DIABETUL DE TIP 2

DIABETUL DE TIP 2

pidemia actuala de diabet de tip 2 este cauzata de un consum excesiv de alimente, concomitent cu scaderea activitatii fizice, asociata cu scaderea combustiei componentelor alimentare in mito-condrii. Mitocondriile, formatiuni intracelulare lunguiete sau ovale, sunt centralele de energie ale celulei, continand numeroase enzime. Rolul lor este de a produce energie, prin oxidarea substantelor nutritive.

Excesul de alimente ingerate este convertit in cea mai mare masura in trigliceride, care sunt depozitate in special in adipocite si, intr-o masura mai mica, in ficat si in tesutul muscular. Exista un paralelism intre acumularea hepatica de grasime si dezvoltarea rezistentei la insulina a intregului organism, ceea ce va duce la intoleranta fata de glucoza.

Mitocondriile sunt factorii-cheie in indepartarea excesului de acizi grasi, avand si un rol in distributia tesutului adipos in organism.

Cei ce se lauda cu pofta lor de mancare "de lup' si cu stomacul lor care digera orice si oricat, nu stiu ca excesul de acizi grasi este toxic pentru mitocondrii si ca supraincarcarea adipocitelor cu acizi grasi liberi produce leziuni mitocondriale, ducand la reducerea capacitatii de beta-oxidare a acizilor grasi. Ca urmare, trigliceridele se acumuleaza in alte tesuturi, ca ficat si pancreas, in special in celulele beta. Aceasta duce la tulburarea metabolismului celulelor hepatice si pancreatice beta, producand pe de o parte rezistenta la insulina, si pe de alta parte o secretie insuficienta de insulina.

Datorita excesului de grasimi in diabetul de tip 2, musculatura scheletala prezinta o activitate oxidativa redusa a mitocondriilor si o crestere a lipidelor. (Diabetologia 2006; 49:784-791)

Diabetul de tip 2 apare cand pancreasul nu reuseste sa secrete suficienta insulina, pentru a face fata nevoilor metabolice, fie din cauza disfunctiei secretorii a celulelor beta, fie din cauza scaderii numarului de celule beta, fie prin ambele mecanisme. Deci diabetul de tip 2 este boala deficitului relativ de insulina. Anomaliile metabolismului glucidic, lipidic si protidic, intalnite in aceasta boala, sunt urmarea actiunii deficitare a insulinei asupra tesuturilor-tinta.

Diabetul de tip 2 este raspunzator pentru 90-95% dintre cazurile de diabet. Majoritatea persoanelor care sufera de aceasta forma de diabet prezinta un surplus ponderal sau obezitate si am vazut ca obezitatea, prin sine insasi, produce un grad de rezistenta la insulina. Ne grabim sa adaugam ca un procent crescut de grasime poate exista in special in regiunea abdominala si la persoanele care, dupa criteriile traditionale, nu prezinta un surplus ponderal.

in cele mai multe cazuri, diagnosticul de diabet de tip 2 se stabileste la varsta de 55-60 de ani, insa boala a inceput in medie cu 7 ani mai inainte. Se apreciaza ca pana la 50% dintre cazurile de diabet, boala nu este diagnosticata. Daca printre cei in varsta de 40 de ani, frecventa diabetului cunoscut este de 1%, printre cei de 50 de ani este de 5%, iar la persoanele trecute de 65 ani, se intalneste la 20%.

In aparitia bolii, pe langa predispozitia genetica, un rol important il joaca factorii exogeni: consumul excesiv de alimente si lipsa activitatii fizice. Aproximativ 90% dintre cei cu diabet de tip 2 sunt supraponderali sau obezi. Date recente arata ca schimbarea stilului de viata scade riscul diabetului cu 60%. (Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2006; 15:31-37)

Factorul genetic reiese din faptul ca 60% dintre rudele de gradul I ale persoanelor cu diabet 2 se vor imbolnavi de aceeasi boala.

Date recente arata ca frecventa diabetului tine si de durata alaptarii la san. Hranirea la san creste nevoile energetice ale mamei cu aproximativ 400 kcal/zi. Studii efectuate pe oameni si animale au aratat o ameliorare a sensibilitatii la insulina si o toleranta mai buna fata de glucoza in timpul alaptarii, in comparatie cu mamele ce nu alapteaza. Doua studii, efectuate asupra a peste 150.000 de femei, urmarite in medie 15 ani, au aratat ca, cu cat durata alaptarii a fost mai lunga, cu atat riscul aparitiei diabetului de tip 2 a fost mai mic. Fiecare an de alaptare scade riscul diabetului cu 14-15%, indepen-

dent de ceilalti factori de risc, cum ar fi greutatea, anamneza familiala sau activitatea fizica. (JAMA 2005; 294:2601-2610)

Tabloul clinic se instaleaza insidios, simptomele clasice pot fi moderate (oboseala, slabiciune, ameteli, tulburari de vedere), uneori fiind tolerate ani de-a randul, inainte de a fi consultat medicul.

