Decontaminarea Gastrointestinala

Decontaminarea Gastrointestinala

Principii

A nu se face mai mult rau !

Nici o strategie nu poate trata toate situatiile

mai trebuie sa gandim

si sa gasim varianta cea mai buna

Literatura nu defineste totul, dar este destul de buna pentru majoritatea situatiilor

Metode de Decontaminare GI

Se scoate din stomac

Se leaga de substantele din tractul GI

Se elimina substantele prin tractul GI cat de repede se poate

Methode de Decontaminare GI

Carbune activ (sau alte substante de fixare)

Ipecac (sau alte metode care induc varsaturi)

Lavaj gastric

Catartice (sulfat de magneziu, citrat de magneziu, sorbitol)

Irigatia intestinala : polietilen-glicol cu greutate moleculara mare

Varsatura & Lavajul Gastric

Poate scadea cantitatea de substanta din stomac si deci absorbtia sistemica

Depind de modelul utilizat

variaza intre 6-89 %

medie, intre 25-30 %

nu sunt diferente aparente intre cele doua proceduri

Inductia varsaturilor

Aproape exclusiv cu sirop de ipecac

Derivate de plante

Ingrediente active: emetina & cefalina

efect central si local

90% varsaturi cu 1 doza

Timpul mediu pana la varsaturi:   20 minute

Durata de actiune: pana la 90 minute

Ipecac

Dozare

Adulti & copii > 5 ani è 30 ml

1-5 ani è 15ml

6-12 luni è 10ml

Contraindicatii

Stare de constienta alterata

Stare de constienta alterata sau convulsii in 60-90 minute

majoritatea "actorilor slabi"

Caustice

Hidrocarburi toxice nesistemice

Graviditate tardiva

Complicatiile Varsaturilor

Aspiratia

nu se foloseste daca pacientul nu isi poate mentine singur calea aeriana !!

Sangerari

sindrom Mallary-Weiss

hemoragie intracerebrala

Pneumomediastin / Pneumotorace

Poate intarzia administrarea de carbune activ / antidoturi

Varsatura

Rol in mediul casnic - la copii, la timp scurt dupa ingestie

Oricum, carbunele poate fi folosit in schimb

Se foloseste daca:

substanta nu se absoarbe cu carbune (fier, litiu)

tablete retard la scurt timp dupa ingestie (blocante de canal de calciu, teofilina)

Alte Metode

Degetul in fundul gatului

nerecomandata, in general

Detergent de spalat vase - 1 lingurita intr-un pahar cu apa

nu se foloseste detergentul pentru rufe !

Lavajul Gastric

Cu sonde gastrice de diametru mare, cu gauri suplimentare la capat

Adulti / adolescenti  36-40 French

Copii  22-28 French

Este Evacuarea Gastrica Necesara ?

Inainte de 1985

Multi pacienti au avut administrat ipecac sau s-a efectuat spalatura gastrica

Studiul Denver (1985)

Rezultate

Nu au fost diferente in rata spitalizarii

1 vs 2 6.6% vs 7.25%

3 vs 4 37.5% vs 43.2%

Nu au fost diferente in deteriorarea clinica

1 vs 2 1.4% vs 0.8%

3 vs 4 22.2% vs 27.3%

Rezultate

> 1 ora la UPU - nu au fost diferente in rata spitalizarii, ameliorarea sau deteriorarea clinica

< 1 ora la UPU

doar diferente in ameliorarea clinica

grup 3 vs 4, 16 pts vs 3 pts P < 0.05

Carbunele

Istoric : folosit de 200 de ani

In 1930 farmacistul francez Touery a luat 15 g de carbune activ cu o doza letala de stricnina, fata de colegii sai, nu a avut fenomene toxice

