PNEUMONIILE DISTRUCTIVE: PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

PNEUMONIILE DISTRUCTIVE: PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

V. Botnaru, A. Gavriliuc, Raisa Hotineanu, Sofia Cojocaru, Ludmila Panfil, Rodica Stratu

Catedra medicina interna N 2 USMF 'N.Testemitanu', Spitalul clinic municipal Sf. Arhanghel Mihail

Traditional se disting doua forme principale de supuratie pulmonara: abcesul pulmonar si pneumonia distructiva (necrozata, abcedata, cavitara, excavata). Pneumoniile distructive (care evolueaza cu distructia tesutului pulmonar) desi au o incidenta relativ rara (in diferite statistici 1-5% din totalul pneumoniilor bacteriene extraspitalicesti si pina la 10-15% din pneumoniile nosocomiale), reprezinta afectiuni grave (mortalitatea atingind 20-60%), care cer un tratament medicamentos precoce, intens, complex si prelungit, iar deseori si o interventie chirurgicala prompta (6).

Pneumonia necrozata in forma cea mai pronuntata realizeaza gangrena pulmonara.

Unii autori definesc gangrena pulmonara ca o supuratie pulmonara difuza neaparat cu germeni anaerobi, procesul fiind lipsit de tendinta la delimitare reactionala a focarului initial, cu un caracter necrotic-sfacelar multicentric al leziunii, iar clinic caracterizata printr-o evolutie acuta sau supraacuta a bolii, prin fetiditate intensa, de tip putrid al sputei, letalitatea fiind cvasiconstanta (1).

Desi din cavitatile gangrenoase se izoleaza anaerobi, nu toti autorii ii considera declansatori principali (anaerobii actioneaza sinergistic cu unele tulpini bacteriene aerobe in producerea necrozei severe). Definitoriu pentru infectia pulmonara severa din gangrena pulmonara este sfacelarea intr-un segment sau lob pulmonar, care morfologic se manifesta printr-o vasculita cu patogenia neclara, afectind vasele bronhiale si pulmonare cu o tromboza extensiva a vaselor mari si mici. In fazele initiale parenchimul pulmonar sfacelat isi mentine arhitectonica ca apoi sa se dezvolte lent necroza de lichefiere. Totusi, nu este stabilit daca anerobii sunt prezenti anterior devitalizarii sau daca apar dupa leziunea anoxica (5).

In legatura cu trasaturile comune in patogenie, exista o suprapunere intre pneumonia prin aspiratie, abcesul pulmonar, gangrena pulmonara si pneumonia necrozata.

Fiecare din aceste forme poate conduce la empiemul pleural sau coexista cu el.

Abcesul pulmonar - o colectie de puroi intr-o portiune de distructie a parenchimului pulmonar, care in clinica semnifica o infectie pulmonara insotita de necroza parenchimala si produsa de alti germeni bacterieni decit micobacteria tuberculozei. De regula abcesul pulmonar este solitar, dar uneori se pot observa si leziuni multiple discrete.

Abscesele numeroase (multiple) mici limitate pe o anumita zona pulmonara uneori se mai numesc pneumonie necrozata (3).

Abscesele pulmonare primitive se dezvolta pe teritorii pulmonare indemne. Abscesele pulmonare secundare constituie complicatii ale unei leziuni locale preexistente (cancer, corpi straini, chisturi) sau modalitati evolutive ale pneumoniilor cu stafilococi, klebsiela, pseudomonas s.a. (pneumonii abcedate) (1).

Este important faptul, ca in marea lor majoritate pneumoniile necrozate (distructie a parenchimului alveolar cu formarea de pneumatocele, abcese multiple, gangrena pulmonara) reprezinta nu o complicatie a bolii sau o dovada a ineficientei terapeutice, ci o evolutie comuna, o modalitate evolutiva a infectiei pulmonare respective (stafilococice, cu germeni anaerobi, prin Klebsiella, bacilulu pioceanic etc).

De obicei intial pneumonia necrozata se prezinta ca o pneumonie obisnuita, dar cu atingere plurilobara. Evolutia spre necroza este tradusa radiologic de una sau mai multe zone de hipertrasparenta. Tomografia computerizata permite de a aprecia intinderea leziunii parenchimatoase sau eventuala extindere spre pleura.

