DIFTERIA

DIFTERIA

Definitie

Este o boala infectioasa, acuta si transmisibila provocata de Corynebacterium diphteriae, care ramane cantonat la poarta de intrare unde se multiplica si provoaca fenomene locale, sub forma de edem si false membrane, iar prin difuzarea in organism a unei exotoxine foarte puternice provoaca fenomene toxice la distanta, in variate organe, care constituie esenta si gravitatea bolii.

Etiologie

Corynebacterium diphteriae este un bacil gram pozitiv, lung, de 2-4 microni, cu capete ingrosate, ca o maciuca, unde se pun in evidenta granulatii metacromatice Babes-Ernst. Dispozitia bacililor este caracteristica, asezandu-se in forma de litere chinezesti. Sunt imobili, nu au capsula si nu fac spori. Pentru cultura bacilului se utilizeaza urmatoarele medii de cultura: mediul Leffler, mediul Gundel-Tietz, mediul Clauberg si mai ales mediul de imbogatire OCST (Ou Cistina - Ser - Telurit). Dupa caracterele de cultura si biochimice se diferentiaza 3 tipuri de bacili difterici: gravis, intermedius, mitis. Toate aceste tipuri pot provoca epidemii, cele mai severe fiind atribuite tipului gravis.

Bacilii difeterici sunt rezistenti in mediul extern, acestia persistand timp indelungat la uscaciune si adapost de lumina.

Exotoxina produsa de bacilii difterici este solubila, filtrabila si difuzabila. Toxina diferica actioneaza asupra celulelor sensibile printr-o blocare ireversibila a sintezei proteinelor.

Acestei toxine i se datoresc manifestarile difteriei ca si leziunile de degenerescenta din miocard, rinichi, ficat si sistem nervos. Local toxina produce edem, hemoragii si necroza, pe cale generala toxina produce congestia tuturor organelor, leziuni de degenerescenta si hemoragii.

Toxina difterica este distrusa prin caldura si formolizare, cu pastrarea calitatii imunizante, rezultand anatoxina difterica.

Toxina difterica este o polipeptida cu o greutate moleculara de 62000 daltoni. Prin clivaj enzimatic toxina se desface in doua componente: fragmentul A (24000 daltoni), care detine rolul activ in toxicitatea moleculei de toxina si fragmentul B (38000 daltoni), care permite intrarea fragmentului A in celulele sensibile (cuprinde o hialuronidaza, un factor primar necrotic, si un factor hemolitic).

Exista tulpini extrem de toxigene, tulpini slab toxigene, si tulpini netoxigene.

Epidemiologie

Rezervorul de infectie este strict uman, prin bolnavii de difterie, dar mai ales prin purtatorii sanatosi de bacili difterici la nivel faringian.

Transmiterea este directa, aerogena prin picaturi de secretie salivara, indirecta, prin obiecte proaspat contaminate de bolnav.

Durata perioadei de contagiozitate este dictata de starea de purtator.

Poarta de intrare este de obicei faringiana, dar este posibil si prin alte mucoaase sau plagi contaminate.

Receptivitatea este generala, dar mult mai restransa prin vaccinare.

Aprecierea receptivitatii sau imunitatii fata de difterie se face prein testul Schick.

Tablou clinic

Incubatia: 2-6 zile.

Angina difterica

Localizarea faringiana reprezinta tabloul clinic cel mai frecvent al infectiei difterice.

Debut: treptat, insidios, in contrast cu debutul "furtunos" al celorlalte angine bacteriene. Sindromul infectios este moderat crescand gradat insotit de: oboseala, greata, varsaturi, anorexie, odinofagie. Obiectiv, se constata o roseata de nuanta inchisa cu formarea unui exudat opalin, care se transforma rapid in false membrane, de culoare alba sidefie, galbuie, foarte consistente (ca un "sorici"), incat nu se dezagrega daca sunt agitate in apa.

