Diabetul zaharat (DZ) - Cauzele, Medicamentele

Diabetul zaharat (DZ)

Este o boala metabolica ce se caracterizeaza printr-o hiperglicemie (concentratie crescuta de glucoza in sange, peste limitele normale) de durata, consecinta unor defecte in producerea si / sau actiunea insulinei. Termenul de "diabet" deriva din grecescul diabainein, care inseamna a traversa de-a curmezisul, cu referire la lichidele care traverseaza in mare viteza (diureza accelerata) corpul celui suferind de aceasta boala.

Nu de putine ori asociem conceptul de "diabet" cu cel al diabetului zaharat. Dar exista 3 tipuri cunoscute de diabet : zaharat, care face obiectul capitolului de fata, insipid (ce apare datorita deficitului hormonului antidiuretic din creier, traducandu-se clinic prin lipsa capacitatii organismului de a retine apa ; pacientii care au aceasta boala ajung sa bea intre 25-80 l de lichide pe zi, si compensator vor urina tot intre 25-80 l pe zi) si renal (ca o rezultanta a ineficientei transportorului glucozei de la nivelul rinichiului, aceasta se va elimina urinar si la valori normale ale glicemiei).

In mod normal glucoza din sangele unei persoane (glicemia), trebuie sa se incadreze intre 70-110 mg la 100 ml sange, dimineata pe nemancate, dupa un post alimentar de 12-14 ore. Valori de 126 mg% si peste, intalnite la cel putin 2 determinari succesive si-n aceleasi conditii, certifica existenta unui DZ.

La o persoana cu DZ, un control optim glicemic, plaseaza glicemia la valori de 70-100 mg%, iar un control satisfacator la niveluri de 60-130 mg%. La orice persoana cu DZ daca glicemia prezinta valori de peste 130 mg%, pacientul este prost controlat, cel mai adesea fiind responsabil de aceasta stare de fapt medicul curant (dar adesea, prin unele "mici ingaduinte" alimentare si pacientul). Riscurile de afectare ale organelor tinta (vezi la finele acestui capitol) este cu atat mai mare cu cat glicemia este mai prost controlata si cu cat variaza mai mult !!!

Cauzele DZ pot fi lesne retinute aplicand formula mnemotehnica "MILLAA", deci cu 2 de "L" si cu 2 de "A" :

Medicamentele. AINS (Antiinflamatoarele nesteroidiene, sau "clasa Aspirinei"), AIS (Antiinflamatoarele steroidiene), diureticele tiazidice (Nefrix), b-blocantele, tratamentul indelungat cu hormoni tiroidieni sau boala Basedow, medicatia imuno-supresoare (care se prescrie in bolile auto-imune sau dupa transplantele de organe), citostaticele (medicamentele anticanceroase), diazoxidul, difenilhidantoina, anticonceptionalele orale, halotanul (anestezic general) etc. ;

Infectiile cu unele virusuri (urlian, rubeolic, hepatitice, encefalomiocarditic, Coxakie, Epstein-Barr, citomegalic). In acest sens, un banal "oreillon", contactat la o varsta adulta, in afara riscului de sterilitate, poate fi generatorul unui DZ. ;

Litiaza biliara (piatra la fiere) ;

Un profil lipidic alterat, in special cresterea LDL-C si scaderea HDL-C. Consumul preponderent de alimente grase si al lipidelor saturate poate fi cauza de DZ. ;

Alcoolul este recunoscut de mult timp ca ar fi unul dintre generatorii DZ, avand un efect toxic direct pe ficat si pe pancreas ;

Alte cauze :

Stresul. S-a demonstrat pe loturi mari populationale ca o persoana care tocmai a contactat DZ, a avut in ultimii 1-3 ani cel putin un factor stresor major, la care pancreasul i-a cazut victima. In cazul altora insa a fost suficient un stres puternic de moment (si nu neaparat o intreaga sesiune de examene), care a declansat chiar din acel moment boala ;

consumul prelungit si repetat de dulciuri concentrate si alimente sau sucuri cu indulcitori sintetici (zaharina, ciclamat, aspartam, acesulfam K etc.). Acestia din urma au capacitatea de a crea dorinta psihica de dulce si de a sesiza fals creierului ca in sange ar exista o cantitate prea mare de glucoza. Centrul de comanda cerebral va raspunde prompt si va trimite impulsuri pro-secretorii repetate pancreasului, care in scurt timp s-ar putea sa cedeze. Excesul glucidic inhiba absorbtia intestinala a proteinelor, in special la copii ;

consumul prelungit de produse alimentare care contin nitrati (mezeluri, carne etc.) constituie un factor predispozant pentru DZ tip I ;

ulcerul gastro-duodenal penetrant in pancreas (pancreasul este situat putin sub, inapoia si-n stinga stomacului) ;

pancreatitele acute, indiferent de etiologie (cauza), cat si rezectiile chirurgicale de pancreas

unele proteine din laptele de vaca, daca acesta este introdus devreme in alimentatia sugarilor

consumul de cafea (dar si bauturi ce contin in titulatura lor sufixul "-cola") si cacao la copii ;

obezitatea si sedentarismul. Obezitatea abdominala este markerul clinic al insulino-rezistentei

sarcina produce scaderea pragului renal al glucozei, dand glicozuria (eliminarea de glucoza prin urina) de sarcina ;

AG saturati cu lant lung si mediu produsi de ficat ca o consecinta a unei diete bogate in dulciuri concentrate, sau / si cantitatile importante absorbite in urma unei diete cu produse de origine animala sau / si obezitatea, au capacitatea de a distruge celulele b-insulare (adica tocmai pe cele care secreta insulina), avand drept consecinta avansarea spre DZ

Asadar

Ingestia repetata de dulciuri concentrate Glicemiei Insulinei

Dieta bogata in AG saturati Productiei hepatice de AG

Obezitatea si supraponderalitatea cu eliberarea consecutiva

AG trans a acestora in sange

Distrugerea progresiva si gradata

a celulelor b-insulare

Rezistenta la insulina Diabet zaharat

AG trans (din margarine, produsele lactate, uleiurile polinesaturate prajite si / sau refolosite si / sau expuse la lumina si / sau rafinate) actioneaza direct pe pancreas, distrugand celulele b-insulare, accentuand rezistenta la insulina, crescand fractiunile colesterol total si LDL si scazand fractiunea "buna" HDL ;

un proces auto-imun care distruge celulele secretoare de insulina din pancreas ;

ereditatea. Sunt cunoscute familii in care boala are o agregare mai mare. Daca un parinte are DZ, sansa ca unul dintre descendentii sai sa contacteze la randu-i boala, este crescuta ; la fel stau lucrurile in cazul unui frate cu DZ, celalalt frate va fi predispus la aceasta boala mult mai mult decat populatia generala (acest lucru este si mai evident pentru gemenii monozigoti) ;

in DZ s-au constatat deficiente in ceea ce priveste unele minerale ca Magneziu, Potasiu si vitamine din grupul B (1,3,6,12) si se presupune ca o eventuala corectare ar avea efecte benefice in preventia si tratamentul bolii.

Aproximativ 8-9 cazuri de diabet din 10 ar fi prevenite, daca am lua in considerare au regim alimentar sanatos, la care sa asociem un exercitiu fizic adecvat si regulat !!!

In ultimii ani s-a constatat o crestere destul de ingrijoratoare a numarului de cazuri de DZ si s-a ajuns chiar sa se sustina ca la fiecare pacient cu DZ cunoscut, mai exista inca cel putin unul cu DZ necunoscut sau nedepistat.

Care este mecanismul de producere al DZ ? In mod normal, pancreasul produce o substanta-hormon (insulina), care nu permite ca glucoza din sange (glicemia) sa creasca peste anumite valori intr-un mod necontrolat. Acest hormon determina stocarea glucozei in ficat si muschi (sub forma de glicogen), in unele organe sub forma grasimilor de depozit, faciliteaza patrunderea glucozei in celulele organelor care au o absoluta nevoie de ea pentru a fi folosita drept combustibil (glucoza este considerata de celulele corpului nostru drept "benzina super"), si se opune glicogenolizei (mobilizarii de glucoza din depozite) hepatice si musculare si lipolizei (mobilizarii de grasimi din depozite). Toate celulele organismului ar dori sa se alimenteze cu glucoza, dar majoritatea dintre acestea pot recurge si la alt combustibil (acizi grasi, ceto-acizi, aminoacizi etc.). Celulele nervoase (neuronii) se hranesc exclusiv cu glucoza si astfel orice deficit insulinic care ar limita intrarea acesteia in celula nervoasa pentru a o alimenta, are consecinte dintre cele mai nefaste legate de functionarea sistemului nervos.