Mai mult chiar, daca cresterea glucozei in sange nu e atat de accentuata, incat sa produca simptome, diagnosticul poate fi stabilit abia dupa dezvoltarea complicatiilor vasculare sau neurologice.

in momentul in care se detecteaza hiperglicemia, aproape toate persoanele cu diabet 2 prezinta atat o secretie deficitara de insulina, cat si rezistenta la insulina.

Defectul genetic in secretia sau actiunea insulinei poate sa nu se manifeste, pana ce nu se suprapune un factor de mediu sau un alt defect genetic, cum ar fi obezitatea. Cu alte cuvinte, chiar daca exista predispozitia genetica, evitarea obezitatii va insemna evitarea diabetului.

Diabetul 2 se caracterizeaza prin trei anomalii fiziopatologice:

rezistenta la insulina in tesuturile periferice, in special tesutul muscular si adipos, dar si ficat;

tulburarea secretiei de insulina, in special la stimularea prin glucoza;

productie hepatica excesiva de glucoza.

in fazele initiale ale diabetului 2, toleranta la glucoza ramane normala, in ciuda rezistentei la insulina, deoarece celulele beta compenseaza prin cresterea secretiei de hormon.

Pe masura ce rezistenta la insulina si hiperinsulinemia progreseaza, la unele persoane, insulele pancreatice nu mai sunt capabile sa mentina starea de hiperinsulinemie. in acest moment, apare asa-numita toleranta alterata la glucoza, caracterizata prin cresterea anormala a glicemiei dupa mese.

O scadere si mai departe a secretiei de insulina si cresterea productiei hepatice de glucoza duc la diabetul evident sau manifest, cu hiperglicemie pe stomacul gol. in cele din urma, survine insuficienta celulelor beta.

in mod obisnuit, exista trei factori care influenteaza sensibilitatea fata de insulina, dar care, aparent, nu sunt determinati genetic:

inaintarea in varsta se asociaza cu diminuarea sensibilitatii fata de insulina;

activitatea fizica este un factor mai complex, deoarece are atat efecte acute, cat si cronice, ambele ameliorand sensibilitatea fata de insulina. Trebuie sa stim ca efectul de durata al exercitiului fizic asupra sensibilitatii fata de insulina nu dureaza decat o perioada scurta, disparand in cea mai mare masura, in cateva zile dupa incetarea efortului. Aceasta inseamna ca o persoana diabetica trebuie sa fie activa fizic cel putin 6 zile pe saptamana.

alimentatia, prin componentele ei, influenteaza sensibilitatea fata de insulina. Dieta de tip apusean, cu continutul ei mare in grasimi si proteine, favorizeaza scaderea sensibilitatii fata de insulina, in mare, gradul de rezistenta la insulina este proportional cu masa de tesut adipos, insa >_ influentat foarte mult de localizarea grasimii, in schimb, cresterea consumului de glucide complexe cu fibre creste sensibilitatea fata de insulina, intr-o perioada foarte scurta, cum ar fi 3 zile, in special la persoanele in varsta. Se stie ca insulina are efecte importante si asupra sistemului nervos central. Astfel, prin actiunea asupra hipotalamusului, reduce ingestia de alimente si creste consumul de energie. Scaderea actiunii insulinei in creier poate creste greutatea corporala, ceea ce la randul ei diminueaza si mai mult sensibilitatea fata de insulina. in felul acesta, deficienta celulelor beta de a produce insulina se va asocia cu obezitatea si va altera metabolismul glucidic, protidic si lipidic.

Obezitatea si inactivitatea fizica sunt factorii de risc majori, modificabili pentru diabetul de tip 2. De aproximativ 15 ani, in literatura medicala au aparut studii care arata ca, in aparitia diabetului, fumatul prezinta un risc la fel de mare ca surplusul ponderal sau stilul de viata sedentar. Fumatul creste riscul aparitiei diabetului la toate categoriile de greutate corporala, indiferent de activitatea fizica.

Fumatul poate tulbura actiunea insulinei atat la diabetici, cat si la persoanele cu toleranta normala fata de glucoza.

Fumul de tutun poate leza direct pancreasul si poate accentua leziunile produse de alcool, alterand functia celulelor beta si sensibilitatea receptorilor de insulina.

Fumatul creste in mod drastic stresul oxidativ, ceea ce se poate evidentia prin cresterea concentratiei radicalilor liberi. (/ Int Med 2005; 258:356-362)

Adesea, in diabetul 2 sunt prezenti si indicatorii inflamatiei, ca interleukina 6 si proteina C reactiva.

