Insuficienta renala - PRERENALA, INTRINSECA, POSTRENALA

Insuficienta renala

Definitie

Sindrom clinic determinat de diferite cauze si caracterizat de incapacitatea rinichiului de a mentine homeostazia organismului si care se manifesta ca retentie a produsilor azotati de metabolism si volum variabil al diurezei.

Clasificare

Insuficienta renala prerenala = scaderea fluxului sanguin renal

Insuficienta renala intrinseca = agresiune de diverse tipuri (toxica, ischemica, imunologica etc.) a parenchimului renal

Insuficienta renala postrenala = obstructie in calea fluxului urinar

INSUFICIENTA RENALA PRERENALA

= insuficienta renala functionala = azotemie prerenala

scaderea volumului sangvin circulant efectiv

hipovolemia prin pierderi hemoragice

hipovolemia prin pierderi non-hemoragice (v. socul hipovolemic)

scaderea debitului cardiac

socul cardiogen sau obstructiv extracardiac

insuficienta cardiaca cronica

cardiomiopatii - ischemica, toxica, dilatativa

tulburari de ritm etc.

maldistributie a afluxului sangvin

vasodilatatie excesiva (soc septic, exces de anti-hipertensive)

ciroza hepatica

= tulburare renala generata de alterari ale perfuziei renale

Caracteristici generale

alterarile sunt functionale, fara substrat lezional

corectarea prompta a perfuziei renale restabileste functia renala

vindecarea se face cu recuperare a functiei renale

prognostic bun

nu necesita folosirea mijloacelor de epurare extrarenala

este forma de IRA in care profilaxia si tratamentul in fazele precoce au maxima eficacitate si cele mai mari sanse de succes

fara corectia precoce a deficitului de perfuzie renala, progreseaza catre IRA acuta intrinseca prin mecanism ischemic (necroza tubulara acuta)

INSUFICIENTA RENALA INTRINSECA

Cauze:

ischemie a parenchimului renal

insuf renala prerenala necorectata la timp

toate starile de soc tratate tardiv

nefrotoxice

substante de contrast iodate (folosite in radiologie)

antibiotice (aminoglicozide, vancomicina, ciclosporina)

toxice (metale grele: Pb, Cd, Hg, etilenglicol, ciuperci otravitoare)

afectiuni ale glomerulilor si vaselor

vasculite

glomerolonefrite

nefropatia diabetica

afectiuni interstitiale

pielonefrite

antibiotice (cefalosporine)

= agresiune a parenchimului renal prin diverse mecanisme: ischemic, nefrotoxic, imunologic etc.

Caracteristici generale:

prezinta alterari morfologice ale rinichilor

timp lung de evolutie

necesita cel mai frecvent masuri de epurare extrarenala

are prognosticul rezervat (se insoteste de mortalitte variabila in functie de cauza)

vindecarea poate fi completa sau cu deficit functional restant

INSUFICIENTA RENALA POSTRENALA

Cauze:

litiaza renala

adenomul de prostata

tumori pelvine

procese patologice retroperitoneale (fibroza retroperitoneala, tumori, abcese, hematom)

ligatura accidentala a ureterelor etc.

= este generata de obstructia bilaterala a cailor de excretie a urinii sau de obstructia unilaterala in caz de rinichi unic functional

Caracteristici generale

in tinp obstructia fluxului urinar duce la alterari parenchimatoase renale

prognosticul depinde major de precocitarea reinstituirii fluxului urinar si de prezenta infectiei urinare

dezobstructia precoce duce la recuperarea functiei renale la valorile anterioare

INSUFICIENTA RENALA

FORME:

