PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE

Investigatiile folosite pentru stabilirea diagnosticului in ulcerul gastric si duodenal, sunt:

¯    examenul clinic obiectiv;

¯    examenul radiologic gastro- intestinal;

¯    explorarea secretiei gastrice;

¯    examinarea   gastroscopica.

Examenul clinic obiectiv

In general, examenul clinic obiectiv, in perioada de activitate a ulcerului este destul de sarac. Starea de nutritie este buna la majoritatea bolnavilor. Pierderea ponderala se instaleaza la cei care prezinta greturi si varsaturi sau perioade lungi de activitate, ca in cazurile unor complicatii, ca hemoragii digestive repetate si stenoza pilorica.

Sensibilitatea epigastrica la palparea superficial si profunda - la cei mai multi bolnavi, palparea superficial determina o senzatie de durere, cand examinatorul exercita o presiune moderata in regiunea epigastrului mijlociu pe o zona de 2-6 cm, pe linia mediana, la jumatatea distantei dintre cartilajul xifoid si ombilic.

Hiperalgezia cutanata epigastrica circumscrisa-consta intr-o sensibilitate crescuta a pielii in regiunea epigastrica, si este prezenta intr-un numar important de cazuri, in timpul perioadei active a ulcerului.

Hiperalgezia cutanata dorsala circumscrisa consta intr-o sensibilitate crescuta a pielii in regiunea dorsala. Are o mare valoare diagnostica la bolnavii la care durerea spontana iradiaza in spate , sugerand prezenta unei perforatii acoperite in peretele abdominal posterior.

Rigiditatea musculara -in unele cazuri fara sa fie vorba de cointeresarea aperitoneale, palparea tonicitatii muschiului drept abdominal de pe partea dreapta, prin executarea unei presiuni discrete, pe peretele abdominal complet relaxat al abdomenului, dezvaluie o discreta rigiditate, comparative cu aceeasi zona de pe partea stanga.

Examenul radiologic

Este obligatoriu in ulcerul duodenal, iar la nevoie va fi repetat. S-a dovedit ca adesea, examenul radioscopic nu este suficient, fiind necesar un examen radiolografic cu clisee repetate, seriografie. Modificarile radiologice in boala ulceroasa, se impart in doua mari grupe : directe -de certitudine si indirecte - de insotire. Examenul radiologic este in masura sa evidentieze principala modificare radiologica elementara, nisa ulceroasa element direct, de certitudine si precizeaza sediul, dimensiunile, forma anatomica a ulceratiei, stadiul evolutiv al nisei si eventualele complicatii aparute in urmarirea evolutiei clinice. Nisa se prezinta ca o umbra in plus pe conturul stomacului sau pe duoden. Cand este vazuta din fata, apare ca o pata preexistenta. In jurul nisei, apare o zona mai clara, determinata de edem.

Semnele radiologice indirecte sunt reprezentate de prezenta unor plicuri convergente ale mucoasei catre nisa, spasmul musculaturii gastrice, imitand un deget care arata spre nisa si modificarile cicatriceale, aderentiale care deformeaza contururile normale.

In ulcerul gastric, nisa este localizata de obicei pe mica curbura, ea are tendinta sa regreseze chiar pana la disparitie completa intr-un interval de 3-4 saptamani. Cand nu dispare in acest rastimp, devine suspect de ulceratie maligna.

Ulcerul duodenal provoaca spasme muscular si procese de cicatrizare care modifica aspectul bulbului, dandu-i diferite forme:

" trefla"

"ciocan"

"stea"

"diverticul", etc.

Examinarea radiologica a tubului digestiv se efectueaza dupa administrarea unei substante de contrast pe cale orala sau rectal, avand drept scop : studierea morfologiei si functionalitatii tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului ( gastrite cronice, ulcer gastro-duodenal, tumori ale tubului digestive).