Comunicare de caz:

Pacientul V. 45 ani, cu antecedente de abuz cronic de alcool si fumator de 20 ani, transferat la 28/03/1998 din Clinica de boli infectioase cu diagnosticul de pneumonie bilaterala. Spitalizat in sectia reanimare (Clinica boli interne N2) in stare grava, cu febra 39-40 oC, frisoane, dureri pleuretice pe dreapta, dispnee moderata, cefalee, slabiciune marcata.

Boala a debutat acut cu doua saptamini pina la internare, cu febra la 40 oC, frisoane, artraralgii, mialgii, dureri lombare vertebrogene, pentru care s-a tratat o saptamina in sectia de neurologie a Clinicii "Sf. Treime" cu diagnosticul "osteocondroza lombara". Suspectia la leptospiroza fusese motivul transferarii in Spitalul de boli infectioase (unde aceasta patologie a fost exclusa).

La examenul radiologic (24/03/98) bilateral in pulmoni focare mici infiltrative diseminate. Hilii infiltrati, sinusurile libere.

Hemograma atesta o leucocitoza (12,4x109/l) insotita de devierea spre formele imature (mielocite 1%, nesegmentate 11%), VSH 56 mm/ora, o anemie usoara (eritrocite 3,8x1012 /l, Hb. - 115 g/l).

Tratat cu Penicilina 12 mln.U 4 ori/zi, Gentamicina 240 mg/zi si peste 4 zile transferat in SCM "Sf. Arhanghel Mihail".

Obiectiv la internare: pacientul constient, orientat, tegumentele pal-icterice, FR 24/min, percutor - submatitate bilaterala in regiunile inferioare cu murmur vezicular inasprit si raluri subcrepitante, TA 110/70 mm Hg; FCC 92/min. Ficatul depaseste rebordul costal cu 2-3 cm.

Hemograma la internare: leococite -7,8x109 /l; nesegmentate 40%, VSH 45 mm/ora. Bilirubina totala 83,3 mmol/l (directa 52,5 mmol/l, indirecta 30,8 mmol/l); protrombina 75%; fibrinogenul 7,2 g/l.

Din hemoculturi repetate numai una pozitiva cu depistarea stafilococului auriu sensibil la Cefuroxim, Oxacilina, Gentamicina.

Indicat: Cefazolina 8g (1,0x4 ori i/m si 2,0 x 2ori i/v), apoi Zinacef 750 mg x 3 ori/zi -5 zile cu Ciprinol 500 mg /zi, Metrogyl .

In dinamica clinic si radiologic (01/04/98) semne de colectie lichidiana pleurala pe dreapta. Persista febra remitenta. Peste 5 zile de la internare (01/04/98) - toracenteza demonstreaza un exudat cu neutrofile 90%, ecocardiografia arata rezultate normale.

In vederea diferentierii de un proces neoplazic cu metastazare se efectueaza tomografia computerizata (la a 6-a zi de la internare): bilateral in ambii pulmoni multiple focare cu D 2,5 cm, unele cu distructie in centru si infiltratie perifocala. Lichid in cavitatea pleurala dreapta. Concluzie TC: semne tomografice de metastaze pulmonare cu pleurezie inchistata dreapta. (Necesar de diferentiat intre Mt si pneumonie septica bilaterala).

Tratamentul in continuare: Tienam 500mg/2 ori/zi i/v 7 zile, Lincomicina 4 g/zi 7 zile, Ciprinol 250 mg 2 ori/zi per os cu Amoxiclav 375 mg 3 ori 7 zile (in total 7 saptamini de antibioterapie).

Examenul radiologic (28/04/98, peste o luna de la spitalizare): Resorbtia infiltratiei cu schimbari postpneumonice peribronhiale si perivasculare.

La a 40-a zi de la spitalizare temperatura corpului s-a normalizat, au disparut dispneea si junghiul toracic. La a 56-a zi pacientul a fost externat in stare satisfacatoare.

Pneumonia stafilococica constituie aproximativ 1-3 % din toate pneumoniile si 10-15% din pneumoniile nosocomiale (7). La persoanele mature, aneterior sanatoase, se intilneste sporadic incidenta crescind in timpul epidemiilor de gripa. Riscul imbolnavirii este mai mare la copiii sub un an, virstnici, tarati (diabet zaharat, ciroza hepatica, insuficienta renala, tulburari imunologice etc.), la bolnavii multispitalizati cu boli pulmonare, bolnavii dupa interventii (in special cu traheostomie, dupa intubatie endotraheala), precum si la persoanele ce administreaza injectii (diabetici, narcomani, dializati).

