus, rata de reusita este redusa, nu poate fi garantata.

5. CONTRACEPTIA DE URGENTA

1. CONTRACEPTIE HORMONALA

Contraceptive orale combinate:

Se administreaza in primele 72 de ore de la contactul sexual neprotejat.

Se iau:

- prima doza: 4 tablete de Rigevidon, sau Microgynon sau Lo-femenal, sau 4 pilule albe din folia de Tri-Regol (din ultimele 10 pilule);

- a doua doza: alte 4 tablete din tipul celor folosite pentru prima doza, la 12 ore interval.

Contraceptive orale cu progestativ: ( Postinor II)

Se administreaza in primele 72 ore de la contactul neprotejat (administrarea in primele 48 ore creste eficienta)

Se iau:

- O tableta continand 0,75 mg levonorgestrel (LNG) si

- inca o tableta la 12 ore

2. DIU (dispozitivul intra-uterin)

Se aplica in intervalul primelor 5 zile de la contactul sexual neprotejat.

Prezentarea contraceptiei de urgenta

Este o metoda de contraceptie, care se poate folosi dupa ce contactul sexual a avut loc; se mai numeste si contraceptie post-coitala; contraceptia cu pilule folosita in urma cu 10-15 ani se numea contraceptia 'de a doua zi' (morning-after pili).

Actioneaza in principal prin blocarea ovulatiei si/sau prin alte mecanisme care impiedica nidarea (modifica motilitatea trompelor uterine, modifica reactivitatea endometrului). Nu intrerupe evolutia unei sarcini deja aparute.

Eficienta metodei este mai mica decat a altor metode contraceptive folosite in mod obisnuit. Ea nu trebuie folosita cu regularitate in locul altor metode.

Se pare ca impiedica aparitia a % din sarcinile care ar fi aparut fara utilizarea metodei (riscul mediu de aparitie a unei sarcini dupa un contact sexual neprotejat este de 8%; dupa folosirea contraceptiei de urgenta acest risc scade la 2%). Eficienta este cu atat mai mare, cu cat metoda se foloseste mai repede dupa contactul sexual neprotejat.

Situatii in care se recomanda contraceptia de urgenta:

- Femeia a avut un contact sexual neprotejat;

- Femeia a avut un contact sexual impotriva vointei ei;

- Femeia utilizeaza o metoda de contraceptie, dar aceasta a esuat; de exemplu: prezervativul s-a rupt, diafragma a alunecat din vagin inaintea celor 6 ore, DIU a fost expulzat, pilulele au fost varsate la mai putin de 1 ora dupa administrare;

- Femeia nu a utilizat corect metoda de contraceptie; de exemplu: a ramas fara pilule sau a uitat sa le ia, a intarziat administrarea unei noi doze de contraceptiv injectabil, a facut spalatura vaginala la mai putin de 6 ore dupa folosirea unui spermicid etc.

Efecte secundare posibile dupa contraceptia de urgenta cu pilule:

- greturi; se pot prescrie antiemetice, care se vor lua cu Vz ora inaintea fiecarei doze si la 4 - 6 ore dupa dozele de pilule; se recomanda femeii sa manance dupa ce aluat pilulele;

- Varsaturi; daca apar la mai putin de 2 ore dupa luarea pilulelor, este nevoie de repetarea administrarii;

- Sangerari usoare la cateva zile dupa luarea pilulelor; nu sunt periculoase;

- Menstruatia poate sa apara mai devreme sau mai tarziu fata de data asteptata; acest lucru nu reprezinta un pericol, dar daca trec mai mult de 4 saptamani de la folosirea metodei si nu apare menstruatia sau aceasta este modificata (flux foarte redus, durerei neobisnuite) este posibila o sarcina.

Daca metoda esueaza si femeia ramane insarcinata dupa ce a folosit contraceptia de urgenta, ea poate decide sa pastreze sarcina.

Orice femeie poate folosi contraceptia de urgenta, cu conditia de a nu fi deja insarcinata.

Daca femeia doreste, poate incepe folosirea unei metode de contraceptie imediat dupa ce a luat contraceptia de urgenta, de exemplu prezervative sau spermicide, sau poate evita contactele sexuale pana cand va incepe sa utilizeze metoda pe care o prefera (de exemplu pilule sau contraceptiv injectabil, pentru care este bine sa astepte venirea menstruatiei; astfel se exclude si o eventuala sarcina, aparuta in urma esecului contraceptiei de urgenta).