Examinarea radiologica este contra indicata la pacientii casectici, in stare grava, adinamici, care sufera de tromboze, ileus, in perforatia tubului digestive cu hemoragie gastro-intestinala acuta, in peritonita acuta, precum si la femeile gravide in prima jumatate a sarcinii.

De asemenea, examenul radiologic nu trebuie sa fie traumatizant, ci sa menajeze la maxim bolnavul si regiunea afectata.

Participarea asistentei medicale in vederea efectuarii examenului radiologic

Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare

sulfat de bariu 150g sau un pachet original( sulfat de bariu roentgen);

cans sau pahar, aps, lingurs de lemn, purgative( ulei de parafina);

se pregateste suspensia de bariu: cele 150g sulfat de bariu, se amesteca cu o cantitate mica de apa calda pana se obtine o pasta omogena, la care se adauga apa rece pana la 200-300g, amestecandu-se cu lingura de lemn.

Pregatirea psihica a pacientului

asistenta medicala, anunta pacientul cu doua zile inainte, explicandu-i necesitatea tehnicii si importanta ei pentru diagnosticul bolii;

se explica pacientului tehnica de investigatie;

se atentioneaza pacientul ca nu trebuie sa fumeze, pentru ca fumatul mareste secretia gastrica;

pacientul va fi informat ca in dimineata examinarii nu trebuie sa manance;

asistenta medicala, va informa pacientul privind regimul alimentar pe care trebuie sa-l respecte.

Pregatirea fizica a pacientului

cu 1-2 zile inaintea examinarii, asistenta medical, va administra pacientului un regim alimentar neflatulent si usor de digerat, format din supe, oua, paine prajita, unt, fainoase, produse lactate;

seara, in ajunul examinarii,se efectueaza bolnavului o clisma evacuatoare;

in ziua examunului, dimineata, asistenta medicala va conduce pacientul la serviciul de radiologie.

Participarea la examen

pacientul, dupa ce si-a dezbracat toracele, va fi condus sub ecran, unde se ofera cana cu suspensia de bariu, pregatit inaintea examenului;

la comanda medicului, pacientul va inghiti sulfatul de bariu dizolvat si amestecat cu o lingura de lemn;

dupa terminarea examinarii, pacientul este ajutat sa se imbrace si este condus la pat;

conform indicatiilor medicului, asistenta medicala va readuce pacientul la serviciul de radiologie, dupa 2, 8, 24 ore, pentru a se urmarii sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului subtire si a colonului;

asistenta medicala, va informa pacientul ca la 2 ore de la inceputul examenului, poate sa manance.

Ingrijirea pacientului dupa tehnica

asistenta medicala, va administra pacientului, dupa terminarea examinarii un purgative ( de ulei de parafina) si il va informa ca va avea scaunul colorat in alb.

Explorarea secretiei gastrice

Examenul sucului gastric, are o valoare mai mare cand este facut cu histamina si cand cifrele aciditatii in mEq/l sunt colaborate cu cantitatea de lichid pe ora, studiindu-se debitul acid orar. In general, se intalnesc hiperaciditate si hipersecretie in ulcerul duodenal si cel piloric. In ulcerul gastric, exista normoaciditate, mai rar hiper sau hipoaciditate.

In prezent, secretia gastrica a acidului clorhidric se exploreaza prin teste cu analogi ai histamine ( histalog), cu pentagastrina sau testul cu insulin (Hollahder).

In practica, se utilizeaza cel mai frecvent testul cu histamina ( histagol).

Rolul asistentei medicale in vederea efecuarii Tubajului gastric cu histamina

Asistenta medicala, va pregati urmatoarele materiale, necesare efectuarii examenului:

a)     Material de protectie:

-doua sorturi din cauciuc sau material plastic;

-musama, aleza;

-prosoape;

b)    Material sterile:

-sonda Faucher sau Einhorm;

-seringi de 20ml, 2ml;

-ace sterile;

-manusi de cauciuc sterile;

-pense hemostatice;

-8-10 eprubete;

c)     Materiale nesterile:

-tavita renala;

-tava medicala;

-pahar cu apa aromata;

-pahar cu apa pentru proteza;

-recipient pentru colectare;

d)    Medicamente ( la indicatia medicului):

-histamina;

-romergan sau feniramin ( fiole).