Insuficienta renala anurica - flux urinar <100ml/ 24h

Insuficienta renala oligurica - flux urinar <500ml/ 24h

Insuficienta renala cu diureza pastrata - flux urinar <1000ml/ 24h

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RENALA

Monitorizare respiratorie

Numar de respiratii pe minut

Tip de respiratie

Pulsoximetrie

Analiza gazelor sanguine

Monitorizare cardio-vasculara

TA si frecventa cardiaca

ECG

Pulsoximetrie

Culoarea si temperatura tegumentelor

PVC

Monitorizare neurologica

Starea de constienta

Monitorizarea temperaturii

Masurarea periferica /centrala a temperaturii

Monitorizarea diurezei

Masurarea orara a diurezei - sonda urinara

Monitorizarea acido-bazica

Analiza gazelor sanguine

PRINCIPII DE TRATAMENT

Corectarea cauzei

Refacerea volumului sanguin circulant

Solutii volemice (vezi socul hipovolemic)

Corectarea debitului cardiac si a perfuziei renale

Substante inotrope (dobutamina, dopamina)

Indepartatrea medicamentelor nefrotoxice

Asigurarea aportului hidro-electrolitic si nutritional

Evitarea infectiilor

Epurare extrarenala (la nevoie)

Indepartarea obstacolului (la nevoie)

PROFILAXIA INSUFICIENTEI RENALE ACUTE

Identificarea pacientolor cu risc crescut

Corectarea precoce a tulburarilor hemodinamice care pot determina sau agrava alterarea functiei renale

Promovarea fluxului urinar prin diuretice

Folosirea catecolaminelor in protectia renala

Alte droguri folosite in protectia renala

INSUFICIENTA RENALA PRERENALA

DEFINITIE

Forma de IRA care apare atunci cand perfuzia renala este insuficienta pentru mentinerea filtrarii glomerulare la un nivel adecvat.

MECANISME:

hipovolemia

pierderi hemoragice

pierderi gastro-intestinale

pierderi renale

pierderi cutanate

scaderi ale volumului sanguin circulant efectiv prin redistributie

vasodilatatie periferica

edeme periferice

formare de "spatiu trei"

scaderea debitului cardiac

alterari ale autoreglarii renale

SCADEREA VOLUMULUI SANGUIN CIRCULANT EFECTIV PRIN HIPOVOLEMIE

pierderi hemoragice

o       traumatisme

o       hemoragii digestive superioare sau inferioare

o       epistaxis

o       hemoptizie,etc.

pierderi gastro-intestinale

o       varsaturi

o       diaree

o       drenaje chirurgicale

pierderi renale

o       diuretice

o       substante osmotice

o       boli renale cu pierdere de sare

o       insuficienta suprarenaliana

pierderi cutanate

o       arsuri

o       transpiatii excesive

o       scaderea volumului sanguin circulant efectiv prin redistributie

vasodilatatie periferica

o       terapie vasodilatatoare, anafilaxie, sepsis, anestezice

edeme periferice

o       hipoalbuminemie, sindrom nefrotic, ciroza hepatica

formare de "spatiu trei"

o       peritonite, pancreatite, ocluzia intestinala,etc.

o       scaderea debitului cardiac

o       tamponada pericardica, infarctul miocardic acut, valvulopatii, cardiomiopatii, aritmii

o       alterari ale autoreglarii renale

o       tratamentul cu droguri antiinflamatoare nesteroidiene sau cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinogenului

IRA PRERENALA - PATOGENIE

Scaderea volumului sanguin circulant efectiv

scaderea debitului cardiac

↓

hipotensiunea arteriala sistemica, care scade presiunea de perfuzie renala;

mecanismele compensatorii: stimularea simpatica, stimularea sistemului renina-angiotensina-aldosteron, stimularea secretiei de ADH.

↓

scaderea perfuziei renale

vasoconstrictia arteriolelor aferente

↓

↓ presiunii hidrostatice la nivel glomerular

↓filtrarii glomerular predominent corticala renala.

Stimularea SRAA si ADH 

↑vasoconstrictiei renale,

↑reabsorbtiei de sodiu, apa si bicarbonat.

In IRA prerenala rinichiul are tendinta sa conserve apa si sodiul realizand o urina concentrata, cu volum mic, cu excretie scazuta de Na.

