DIAGNOSTICUL ALCOOLISMULUI CRONIC

1. Probleme de diagnostic

a) Probleme de definire.

Exista definitii, clasificari, scopuri controversate.

b) Boala sau pacat ?

Morbiditatea si mortalitatea arata ca este practic sa privim ca pe o boala fazele dependente ale alcoolismului cronic, daca nu si fazele non-dependente.

c) Diagnosticul precoce poate fi dificil.

Alcoolismul cronic se poate prezenta ca patologie fizica, psihica sau sociala, adesea ascunsa, negata de pacient, partener de viata, anturaj.

d) Atitudinea adoptata de serviciul de sanatate publica.

- Semne de intrebare in ceea ce priveste eficienta.

Reflecta atitudinea comunitatii si ambivalenta ei in gandire: daca este un obicei prost, atunci e nevoie de ajutor punitiv, dar daca este un destin, atunci e nevoie de grija, de intelegere.

- Atitudinea influentata de experiente personale legate de alcool.

Dificultatea utilizarii ripostelor blinde la comportamentul antisocial al alcoolicului, care este adesea ofensiv.

e) Dificultati datorate comportamentului subiectului alcoolic.

Mecanismele de aparare ale alcoolicului sunt parte integranta a sindromului de dependenta alcoolica, sunt adesea subconstiente, sunt influenpte de sentimentul de culpabilitate si de o stima de sine scazuta:

- negarea (foarte frecventa) => nu recunoaste existenta problemei

- minimalizarea => prezinta problema ca fiind minora

- rationalizarea => isi justifica comportamentul prin scuze aparent rezonabile

- protectia => plaseaza responsabilitatea asupra unei persoane sau situatii

- intelectualizarea => recunoaste problema, dar cu detasare

- diversiunea => schimba subiectul discutiei

- ostilitatea => devine furios si agresiv pentru a evita discutia

2. Strategiile evaluarii

Este nevoie de timp. O boala cronica nu trebuie abordata in graba, daca nu exista o urgenta.

Primele contacte trebuie sa realizeze:

- evitarea cuvantului 'alcoolic'. 'Problema alcoolului' este o alternativa mai putin amenintatoare.

- amanarea obtinerii datelor despre istoricul consumului pana ce increderea pacientului este cistigata.

- cunoasterea pacientului si castigarea increderii

3. Foaia de observatie

1. Anamneza urmareste obtinerea istoricului detaliat al consumului si al evenimentelor vietii, pe langa istoricul medical, si a antecedentelor heredocolaterale medicale si de alcoolism.
2. Examinarea fizica
3. Investigatii specifice de laborator
4. Chestionarul despre alcoolism

I. Anamneza

Istoricul detaliat al consumului urmareste stabilirea cantitatii, a tipului de expunere, a frecventei expunerii, a situatiilor (zilnic, la ocazii, la sfarsit de saptamana, dupa conflicte familiare etc.). Se apreciaza frecventa si circumstantele intoxicatiilor acute, se stabileste evolutia stilului consumului de-a lungul anilor. Se transforma rezultatele obtinute in grame de alcool absolut/zi. Se fac aprecieri asupra fumatului si consumului abuziv de medicamente.

In timpul anamnezei trebuie evitata ostilitatea pacientului. Nu trebuie sugerat ca exista un consum crescut anormal. Dimpotriva, expresia de surpriza ca exista un nivel scazut al alcoolului, incurajeaza uneori un raspuns realist.

Anamneza va descoperi simptomele sindromului de dependenta, va realiza lista problemelor legate de alcool (familiale, sociale, profesionale, legale, fizice, emotionale, psihiatrice) si va putea clasifica uneori problema, stabilind tipul de alcoolic.

Daca diagnosticul este incert, se poate sugera abstinenta sau consumul moderat, urmand ca pacientul sa fie revazut dupa 3-6 saptamani.