Stim cu totii ca un adult trebuie sa doarma intre 6 si 8 ore. Cine in mod regulat nu doarme decat 5-6 ore isi dubleaza riscul aparitiei diabetului de tip 2, iar persoanele care dorm mai mult de 8 ore isi tripleaza acest risc. (Diabetes Care 2006; 29:657-661)

Diabetul de tip 2 la copii, adolescenti si tineri constituie un aspect nou al epidemiei de diabet si o problema de sanatate de proportii ingrijoratoare. Poate ca, in urmatorii 10 ani, diabetul de tip 2 va predomina si la copii. Diabetul de tip 2 a fost deja raportat la copii in Japonia, Statele Unite (chiar si la un copil de 2 ani), in unele insule din Oceanul Pacific, Australia, Hong Kong, Marea Britanie si Germania, ca sa amintim numai unele tari. Printre copiii din Japonia diabetul de tip 2 se intalneste deja mai frecvent decat cel de tipul 1, fiind raspunzator de 80% dintre toate cazurile de diabet la copii. in ultimii 25 de ani, frecventa diabetului de tip 2 in Japonia a crescut de patru ori. in Statele Unite si in Anglia, jumatate din cazurile noi, diagnosticate cu diabet la copii sunt de tip 2 (in anul 1990 numai 4% din diabetul copiilor era de tip 2). in China, 90% din cazurile de diabet la copii sunt de tip 2. Aparitia diabetului in copilarie inseamna un timp mai indelungat pentru complicatii: pierderea vederii, insuficienta renala, macro- si microangiopatie, neuropatie si cetoacidoza. Speranta de viata a tinerilor care sufera de diabet este cu 15 ani mai mica (dupa unii, diabetul scurteaza viata cu o treime!). Odata instalat, diabetul persista, de obicei, o viata intreaga si, dupa aproximativ 10 ani de la diagnosticarea afectiunii, majoritatea bolnavilor sunt nevoiti sa recurga la insulina. Dupa Ralph Abraham, de la Centrul de Diabet si Obezitate din Londra, singura speranta pe termen lung pentru omenire este de a reusi sa combata obezitatea. (Clin Endocrinol Metab 2006; 91:185-191)

Daca, de obicei, in Europa, diabetul de tip 2 se manifesta clinic dupa varsta de 50 de ani, la locuitorii insulelor din Oceanul Pacific si in alte regiuni, afectiunea debuteaza intre 20 si 30 de ani.

Cresterea frecventei obezitatii si a diabetului de tip 2 la copii este simptomatica in ce priveste efectele globalizarii si ale industrializarii, afectand aproape toate societatile cu stil de viata sedentar si o alimentatie cu multa carne si grasimi.

Prezenta peptidului C, care este secretat de pancreas odata cu insulina, si absenta anticorpilor fata de acidul glutamic decarboxilaza pot ajuta la diferentierea diabetului de tip 1 de cel de tip 2.

Organizatia Mondiala a Sanatatii recomanda trei strategii preventive impotriva obezitatii la copii si consecintele ei:

1. Prevenirea universala se adreseaza tuturor, indiferent de indicele de masa corporala (BMI). Recomandarea principala este alimentatia sanatoasa si reducerea orelor petrecute in fata televizorului si a computerului.

2. Prevenirea selectiva se adreseaza celor ce au un factor de risc, de exemplu copii cu greutate normala sau supraponderali, dar cu parinti obezi. Stilul de viata si alimentatia vor fi schimbate pentru toata familia. Copiii ii imita pe parinti, in special in obiceiurile nesanatoase!

3. Prevenirea tintita se adreseaza persoanelor cu surplus ponderal evident sau cu obezitate. Si in aceste cazuri, succesul apare numai acolo unde intreaga familie se decide sa faca schimbarile necesare. in Finlanda, in urma masurilor preventive, rata mortalitatii cardiovasculare, intre anii 1972 si 1997, a scazut cu 62%. Este dovada ca masurile preventive sunt eficiente. Rezultate asemanatoare s-ar putea obtine si in diabetul de tip 2.

Parintii ar trebui sa stie ca, cu cat un copil doarme mai putin, cu atat creste probabilitatea sa devina supraponderal. La copiii intre 5 si 10 ani, daca dorm mai putin de 10 ore, riscul obezitatii este de 3,5 ori mai mare, decat daca ar dormi cel putin 12 ore. Se crede ca datorita lipsei de somn, scade concentratia de leptina, hormonul care regleaza greutatea corpului prin influentarea creierului. (Int J Obes 2006, martie 14)