Perioada de stare

Falsele membrane se extind rapid putand cuprinde tot faringele, sunt greu de detasat, iar dupa detasare se produc sangerari locale, refacandu-se apoi repede. Falsele membrane se insotesc de un edem faringian intens, care se poate extinde si regiunea submaxilara si cervicala. Ganglionii limbatici regionali se maresc considerabil, sunt sensibili la presiune; in difteriile hipertoxice impreuna cu periadenita se realizeaza aspectul de "gat proconsular".

In functie de intensitatea procesului difteric, apar simptome si semne generale de toxemie: febra 39, greturi, varsaturi, astenie intensa, paloare, ochi incercanati, buze livide, tahicardie, hipotensiune arteriala.

Forme clinice

1. Forme atipice, apar mai ales la vaccinati, care pastraza un grad de rezistenta specifica.
2. Difteria larvata si adenoidita difterica.
3. Angina difterica maligna prezinta o simptomatologie locala si generala intensa. Debutul este brusc, cu alterarea starii generale. In faringe edemul este considerabil, falsele membrane se extind rapid in tot istmul faringian, inclusiv lueta (aspect de limba de clopot) si sunt de aspect brun din cauza hemoragiilor locale, care insotesc difteria maligna. Bolnavul exala un miros fetid. Edemul periganglionar cervical este intens, ajungand pana la torace, gatul pare ca se continua cu fata. Apar hemoragii multiple, cutanate si mucoase, insuficienta cardiocirculatorie este maxima, hepatomegalie, oligurie. Decesul se produce rapid, uneori cu tot tratamentul administrat precoce.

Difteria extrafaringiana

Este vorba de forme clinice cu poarta de intrare extrafaringiana, unde se dezvolta local o leziune primara caracteristica, cu false membrane si necroza locala. Astfel au fost descrise:

• difteria laringiana, crupul difteric apare mai ales la copii, tabloul clinic este de laringita obstructiva, la care se adauga si simptomatologia de toxemie.
• difteria nazala cu rinoree seroasa, apoi hematopurulenta, fetida si dezvoltarea de false membrane in vestibul si periorificial.
• difteria cutanata cu diverse porti de intrare (obilicala, auriculara, plagi).
• difteria mucoasa (genitala, conjunctivala) cu tablou clinic identic difteriei faringiene.

Toate aceste forme sunt dificil de recunoscut, au acelasi potential evolutiv catre complicatii imediate si tardive daca nu sunt tratate precoce.

Complicatii

Complicatiile difteriei se datorec fie toxinei, fie suprainfectiilor bacteriene. Complicatiile toxice survin cel mai frecvent dupa angina difterica si dupa crupul difteric.

1. Complicatiile toxice cardiovasculare sunt cele mai grave.
1. Miocardita difterica este de doua feluri:

Miocardita precoce - apare in primele 10 zile de boala, se manifesta cu: puls rapid, tulburari de ritm, insuficienta circulatorie, moarte fulgeratoare. Acest tablou de soc este determinat de leziunile toxice produse in toate organele, cuprinzand si suprarenalele si endoteliul vascular.

Miocardita tardiva - apare in a doua si a treia saptamana de boala cand leziunile locale s-au vindecat. Se manifesta prin: paloare accentuata, hipotensiune arteriala, colaps, puls slab filiform, semne de suferinta cardiaca: zgomote asurzite, ritm neregulat si tahicard, insuficienta circulatorie grava. Bolnavul este dispneic, prezinta dureri epigastrice, varsaturi. Decesul poate surveni brusc. Pe traseul EKG apar modificari, negativarea undei T, interval P-R marit, bloc complet A-V.

Complicatii toxice nervoase - acestea sunt frecvente si afecteaza nervii carniei si periferici realizandparalizii sau nevrite periferice. Aceste complicatii apar intr-o anumita ordine cronologica.

a. Paralizia valului palatin - este cea mai frecventa complicatie nervoasa a difteriei, apare intre a 14-21 zi de la debutul bolii. Se manifesta prin: voce nazonata, regurgitarea lichidelor pe nas, obiectiv, valul palatin apare imobil si flasc.

b. Paraliziile oculare (oculo motorul comun si extern, muschi ciliari - slabirea sau pierdera reflexelor de acomodare la distanta) apar intre a 4-5 -a saptamana.

c. Paralizii ale musculaturii faringiene, laringiene, respiratorii, faciale.

d. Nevritele periferice ale extremitatilor membrelor apar intre a 7-10-a saptamana, fiind cele mai tardive

3. Alte complicatii toxice - leziuni renale mai frecvent la nivelul tubilor renali, glanda suprarenala, leziuni degenerative de tip hemoragic.