II. Examinarea fizica

Adesea este limitata de ostilitatea pacientului sau de traume severe asociate.

Examenul general ne poate indica de la inceput, 'la prima vedere', 'la intrarea pe usa', suspiciunea de alcoolism cronic, datorita unor semne: tremor, transpiratii, iritabilitate, vorbire neclara, stare precara de nutritie, prurit conjunctival, ochi umflati, facies alcoolic.

Examenul pe aparate si sisteme arata adesea modificari la nivelul pielii si mucoaselor, al ficatului si al sistemului neuromuscular.

Piele si mucoase

Piele: infecti ale pielii, furuncule, echimoze si escoriatii inexplicabile, paronichie, degete in 'bat de tobosar', contractura Dupuytren, rani anfractuoase, hiperpigmentare, stelute vasculare, eritroza palmo-plantara, transpiratii ale palmelor si plantelor.

Facial: vasodilatatie, flash, acnee rozacee, hiperplazie parotidiana, conjunctive cu vase 'in tirbuson'.

Mucoasa bucala: limba inflamata sau atrofica, saburala, cu tremor al varfului si papile bazale hipertrofiate, tulburali ale periodontului, respiratie greoaie si cu halena alcoolica.

Abdomen

Ficat: icter, hepatomegalie, consistenta hepatica crescuta

Semne de hipertensiune portala, ginecomastie, atrofie testiculara, etc.

Neuromuscular

Confuzie, halucinatii, memorie recenta slaba, ataxie, polinevrita periferica, contractura Dupuytren, atrofii musculare gambiere.

Algoritm de examinare fizica, dupa Lester M. Haddad

a) Functiile vitale: temperatura corpului si presiunea arteriala

b) Statusul mental

c) Examen neurologic

d) Existenta sangelui in spatele membranei timpanice

e) Mirosul respiratiei

f) Semne de afectiune cronica hepatica si tuseu rectal

g) Examenul tiroidei

Alcoolicii sunt foarte susceptibili la hipotermie, datorita vasodilatatiei, ceea ce favorizeaza degeraturile (pacientul nu simte frigul), aritmiile. Pacientii cu hipotermie trebuie suspectati si de a avea hipoglicemie, deoarece exista o relatie aproximativa intre temperatura corpului si gradul hipoglicemie. Ingestia masiva de lichide la temperatura camerei poate scadea si mai mult temperatura.

Alcoolicii au frecvent hipotensiune posturala, datorita dereglarilor sistemului autonom de reglare.

Pacientii alcoolici trebuie suspectati ca avind traume la nivelul capului, manifestate prin hemoragii conjunctivale, sange in spatele membranei timpanice, rinoree cu lichid cefalorahidian, nistagmus, inegalitate pupilara.

Mirosul respiratiei poate sugera consum de etanol, insuficienta hepatica sau dereglari metabolice.

Trebuie cautate semnele afectarii cronice hepatice.

Marirea tiroidei trebuie apreciata palpator, deoarece o hipertiroidie extrema poate mima un sindrom de intrerupere sever.

Eritemul pigmentar al membranelor inferioare se asociaza semnificativ cu consumul de alcool si in primul rand cu durata consumului. Dupa Rodriquez E. ('Anales de Medicina Interna', 2003), eritemul pigmentar poate fi considerat un nou marker al alcoolismului cronic.

III. Investigatii specifice de laborator

Nu exista un marker biologic ideal pentru detectarea si monitorizarea alcoolismului. Exista o 'baterie de teste' biochimice, enzimatice, hematologice, imunologice care detecteaza modificarile functiei hepatice si ale altor functii. Testele aduc evidenta obiectiva a consumului mare de alcool. Cele mai multe teste, acelea cu fiabilitatea cea mai mare, exploreaza functia hepatica, astfel incat un diagnostic de alcoolism cronic presupune adesea, in lumina cunostintelor actuale, un diagnostic de hepatopatie.