Au fost raportate cazuri de pneumonie stafilococica cu rezultat normal al examenului radiologic efectuat in perioada cind pacientii erau in stare grava si cu semne de insuficienta respiratorie acuta.

Comunicare de caz:

Pacienta C., 49 ani, cu antecedente de bronsita cronica obstructiva de 33 ani si diabet zaharat de 2 ani de zile prost tratat, s-a adresat in clinica noastra in prima zi de la debutul bolii cu diaree (5-6 ori in 7 ore), dispnee mixta, tuse cu expectoratii muco-purulente ( 100 ml/24 ore), subfebrilitate, slabiciune generala marcata.

Luind in consideratie diareea, precum si rezultatul radiofotografiei care arata doar o pneumofibroza moderata in regiunile bazale bilateral, bolnava a fost indreptata la Spitalul de boli infectioase, unde timp de 2 zile se exclude o afectiune contagioasa, bolnava revenind in clinica noastra. Aici se indica Ampicilina si Gentamicina pentru bronsita cronica muco-purulenta in acutizare.

In a 5-a zi de la debutul bolii starea bolnavei s-a agravat: s-au intensificat dispneea, tusea, au aparut durerile pleurale pe dreapta, hemoptizia, febra 39 oC.

Examenul obiectiv evidentia submatitate in regiunile interscapulovertebrala si inferioara pe dreapta cu raluri umede.

Radiografic in lobul mediu si inferior pe dreapta condensare a tesutului pulmonar cu focare multiple de distructie.

Hemograma normala, cu exceptia nesegmentatelor (14%) si accelerarii VSH - 28 mm/ora (la a 14-a zi de la debut nesegmentatele - 17% si VSH - 45 mm/ora).

Glicemia 30 mmol/l, cu micsorare ulterioara pina la 10 mmol/l.

Hemocultura negativa.

Examenul sputei la BK - negativ; examenul bacteriologic al sputei - s-au depistat fungi Candida in cantitate mare si Staphylococcus aureus sensibil la Zinacef, Cefazolina, Gentamicina, Lincomicina.

Indicat tratamentul antimicrobian triplu (Zinacef, Gentamicina, Metrogyl), terapia de detoxicare, insulina (Actrapid), antimicotice, hemostatice, bronholitice, vitaminoterapia, oxigenoterapia.

In dinamica (la a 14-a zi) radiologic se constata raspindirea infiltratiei tesutului pulmonar in lobul superior pe dreapta si in pulmonul sting, cu focare multiple de distructie, inclusiv "suflate", de dimensiuni mari, cu hidrotorax nesemnificativ pe dreapta. Chirurgul toracic recomanda tratamentul conservativ.

La a 22-a zi de la debut pacienta ramine febrila, persista tusea hemoptoica, apare o fetiditate intensa de tip putrid a sputei, iar in pulmoni pe dreapta se ausculta suflu amforic. Repetat consultata de chirurgul toracic - recomandata prelungirea tratamentului conservativ.

Ulterior se semnalase o ameliorare a starii: diminuase hemoptizia, disparusera simptomele si semnele candidozei bucale, aparuse pofta de mincare, pacienta devinind mai activa.

Dar, in pofida antibioterapiei masive, persista febra, aparusera atit semnele clinice, cit si manifestarile radiologice de cavitate in lobul inferior drept si la a 35-a zi de la debut bolnava a fost transferata in sectia chirurgie toracica a SCM "Sf. Treime" unde i s-a efectuat drenarea abcesului lobului inferior drept. Dupa interventie starea s-a ameliorat, tusea devenind mult mai rara. Dar la a 3-a zi dupa drenarea abcesului (a 39-a zi de la debut) face o hemoragie pulmonara fatala.

Post-mortem s-a stabilit: Pneumonie distructiva a lobului inferior pe dreapta cu focare multiple abcedate in parenchimul ambilor plamini. Hemoragie pulmonara din regiunea distructiei cu obturarea cailor aeriene. Edem pulmonar. Modificari distrofice in cord, ficat, rinichi. Hiperplazia toxica a splinei.

Pneumoniile cu germeni gram negativi care constituie pina la jumatate din toate pneumoniile nosocomiale (4), de asemenea evolueaza cu formarea cavitatilor si cu tendinta de raspindire a supuratiei la pleura, cu posibilitatea de soc toxic si de detresa respiratorie acuta, mortalitatea fiind inalta.