Daca se foloseste DIU pentru contraceptia de urgenta, acesta poate fi pastrat ca metoda ulterioara de contraceptie, daca femeia doreste si nu a fost identificat un risc de ITS.

Contraceptia de urgenta nu protejeaza fata de ITS (in cazul DIU , acest risc poate fi chiar crescut).

6. CONTRACEPTIVE ORALE COMBINATE (COC

PREZENTARE

COC, denumite si pilule anticonceptionale sau pilule de control al nasterilor sau contraceptive orale, contin doi hormoni similari hormonilor sexuali feminini: estrogen si progesteron. Hormonii din pilule sunt sintetizati chimic.

     Dozele de hormoni din preparatele care se folosesc in prezent sunt foarte scazute, de aceea pilulele se numesc microdozate. Multe din conditiile care limitau utilizarea COC nu mai sunt aplicabile la COC care se folosesc astazi. in anii '60-70, la inceputul contraceptiei hormonale, dozele zilnice erau mult mai mari (fiecare pilula continea doza de estrogeni echivalenta cu cea continuta in 7 pilule moderne si doza de progestagen echivalenta unei folii de 21 pilule si se numeau pilule macrodozate). Prin anii '80 se foloseau asa-numitele pilule normodozate, cu continut similar perioadei incipiente de sarcina (primul trimestru). in timp, tendinta producatorilor de astfel de preparate a fost de a reduce dozele de hormoni pana la limita la care sunt anulate efectele secundare, fara a se reduce insa si beneficiile.

Forme de prezentare

Foliile de COC pot avea:

-- 21 pilule, care contin hormoni (pilule active);

-- 28 pilule, dintre care primele 21 contin hormoni (pilule active) si restul de 7 pilule care nu contin hormoni (pilule inactive sau 'de obisnuinta', de continuare, 'ED= every day); acestea au de obicei alta culoare sau alta dimensiune decat pilulele active, pentru a fi mai usor deosebite.

Dozele de hormoni pot fi constante pe toata durata administrarii sau pot varia.

Astfel, exista:

-- pilule mono-fazice, care contin cantitati egale de hormoni in toate cele 21 pilule active;
-- pilule multi-fazice (in prezent se folosesc doar cele tri-fazice), in care doza de estrogen si progestativ variaza de-a lungul celor 21 pilule.

Mecanism de actiune

-- COC impiedica ovulatia (eliberarea ovulelor din ovare);
-- Determina ingrosarea mucusului cervical, impiedicand trecerea spermatozoizilor;
-- Reduc motilitatea trompelor uterine.

Eficienta

Daca sunt utilizate corect si continuu, COC sunt foarte eficiente: 0,1 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare. Studiile arata ca la utilizarea obisnuita, eficienta este mai redusa, de 6-8 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare; este evident ca eficienta depinde direct de o corecta utilizare si de complianta femeii.

Reversibilitate

Metoda este rapid reversibila, practic femeia poate ramane gravida imediat dupa renuntarea la metoda (sau chiar in timpul administrarii incorecte, aceasta fiind o certa dovada de reversibilitate imediata!)

CONTRACEPTIVE ORALE COMBINATE (COC) - MOD DE ADMINISTRARE

Pentru a avea eficienta maxima, pilulele trebuie luate zilnic, aproximativ la aceeasi ora, timp de 21 zile, cu o pauza de 7 zile. in cazul formelor de prezentare cu 28 de pilule pe folie, nu se face pauza.

Inceperea administrarii se poate face:

In timpul menstruatiei (moment in care probabilitatea ca femeia sa fie insarcinata este foarte mica)

-cel mai bine este in prima zi a ciclului menstrual;

- in primele 5 zile de la instalarea menstruatiei, daca femeia are un ciclu normal, regulat; in acest caz nu are nevoie de protectie suplimentara;

- administrarea pilulelor poate incepe si dupa a 5-a zi a ciclului menstrual dar in acest caz este recomandabila folosirea unei metode suplimentare de protectie sau evitarea contactelor sexuale in primele 7 zile de la inceperea administrarii pilulelor;

- in orice moment al ciclului menstrual, daca putem fi siguri ca femeia nu este insarcinata (nu a avut nici un contact sexual de la ultima menstruatie sau a folosit corect o metoda de planificare familiala eficienta); daca au trecut mai mult de 5 zile de la inceperea ciclului menstrual, femeia va trebui sa evite contactele sexuale sau sa foloseasca o metoda de protectie suplimentara in primele 7 zile dupa inceperea utilizarii pilulelor.