Carbunele activ

Prin arderea lemnului si a nucilor de cocos

"Se activeaza" pentru a creste numarul porilor si a suprafetei

Mecanism: legare necovalenta, absorbtie via ion-ion, dipol, forte Van der Waal

Nu leaga eficient hidrocarburi sau metale (fier, litiu), molecule mici incarcate

Carbunele activ

Doza : 1 g / kg corp

Raport optim : 10 : 1

Leaga diferite substante :

in vitro acetaminofen - 3:1

Pentru 40 tabl. de 300 mg teofilin = 12 g

Pentru 40 tabl. de 0.25 mg digoxin = 10 mg

Doze Multiple De
Carbune Activ

Absorbtia medicamentelor cu recirculatie entero-hepatica si entero-enterala - fenitoin, fenobarbital, carbamazepina, teofilina

Scade absorbtia drogurilor - aspirina

Se poate face daca exista o ingestie masiva de droguri sau medicamente retard, aspirina, teofilina

Are putina eficacitate in cele mai multe ingestii

Complicatii

Pneumonita de aspiratie

Stare de constienta alterata

pacient intubat

copii

Catartice

Cresc peristaltica tractului GI

Sorbitol - cel mai rapid, dar produce crampe abdominale si diaree

Nu s-a observat scaderea semnificativa a absorbtiei drogului cand s-a utilizat concomitent carbune activat

Irigatia intestinala

Polietilen glicol - solutie electrolitica

Neabsorbabila, izoosmotica, fara modificare electrolitica sau fluidiana - chiar in cantitate mare

Doza: 300-500 cc/ora la copii, 1-2 L/ora la adulti, pana la aspect clar

Contraindicatiii: obstructie intestinala sau ileus

Irigatia intestinala

Preparat intestinal bun

Modelele animale sau pe voluntari umani au demonstrat scaderea absorbtiei drogului

Eficacitate neclara daca se foloseste cu carbune vs. carbune singur

Irigatia intestinala

Sumar

Irigatia intestinala se face daca nu este suficient carbunele activ singur

Cel mai important Folositi conceptele acestui curs pentru a trata fiecare pacient individual

Exemplul #1

O fetita de 5 ani a ingerat 30 tb de sulfat feros ( 80 mg / kg corp) acasa, in urma cu 15 minute. In momentul de fata este complet asimptomatica

Ea se afla acasa

Care sunt recomandarile tale ?

Exemplul #2

Un barbat de 30 de ani a luat o cantitate necunoscuta de Imipramina, in urma cu o ora. S-a prezentat la UPU cu 2 episoade de convulsii

TA 90/60, FC 100, R 20, T 98.9

Este inconstient. ECG: ST la 100/min, QRS interval 0.14 sec

Care este planul de tratament ?

Exemplul #3

Un barbat de 40 ani a ingerat 40 tablete de Cardizem SR (Diltiazem retard), in urma cu 3 ore. Este treaz.

TA 85/60, P = 40/min, R = 18, T = 97

ECG: bradicardie sinusala

Cum vreti sa decontaminati acest pacient ?

Example #4

O femeie de 55 ani a ingerat 20 tablete de Digoxin (de 0,25 mg), in urma cu 1/2 ore. Este Digoxinul unui prieten. Este complet asimptomatica.

TA 120/70, FC 70/min, R 18, T = 98

ECG: RSN la 70/min

Cum vreti sa decontaminati acest pacient ?

Exemplul #5

Un baiat de 1 an a ingerat o tableta de Clonidina de 0,1 mg in urma cu 3 ore. In acest moment este asimptomatic.

Semne vitale normale

Cum vreti sa-l decontaminati ?