Evolutia complicatiilor nervoase este favorabila, obtinandu-se retrocedarea completa, pericolul il prezinta paraliziile muschilor respiratori si faringieni.

Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele clinice (existenta falselor membrane nedetasabile, extensibile, gatul proconsular, coloratura toxica, existenta unor complicatii precoce), epidemiologice (focar sau contact cunoscut) si de laborator. Datele clinice nu sunt suficiente pentru precizarea etiologiei si avand in vedere formele atipice, la orice suspiciune clinca de difterie se recurge la tehnici de laborator. Se vor recolta 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane.

Primul va servi efectuarii de frotiuri colorate gram si albastru de metilen, pentru punerea in evidenta a corpusculilor metacromatici.

Cu al doilea tampon se efectueaza culturi pe medii selective (Lefler-Clauberg, Gundel Tietz) ce se incubeaza la termostat 24h.

Al treilea tampon se scufunda 24h intr-un mediu de imbogatire (OCST), de pe care se vor face culturi pe medii selective.

Diagnosticul diferential

Pentru angina difterica se face cu celelalte angine: angina streptococica, angina din mononucleoza infectioasa, Plaut-Vincent, angina necrotica Henoch, anginele micotice, bolile hematologice si cele din bolile hematologice.

Pentru crupul difteric se face cu: laringitele obstructive virale, epiglotita acuta, crupul spasmodic, edemul glotic alergic, abcesul retrofaringian.

Pentru difteria conjunctivala se face cu adenoviroza conjunctivala.

Prognostic

Inaintea seroterapiei, difteria avea mortalitate de 30-50%. Astazi prognosticul este rezervat, proportia de decese fiind de 5-10%. Prognosticul depinde de forma clinica, de tipul de bacil difteric, de localizare si de precocitatea aplicarii terapiei.

Tratament

In caz de difterie, spitalizarea este obligatorie. Seroterapia trebuie aplicata precoce, este esentiala in terapia difteriei si consta in:

• ser antidifteric in doza proportionala cu gravitatea si masa corporala. Pentru formele usoare se administreaza 10000-20000 unitati, pentru cele grave 50000-100000 unitati. Fiind ser heterolog, se vor lua masuri de prevenire a unui eventual soc la proteina straina (efectuarea desensibilizarii, administrarea de antihistaminice, corticoterapie). Serul blocheaza toxina inca libera in circulatie si pe cea viitoare, dar nu actioneaza asupra celei deja fixata in tesuturi, acesta asugura o protectie pasiva pentru o durata de 14-16 zile.
• anatoxina difterica se administreaza dupa 7 zile de la aplicarea serului. Se incepe cu 0,1 ml, 0,4 ml in alt loc decat locul unde s-a administrat serul.
• tratamentul antimicrobian se administreaza pentru sterilizarea organsimului de bacili difterici. Antibioticul cel mai adecvat este Eritromicina 30-40 mg/kgc, 7-10 zile, Penicilina G 100.000 U/kgc/zi, lincosamide, Clindamicina, Lincomicina.
• tratamentul patogenetic in formele hipertoxice se utilizeaza corticoterapia.
• masuri igieno-dietetice sunt esentiale, repausul la pat, obligatoriu 30 zile, dieta adaptata in functie de toleranta digestiva.
• tratament suportiv cu vitamine din grupul B si Ca.

Profilaxie

Protectia populatiei este realizata prin vaccinare. Anatoxina difterica este cuprinsa in trivaccinul DTP, vaccinarea incepand de la varsta de 6 luni prin 3 inoculari intramusculare la interval de o luna. Primul rapel se va face la varsta de 18 luni, iar al doilea in primul an de scoala cu DT.