Dupa nastere:

- se pot incepe COC la 3-6 saptamani dupa nastere, in absenta menstruatiei, daca femeia nu alapteaza (pe perioada alaptarii nu sunt recomandate pilule cu estrogeni, deoarece acesta poate reduce cantitatea si calitatea laptelui matern);

- se poate incepe administrarea COC la femeile care nu alapteaza cu ocazia oricarei menstruatii, cu precautiile anterior mentionate;

- la 6 luni dupa nastere, daca femeia continua sa alapteze, nu a avut nici o menstruatie si a folosit MAL in mod corect.

Dupa avort:

- in primele 7 zile dupa un avort la cerere sau un avort spontan de trimestru I sau II, fara complicatii;
- dupa 7 zile de la avort, in orice moment inainte de revenirea menstruatiei daca femeia este sigura ca nu este insarcinata; in aceasta situatie, ea va evita contactele sexuale sau va folosi o metoda de protectie suplimentara in primele 7 zile dupa inceperea utilizarii COC; Imediat dupa ce femeia a intrerupt folosirea unei alte metode contraceptive (nu este nevoie sa astepte o menstruatie pentru a incepe COC)

DACA SUNT OMISE PILULE ANTICONCEPTIONALE

-- Daca se uita o singura pilula activa, femeia va lua pilula omisa imediat ce isi aminteste si va continua sa ia pilulele de pe folie la ora obisnuita (poate lua astfel 2 pilule in aceeasi zi sau chiar la aceeasi ora). Nu are nevoie de protectie suplimentara.

-- Daca uita 2-4 pilule din primele 7 pilule active de pe folie sau incepe folia cu 2 sau mai multe zile intarziere, femeia va lua o pilula imediat ce isi aminteste si va lua in continuare pilulele existente pe folie; in plus, in urmatoarele 7 zile (pana la redobandirea protectiei contraceptive) nu va avea contacte sexuale sau va folosi o metoda suplimentara de protectie (prezervativ sau spermicid);

-- Daca uita 2-4 pilule din pilulele 8-21 si pe folie sunt mai mult de 7 pilule, va lua restul pilulelor ca de obicei; daca pe folie sunt mai putin de 7 pilule, femeia va termina pilulele active si va incepe o folie noua, fara a mai face pauza obisnuita de 7 zile. Are nevoie de protectie suplimentara.

Daca femeia are tulburari digestive:

-- Varsaturi aparute la mai putin de 2 ore dupa administrarea pilulei - va lua o alta pilula, identica cu cea varsata, de pe o folie de rezerva;

-- Diaree sau varsaturi mai mult de 24 ore - continua sa ia pilulele si va folosi o metoda de protectie suplimentara sau va evita contactele sexuale pana in momentul in care va reusi sa ia 7 pilule active, dupa ce diareea sau varsaturile au incetat (nu va face pauza de 7 zile daca se termina folia intre timp).

Daca femeia are nevoie de un tratament care reduce eficienta pilulelor:

-- fie este reconsiderata metoda contraceptiva, daca tratamentul va fi de lunga durata;

-- fie continua sa ia pilulele, dar foloseste o metoda suplimentara de protectie (la fel ca in cazul pilulelor uitate)

TIPURI DE COC DISPONIBILE IN ROMANIA:

EFECTELE SECUNDARE ALE COC SI MANAGEMENTUL ACESTORA

Efecte secundare comune la inceputul administrarii COC:

Semne de alarma:

7. ANTICONCEPTIONALE NUMAI CU PROGESTATIVE

CONTRACEPTIVE ORALE NUMAI CU PROGESTATIVE :

= Progestagen Only Pills

= POP

= pilule mono-hormonale

= minipilule

Contin un singur hormon, un derivat de progestagen sau progestativ, in cantitati foarte mici. in Romania se gaseste produsul Exluton, care contine un progestativ de sinteza, lynestrenol, cate 28 pilule pe folie.