Pentru a-si indeplini functiile, insulina trebuie sa actioneze pe niste receptori specifici, care se gasesc in vasele de sange si la nivelul anumitor celule. Daca insa acesti receptori se infunda (de exemplu printr-un proces aterosclerotic), insulina neputandu-se cupla la nivelul lor, nu-si va indeplini atributiile si va ramane in vasele de sange ineficienta.

Semnalul de ineficienta va fi receptionat prompt de catre pancreas, care va produce o cantitate suplimentara de insulina, pentru a actiona totusi receptorii neblocati si pentru a contrabalansa ineficienta hormonului ; la fel si creierul, sesizand un nivel glicemic ridicat, comanda "subalternului"-pancreas sa produca insulina, "seful" percepand glicemia mare drept un semn ca pancreasul nu si-a facut datoria : adica nu a produs destula insulina ! Dar producerea unei cantitati crescute de insulina are efecte catastrofale asupra vaselor de sange, cu un pronuntat efect aterogen si de infundare suplimentara a lor, a receptorilor care sunt inca eficienti, la care se adauga si efectul de infundare al glucozei, care nemaifiind indepartata din vase, va polimeriza si se va depune pe acestea. Pancreasul nu este capabil sa furnizeze perioade lungi o supraproductii de insulina. La un anumit moment dat acest organ isi va epuiza capacitatea secretorie si va ceda ; este remarcabila in acest sens, capacitatea de rezerva functionala a intregului nostru organism : facem diabet in momentul in care peste 90% dintre celulele responsabile de producerea insulinei sunt distruse ! Sa nu uitam nici faptul ca in conditii normale, pancreasul secreta o cantitate zilnica de enzime si hormoni echivalenta cu greutatea sa.

(Insulina este necesara si pentru ca secretina si colecistokinina sa poata stimula secretia pancreatica exocrina !).

Rezistenta la insulina este accentuata si accelerata si de urmatorii factori : obezitatea (in special, cea abdominala !), fumatul, cafeina, nesomnul cronic, teobromina, b-agonistii adrenergici, hormonul de crestere si hormonii tiroidieni in exces, grasimile alimentare saturate (unt, margarine, nuca de cocos, dieta cu alimente preponderent de origine animala), zaharoza, glucoza, fructoza, stres, infometare, deficitul de Magneziu, cortizol, AMP_c.

Reciproc, o alimentatie bogata in AG w 3 si un program constant si riguros de exercitii fizice, atenueaza mult rezistenta la insulina !

Hiperinsulinismul, pe de alta parte, are cel putin urmatoarele efecte nefaste :

creste activitatea simpatica (descarcarile de Adrenalina si Noradrenalina in circulatie + vasoconstrictie in majoritatea teritoriilor vasculare) => factor semnificativ generator de HTA ;

retentie renala de Na⁺ => retentie secundara de apa => cresterea volumului plasmatic => alt factor generator de HTA ;

apare hipertrofia muschiului neted vascular => scade calibrul vascular pe un volum sangvin si asa marit + tendinta la vasoconstrictie vasculara = HTA ;

creste nivelul intracelular de Ca²⁺ ;

factor de crestere endoteliala (spre inauntrul vasului).

Vedem asadar, ca o "simpla" rezistenta la insulina determina o stare pro-hipertensiva si pro-aterogena de neimaginat !!!

Exista 2 tipuri de DZ :

- tipul I, sau insulino-dependent, boala care apare cel mai frecvent inca din primii ani de viata, sau la persoanele tinere. La acestia pancreasul este incapabil sa produca insulina, sau produce cantitati extrem de mici si insuficiente. Lipsa insulinei pancreatice va trebui suplinita cu insulina care se va administra injectabil, zilnic, pentru toata viata ;

- tipul II, sau insulino-independent. Acest caz implica intr-o prima faza producerea unei cantitati crescute de insulina de catre pancreas, dar ineficienta chimic si clinic (este tocmai cazul descris mai sus). Pe masura epuizarii capacitatii secretorii a pancreasului, acest tip de DZ, care la inceput era insulino-independent, se va converti in insulino-dependent si va beneficia de tratamentul de substitutie cu insulina injectabila la fel ca si DZ de tip I.

In rezumat : DZ tip I este fara insulina, pe cand DZ tip II are prea multa insulina (dar ineficienta) intr-o prima faza, pentru ca intr-o faza imediat urmatoare sa apara un deficit insulinic.

In DZ se intalnesc urmatoarele aspecte :

a)      deficitul absolut sau relativ de insulina, care reprezinta factorul obligatoriu, la care se pot adauga :

b)      scaderea captarii insulinei in periferie de catre celule (prin blocarea receptorilor sau / si sedentarism) ;

c)      accentuarea absorbtiei glucidelor (si mai ales a mono- si dizaharidelor), datorita unei alimentatii bogate in dulciuri concentrate, sau / si a alimentelor "cu calorii goale" (biscuiti, prajituri, paine alba, cozonac, budinci, fursecuri), care nu contin fibre vegetale ;

d)      glicogenoliza hepatica (si deci hiperglicemie), sub actiunea hormonilor de contrareglare ai insulinei : glucagon, adrenalina, noradrenalina, cortizol, hormon de crestere, hormoni tiroidieni.

Asadar,

Diabetul zaharat tip I Diabetul zaharat tip II

- debutul bolii < 40 de ani (tanar) > 40 de ani (varstnic

- aparitia simptomelor brusc lent, progresiv

- starea de nutritie normo- sau subponderal supraponderal sau obez

- complicatie acuta  cetoacidoza coma hiperosmolara

- insulina plasmatica mult redusa sau absenta cel mai adesea >>

- glucagon plasmatic >, poate fi inhibat >, rezistenta uneori marcata

- raspuns la terapia insulinica exclusiv, chiar de la inceput inclusiv, in stadiile tardive

- raspuns la terapia sulfonil-ureica 0 +++

- importanta dietei in preventie/terapie  +/- +++

Desi sunt intalnite si unele exceptii la paralela de mai sus (obezitati mari la copii sau adolescenti sa genereze precoce un DZ tip II, sau un DZ tip I tipic sa apara dupa varsta de 60 de ani), in scop didactic formula de mai sus este sugestiva si merita sa fie retinuta.

Simptomele DZ.

Clasic, din punct de vedere clinic sunt descrise 3 simptome cardinale ale DZ :

- poliuria (producerea si eliminarea unei cantitati crescute de urina). Dupa parerea altor specialisti, in denumirea bolii s-ar regasi termenul de "sifon" (comparatie cu volumul mare de urina eliminat), iar "zaharat" (in cele mai multe limbi este "mellitus") = miere, sau urina lipicioasa si dulce aidoma mierii. La valori superioare limitei de 160-180 mg%, glucoza depaseste pragul renal de reabsorbtie si se elimina urinar. Fiecare molecula de glucoza are din punct de vedere chimic 6 grupari hidroxil (-OH), care vor antrena in momentul eliminarii glucozei, o cantitate sporita de apa (2,5-6 litri pe zi, rar peste). Aceasta stare va determina un deficit de apa in vasele sangvine, o crestere a concentratiei fluidului sangvin, fenomen ce va trebui rapid combatut, aparand la nivelul creierului senzatia de sete (in timp si acest mecanism de constientizare si de declansare al senzatiei de sete va fi afectat prin lezarea nervoasa produsa de DZ, iar o concentrare prea mare a sangelui este responsabila de coma sau de formarea de cheaguri, glucoza fiind de-altfel si o substanta extrem de lipicioasa). Apare asadar :

- polidipsia (consum crescut de lichide), in absenta transpiratiei consecutive unui efort fizic intens, sau a deshidratarii prin caldura. Deseori, ca medici, acest unic semn ne ridica semne de intrebare, daca ne aflam sau nu in fata unui pacient diabetic. Da, este perfect normal si justificat ca un om sanatos sa consume pana-n 2,5-3 l de lichide pe zi, iar dupa un efort fizic intens, sau in anotimpul cald sa creasca consumul de lichide si mai mult ; dar un consum lichidian nejustificat este in masura sa ne faca sa ne gandim la un potential DZ ;

- polifagia. Celulele corpului nostru sunt efectiv flamande dupa glucoza (si preponderent creierul, care functioneaza exclusiv cu glucoza), desi acest combustibil exista chiar din belsug in interiorul vaselor de sange alaturi de o insulina ineficienta ; numai ca, in loc sa ajunga la celule, care au o disperata nevoie de hrana, glucoza va stagna in vase. In aceste conditii este declansata la nivelul creierului senzatia de foame, iar pacientul va ingera cantitati crescute de hrana. In ciuda acestei poli-(prea mult)fagii(a manca), diabeticii ajung sa aiba probleme cu controlul greutatii corporale.

