MENINGITE ACUTE INFECTIOASE

MENINGITE ACUTE INFECTIOASE

DEF.: grup heterogen etiologic de imbolnaviri, caracterizate prin simptome si semne caracteristice determinate de inflamatia seroaselor meningee, in context de boala generala, cu evolutie de obicei acuta si severitate variabila.

Fenomenele inflamatorii locale duc la modificarea compozitiei LCR, cu aparitia dpdv clinic a sindromului de iritatie meningiana.

Clasificare:

Dupa aspectul LCR:

meningite cu lichid clar ( M. Limfocitare)- de obicei virale, mai rar fungice sau bacteriene;

meningite cu lichid tulbure- bacteriene;

meningite cu lichid hemoragic- rare, de etiologie bacteriana ( bacil carbunos).

Dupa etiologie.

Patogenica:

M. primare: apar ca prima si singura manifestare a bolii;

M. secundare: determinare facultativa in alte boli ( septicemii, viroze eruptive, oreion etc.).

ETIOLOGIE:

virusuri :

enterovirusuri: Coxsackie, ECHO,

v. urlian, adenov., v. herpetice ( herpes simplex, varicelo-zosterian), virusul coriomeningitei limfocitare etc.

bacterii : meningococ, pneumococ, H. influenzae, b. Koch , stafilococ auriu, germeni G negativi, anaerobi etc.

fungi ( Candida, Criptococcus ) , protozoare etc.

PATOGENIE:

Germenii patogeni patrund in spatiul subarahnoidian dupa ce strabat mai multe bariere: bariera anatomica ( mucoase si mecanisme de aparare locale la poarta de intrare), bariera imunologica ( apararea specifica si nespecifica), bariera hemato-meningee.

Caile de insamantare ale leptomeningelui:

hematogena: de la focare septice de vecinatate sau de la distanta;

limfatica: pe la nivelul lamei ciuruite a etmoidului sau legate de cavitati invecinate;

cale directa: iatrogena ( post PL, interventii neuro-chirurgicale), posttraumatic, abcese cerebrale fistulizate in spatiul subarahnoidian;

cale nervoasa ( in lungul axonilor sau perinervos) - in M. Virale cu herpes simplex, virusul rabic, enterovirusuri.

Prezenta germenilor in spatiul subarahnoidian determina modificari in-flamatorii locale, edem cerebral si uneori obstructii ale circulatiei LCR. Consecinta - aparitia sdr. infectios general, a sdr. de iritatie meningiana, de HIC, uneori a sdr. encefalitic prin interesarea si a encefalului in cadrul procesului infectios.

DIAGNOSTIC POZITIV:

Date epidemiologice: eventuale contacte infectante cunoscute recente.

Date clinice: debut de obicei brusc sau supraacut ;

a)     sindrom infectios general: febra, frisoane, mialgii generalizate, stare de curbatura;

b)    sindrom meningian:

simptome: cefalee ( violenta, continua, cu paroxisme, insotita de rahialgii, ameliorate de varsaturi), varsaturi( in jet, repetate, fara efort), fotofobie ;

semne de iritatie meningiana: pozitii antalgice( cocos de pusca, trepied, tripla flexie), redoare de ceafa, semne Kernig, Brudzinschi.

a)     sindrom de HIC: cefalee, varsaturi, somnolenta, bradicardie, edem papilar sau staza la ex. FO.

b)    Uneori sindrom encefalitic: convulsii, perturbari de senzoriu( somno-lenta, , dezorientare T-S, coma), manifestari psihice( agitatie, halucinatii, tipat encefalitic), afectare de nervi cranieni, plegii.

DATE DE LABORATOR:

a)     Ex. LCR:

aspect: clar, opalescent, purulent, xantocrom, hemoragic;

presiune: normotensiv, hipertensiv( in jet);

reactia Pandy: aprecierea calitativa a prezentei proteinelor; notare: +, ++, +++, ++++;

ex. citologic: nr. elemente celulare/mm3, formula citologica;

ex. bacteriologice: pe frotiuri( colorate uzual Gram, albastru de metilen sau cu coloratii speciale Ziehl-Nielsen, tus de China) si pe culturi pe medii uzuale sau speciale;

ex. biochimice: dozarea proteine, glucoza, cloruri etc.;

ex. imunologice: identificarea Ag bacteriene prin ELISA, contraimunelectroforeza, latex-aglutinare;

ex. virusologice.