Comunicare de caz:

Pacienta V., 44 ani, internata in serviciul chirurgie pentru icter mecanic. Decisa papilosfincterotomia endscopica cu tel de inlaturare a calculilor. Procedura repetata la interval de citeva zile cu reusita doar la a 3-a incercare dupa incizii repetate ale papilei duodenale si litotractie. Peste 3 zile se dezvolta o stare septica. Peritonita generalizata fibrinoasa-purulenta este confirmata laparoscopic. In frotiul din cavitatea abdominala - depistata E. coli.

La a 22-a zi de la internare efectuata laparotomia.

Diagnosticul: Colangita purulenta. Hepatita colangica. Colecistita litiazica cronica. Peritonita difuza.

Inca peste 6 zile (15/03/1999, a 28-a zi de la internare) clinico-radiologic diagnosticata pneumonia bilaterala cu pleurezie pe stinga. In lichidul pleural depistata E. coli, sensibila la Polimixina, Gentamicina. Continua tratamentul cu Gentamicina si Metrogyl.

Pe radiogramele repetate (18/03/1999, 22/03/1999, respectiv la 3 si 6 zile dupa depistarea pneumoniei) odata cu progresarea zonelor de infiltrare se evidentiaza multiple focare de distructie: cu diametrul 2-3 cm in lobul superior sting si de dimensiuni mai mici pe drepta (in lobul superior si supradiafragmal). Pleurezia pe stinga apare incapsulata cu ingrosare masiva a pleurei.

Chirurgul toracic recomanda tratamentul conservativ cu Tienam sau Ciprinol. Intiat tratamentul cu Ciprinol (500 mg /zi in perfuzie) si Brulamicina (240 mg/zi). Continua tratamentul de detoxicare si cu bronholitice, antimicotice.

Ulterior starea pacientei se amelioreaza lent. Radiografic se atesta rezorbtia progresiva a infiltratelor cu micsorarea numarului de cavitati.

La a 66-a zi (20/05/1999) de la depistarea pneumoniei se pastreaza accentuarea desenului pulmonar pe dreapta deasupra diafragmului si infiltratia reziduala in S2, cavitati mici in lobul superior sting, aderente in sinusul posterior pe stinga.

Starea pacientei progresiv se imbunatateste. Stabil afebrila de la a 46-a zi de la diagnosticarea pneumoniei (a 73-a zi de la spitalizare) si la a 95-a zi de la spitalizare este externata in stare satisfacatoare.

In concluzie: pneumoniile, care evolueaza cu distructia tesutului pulmonar, au un prognostic sever; un tablou clinic grav, care pune probleme de diagnostic in debutul bolii, cind maladia incepe cu un sindrom de impregnare infectioasa marcata (examenul radiologic fiind normal) sau debuteaza ca o pneumonie obisnuita dar cu o atingere plurilobara. Evolutia rapida spre necroza (una sau mai multe zone de hipertransparenta depistate radiologic) necesita mai multe radiografii repetate la fiecare 2-3 zile.

Determinarea etiopatogeniei probabile in fiecare caz de pneumonie necrozata (pneumonie prin aspiratie, pneumonie postvirala sau nosocomiala, provocata de stafilococ sau flora gram negativa) permite initierea unui tratament antibacterian precoce pina la obtinerea probelor bacteriologice, cind tratamentul poate fi corectat in conformitate cu antibiograma.

Pneumoniile abcedate se pot complica printr-o hemoragie tardiva fatala chiar si dupa un tratament indelungat, intens si complex, inclusiv si dupa interventii chirurgicale.

Bibliografie selectiva

O. Bercea - Supuratiile pulmonare - Medicina interna, sub redactia L. Gherasim, Editura Medicala Bucuresti, 1996.

Ciurea T. - Bolile apratului respirator, Ed. Universitaria, Craiova, 1996.

Cesil's Textbook of Medicine, Ed. Wyngaarden J.B., Smith L.H., Benett J.C., W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1992.

Chase R., Trenholme G.: Overwhelming pneumonia - Med. Clin. North Am., 1986, v.70, N 4.

Curry C. A., Fishman E.K., Buckley J.A.- Pulmonary Gangrene: Radiologic and Pathologic Correlation. South Med J., 91 (10): 957-960, 1998.

Leophonte P., Mouton Y. - Reperes sur les infections broncho-pulmonaires, Paris 1998.

V. Botnaru - Pneumoniile: ghid de practica medicala, Chisinau 1999.