Adesea, boala evolueaza fara nici un simptom, ani de zile, fiind descoperita cu totul intamplator, cu prilejul unui examen de laborator de rutina, sau in cazuri severe, primul simptom poate fi coma.

Nu de putine ori, exista situatii in care un diabetic scade si tot scade in greutate, fara un motiv aparent (nu practica exercitii fizice intense, nu este subnutrit si nici nu face cure de slabire etc.). Este absolut necesara investigarea minutioasa a pacientului, deoarece sub masca scaderii in greutate se poate ascunde un cancer (adesea pancreatic), o hipertiroidie etc. DZ prin el insusi nu determina o scadere in greutate, daca glicemia este corect echilibrata si mentinuta la parametri normali !

Semne clinice care ar trebui sa ne faca sa ne punem intrebari legate de un potential DZ :

- o rana / plaga care se vindeca greu, avand tendinta la supurare (generand puroi), fenomen care se explica prin faptul ca globulele albe ale sangelui ("soldatii organismului") in DZ lupta foarte greu sau deloc. Furuncule repetate, care se vindeca greu, sau infectii ale cailor respiratorii si urinare care cedeaza dificil si la doze mari de antibiotice ;

- un prurit (senzatie de mancarime) genital persistent si rebel la tratament ;

- pierderea sensibilitatii tactile, dureroase, termice si vibratorii, la un pacient care nu a suferit de traumatisme in antecedente ;

- astenie ;

- anxietate, tendinta la depresie ;

- impotenta sexuala la barbati poate avea drept cauza DZ, care va infunda vasele de sange ale zonei genitale si pe cele care hranesc nervii raspunzatori de erectie ;

- copiii nascuti cu o greutate la nastere de peste 4 kg, ridica semne de intrebare in dreptul mamei.

Laboratorul clinic poate evidentia o eliminare marcata de glucoza prin urina (glicozuria), de zeci sau mai rar de sute de grame pe zi, o hiperglicemie de peste 125 mg% si / sau prezenta corpilor cetonici in sange si urina. Un test lesne de efectuat este TTGO (testul de toleranta la glucoza administrata oral), care consta in administrarea a 75 de grame de glucoza unui pacient dimineata pe nemancate, dupa un post de 10-14 ore. In functie de valorile obtinute in urma TTGO, vom avea :

sanatos : glicemia sub 110 mg% (6,1 mmoli/l) pe nemancate si sub 180 mg% (10 mmoli/l), la 2 ore de la administrarea solutiei glucozate (adica a celor 75 g de glucoza dizolvate in 300 ml de apa = TTGO) ;

scaderea tolerantei la glucoza, in cazul in care glicemia dimineata pe nemancate este sub 126 mg%, dar dupa 2 ore de la administrarea celor 75 g glucoza, ea se situeaza intre 140-199 mg%

DZ, cand dimineata pe nemancate glicemia este peste 125 mg%, iar la 2 ore dupa TTGO, glicemia este de 200 mg% sau peste, sau la 2 determinari succesive glicemia este peste 125 mg%, dimineata pe nemancate.

Un test relativ simplu este reprezentat de catre determinarea hemoglobinei A₁ glicate (Hb A_1G). Valoarea sa rezida mai ales in faptul de a vedea retrospectiv cat de bine a fost controlata glicemia in ultimele 3 luni dinaintea efectuarii testului. Vom avea urmatoarele valori pentru Hb A_1G :

< 6 mg%, subiect normal, fara DZ, sau control optim al DZ ;

6-10 mg%, pacient cu DZ, avand un control glicemic bun ;

>10 mg%, pacient diabetic al carui nivel glicemic a fost prost controlat in ultimele 3 luni.

Merita retinut ca prin TTGO se descopera de 4-7 ori mai multi diabetici decat printr-o "simpla" determinare a valorilor glicemiei "a jeun".

Tot un test extrem de sensibil pentru depistarea modificarilor biochimice este si testul cu Cortizon.

Pentru punerea in evidenta a unui DZ gestational, trebuie sa avem 2 situatii din urmatoarele prezentate mai jos (dupa administrarea a 50 grame glucoza) :

inainte de administrarea de glucoza, glicemia dupa un post nocturn de 10-14 ore este mai mare sau egala cu 105 mg%

la o ora de la administrarea celor 50 g de glucoza, glicemia este de cel putin 190 mg%

la 2 ore de la administrarea celor 50 g de glucoza, glicemia este de cel putin 165 mg%

la 3 ore de la administrarea celor 50 g de glucoza, glicemia este de cel putin 145 mg%

Evolutia spre diabet trece de regula prin urmatoarele stadii :

prediabet sau DZ potential. In aceasta faza toate testele biochimice sunt normale, dar se iau in calcul unele date, care ne conduc in timp spre o persoana susceptibila de a face DZ : copiii cu ereditate de DZ, femeile ce nasc copii peste 4 kg, sau care au copii cu mortalitate perinatala ridicata, obezii, persoanele care prezinta hiperglicemii sau glicozurii tranzitorii repetate, cei care au o productie crescuta de insulina, sau / si membrane bazale ingrosate ;

diabet latent clinic. Testele uzuale nu-l evidentiaza, ci doar testul cu Cortizon ;

diabet chimic (asimptomatic), ce se traduce doar prin modificarea curbei hiperglicemiei provocate prin TTGO ;

diabet clinic manifest, in care avem hiperglicemie pe nemancate, glicozurie, cu sau fara poliurie, polidipsie si polifagie.

Complicatiile DZ .

Orice diabetic este afectat mai mult sau mai putin de complicatiile acestei boli. Ele sunt consecinta depunerilor de glucoza polimerizata pe vasele de sange, cat si a aterosclerozei, cu infundarea consecutiva a acestora. Procesul este lent, insa intereseaza intreg arborele vascular arterial al corpului (de la degetul mic de la mana dreapta pana la vasele creierului, inimii, rinichiului, ochiului etc.).

Retinopatia diabetica . Accentuarea procesului aterosclerotic de la nivelul retinei (partea din spate a ochiului cu care vedem), conduce implicit la o scadere a irigatiei cu sange la acest nivel, la moarte celulara si la scaderea vederii, mergand pana la cecitate (orbire). In timp apar dilatatii arteriale (anevrisme), microhemoragii, exudate, degenerescenta sau proliferari extinse patologice, cu afectarea serioasa a vederii. Inflamatiile tecilor globului ocular sunt destul de frecvente si as aminti aici blefarita (inflamatia pleoapei) si conjunctivita diabetica ;

Cataracta este o complicatie frecventa a DZ si se pare ca ea este o rezultanta a deficitului de vitamina C de la nivelul cristalinului, stare obisnuita in DZ ;

Microangiopatia diabetica . Micro-(= foarte mici), angio-(= vase de sange), patie(=boala). Dupa cum se observa din "traducerea" acestui termen medical, in DZ sunt afectate si cele mai mici si subtiri vase de sange : cele care hranesc nervii, vasele mari de sange, cele din creier, rinichi, retina etc. ;

Neuropatia diabetica . Nemaifiind irigati corespunzator cu sange, nervii vor avea de suferit, iar celulele nervoase fie vor degenera, fie vor muri. DZ asociaza microinfarcte si infarcte lacunare la nivelul creierului, care prin sumarea lor vor scoate din functie zone extinse ale creierului, cu consecinte nefaste dintre cele mai variate : pierderi de memorie, ameteli, scaderea capacitatii de concentrare psihica etc. Un diabetic se poate arde cu apa fierbinte sau cu orice obiect incins, fara ca el sa-si dea seama, deoarece el nu simte temperatura obiectelor, fiindu-i afectata sensibilitatea termica. Neuropatia DZ are cateva caracteristici :

localizarea sa este predominant distala (la extremitati) afectand mai pregnant membrele inferioare ;

leziunile sunt simetrice de-o parte si de alta ;

intereseaza si sistemul nervos vegetativ (SNV) care coordoneaza functionalitatea de tip inconstient a organelor interne ;

simptomele in fazele incipiente au un caracter reversibil.