Sunt cele mai bune contraceptive orale pentru femeile care alapteaza.

Mecanism de actiune

ingroasa mucusul cervical, ingreunind trecerea spermatozoizilor; impiedica ovulatia la aproximativ jumatate din ciclurile menstruale.

Eficienta

La femei care alapteaza sunt foarte eficiente in cadrul utilizarii obisnuite: 1 sarcina la 100 femei in primul an de utilizare.

Eficienta este foarte ridicata in cazul utilizarii corecte si continue, chiar si in afara perioadei de alaptare: 0,5/100 femei in primul an de utilizare.

Reversibilitate - Imediata.

Mod de administrare

Se ia cate o pilula in fiecare zi, la aceeasi ora, fara pauze. Pe folie sunt 28 de pilule, dupa terminarea unui folii se trece imediat la o folie noua, fara nici o zi de pauza intre ele.

Cum se incepe folosirea POP:

Dupa nastere

-daca femeia alapteaza - incepand din a 6 saptamana dupa nastere (este necesara folosirea unei metode PF -daca femeia nu alapteza integral sau daca au revenit menstruatiile sau daca copilul are peste 6 luni);

-daca femeia nu alapteaza, poate incepe in orice moment din primele 4 saptamani, fara sa astepte aparitia menstruatiei, sau dupa 4 saptamani daca este sigura ca nu poate fi gravida.

Dupa avort

-imediat sau in primele 7 zile dupa un avort de trimestru I sau II;

-in orice moment mai tarziu, daca femeia este sigura ca nu este insarcinata.

Daca femeia are menstruatie

- in primele 5 zile ale ciclului menstrual (cel mai bine este din prima zi); nu este nevoie sa foloseasca o metoda suplimentara;

- in orice moment al ciclului, daca este sigura ca nu este insarcinata; are nevoie de folosirea unei metode suplimentare (prezervative sau spermicide) in primele 2 zile dupa inceperea utilizarii pilulelor

Imediat dupa folosirea corecta a unei alte metode eficiente de contraceptie

Odata inceputa aceasta metoda, pilulele se iau continuu, fara pauze intre folii.

Ce este de facut

Daca pilulele nu sunt luate corect

- daca femeia nu alapteaza, intarzierea doar cu cateva ore (peste 3 ore) a administrarii pilulei numai cu progestative poate creste riscul aparitiei sarcinii (acesta creste semnificativ daca sunt omise 2 pilule); se ia o pilula imediat ce femeia isi aminteste si se foloseste o metoda suplimentara de protectie in urmatoarele 2 zile;

- daca femeia alapteaza si foloseste pilulele numai cu progestageni pentru protectie suplimentara, continua sa fie protejata chiar daca a uitat o pilula;

Daca apar tulburari digestive (varsaturi la mai putin de 1 ora dupa luarea pilulei, diaree persistenta timp de cateva zile) se procedeaza ca si in cazul COC.

Daca femeia are de urmat un tratament cu Rifampicina, Griseofulvina sau anticonvulsivante -se procedeaza ca si in cazul COC.

Efecte secundare

Efecte secundare comune:

- modificari ale regularitatii ciclurilor menstruale (menstruatii neregulate, amenoree);

- sangerari intermenstruale sau spotting;

- cefalee (rar);

- tensiune la nivelul sanilor (mai rar decat in cazul COC).

Modificarile menstruale, tensiunea sanilor sunt mai putin deranjante pentru femeile care alapteaza si, de aceea, mai usor de acceptat. in cazul femeilor care nu alapteaza si care au cicluri regulate, aceste efecte secundare minore pot fi percepute ca neplacute.

CONTRACEPTIVE INJECTABILE NUMAI CU PROGESTATIVE :

Cel mai frecvent se foloseste D-medroxiprogesteron acetat (DMPA) -denumiri comerciale: Depo-Provera, Megestron.

Exista si contraceptive injectabile care contin un alt derivat progestagen, nor-etisteron enantat (NET-EN) - denumiri comerciale: Norysterat, Doryxas.

In Romania se foloseste in prezent DMPA, ca de altfel in majoritatea tarilor din Europa si in SUA.

Mecanism de actiune

- impiedica ovulatia;

- ingroasa mucusul cervical.

Eficienta

Foarte mare: 0,3 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare, daca administrarea se face corect.