1. Gama-glutamil-transpeptidaza (GGT) - Test screening

enzima e localizata in membrana sinusoidala a hepatocitului, in membrana celulei epiteliale ce captuseste canaliculul si canalul biliar.

transporta aminoacizi si peptide din exteriorul celulei in interiorul ei.

determinare prin tehnica spectrofotometrica (metoda Szasz).

valori normale serice:

barbati 6-28 U/l

femei 4-18 U/l

alti autori: 28-30 U/1 sange.

creste in hepatom, metastaze hepatice, colestaza, consum de medicamente inductoare de MEOS (Barbiturice, Fenitoina, Meprobamat) care scad specificitatea testului si duc la rezultate fals pozitive.

sensibilitatea in identificarea consumului mare de alcool este de 75% (60-86%) chiar in absenta hepatopatiei alcoolice majore iar specificitatea peste 90%

rezultatul pozitiv: GGT > 50 U/l. Zona 30-50 U/l este considerata zona de suspiciune.

intoxicata acuta izolata nu determina in mod obisnuit cresterea GGT.

in 5 - 8 zile de sevraj, GGT scade marcat sau revine la normal, daca nu exista afectare hepatocelulara, pancreatica, renala sau intestinala.

valorile crescute GGT ridica suspiciunea de alcoolism cronic.

daca nivelul seric scade dupa sevraj, diagnosticul de alcoolism cronic poate fi afirmat.

nivelul GGT se coreleaza cu consumul zilnic de alcool (relatie cvasiliniara), durata consumului si gradul necrozei hepatocelulare.

Dupa Foritan, testul separa marele bautor ocazional de alcoolicului cronic dependent:

Bautor ocazional mare: GGT ~ 70,96 mu/ml

Bautor cronic dependent: GGT ~ 137,43 mu/ml

Delirum tremens: GGT ~ 1400 mu/ml

2. Volumul eritrocitar mediu (VEM) - Test screening usor abordabil

creste la 95 μ³ la 60% din marii bautori, mai ales la femei

se poate asocia cu deficit de folati sau hepatopatie cronica

cresterea peste 98 μ³ arata consum > 100 g alcool/zi, fara interventia malnutritiei sau a deficitului in folat

nu s-a precizat durata minima a consumului necesara pozitivarii testului

creste la 96% dintre alcoolici (Teshke, 1985)

dispare progresiv cu sevrajul

mecanism:

alcoolicii au nivel seric scazut de folati si o blocare a utilizarii lor avind ca rezultat scaderea sintezei de ADN; terapia cu acid folic este ineficace

vacuolizarea pronormoblastului sub actiunea alcoolului (1/3-1/2 din cazuri au megaloblastoza medulara)

efect osmotic al alcoolului pe hematiile circulante.

3. GPT si alte enzime serice - Teste de monitorizare a evolutiei

identifica un mare bautor fara hepatopatie cronica daca nivelul seric crescut coboara la jumatate in 3 saptamani de sevraj si revine la normal dupa 4-6 saptamani

diagnosticheaza consumul mare daca GPT > 300 mu/ml sau GPT/GOT > 1,5

mecanism: citoliza hepatica

izoenzima mitocondriala a GPT (GPT_m) creste in consumul mare de alcool si in hepatita virala

diagnosticul diferential se face prin raportul GPT_m/GPT_total care este de 4 ori mai mare in consumul de alcool decat in hepatita virala

sensibilitatea testarii este 93-100%, dar tehnica imunochimica este dificila.

glutamat-dehidrogenaza (GDH) este foarte sensibila pentru diagnosticul de hepatopatie alcoolica latenta clinic.