Aceasta complicatie este una dintre cele mai de temut ale DZ, pentru ca se instaleaza pe nesimtite si poate afecta fiecare segment al corpului. Se descriu astfel urmatoarele manifestari :

pareze, paralizii, parestezii, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase, anestezie in sfera tactila, dureroasa si termica. In ceea ce priveste afectarea SNV vom avea urmatoarele manifestari :

digestive : scaderea tonusului musculaturii tubului digestiv si a motilitatii acestuia, uneori diarei nocturne ;

cutanate : tulburari de sudoratie, ale irigarii tegumentare (trofice), piele solzoasa, uscata si calda ;

circulatorii : hipotensiune arteriala ortostatica (scaderea tensiunii in pozitie verticala prin deficitul de acomodare al valorilor tensionale cu postura), sindromul de denervare cardiaca (prin afectarea fibrelor nervoase care coordoneaza activitatea cardiaca si realizeaza adaptarea inimii la conditiile de mediu ; inima va bate intr-un ritm invariabil si constant de circa 90 de batai pe minut, fara a mai raspunde la factorii excitatori sau inhibitori) ;

urogenitale : tulburari de dinamica sexuala, impotenta, reducerea tonusului vezicii urinare (cu retentie de urina, mergand pana la globul vezical) ;

oculare : scaderea reflexului fotomotor ;

bronho-pulmonare : tulburari de motilitate ciliara, cu reducerea posibilitatii ca plamanii sa se auto-epureze eficient ; creste astfel riscul complicatiilor infectioase bronho-pulmonare ;

viscerale : scaderea sau abolirea durerii viscerale (a organelor interne). Diabeticii au o susceptibilitate crescuta de a face infarct miocardic sau ulcer perforat fara nici o durere ;

osteo-articulare : deformari ale articulatiilor, mai ales la picioare ;

intotdeauna are loc si o scadere a coordonarii neuro-musculare, care va determina, in special la copiii diabetici, o crestere a frecventei aparitiei enurezisului (urinat nocturn in pat).

Sorbitolul ce apare intr-o cantitate semnificativa in plasma diabeticului, datorita alterarii metabolismului glucidic, se comporta si ca o toxina tisulara, fiind implicat nemijlocit in patogenia neuropatiei, cataractei, nefropatiei si a retinopatiei diabetice.

Infectiile . DZ este boala care efectiv "anesteziaza" intr-o mare masura si globulele albe, producand o reducere importanta a apararii corpului si a rezistentei organismului la infectii. Din acest motiv, frecventa infectiilor este mult mai crescuta la un diabetic decat la populatia generala. In acest sens primeaza infectiile urinare, datorita eliminarii de glucoza prin urina (glucoza fiind un mediu excelent de cultura pentru majoritatea microbilor), dar si faptului ca tractul urinar se apara dificil si la un nediabetic. As aminti tot aici si pneumoniile, care sunt mult mai severe, cat si infectia tuberculoasa, care are o evolutie imprevizibila si deseori nefasta la o persoana diabetica. Din categoria infectiilor fac parte si cel fungice (ciuperci), care se vindeca foarte greu si dupa perioade lungi de tratament ; acestea au o predilectie pentru sfera genitala sau tegumentara. Daca un microb in conditii normale ar produce o infectie minima, care-ar trece si neobservata, la un diabetic acelasi microb este susceptibil de a genera o infectie medie sau severa. Corpul nu se apara, sau dac-o face, apararea este slaba sau / si insuficienta / ineficienta ;

Nefropatia diabetica . Rinichiul face parte dintre organele cele mai afectate in DZ, cu un rasunet negativ asupra intregului organism. Prin infundarea si distrugerea filtrului renal, epurarea sangelui va fi defectuoasa, se vor acumula substante toxice care-ar trebui sa fie eliminate prin urina, sau / si se vor pierde substante necesare corpului : proteine, glucoza, vitamine, anumite metale etc. Distrugerea progresiva a rinichiului este responsabila si de aparitia hipertensiunii arteriale, care trebuie tratata prompt la un diabetic, si mentinuta in limite cat mai joase (de cel mult 120-125 / 70-75 mmHg). Evolutia afectarii renale poate conduce la insuficienta renala cronica si dializa, datorita distrugerii renale, a infectiilor urinare repetate si recidivante (pielonefrita acuta sau cronica, glomerulo-nefrita acuta sau cronica etc.). O pierdere continua si constanta, zilnica, de peste 50 mg de proteine este predictiva pentru un risc ulterior major de moarte de cauza cardio-vasculara la un diabetic ;

Macroangiopatia diabetica afecteaza vasele mari de sange, si-n special arterele. Vor fi agresate mai mult sau mai putin toate arterele mari din diverse teritorii :

cardiovascular ; cardiopatia ischemica (la care predomina leziunile vasculare distale), degenerarea muschiului cardiac (miocardoza), infarctul miocardic acut fara durere si dificil de recunoscut, hipertensiunea arteriala ;

periferic ; DZ este generator de obliterari (infundari) ale arterelor membrelor, cele mai expuse fiind cele ale picioarelor. Deseori suntem martorii unei gangrene diabetice care este rezultanta mai multor factori asociati printre care as mentiona in primul rand deplorabila circulatie a membrului respectiv si scaderea apararii corpului ;

central : accidentul vascular cerebral (ischemic sau hemoragic), infarctul si ramolismentul cerebral post-trombotic ;

Complicatiile cutanate sunt reprezentate de diferite procese degenerative ale pielii (care devine lucioasa, se descuameaza mai usor si se umple mai frecvent cu pete), abcese, furuncule, infectii fungice rezistente la tratament, eczeme, ulcere de gamba ;

Modificarile sangvine intereseaza seria rosie (producand anemie), seria alba (reducand rezistenta imuna, prin scaderea capacitatii de identificare si neutralizare a microbilor), cat si seria plachetara (dand tulburari de coagulare si de resorbtie a chegului) ;

Hiperglicemia prelungita inhiba secretia gastrica acida, influentand negativ digestia si absorbtia nutrientilor, mineralelor si vitaminelor ;

Alterarea profilului lipidic este aproape o constanta a DZ. S-a pus si se pune inca problema factorului primordial : DZ determina alterari ale profilului lipidic, sau acestea din urma sunt cele care conduc mai devreme sau mai tarziu la DZ ? Oricum, s-a constatat ca normalizarea profilului lipidic, are efecte remarcabil de bune referitoare la evolutia ulterioara a bolii, si reciproc. Lipsa insulinei produce si o mobilizare a grasimilor din depozite, cu risc aterogen evident. LDL-C glicozilat persista mai mult timp in plasma diabeticilor, cu efecte dezastruoase pentru arterele acestor persoane, in vreme ce HDL-C glicozilat este indepartat rapid din plasma, dand astfel o protectie minima vaselor de sange ;

DZ mai este raspunzator si de scaderea semnificativa a productiei de NO a endoteliului vascular (substanta vasodilatatoare si anti-hipertensiva), cat si de cresterea periculoasa a nivelului de endotelina (substanta vaso-constrictoare si pro-HTA) ;

Coma diabetica este uneori primul simptom in urma caruia o persoana este diagnosticata ca fiind diabetica. Ea survine la un diabetic ca o consecinta a unui factor declansator : pancreatita acuta, intreruperea nejustificata si din proprie initiativa a medicatiei antidiabetice, insuficienta cardiaca, infarctul miocardic, traumatisme, operatii, a diminuarii consumului periferic de glucoza, sau a unui aport crescut (prin greseli alimentare), administrarea de Cortizon exogen, sau Cortizol endogen (stres), emotii, diareile, o infectie oarecare, medicatia diuretica gresit dozata.

Clinic nu este o coma profunda (in 85% din cazuri), pot aparea tulburari neurologice (tremuraturi, convulsii epileptiforme), frapeaza gradul mare de deshidratare al pielii si mucoaselor (care determina o inghitire dificila si dureroasa), iar globii oculari au un tonus redus. Mirosul respiratiei este acetonic, aceasta fiind deseori neregulata. Inaintea aparitiei comei, survin cateodata cu zile sau saptamani inainte unele semne si simptome premonitorii : o senzatie de oboseala accentuata, dureri de cap, inapetenta, scadere ponderala, un grad de deshidratare a tegumentelor si mucoaselor, anumite tulburari de comportament. Laboratorul evidentiaza in aceasta perioada o crestere a osmolaritatii pasmatice undeva pe la 325-350 mOsm / l, sau chiar mai sus. Daca pacientul diabetic sesizeaza aparitia unor astfel de simptome premonitorii "din senin", sau daca ele incep sa se accentueze, este bine ca in cel mai scurt timp sa fie apelat medicul curant.