TABLOUL CLINIC

dominat de simptomele si semnele clinice ale afectiunii cauzatoare (politraumatism, arsuri, abdomen acut chirurgical, infarct miocardic acut, soc anafilactic, etc.).

anamneza, semnele clinice si explorarile hemodinamice vor identifica statusul hemodinamic caracteristic fiecarui mecanism (hipovolemie, scaderea volumului sanguin circulant efectiv prin redistributie, scaderea debitului cardiac).

Volumul urinar este variabil, dar cel mai frecvent scazut (oligurie - debit urinar <0,5ml/kg/ora).

DIAGNOSTICUL:

identificarea cauzei;

alterari variabile ale fluxului urinar;

de obicei, oligurie (debit urinar <0,5ml/kg/ora);

fluxul urinar poate fi normal sau crescut in cazul substantelor osmotice sau al diureticelor;

cresteri ale ureei si creatininei sanguine;

cresterea ureei sanguine este mai accentuata decat cresterea creatininei sanguine;

raportul uree/creatinina plasmatica este crescut (normal 10/1; in IRA prerenala 20/1);

trebuie facut diagnosticul diferential cu afectiunile care se insotesc de cresterea ureei sau creatininei sanguine fara scaderi ale fluxului glomerular (tabelul 3);

tablou urinar caracteristic

explorari imagistice pentru excluderea cauzelor postrenale (radiografie abdominala simpla, ecografie abdominala).

Cauze de crestere a ureei sau creatininei plasmatice fara scaderea filtrarii glomerulare:

Cresterea sintezei de uree

Sangerari gastr-intestinale

Administrare de medicamente: corticoizi, tetraciclina

Cresterea ingestiei de proteine

Cresterea aportului de aminoacizi

Hipercatabolism si stari febrile

Cresterea sintezei de creatinina

Cresterea eliberarii de creatinina din muschi (rabdomioliza)

Interferente medicamentoase cu secretia tubulara a creatininei

Cimetidina, trimetoprim

tablou urinar caracteristic:

densitatea urinara>1020 sau osmolaritate urinara>500mOsm/l

raportul uree/creatinina plasmatica>20/1

raportul uree urinara/uree sanguina >

Na urinar <10-20 mEq/l

excretia fractionata de Na <1%; excretia fractionata de Na exprima raportul dintre excretia de sodiu si excretia creatininei;

FENa = UNa : PNa / Ucr : Pcr

FENa = UNa x Pcr / Ucr x PNa

PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul precoce si agresiv a afectiunii cauzale pentru normalizarea perfuziei renale inainte de aparitia leziunilor ischemice la nivel renal.

Optimizarea hemodinamica: normalizarea volumului intravascular, a debitului cardiac si a rezistentei vasculare periferice. Pentru a realiza aceasta se vor utiliza, la nevoie asociat, repletia volemica, drogurile inotrope si substantele vasoactive.

Promovarea fluxului urinar prin utilizarea diureticelor (vezi IRA renala).

INSUFICIENTA RENALA POSTRENALA

DEFINITIE

IRA postrenala este forma de insuficienta renala datorata obstructiei fluxului urinar.

CAUZELE IRA POSTRENALE:

Boli maligne adenocarcinomul renal, limfoame, carcinomul de vezica urinara, cancerele ginecologice, cancerul de prostata, alte tumori pelvine, metastaze, etc.;

Procese inflamatorii tuberculoza, abcese retroperitoneale, fibroza retroperitoneala postradica, boli inflamatorii ale colonului, etc.;

Boli vasculare anevrismul de artera renala, anevrismul de aorta;

Necroza papilara diabetul zaharat, hemoglobinopatia C, abuzul de analgetice, inhibitia prostaglandinelor, ciroza hepatica

Obstructia intratubulara: acid uric, fosfat de calciu, proteine Benes-Jones, metotrxat, aciclovir, sulfonamide;

Diverse: nefrolitiaza, ligatura ureterala, pielografia ureterala cu edem ureteral, vezica neurologica, obstructia unui cateter urinar,etc.

PATOGENIE

Scaderea fluxului urinar se produce prin mai multe mecanisme:

obstructia genereaza hiperpresiune retrograda care reduce sau anuleaza filtrarea glomerulara;

obstructia urererala produce vasoconstrictie renala, raspuns mediat prin tromboxani;

in functie de durata obstructiei pot apare leziuni organice la nivelul parenchimului renal.