LCR normal: aspect clar, citologie: 3-5 elemente celulare/mm3, steril dpdv bacteriologic, biochimie: proteinorahie sub 45mg%, glicorahie- ½ din glicemie, clorurorahie 700mg%.

b)    Ex. orientative: leucograma, sindromul biologic inflamator- orienteaza spre o posibila etiologie;

c)     Ex. microbiologice( bacteriologice, virusologice, fungice) din alte produse patologice( sputa, secretii otice, elemente cutanate, colectii purulente etc.), hemoculturi;

d)    Ex. serologice pt. virusuri, leptospire, sifilis etc.

e)     Alte explorari : imagistice( Rg., CT, RMN).

MODIFICARILE LCR IN DIFERITE TIPURI ETIOLOGICE

Meningite bacteriene : aspect intens opalescent sau tulbure ' in zeama de varza' ; hipertensiv ; Pandy ++,+++,++++ ; sute-mii elemente celulare/mm3, cu predominanta PMN ; pe frotiuri( uneori) si in culturi se evidentiaza germeni ( din cultura AB-grama) ; biochimic : albuminorahie crescuta mult ; glicorahie scazuta, cloruri normale.

Meningite virale : aspect opalescent, moderat sau intens hipertensiv ; Pandy +, ++, ; sute- rar mii elemente celulare/mm3, cu predominanta limfocite de diferite marimi( aspect polimorf) ; pe frotiuri nu se evidentiaza bacterii; biochimic : albuminorahie crescuta usor sau moderat ; glicorahie normala, cloruri normale ; ex. virusologice din LCR pozitive.

Meningoencefalita TBC : aspect opalescent sau xantocrom, intens hipertensiv ; Pandy +++, ++++ ; sute elemente celulare/mm3, cu predominanta limfocite de marime mica ( aspect monomorf) ; pe frotiuri se pot evidentia bacterii ( coloratie speciala Z.-N.), culturi pozitive pe medii speciale( Lowenstein-Jensen) ; biochimic : albuminorahie crescuta mult; glicorahie mult scazuta, , cloruri mult scazute normale ; val de fibrina .

MENINGISM : sindrom meningian clinic prezent si LCR normal.

REACTIE MENINGIANA: sindrom meningian clinic prezent si modificari minime LCR( citeva zeci de elemente celulare de tip mononuclear si biochimie normala).

ACCIDENT DE PUNCTIE: LCR initial hemoragic si se clarifica rapid pe masura scurgerii pic.

Meningita acuta meningococica

Singura meningita bacteriana contagioasa pe cale aerogena; evolueaza sporadic in general, rar endemic sau epidemic ( in tari din Africa, unde infectia meningococica este frecventa).

Etiologie: Neisseria meningitidis - coc Gram -, dispus in diplo, intra- si extracelular.

Sursa de infectie: omul, bolnav cu o forma de infectie meningococica sau purtator faringian.

Transmiterea: aerogena.

Tablou clinic: incubatie scurta ( 2-3 zile); debut brusc, precedat sau nu de semne de IACRS, cu febra, frison, varsaturi, cefalee, obiectiv sindrom de iritatie menongiana si uneori sindrom encefalitic; tn unele cazuri apare un exantem purpuric sau purpuro-necrotic.

Forma supracuta de boala - sdr. Waterhouse-Friederieksen - se insoteste de embolii septice cutanate, manifestate prin purpura cutanata rapid extensiva si confluenta, soc toxico-septic si CID, cu evolutie severa, frecvent spre deces. LCR poate fi purulent sau clar, cu reactie celulara minima dar cu cultura pura de germeni.

LCR are aspect si modificari cito-chimice de meningita bacteriana, iar pe frotiu si in culturi se evidentiaza meningococii.

Evolutia este severa, fara tratament de obicei latala, cu tratament precoce favorabila in majoritatea cazurilor ( letalitate 1-2% in meningita, 30-50% in sdr.

Waterhouse-Friederieksen ). Vindecarea se poate produce cu sechele neuro-senzoriale ( cecitate, surditate, ECI).