Sunt autori care fac o distinctie mult mai ferma in ceea ce priveste coma diabetica hiperglicemica, identificand 2 tipuri mari si reprezentative de coma :

coma ceto-acidozica, caracteristica (si preponderent intalnita in) DZ tip I. Presupune un grad moderat de deshidratare, necesitand pentru a fi remisa atat perfuzii de lichide, cat si doze, uneori importante de insulina rapida ;

coma hiperosmolara, caracteristica DZ tip II. Presupune un grad foarte mare de deshidratare si un nivel glicemic excesiv de ridicat (depasind nu de putine ori 1000 mg%). Este remisa prin perfuzii masive de lichide (mergand pana spre 9-11 l), dar si insulina rapida ;

Merita o atentie deosebita o situatie din fericire rara, ma refer aici la coma hipoglicemica. Daca coma diabetica este hiperglicemica (cu glucoza in exces) si are ca manifestari principale tegumente uscate, un pacient calm, care intra lent in coma si a carui respiratie miroase a acetona, coma hipoglicemica (cu glucoza prea putina) prezinta tegumente umede, reci, lipicioase, un pacient agitat, care intra rapid in coma si care la fel de repede si iese din coma, sau se indreapta spre deces. Atrag serios atentia asupra faptului ca un diabetic poate intra intr-o coma hipoglicemica !!! Circumstantele sunt urmatoarele : cresterea dozei de insulina sau a medicatiei antidiabetice orale, un efort fizic intens, daca se creste perioada de nealimentare dupa administrarea medicatiei la mai mult de 15-20 de minute. Coma hipoglicemica survine uneori si la valori crescute ale glicemiei (160-180 sau peste), la un diabetic necontrolat si care tolera valori mari ale glicemiei. De regula insa acest tip de coma survine la valori mici (sub 60-50 mg%) ale glicemiei.

Riscul major al comei hipoglicemice este cel vital, sau al sechelelor paralitice, datorate lipsei de hranire a celulelor nervoase. De aceea, un eventual pacient, care are o astfel de coma, va trebui ca la aparitia semnelor premonitorii fie sa-si dea seama de riscul iminent care-l paste si sa actioneze in consecinta, fie cel care depisteaza un diabetic comatos sa stie sa recunoasca coma hipoglicemica si s-o trateze rapid si eficient. Cel mai simplu si la indemana gest terapeutic, in caz de incertitudine diagnostica pentru un medic, este sa administreze solutie glucozata. Daca pacientul isi revine rapid (rar peste 30 de minute), inseamna ca a fost vorba de o coma hipoglicemica, iar daca starea comatosului nu a fost influentata in nici un fel clinic, este vorba de o coma hiperglicemica. Administrarea de glucoza la un pacient diabetic in coma hiperglicemica nu-i va inrautati semnificativ starea generala a acestuia pentru urmatoarele cateva ore, comparativ cu riscul de a nu recunoaste si trata prompt un caz de coma hipoglicemica si de a pierde pacientul.

Persoanelor diabetice le recomand cu caldura sa poarte in permanenta la ele o sticluta (100 ml) de solutie de apa cu zahar, concentrata. Daca dupa priza medicamentelor antidiabetice, are loc un eveniment de orice fel, care-i intarzie diabeticului alimentarea (dupa medicatie diabeticul trebuie sa manance in cel mult 15-20 de minute), si incep sa apara simptomele hipoglicemiei (ameteli, dureri de cap, iritabilitate, senzatie imperioasa de foame, tremuraturi, transpiratii.), el va deschide sticluta cu solutia zaharata si o va bea imediat si-n intregime. Revenirea starii generale va avea loc in cateva minute. Nu scapati din vedere acest remediu simplu, care salveaza la nevoie vieti !

Riscurile generale ale diabeticului

cardiopatia ischemica este de 2-4 ori mai frecventa, mergand pana la o veritabila denervare cardiaca ; aritmiile (neregularitatii ale pulsatiilor inimii) sunt mai dese ;

la femei dispare protectia naturala a vaselor data de hormonii estrogeni ;

bolile cerebro-vasculare sunt de 2-3 ori mai frecvente la diabetici si de-asemenea infarctele lacunare multiple ;

stenoza (infundarea) arterelor carotide (care iriga extremitatea cefalica) este de 6-10 ori mai raspandita ;

un diabetic are acelasi pronostic vital cu o persoana care nu are diabet, dar care a suferit un infarct !!!

ateroscleroza apare precoce, este mai extinsa si are o evolutie mai rapida ;

speranta de viata se reduce cu un sfert ;

insuficienta cardiaca are o incidenta de 5-8 ori mai mare ;

infarctul miocardic apare de 2-3 ori mai des, iar letalitatea sa este in aceeasi masura, comparativ cu populatia generala. Prognosticul la un diabetic este rezervat post-infarct ;

claudicatia intermitenta (dureri ale pulpelor la mers, ce-l determina pe pacient sa se opreasca la distante mici) e si ea de 3-8 ori mai frecventa ;

sporeste riscul anestezic ;

capacitatea de efort este limitata ;

hiperglicemia cronica creste riscul trombotic de 8 ori ;

disfunctiile erectile sunt dese, cedeaza greu si apar precoce la pacientii diabetici ;

hipertensiunea arteriala este asociata cu DZ in 20% din cazuri, in timp ce DZ asociaza hipertensiunea in peste 50% din cazuri. Cu cat valorile tensionale vor fi mai reduse, cu atat si riscurile legate de aceasta boala vor intarzia sa apara !

RETINETI : Un diabetic care este si fumator sau / si alcoolic este un sinucigas sau un inconstient !!! In afara importantei afectari vasculare date de DZ, fumatul accentueaza drastic reducerea perfuziei sangvine in toate teritoriile vasculare.

Tinte si prioritati in DZ

glicemia trebuie mentinuta sub 126 mg%, dar ideal ar fi ca ea sa fie sub 110 mg%, altfel riscul complicatiilor DZ creste cu fiecare mg% de glucoza ;

tensiunea arteriala va fi riguros controlata si mentinuta la valori de cel mult 125 / 75 mmHg, iar in cazurile in care distructia renala este semnificativa si se ajunge la eliminarea de proteine prin urina (proteinurie), tensiunea va trebui mentinuta sub valorile amintite. Cu cat valorile tensionale sunt mentinute mai jos (dar nu sub limita tolerantei individuale !) la un diabetic, speranta de viata a acestuia creste spectaculos ;

scaderea si preferabil normalizarea profilului lipidic (dar mai ales a fractiunii colesterol total sub 190 mg% si a fractiunii LDL-Colesterol sub 100 mg%), constituie un beneficiu terapeutic major ;

normalizarea greutatii la cei supraponderali si obezi, reprezinta de-asemenea o masura terapeutica extrem de benefica, cu rasunet clinic si biochimic important.

Tratamentul DZ are ca obiectiv atat boala de baza (DZ), cat si tratamentul complicatiilor acesteia care asa cum am vazut sunt extrem de numeroase. Trecerea la un regim de viata sanatos, reprezinta un factor de preventie deosebita a populatiei in fata DZ. Chiar in cazul unui determinism genetic de risc major, un mod de viata corect si sanatos poate determina neaparitia bolii la persoanele predispuse, sau intarzie aparitia DZ cu cateva decenii.

In DZ tip I, unde nu exista o secretie insulinica, tratamentul va fi obligatoriu de substitutie, utilizandu-se pentru aceasta o varietate larga de preparate insulinice : rapide, cu actiune medie sau lente.