Reversibilitate

Revenirea fertilitatii se poate produce cu oarecare intarziere (in medie cu 4 luni mai mult decat in cazul folosirii altor metode).

Mod de administrare

Se face cate o injectie la 3 luni (2 luni in cazul produselor cu NET-EN).

Important:

- flacoanele se depoziteaza cu dopul in sus, pentru a evita precipitarea continutului pe partea interioara a dopului;

- fiola se agita bine inainte de a se aspira continutul fiolei; se verifica aspirarea intregului continut;

- se evita pierderea continutului in momentul eliminarii aerului din seringa;

- injectia se face intramuscular profund (in muschiul gluteal sau in deltoid);

- nu se maseaza locul injectiei.

Pentru evitarea aspectelor neplacute legate de tehnica injectarii Depo-Provera, au aparut seringi speciale, cu ajutorul carora se evita greselile de administrare, ce se pot solda cu esecul metodei (seringi auto-dispozabile).

Daca administrarea injectiei nu se poate face la data programata (la intervale de 3 luni), injectia se poate face cu 2 saptamani mai devreme sau mai tarziu.

Daca femeia a intarziat administrarea injectiei peste 2 saptamani, este necesar sa evite contactele sexuale sau sa foloseasca o alta metoda pana ce va putea reveni la cabinet.

Cum se incepe folosirea contraceptivului injectabil:

Dupa nastere

- daca femeia alapteaza - incepand din a 6 saptamana dupa nastere (este necesara folosirea unei metode PF daca femeia nu alapteza integral sau daca au revenit menstruatiile sau daca copilul are peste 6 luni);

- daca femeia nu alapteaza, poate incepe in orice moment din primele 6 saptamani, fara sa astepte aparitia menstruatiei, sau dupa 6 saptamani in orice moment, daca este sigura ca nu poate fi gravida.

Dupa avort

- imediat sau in primele 7 zile dupa un avort de trimestru I sau II;

- in orice moment mai tarziu, daca femeia este sigura ca nu este insarcinata.

Daca femeia are menstruatie

- in primele 7 zile ale ciclului menstrual; nu este nevoie sa foloseasca o metoda suplimentara;

- in orice moment al ciclului, daca este sigura ca nu este insarcinata; are nevoie de folosirea unei metode suplimentare (prezervative sau spermicide) in primele 2 zile dupa administrarea injectiei.

Imediat dupa folosirea corecta a unei alte metode eficiente de contraceptie

Efecte secundare

- Modificari ale ciclurilor menstruale: sangerari intermenstruale, spotting, amenoree;

- Crestere in greutate (in medie 1-2 kg/an);

- Acnee;

- Cefalee;

- Senzatie de tensiune la nivelul sanilor.

EFECTELE SECUNDARE ALE CONTRACEPTIVELOR CU PROGESTATIVE

SCHIMBAREA METODEI DE CONTRACEPTIE

> Trecerea de la o metoda hormonala numai cu progestativ la COC

Se incepe imediat utilizarea COC daca femeia a utilizat corect CNP;

Daca a utilizat un contraceptiv injectabil, femeia poate incepe utilizarea COC in

momentul in care i s-ar fi administrat urmatoarea injectie.

> Trecerea de la o metoda nehormonala (alta decat DIU ) la COC

Femeia poate incepe utilizarea COC in primele 5 zile dupa inceperea menstruatiei; Femeia poate incepe si mai tarziu daca este sigura ca nu este insarcinata si va trebui sa foloseasca o metoda suplimentara de contraceptie in urmatoarele 7 zile dupa inceperea COC.

> Trecerea de la DIU la COC

Femeia poate incepe COC in primele 5 zile ale ciclului menstrual. DIU poate fi extras

la menstruatie;

Femeia poate incepe oricand, daca este sigura ca nu este insarcinata

- Daca femeia a avut contacte sexuale in prezentul ciclu menstrual si au trecut mai mult de 5 zile de la inceperea menstruatiei, se recomanda ca DIU sa fie extras la viitoarea menstruatie

- Daca femeia nu a avut contacte sexuale in prezentul ciclu menstrual si au trecut mai mult de 5 zile de la inceperea menstruatiei, ea va trebui sa evite contactele sexuale sau sa se protejeze suplimentar in urmatoarele 7 zile (sau poate astepta urmatoarea menstruatie pentru extragerea DIU)

Daca femeia nu are cicluri regulate sau este amenoreica, poate incepe COC ca si in celelalte situatii de amenoree.