Antidoturi - limitate

Naloxona

N-acetil-cisteina

Anticorpi antidigitala

Glucagon

Pralidoxima

Atropina

4-metil-pirazol (fomepizole)

Etanol

Octreotide

Deferoxamina

Fizostigmina

Kit antidot pentru cianuri

tiosulfat, nitriti

Albastru de Metilen

Chelatoare (BAL,DMSA,EDTA)

Bicarbonat de sodiu

Vitamina K, Calciu, G50

B1, B6, folati

Antivenin si altele

Naloxona

Antagonist competitiv de receptor opioid

IV, SC

Nu are efecte adverse semnificative, exceptie la pacientii cu dependenta de opioid, la care produce sevraj

doza - 0.1 mg - 2 mg, rar pana la 10mg

durata de actiune: 30-45 minute

alternativa: ventilatia mecanica

Anticorpi antidigitala

Anticorpi anti digoxin

Greutate moleculara mica - mai putine efecte adverse

Leaga digoxinul - acesta nu mai este disponibil

Permite Digoxinului sa nu se mai lege si sa iasa din compartimentul intracelular

Anticorpi antidigitala

Tratamentul eficient doar daca toxicitatea digitalica este semnificativa

Toxicitatea digitalica cu FV sau TV are mortalitate de 100 % fara anticorpi antidigitala

Timp de instalare a efectului ~20-30 minutes

Anticorpi antidigitala

1 fiola leaga 0.5 mg digoxin

dozare tipica 2-3 fiole pentru toxicitate cronica

5-10 fiole pentru toxicitate acuta

crestere semnificativa in nivelul digoxinului, dar curata digoxinul liber

Risc minim, Cost mare

Folositor si pentru alte glicozide cardiace (oleandru)

N-acetil-cisteina (NAC)

In intoxicatia cu acetaminofen

Posibil tratament pentru Cloroform, Tetraclorura de carbon.

Aproape 100% eficient pentru acetaminofen daca se administreaza in curs de 8 ore

La fiecare 4 ore, timp de 24-72 ore

N-acetil-cisteina (NAC)

Antioxidant - pentru NAPQI

Precursor de Glutation

Inlesneste sulfatarea in detoxificarea acetaminofenului

Distruge radicalii liberi

Imbunatateste perfuzia tisulara

Glucagon

In intoxicatia cu Beta-blocante si Calciu-blocante

Dozele folosite sunt mai mari decat in hipoglicemie

3-10 mg bolus, si perfuzie in caz de eficacitate

Efecte adverse : N / V , hiperglicemia

Insulina in doza mare - terapia euglicemica

In intoxicatia cu blocante de calciu

In intoxicatia cu beta-blocante

Bolus de 10 unitati cu 25 g glucoza

0,5 unit / kg / ora ( 0,1-1 unit / kg / ora)

Mentinerea glucozei 15 g / ora

Durata medie a tratamentului 27 ore ( 9-49)

Pralidoxima + Atropina

Pralidoxima: face reversibila legarea organo-fosforicelor de enzimele colinesterazice

Atropina: antagonizeaza efectele muscarinice si simptomele colinergice (uneori in doze foarte mari - 1000 mg/24 ore)

Antidot pentru Cianuri

Fiola de Amil nitrit, Sodiu nitrit IV

methemoglobina (Fe+3)

Tiosulfat de Sodiu

tiocianat

sau

Hidroxi-cobalamina (formeaza vitamina B12)

Tiosulfat de sodiu

Antidot pentru Cianuri

Se folosesc imediat ce avem suspiciunea clinica si anamnestica

Risc de expunere profesional, coma imediata si acidoza metabolica severa

Posibile victime ale focului (controversat)

Alcooli toxici

Etanol - substrat mai bun pentru alcool dehidrogenaza

4-metil-pirazol: mai dependent inhibitor de ADH , cu mai putine efecte adverse, mai scump

Fizostigmina

Carbamat - inhiba colinesteraza, creste acetilcolina, determina reversibilitatea intoxicatiei cu anticolinergice

Penetreaza in SNC

In toxicitatea anticolinergica cu stare de constienta deprimata si EKG normal

Se administreaza 1-2 mg in 5 minute

Albastrul de Metilen

Pentru tratamentul methemoglobinemiei

1-2 mg/kg in 5 minute

~ 0.1 ml/kg din solutia de 10%

Oxideaza prin NADPH-reductaza la leukometilen albastru, care poate sa scada methempglobina