Insa in DZ de tip II, schimbarea modului de viata, duce de cele mai multe ori la rezultate remarcabile, ajungandu-se ca in 60-70% din cazuri sa nu mai fie necesar tratamentul medicamentos, iar la restul pacientilor, dozele de medicamente sa diminuie considerabil. Aceeasi precizare trebuie facuta si-n cazul DZ tip I, in care regimul de viata sanatos determina scaderea necesarului de insulina injectabila cu macar o treime. Rezultatele cele mai bune la schimbarea modului de viata sunt obtinute de catre persoanele la care DZ a fost depistat precoce, sau actiunea sa asupra organismului a fost redusa ca timp ; oricum, rezultate notabile prin schimbarea modului de viata se observa la orice pacient diabetic, atat pentru cazurile de DZ tip I, cat si pentru cele tip II, daca pacientul constientizeaza severitatea bolii si coopereaza nemijlocit cu un bun nutritionist. Necooperarea pacientului sau neintroducerea unui regim alimentar sanatos, va determina ca la aproximativ 5 ani diabeticul sa asocieze inca un medicament pentru controlul glicemiei, ajungandu-se pana la urma la injectiile cu insulina. In cele ce urmeaza ma voi ocupa de masurile terapeutice nemedicamentoase ale DZ, care sunt esentiale si ar trebui respectate de fiecare diabetic. Aceste masuri rezida tocmai dintr-un echilibru dintre o alimentatie sanatoasa si exercitiul fizic, pacientului interzicandu-i-se cu desavarsire fumatul si alcoolul in orice cantitate si de orice fel (bere, vin, tuica, visinata etc.).

Alimentatia diabeticului are la baza glucidele complexe care vor constitui 55-60% din totalul ratiei alimentare. Sunt interzise urmatoarele alimente, care contin un procent de peste 20% glucide : zahar (100% glucide), drajeurile (99%), caramelele cu lapte (96%), amidonul (83%), mierea de albine (81%), curmalele uscate cu samburi (74%), prunele uscate si stafidele (71%), perele uscate (70%), piersicile uscate (69%), caisele uscate fara samburi (68%), smochinele (58%), merele uscate (55%), ciocolata (50%), halvaua de floarea soarelui (43%), usturoiul (26%), macesele (22%), prunele (21%), banane, struguri, hreanul, castanele comestibile, inghetata.

Pot fi consumate fara restrictii toate alimentele care contin sub 10% glucide : coacaze, portocale, patrunjel radacini, piersici, praz, fragi de padure, branza de burduf (toate cu 10% glucide), sfecla rosie, capsuni, morcovi, mandarine (9%), masline verzi, ceapa uscata (8%), ardei gras rosu, masline negre, urzici, branza grasa de vaci, varza de Bruxelles (7%), grape-fruit, lamai, telina radacini (6%), varza alba si cea rosie, fasolea verde, laptele batut de vaca, ridichi de iarna, laptele de bivolita si cel smantanit, pepenii verzi si cei galbeni (5%), laptele de vaca normalizat, ridichile de iarna, vinetele, laptele de oaie si de capra, iaurtul (4%), conopida, ridichile de luna, nuci, ceapa verde, rosiile, dovleceii, castravetii, salata verde, smantana preambalata (3%), ardeiul gras verde, ciupercile, spanacul si untul (2%), chefir, sana, telemea de oaie si de vaca, cascavalul, murele, branza topita, ouale (1%), iar carnea de orice fel nu contine glucide.

Alimente care pot fi consumate doar cantarite si cu grija (ce contin intre 11-19% glucide) : cartofi, caise, cirese, alune, pere, arahide, pastarnac, gutui, mazarea verde boabe, zmeura si visinele. Restrictii relative : fasole boabe, mazare uscata, linte, bob, soia. Cantitatile de glucide ingerate la o masa, vor fi in stricta corelatie cu efortul fizic care s-a depus si urmeaza sa se depuna, si cu orarul medicatiei antidiabetice.

Proteinele vor trebui sa asigure cel mult 20% din dieta, la un nivel de 0,8-1 gram pe fiecare kilogram greutate corporala. Aceasta cantitate va fi redusa la cei care pierd proteine prin urina (proteinurie). Sunt de preferat proteinele din surse vegetale, care in afara continutului proteic ridicat al unor reprezentanti, sunt foarte sarace in grasimi saturate si nu contin colesterol. Exemple : spirulina ( alga si nu pastilele,71%), soia (39%), arahidele si lintea (25%), fasolea boabe (23%), mazarea boabe si nucile (21%), maslinele negre (20%), migdalele (18,1%), fulgii de ovaz (14%), maslinele verzi (12,5%).

Lipidele (grasimile) vor avea o pondere de pana la 30% din totalul dietei. Grasimile saturate (majoritare ca proportie in toate alimentele de origine animala si-n nuca de cocos) vor avea o pondere de mai putin de 10% din totalul grasimilor ingerate zilnic, iar aportul de colesterol cu cat va fi mai redus, cu atat va fi mai bine, dar macar sub 200 mg / zi. Dieta va fi formata din grasimi polinesaturate (plante oleaginoase) si preponderent mononesaturate (uleiul de masline). Uleiul de in are un efect puternic de reducere a rezistentei la insulina. Daca in urma acestui regim alimentar totusi nu se realizeaza normalizarea profilului lipidic, se va scadea si mai mult procentul lipidelor din dieta si doar in cazul unui raspuns nefavorabil se va lua in discutie administrarea medicatiei statinice sau / si fibratice. Se vor exclude prajelile de orice fel ! Merita retinut si faptul ca fructele si legumele practic nu contin lipide (sunt totusi si unele mici exceptii : "clasa" nucilor, nuca de cocos etc.)

Fibrele vegetale (vezi capitolul "Alimentatia ideala") vor fi consumate zilnic intr-o cantitate de 25 grame pentru fiecare 1000 kcal (totusi nu se va trece de 50 g / zi), avand o importanta exceptionala in DZ. Ele determina ca absorbtia glucidelor sa se faca lent si persistent, fara ca pancreasul sa fie supus la "socuri" insulinice repetate, care-ar fi generate in cazul unei absorbtii rapide si violente a glucidelor din alimentele lipsite de fibre, supranumite pe drept cuvant "calorii goale" (biscuiti, paine alba, bomboane, fursecuri, prajituri etc.). Fibrele vegetale reduc sau chiar anuleaza (re-)absorbtia colesterolului alimentar si hepatic si de-asemenea prin fermentarea lor genereaza acid propionic care diminua intr-o masura importanta sinteza colesterolului hepatic. Surse de fibre vegetale pentru un diabetic : taratele de cereale, fulgii de cereale, painea integrala si cea graham (acestea din urma se vor consuma in cantitati bine determinate si vor si cantarite, deoarece contin aproape 50% glucide complexe). Nu pot fi considerate surse de fibre bananele, care desi contin fibre vegetale excelente, contin un procent cam ridicat de glucide. Totusi unii autori nu le contraindica total, ci permit consumul acestora in cantitati reduse dar nu zilnic. Merele (15% glucide) si gutuile (14%) au si ele fibre de cea mai buna calitate, dar si aceste fructe vor trebui cantarite.

In ultimii ani incepe sa se puna tot mai mult accentul pe un parametru alimentar numit indicele glicemic al alimentelor. Acesta reprezinta o valoare echivalenta numita "raspuns glicemic" cu cea produsa de 50 g de glucoza. Alimentele care au un indice glicemic mare, sau foarte mare fie se vor exclude din alimentatie, fie li se va scadea indicele glicemic, combinand intre ele diverse tipuri de alimente. Factorii care coboara indicele glicemic sunt reprezentati de : adaosul de proteine sau de lipide (in special mono-nesaturate : ulei de masline), existenta fibrelor alimentare in cantitate optima (30-40 g / zi), o cantitate mai mica de apa in alimente. Trebuie retinut ca piureurile de orice fel (legume, fructe, cartofi) au un indice glicemic superior comparativ cu consumul unui fruct in coaja, sau cu cartofii copti in coaja. Daca vom alege alimente sau combinatii alimentare cu un indice glicemic (mai) mic, se va reduce sinteza hepatica de lipide, iar acest fapt va avea un rol adjuvant important in terapia dislipidemiilor care insotesc si complica adesea un DZ. Consumand alimente care au un indice glicemic mare, dar alaturi de acestea folosind si alimente bogate in proteine (leguminoase, nuci etc.), indicele glicemic al celor dintai va scadea mult. Se considera ridicat un indice glicemic de peste 70, moderat unul cuprins intre 40 - 70 si scazut cel situat sub 40. Exemple de valori ale indicelui glicemic pentru unele alimente :