Meningoencefalita TBC

Apare prin insamantarea meningelui cu bacili Koch, pe cale hematogena, limfatica sau prin contiguitate de la focare TBC primare, pulmonare sau extrapulmonare.

Este o meningita de tip granulomatos, localizata predominant la baza creierului, unde se acumuleaza un exsudat fibrinos, ce poate bloca scurgerea LCR.

Tablou clinic:

incubatia: zile - saptamani;

debutul de obicei insidios ( 2-4 sapt.) cu subfebrilitati, cefalee, astenie, inapetenta, somnolenta progresiva;

in perioada de stare: subfebra, sindrom meningian intens exprimat ( ceafa de lemn), sindrom encefalitic intens ( somnolenta, confuzie, paralizii de nervi cranieni, deficite motorii ), sdr, HIC prezent.

LCR: caracteristic; face val fibrinos dupa 18-20 ore, in care se evidentiaza bacilul Koch.

Examenul radiologic pulmonar poate evidentia o forma anatomo-clinica de tuberculoza.

Meningitele virale

Evolueaza clinic cu tablou de meningita acuta, cu sindrom de iritatie meningiana mai putin intens ca in celelalte forme etiologice.

Sunt determinate cel mai frecvent de enterovirusuri, virusuri gripale si paragripale, virusul urlian, virusuri herpetice, adenovirusuri, arbovirusuri. In patogenie este implicata viremia secundara de la nivelul organelor primar afectate, cu depasirea barierei hemato-meningee.

Apar mai frecvent la copii, sporadic sau in mici epidemii sezoniere.

Tabloul clinic de meningita acuta poate fi precedat de manifestari respiratorii, digestive sau de alt tip, caracteristic infectiei virale respective. Pot fi prezente semne de afectare encefalica ( meningo-encefalita), in special in etiologia herpetica.

LCR este caracteristic. Etiologia se confirma prin examene virusologice si serologice.

Evolutia este de obicei favorabila, cu vindecare completa sau cu sechele neuro-psihice. Meningo-encefalita herpetica prezinta evolutie mai severa, cu letalitate crescuta.

Meningitele fungice

Sunt foarte rare si apar de obicei la persoane cu imunodepresii.

Etiologie : Candida, Cryptococcus neoformans, Histoplasma, Blastomices etc.

Apar ca determinari secundare in cursul infectiilor sistemice sau prin contiguitate de la focare adiacente ( abcese).

Evolutia clinica este insidioasa, cu sindrom infectios redus, sindrom meningian discret, sindrom encefalitic si de HIC bine exprimate.

Anatomo-patologic au aspect de meningo-encefalita, cu microfocare su-purate si vasculita cerebrala, cu localizare preferentiala bazilara, tendinta la cloazonare si hidrocefalie.

Prognosticul este in general rezervat, datorita complicatiilor frecvente neurologice sau recaderilor, cu deces .

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT:

Tratament igieno-dietetic:

repaus fizic si psihic, igiena corporala, controlul zilnic al tegumentelor( escare);

dieta hipercalorica, hiposodata;

hidratare controlata( evitare hiperhidratare - edem cerebral sau aport insuficient - IRA).

Tratament etiologic:

-Meningite virale: pt. majoritatea nu exista tratament etiologic.; in meningita cu v. herpes simplex sau v. varicelo-zosterian: Aciclovir parenteral;

-Meningite bacteriene: antibiotice obligatoriu, initial pe criterii de probabilitate etiologica si ulterior, dupa aflarea etiologiei, conform AB-gramei; durata conform etiologiei;

-Meningita TBC: asociere de 4 tuberculostatice: Isoniazida( HIN)+ Rifampicina+ Pirazinamida+Streptomicina sau Etambutol, durata 1 an de zile

3. Tratament patogenic:

-antiedematoase cerebrale: Manitol 10-20%, Furosemid;

-antiinflamatoare: AINS sau corticoterapie( in unele forme de M. virala, in M. bacteriene, in M. TBC) ;

-reechilibrare hidro-electrolitica parenterala.

4.Tratament simptomatic: antitermice( Algocalmin, Paracetamol), antialgice, antiemetice( Metoclopramid), anticonvulsivante(Diazepam, Fenobarbital)etc.