> Trecerea de la o alta metoda hormonala la POP

Femeia poate incepe POP imediat daca a utilizat metoda consecvent si corect; Daca folosea un preparat injecatbil, va incepe POP in momentul in care i s-ar fi administrat urmatoarea injectie.

> Trecerea de la o metoda nehormonala (alta decat DIU ) la POP

Femeia poate incepe POP in primele 5 zile de menstruatie;

Poate incepe POP oricand, daca se stie cu un grad rezonabil ca nu este insarcinata. Daca au trecut mai mult de 5 zile de la inceperea menstruatiei, va trebui sa evite contactele sexuale sau sa se protejeze in urmatoarele 2 zile.

> Trecerea de la DIU la POP

Femeia poate incepe POP in primele 5 zile de menstruatie. DIU poate fi extras in acel

moment;

Femeia poate incepe oricand, daca este sigura ca nu este insarcinata

- Daca femeia a avut contacte sexuale in prezentul ciclu menstrual si au trecut mai mult de 5 zile de la inceperea menstruatiei, se recomanda ca DIU sa fie extras la viitoarea menstruatie

- Daca femeia nu a avut contacte sexuale in prezentul ciclu menstrual si au trecut mai mult de 5 zile de la inceperea menstruatiei, ea va trebui sa evite contactele sexuale sau sa se protejeze suplimentar in urmatoarele 2 zile (sau poate astepta urmatoarea menstruatie pentru extragerea DIU)

Daca femeia nu are cicluri regulate sau este amenoreica, poate incepe POP ca si in celelalte situatii de amenoree.

> Trecerea de la o alta metoda hormonala la contraceptiv injectabil

Daca metoda anterioara a fost utilizata corect si consecvent sau daca femeia stie ca nu este insarcinata, poate incepe utilizarea contraceptivului injectabil imediat;

> Trecerea de la o alta metoda la DIU cu cupru

Femeii i poate insera DIU imediat daca se stie cu un grad rezonabil de certitudine ca nu este insarcinata. Nu este nevoie de protectie suplimentara.

CONTRACEPTIA DUPA NASTERE

Este de luat in considerare faptul ca: -- femeia are nevoie de o buna protectie impotriva unei noi sarcini, pentru a putea continua sa alapteze (pentru ca o noua sarcina poate suprima lactatia); -- este necesara spatierea nasterilor (timpul necesar refacerii organismului este de minim 2 ani). Daca femeia alapteaza: Cele mai bune metode sunt cele ne-hormonale: -- metoda amenoreei de lactatie (primele 6 luni), -- metodele de bariera, -- DIU cu cupru ; Dintre metodele hormonale, pot fi folosite contraceptivele numai cu progestativ (minipilule, contraceptiv injectabil, DIU cu progestativ) dupa 6 saptamani de la nastere. Daca femeia nu alapteaza: Poate folosi atat metode hormonale, cat si DIU sau metode de bariera; Femeia poate lua in considerare si sterilizarea chirurgicala voluntara (in primele 48 ore de la nastere sau la 6 saptamini), daca are numarul dorit de copii. Metode care nu sunt recomandate: metodele naturale bazate pe recunoasterea perioadei fertile (abstinenta periodica), COC (daca alapteaza, primele 6 luni).

CONTRACEPTIA LA ADOLESCENTE

Se are in vedere nevoia unei metode care sa asigure protectie foarte buna impotriva sarcinii nedorite (la aceasta varsta, o sarcina nedorita are un risc crescut, iar riscul de abandon al copilului este mai mare decat la alte varste);

Desi adolescentii pot alege utilizarea oricarei metode contraceptive, de multe ori alegerea unei metode poate fi influentata de o serie de aspecte sociale si comportamentale specifice:

activitate sexuala sporadica;

-- nevoia de a-si ascunde activitatea sexuala si folosirea unei metode contraceptive
-- riscul crescut de ITS (parteneri multipli, lipsa abilitatilor de negociere cu partenerul);
-- modului de administrare a metodei;

-- efectele secundare (mai putin tolerate la acesta varsta, pot conduce la abandonarea metodei);

-- accesibilitatea metodei;

-- influenta asupra fertilitatii viitoare;

-- influenta asupra starii de sanatate (eventual amelioraea unor probleme specifice adolescentei: dismenoree, tulburari de ciclu menstrual, acnee etc).