- glucoza  138 - galuste de cartofi 52

- bagheta  136 - iaurt 52

- cartofi prajiti 135 - inghetata 52

- orez instant 128 - kiwi 50

- cartofi uscati 116 - capsuni  50

- miere  104 - cartofi fierti in coaja  50

- mango 50

- cartofi piure   100 - morcov fiert 49

- bauturi racoritoare carbogazoase 97 - suc de grape-fruit 47

- ciocolata 97 - pere 47

- zahar 92 - lapte degresat

- cartofi fierti fara coaja 87 - painea de secara

- gem de capsuni 87 - fasole colorata 40

- orez decorticat 83 - piersica 40

- banane  77 - suc de rosii 40

- chipsuri 75 - paste fainoase integrale 40

- croissant  75 - morcov crud  35

- suc de portocale 74 - portocala 35

- dovleac 73 - cirese 32

- fulgi de porumb 72 - linte maron 30

- pepene rosu 71 - fasole alba 30

- faina alba 70 - fructoza 30

- porumb fiert 70 - bob uscat 27

- paine alba 70 - crenwursti 27

- bauturi tip "-cola" 70 - alune 22

- paste fainoase din faina alba  66 - grape-fruit 22

- stafide 65 - mazare 22

- fanta 65 - linte verde 22

- paine integrala 64 - nuci 21

- portocale  63 - soia fiarta 20

- struguri   62 - broccoli 10

- hamburgeri in chifla 60 - usturoi 10

- paine de secara 58 - salata 10

- caisa 56 - varza 10

- biscuiti cu unt 55 - ciuperci 10

- mere  53 - ardei 10

- rosia 10

Sarea va fi consumata cu moderatie, avand in vedere riscul hipertensiunii arteriale. In cazul depistarii hipertensiunii arteriale, solnita nu va mai avea ce cauta la masa.

Cafeaua se va exclude datorita continutului ei de kaweol si kawedilol, 2 alcooli care cresc colesterolul total sangvin, aspect cu totul nedorit in DZ, dar si pentru importantul efect diuretic pe care-l produce. S-a dovedit prin unele studii ca acest drog are un efect lent, usor si sigur de distrugere a pancreasului, mai pregnant la copii, dar deloc de neglijat si la populatia adulta. Prin "cafeina" intelegem si toate bauturile carbo-gazoase care se termina cu sufixul "-cola".

Cacaoa contine cel mai puternic diuretic cunoscut (teobromina), care poate produce la un diabetic prin cresterea diurezei si o crestere periculoasa a glicemiei si o destabilizare a echilibrului glicemic si asa precar. Va fi exclusa si ea.

Numarul de mese pe zi variaza in recomandarile celor mai multi nutritionisti. Cu toate acestea se prefera mai mult de 3 mese pe zi (3 principale si 2 gustari), datorita faptului ca mesele mai mici si repetate au un efect excitant mai bland asupra pancreasului, ce nu va fi supus socurilor insulinice prea intense, iar dieta va contine si fibre vegetale.

Plantele care contin estrogeni (soia, patrunjel) determina beneficii notabile in DZ, la fel si sursele de Germaniu organic, Vanadiu, Crom si Coenzima Q₁₀ (vezi cap. 2)

Extractele de gingko biloba (arborele vietii sau ginseng) si consumul de patrunjel prezinta efecte antioxidante si antiischemice cerebrale evidente, aspecte care trebuie avute in vedere in prescrierea regimului alimentar la un diabetic.

Ceapa pentru cei care o tolereaza gastric este foarte indicata deoarece are un efect hipoglicemiant.

Scortisoara in cantitati moderate (dar care sa nu devina iritante gastric !) amplifica efectele insulinei si scade nevoia de hormon in periferie, lucru demn de a fi lat in seama in DZ ; acelasi efect pare sa-l aiba si curry. Se pare ca scortisoara are si un efect hipocolesterolemiant notabil, si asta la doze infime (cat putem cuprinde intre 2 degete).

Rosiile si cojile de mar, contin principii active care scad glicemia.

Studii recente in domeniul preventiei si al terapiei antidiabetice au relavat faptul ca o cantitate suficienta de anti-oxidanti in sange este capabila sa previna, dar si sa amelioreze semnificativ constantele biologice ale unui pacient diabetic.

Spirulina pare sa aduca vesti excelente si (putin spus) incurajatoare pentru toti bolnavii de DZ. Ea contine principii active care determina scaderea glicemiei, adesea pana la normalizare. Sunt autori si date de ultima ora care sustin ca aceasta alga ar contine efectiv insulina, dar care prezinta o rezistenta deosebita la sucurile digestive (deci s-ar absorbi ca atare, nedegradata si ar actiona in consecinta). S-a demonstrat ca la orice diabetic, consumul a cel putin 5-6 grame / zi, determina scaderi importante ale valorilor glicemice, adesea cu risc hipoglicemic, chiar si la persoanele cu diabet tip I, insulino-dependente, sau la cei cu diabet tip II, insulino-necesitant. Insa din acest punct de vedere se ridica unele intrebari :

daca ar contine insulina, ar reduce valorile glicemice si la nediabetici, ceea ce nu se intampla ;

determina totusi reduceri importante ale valorilor glicemice la diabetici ;

functioneaza ca un factor de crestere musculara la sportivii de performanta.

Oricare-ar fi adevarul, este clar ca la 5 grame / zi, dupa mai putin de 1 luna, valorile glicemiei la o persoana diabetica prezinta o scadere importanta. Recomand consumul unor cantitati medii (5-6 grame / zi, sau chiar si peste, fractionate in 3-4 prize) de Spirulina si datorita faptului ca are un nivel proteic foarte ridicat (60-71%), ceea ce conduce automat si la o incetinire a absorbtiei glucidice. Suplimentar, se pare ca Spirulina ar fi singura planta care stocheaza ca material de depozit glucidic, glicogenul si nu amidonul, aspect deosebit de important, legat in primul rand de bio-disponibilitatea sa superioara.

Daca alegeti sa consumati spirulina in cantitati superioare valorii de 5-6 grame / zi este excelent (bani sa aveti !). Nu e toxica nici la 50 g / zi luata continuu luni de zile ! Dar aveti mare grija la doza de medicament anti-diabetic, care va trebui scazuta (uneori drastic !) prin tatonare, dar numai sub stricta supraveghere medicala. Daca glicemia s-a normalizat la un diabetic tip II, este bine sa se continue cu aceeasi cantitate de spirulina luni de zile sau chiar ani.

Sunt studii in care dupa utilizarea a 10 grame / zi (in 3 prize) de Spirulina pe o perioada de 2-3 luni, valorile glicemiei s-au normalizat, indiferent de tipul de diabet si de valorile anterioare ale glicemiei. Daca sunteti diabetic(a) si incercati o doza de 10 grame / zi sau peste, va recomand sa va determinati glicemia zi de zi si doar in colaborare cu medicul diabetolog (si nu din proprie initiativa !), sa va scadeti ulterior necesarul de insulina sau de medicamente antidiabetice, pana cand nu va mai fi nevoie de acestea.

Tot spirulina mai poseda o proprietate esentiala si de dorit pentru majoritatea pacientilor cu DZ tip II : la 3 g si peste / o priza, scade (cu atat mai mult, cu cat doza e mai mare) si pofta de mancare, (dand o satietate persistenta pentru multe ore), avand drept consecinta scaderea in greutate ; si cum 80% dintre diabeticii tip II sunt supraponderali si obezi, acest beneficiu se sumeaza celui hipoglicemiant.

Extractul de castravete asiatic amar (Momordica charantia) contine asa numita "insulina verde", avand un important efect hipoglicemiant, hipocolesterolemiant, dar si de regenerare articulara (prin stigma- si sito-sterolul pe care le contine). Exista in magazinele cu produse naturiste, la preturi mai mult decat accesibile, sub forma de capsule.

S-a descoperit insulina si in radacina de cicoare salbatica, cicoare si nap porcesc, dar studiile in aceasta privinta sunt abia la inceput.

Zincul adus in alimentatie prin aportul de nuci (cel mai bogat fruct in zinc si cupru), determina stimularea secretiei de insulina pancreatica (fiind si un constituent al acesteia), participand si la cresterea solubilitatii si a biodisponibilitatii acestui hormon.

Vitamina B₆, amelioreaza profilul lipidic alterat si readuce toleranta la glucoza la un nivel apropiat celui normal. O buna parte dintre diabetici constata diminuarea necesarului de insulina daca folosesc surse alimentare care contin aceasta vitamina (cereale integrale, germeni de grau si porumb, soia, varza, mazare, spanac, salata, fasole etc.