4. Fosfatataza alcalina (FAL)

creste in hepatopatia aloolica, dar nu este specifica pentru consumul de alcool sau pentru afectiunea hepatica

cresterea se coreleaza cu stadiul hepatopatiei, in general de 4 ori fata de valorile normale

mecanism: colestaza si intensificarea turnover-ului proteic in hepatocite

raportul GGT/FA > 1,4 are o specificitate cu 5-20% mai mare fata de dozarea GOT

5. Raportul IgA/transferina

creste in hepatopatia cronica si arata evolutivitatea spre ciroza

se normalizeaza dupa sevraj

mecanism: IgA serice cresc pe seama IgA secretorii intestinale deoarece:

exista o reabsorbtie crescuta a IgA secretorii din lumenul intestinal

exista un defect de transfer in exterior a IgA secretorii

transferina (o forma anormala cu putin acid sialic) scade la 81% dintre marii bautori si se normalizeaza dupa 10 zile de sevraj.

6. Aminoacizii si lipoproteinele serice

raportul plasmatic acid α-amino-N-butiric/leucina creste in consumul de alcool, dar scade in deficitul proteic

lipoproteinele serice cresc mai ales in fibroza hepatica

HDL creste concordant cu GOT, marker bun pentru bautorii moderati (10-45 g alcool/zi)

apoproteina A II creste la bautorii moderati

HDL scade si exista hipertrigliceridemie in asocierea consumului de alcool

7. Alcoolemia

utila mai ales in intoxicatia acuta

alcoolemia de 44-88 mmol/1 (200-400 mg/dl) arata o intoxicate acuta grava, o toleranta crescuta care sugereaza dependenta alcoolica.

8. Osmolaritatea serului

utila mai ales in intoxicatia acuta

valori normale: 278-294 mmol/1

creste datorita alcoolului din sange si datorita cresterii lactatului

9. Concentratia alcoolului in aerul expirat

sugereaza toleranta (indica dependenta alcoolica sau consum cu riscuri) prezenta la:

100 mg alcool/100 ml aer expirat - la o consultatie de rutina

150 mg alcool/100 ml aer expirat - daca nu exista semne de intoxicatie

300 mg alcool/100 ml aer expirat - in orice moment.

Ghidul OMS 2004 propune o baterie de investigatii pentru screening:

A. Date despre antecedente traumatologice.

B. Date clinice (tremorul mainilor, injectarea conjunctivelor, vascularizarea anormala a pielii, mai ales in zona faciala, tremorul limbii, hepatomegalia).

C. Teste de laborator: GPT, VEM, GGT

IV. Chestionarul

Alaturi de investigatiile de laborator, pune diagnosticul de certitudine al sindromului de dependenta alcoolica. Se pot utiliza mai multe tipuri de teste:

Punctajul MAST (Poleorny):

Incercuiti raspunsul corect:

Scor total: 5 sau mai multe puncte sunt diagnostice.

Testul CAGE (Mayfield)

Raspundeti prin da sau nu:

1. Ati simtit vreodata ca ar mai trebui sa reduceti din alcool?

2. Va plictisesc oamenii prin criticismul lor in ceea ce priveste consumul?

3. V-ati simtit vreodata vinovat ca beti prea mult?

4. Ati baut vreodata dimineata, ca prim lucru, pentru a va reface sau pentru a scapa de starea de mahmureala?

Scor total: 2-3 raspunsuri pozitive arata dependenta alcoolica.

Testul ELURA (Bieder)

Adept al sloganului 'Band, viata trece mai usor'  4 puncte

Condamnari anterioare legate de consumul de alcool 3 puncte

'Merg din cand in cand la chefuri' 3 puncte

Istoric de dependenta (alcool, medicamente) in familie 3 puncte

Antecedente de pierdere de constienta dupa consum 2 puncte

Sentimentul de vinovatie cu privire la consum 2 puncte

Credeti ca sunteti un bautor normal? Nu? 2 puncte

Alterarea progresiva a starii de sanatate 1 punct

'Familia crede ca beau prea mult' 1 punct

Competenta profesionala afectata in ultimul timp 1 punct

Scor total: 6 puncte sau mai mult arata dependenta alcoolica.