Metode contraceptive de electie pentru uzul adolescentelor:

-- prezervativ,

-- COC,

-- contraceptive numai cu progestativ;

Metode care nu sunt de prima electie:

-- PFN,

-- DIU ,

-- diafragm,

-- spermicide,

-- sterilizare chirurgicala.

CONTRACEPTIA LA FEMEI AFLATE IN PREMENOPAUZA

Trebuie luate in considerare:

-- modificarile menstruale caracteristice acestei perioade;

-- pot fi prezente unele probleme de sanatate;

-- fertilitatea este redusa in mod natural;

-- riscul unei sarcini nedorite este mai mare decat la alte varste.

Metode eligibile:

-- COC (daca femeia nu fumeaza peste 20 tigari pe zi si nu are alte stari care sa o incadreze in clasele OMS III-IV),

-- contraceptive numai cu progesteron,

-- DIU ,

-- sterilizare chirurgicala voluntara,

-- diafragma si spermicid,

-- prezervativ;

Metode de evitat:

-- cele de PFN (recunoasterea perioadei fertile poate fi dificila in aceasta perioada, cand au loc o serie de modificari ale caracterelor ciclului menstrual).

CONTRACEPTIA DUPA AVORT

Se tine cont de:

-- comportamentul sexual al femeii (cum a ajuns in situatia de a a face avortul, daca a folosit sau nu o metoda de contraceptie, si daca da, metoda a fost corect utilizata?);

-- efectul contraceptiei asupra tractului genital;

-- posibilele complicatii ale avortului.

Se pot folosi:

-- contraceptive hormonale de orice fel (se incep in primele 7 zile dupa efectuarea avortului sau in orice moment, daca femeia nu a avut contacte sexuale),

-- DIU (imediat sau dupa 2 - 3 luni daca avortul a fost complicat),

-- metode de bariera,

-- sterilizare chirurgicala voluntara (pentru persoane cu numarul dorit de copii);

Metode nerecomandate:

-- metodele naturale bazate pe recunoasterea perioadei fertile (abstinenta periodica).

Categorii de persoane care beneficiaza de contraceptive gratuite si documente necesare: - (a) Elevi (carnet de elev); - (b) Studenti (carnet de student); - (c) Someri (carnet de somaj); - (d) Persoane beneficiare de ajutor social (talon); - (e) Femei cu domiciliul stabil in mediul rural (buletin de identitate); - (f) Femei care efectueaza un avort la cerere, intr-o unitate sanitara publica; - (g) Alte categorii de persoane fara venit - declaratie pe propria raspundere facuta in prezenta medicului sau a asistentei medicale din cabinet ca nu beneficiaza de venituri care sa ii permita cumpararea de contraceptive. Protocoale/Norme metodologice pentru eliberarea contraceptivelor: - Pentru pilule, la fiecare vizita, se vor elibera trei folii; - Pentru injectabil: fiecare doza va fi administrata numai in cabinet, sub stricta supraveghere medicala; - Pentru prezervative: se vor elibera in cantitate maxima de 12/luna pentru o persoana si se pot elibera pentru maximum 3 luni; - Pentru contraceptia de urgenta se va folosi Tri-Regol, 2 doze a cate 4 pilule albe, din ultimile 10 din folie. Bibliografie: 1) Florin Stamatian - Obstetrica si Ginecologie, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003 2) Virgil Ancar, Crangu Ionescu - Obstetrica, Ed. National, 2000 3) Ioan Munteanu - Tratat de Obstetrica, Ed. Academiei Romane, Bucuresti, 2000 4) Radu Vladareanu - Afectiunile medicale asociate sarcinii, Ed. Infimedica, Bucuresti, 2002 5) Virgil Ancar, Crangu Ionescu - Ginecologie, Ed. National, 2000 6) Gheorghe Furau - Ginecologie, "Vasile Goldis" University Press, Arad 2005 7) Jonathan S. Berek - Novak-Ginecologie, Ed medicala Callisto, 1999 8) Institutul Est European de Sanatate a Reproducerii & Univeritatea Geneva- Manual de planificare familiala, 2000, Targu-Mures 8) Internet