Carentele de crom determina o intoleranta si micsorarea sensibilitatii la glucoza. Cerealele integrale sunt si de aceasta data surse generoase si de crom. Vezi date suplimentare despre acest metal la capitolul rezervat vitaminelor si mineralelor !

Din cate ati remarcat, dieta are un rol extrem de important in procesul de desfundare a vaselor diabeticului, dar si in prevenirea infundarii suplimentare a acestora. Prin dieta se poate incetini mult evolutia diabetului sau chiar stopa (mai rar).

Sursele vitaminice D dau o protectie, in special la copii impotriva diabetului zaharat tip I (vezi capitolul 2)

Recomand fiecarui diabetic sa incerce urmatorul cuplaj, cu efecte exceptionale privind reducerea glicemiei si normalizarea profilului lipidic (rezultate rapide, efecte benefice aproape incredibile)

Spirulina 5-6 grame / zi) + Ulei de in 1 lingura / zi ; ar fi si mai bune 2-3 linguri / zi, dar numarul de calorii limiteaza folosirea uleiului de in si-n special la un diabetic supraponderal sau obez !) + Coenzima Q₁₀ 60-90 mg / zi) + Extractul de Momordica Charantia (2 - 6 cp / zi, in functie de valorile glicemice) + Bio-Seleniu-Zinc (2 cp / zi), in prezenta unei diete vegan

Exercitiul fizic pentru un diabetic reprezinta o veriga extrem de importanta in tratamentul acestei boli. El trebuie instituit cat mai curand in "terapia" nemedicamentoasa a pacientului si se va efectua zi de zi fara pauza. Se pare ca mersul pe jos are cel mai puternic impact si aderenta in randurile celor cu DZ. In acest sens, el va fi gradat si crescut progresiv, dar in aceeasi masura se va ajusta si ratia alimentara si medicatia. Efectele exercitiului fizic in DZ sunt multiple :

scade glicemia in timpul efectuarii sale, dar si pe termen lung ;

creste extractia de glucoza a celulelor si tesuturilor ;

scade rezistenta la insulina ;

este un factor important pentru normalizarea greutatii corporale la supraponderali si obezi. Beneficiul in privinta evolutiei bolii si al complicatiilor DZ, dat de reducerea ponderala a pacientilor din aceasta categorie este extraordinar ;

reduce obezitatea abdominala si tesutul adipos ;

produce o stare de confort psihic, prin stimularea eliberarii moleculelor placerii din creier ;

scade tensiunea arteriala si o mentine la valori cat mai apropiate de normal ;

amelioreaza profilul lipidic ;

reduce coagulabilitatea sangelui (la diabetici ea este crescuta) ;

diminua concentratia sangvina a insulinei ineficiente.

Se vor evita sporturile care presupun traumatisme (arte martiale, jocurile cu mingea, caiacul), preferandu-se mersul pe jos, atletismul, genoflexiunile, flotarile. Incaltamintea unui diabetic va trebui aleasa cu grija, ea fiind cat mai comoda si calduroasa in anotimpul rece, fiind necesar ca ea sa nu produca leziuni de nici un fel (la diabetici ranile se vindeca greu si oricand exista riscul suprainfectiilor microbiene). Retineti : cu cat reprizele de exercitii fizice sunt mai mari si mai numeroase la un diabetic (dar nu numai), cu atat mai bine ; beneficiile nu vor intarzia sa apara la scurt timp dupa inceperea lor. Nu efectuati insa numai exercitii fizice ineficiente cum ar fi stersul prafului, maturat, gatit etc.

Exercitiul fizic este contraindicat (a se intelege prin aceasta ca intai diabetul trebuie stabilizat si controlat eficient, pentru ca apoi sa se treaca la un program eficient de miscare !) pacientilor cu glicemia peste 250 mg% si cetonurie (eliminare urinara de corpi cetonici), cat si persoanelor diabetice care au o glicemie (sub tratament) mai mica de 100 mg%, imediat inaintea efectuarii miscarii. Acestora din urma li se recomanda intai o priza alimentara formata din glucide cu absorbtie lenta, cat si rapida, apoi exercitiul fizic va putea fi efectuat fara probleme ;

Se vor evita sau cel putin se vor diminua factorii despre care se stie cu siguranta ca sunt generatori ai DZ ;

Tratamentul complicatiilor DZ Presupune in primul rand o individualizare a acestora. Plagile vor fi atent ingrijite si pansate, HTA va fi normalizata si la nevoie se vor folosi medicamente, profilul lipidic va fi normalizat si el, neuropatia beneficiaza de medicatia vasodilatatoare si de vitamine din grupul B, infectiile vor necesita antibiotice mai puternice si cu un spectru cat mai larg etc.

S-a demonstrat pe loturi mari de pacienti cu DZ ca un bun control al glicemiei, al profilului lipidic si al tensiunii arteriale, conduce implicit la o diminuare semnificativa a riscului bolilor cardio-vasculare. Daca riscul cardio-vascular este ridicat printr-un colesterol total si trigliceride crescute, un HDL-C scazut si de o obezitate abdominala, cat si de o glicemie prea mare sau / si necontrolata, riscul de amputatii este de-asemenea major. Acest risc creste daca diabetul este mai vechi. Coma diabetica hiperglicemica nu se trateaza cu alimente sau exercitiu fizic (eventual asa o putem preveni) si nici cu medicamentele antidiabetice orale, ci cu insulina cu actiune rapida ;

Merita luate in consideratie si o serie de medicamente care pot produce scaderea glicemiei (hipoglicemiante), sau cresterea glicemiei (hiperglicemiante), daca sunt luate concomitent sau nu cu terapia antidiabetica. In cazul primei asocieri se vor reduce dozele de medicamente antidiabetice, iar in cel de-al II-lea caz, se vor creste dozele.

hipoglicemiante : AINS (Antiinflamatoarele nesteroidiene, sau clasa Aspirinei), Biseptolul, antiulceroasele blocante ale receptorilor H₂ (cime-, famo-, rani-, roxa-, niza-tidina), beta-blocantele (toate medicamentele care se termina in "-olol", cu exceptia Carvedilolului), fibratii, allopurinolul etc.

hiperglicemiante : hormonii corticosteroizi si estrogeni, diureticele tiazidice (Nefrix) si de ansa (Furosemid), barbituricele, rifampicina etc. Desi contin fito-estrogeni in cantitati foarte mari, aportul de Spirulina si de Soia nu va fi scazut, ci din contra !?! Bizar, nu ? "Mama" natura ii pune serios in dificultate pe cercetatori si pe fiziopatologi !

Daca aruncam o privire retrospectiva la inceputul acestui capitol, vom vedea cum actioneaza un mod de viata sanatos pe cele 4 mecanisme generatoare ale DZ, care apar fie separat, fie se sumeaza in cadrul acestei boli :

scaderea productiei de insulina este slab sau deloc influentata de modul de viata, ci doar medicamentos. Se realizeaza fie prin stimularea productiei de insulina a pancreasului restant (data de medicatia cu sulfonilureice : glibenclamid, gliclazid, glipizid, sau prin repaglinida), fie prin administrarea efectiva de insulina, cand pancreasul este aproape complet distrus. Tineti cont totusi de ultimele date referitoare la efectele Spirulinei, despre care am vorbit mai sus !!! Sunt convins ca viitorul apropiat ne va rezerva surprize extrem de placute referitoare la aceasta alga si la impactul sau major in ceea ce priveste orice forma / tip de DZ ! ;

cresterea sensibilitatii la insulina se realizeaza prin exercitiu fizic si prin curatarea vaselor si a receptorilor insulinici infundati printr-o alimentatie corecta si prin acelasi exercitiu fizic ;

scaderea glicemiei are loc si nemedicamentos printr-un exercitiu fizic sustinut si prin fibrele vegetale scurte si solubile ;

fibrele vegetale scad si intarzie absorbtia glucidelor, determinand ca acest proces sa se desfasoare lent si persistent. O absorbtie optima a glucidelor se realizeaza si daca vor fi folosite cu precadere polizaharide in loc de mono- si dizaharide ;

cresterea captarii glucozei in periferie este realizata tot gratie exercitiilor fizice.

- o eventuala diminuare a glicogenolizei hepatice si musculare, sau / si a lipolizei din tesutul adipos, sau / si a gluconeogenezei hepatice, procese care se evidentiaza in lipsa insulinei pancreatice, nu vor fi influentate de catre schimbarea modului de viata, ci doar prin terapia cu medicamentoasa orala cu derivati de biguanidina (meguan) sau tiazolindione (troglitazona).