TABLOUL CLINIC

Depinde de afectiunea cauzala.

Adesea este torpid, cu semnele de IRA cu instalare tardiva si discreta.

Debitul urinar este variabil.

Uneori instalarea brusca a unei anurii complete domina tabloul clinic si in acest caz trebuie suspicionata o obstructie completa.

Alteori obstructia este incompleta, astfel incat debitul urinar este prezent si chiar, poate apare poliuria.

DIAGNOSTICUL

identificarea factorului obstructiv;

ecografia abdomino-pelvina este examenul de screening si ades, este si examinarea diagnostica (evidentiaza nivelul obstructiei si dilatarea retrograda si frecvent, si cauza: litiaza, tumori pelvine, etc.);

pentru diagnosticul complet al afectiunii cauzale se vor intreprinde toate investigatiile necesare;

debit urinar variabil;

uneori anurie completa, instalata brusc; alteori poliurie (prin pierderea capacitatii de concentrare);

cresterea ureei si creatininei sanguine; raportul uree/creatinina plasmatica crescut;

hiperpotasemie;

tablou urinar necaracteristic si variabil:

pierderea capacitatii de concentrare si dilutie

scaderea capacitatii de acidifiere a urinii;

excretia de Na variabila (FENa<1% in fazele precoce, FENa>3% in fazele tardive).

PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul afectiunii cauzale

Indepartarea cat mai rapida a obstructiei. Drenajul de urgenta a urinii se poate realiza prin sondaj vezical, cistostomie, stenturi ureterale sau nefrostomie percutana.

Optimizarea hemodinamica si a perfuziei renale pentru recuperarea functionala renala.

Tratamentul infectiei urinare, care este frecvent asociata obstructiei.

INSUFICIENTA RENALA INTRINSECA

CAUZELE IRA intrinseci:

Ischemia renala

Substante nefrotoxice:

Medicamente: antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene, ciclosporina, etc.

Substante de contrast iodate

Toxice: tetraclorura de carbon, etilenglicol, metale grele, pesticide, fungicide, etc.

Boli glomerulare si vasculare:

glomerulonefrita poststreptococica, endocardita bacteriana, lupusul eritematos sistemic, hipertensiunea arteriala maligna, microangiopatiile trombotice, purpura Henoch-Schnlein, poliarterita nodoasa, glomerulonefrita idiopatica rapid progresiva, sindromul Goodpasture, granulomatoza Wegener, etc.

tromboza bilaterala a venelor renale, disectia de artere renale, embolismul arterelor renale, etc.

Nefrita interstitiala:

antibiotice, furosemid, alopurinol, fenitoin,etc.

PRINCIPII DE TRATAMENT:

tratament cauzal

optimizare hemodinamica

promovarea fluxului urinar

tratament hidro-electrolotic

profilaxia si tratamentul complicatiilor

suport nutritional

epurare extrarenala

EPURAREA EXTRARENALA

Indicatiile clasice de hemodializa in IRA:

Incarcarea hidrica (HTA, edemul pulmonar)

Tulburari electrolitice: K> 7mEq/l, Na< 120mEq/l, Na>155mEq/l

Tulburari acido-bazice (pH <7,20 sau pH >7,54)

Retentie azotata (uree sanguina>200mg%, creatinina >8-10mg%)

O formula mnemotehnica schematizeaza indicatiile hemodializei(2):

A - acidoza metabolica
E - electroliti: hiperpotasemia
I - intoxicatii
O - fluid overload- incarcarea hidrica
U uremie

DIALIZA PERITONEALA

TEHNICI CU ABORD PARENTERAL

Durata epurarii

Intermitent (durata 4-8 ore/zi)

Continuu (24 ore/zi)

Tipul accesului vascular

Acces arterial si acces venos

Acces venos

Tipul tehnicii de epurare utilizate

Hemodializa

Hemofiltrare

Hemodiafiltrare