Pregatirea bolnavului

asistenta medicala, va anunta bolnavul ca I se suspend terapia medicamentoasa cu 24-48 ore inainte de executarea testului;

pacientul va fi informat ca nu trebuie sa manance si sa nu bea lichide, sa nu fumeze, cu 12 ore inainte si nici in dimineata examinarii.

Pregatirea psihica

asistenta medicala informeaza pacientul si ii explica intensitatea tehnicii;

pacientul este rugat sa respecte indicatiile in timpul sondajului.

Introducerea sondei

se aseaza pacientul pe un scaun cu speteaza, cu spatele cat mai drept;

se protejeaza cu sortul de cauciuc sau material plastic;

se indeparteaza proteza dentara ( cand este cazul) si se pune intr-un pahar cu apa;

tavita renala va fi asezata sub barbia pacientului pentru a capta saliva ce se scurge din cavitatea bucala si i se va solicita sa mentina tavita in aceasta pozitie;

asistenta medicala se spala pe maini cu apa si sapun, imbraca sortul de cauciuc si isi pune manusile sterile;

umezeste sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe si esofag;

asistenta medicala , se aseaza in dreapta pacientului si ii fixeaza capul cu mana stanga, tinandu-l intre mana si torace;

prinde cu mana dreapta extremitatea rotunjita a sondei, ca pe un creion, cere pacientului sa deschida larg gura, sa respire adanc si intoarce capatul sondei pana la peretele posterior al peretelui faringelui, cat mai aproape de radacina limbii, invitand bolnavul sa inghita;

prin deglutitie sonda patrunde in esofag si este impinsa foarte atent spre stomac, pana la marcajul 40-50 cm la arcada dentara;

asistenta medicala, va avea grija ca sonda sa ajunga in partea cea mai decliva a stomacului; este bine sa fie controlata radiologic;

dupa introducerea sondei, bolnavul va fi asezat in decubit lateral stang;

asistenta medicala, va atasa o seringa de 20ml, la capatul distal al sondei.

Extragerea sucului gastric

se extrage toata cantitatea de suc gastric existent in stomac, in momentul respectiv ( lichid de staza) ;

aceasta se colecteaza separate, se masoara si se noteaza volumul;

se continua apoi extractia secretiei gastric timp de o ora, in felul urmator: timp de 15 min se colecteaza sucul intr-o eprubeta sau grup de eprubete ( esantionul I intre 0-15 min); este preferabil ca aspiratiile de suc gastric sa fie din 3 in 3 min continuu. In continuare sucul gastric extras se colecteaza in doua eprubete, tot pe o perioada de 15 min.( esantionul II intre 15-30 min.);

asistenta medicala, injecteaza apoi bolnavului I.M. un antihistaminic de sinteza in doza de 52-100mg.( romergan sau feniramin). Acesta se administreaza cu 30 min inainte de asministrarea histamine, pentru prevenirea unor eventuale fenomene alergice cum ar fi:

hipermia tegumentelor;

tahicardie;

cefalee;

ameteli.

Se continua aspiratia sucului timp de 30 min., probele fiind colectate in 2 esantioane, tot la 15 min interval, respective esantionul III intre 30-45 min. si esantionul IV intre 45-60 min.

Interpretare

Cele 4 esantioane de suc gastric aspirate pe un interval de o ora( 4 probe a 15 min) poarta denumirea de debit acid bazal- D.A.B.,sau de debit orar bazal-D.O.B., care in conditii normale este de 60-80 ml.

Injectarea histamine

La terminarea extragerii bazale ( timp de o ora) se injecteaza subcutanat 0,5 mg histamina, dupa care se continua aspiratia sucului gastric, timp de inca o ora, secretie ce va fi colectata in 4 probe separate, la 15 min. interval, obtinand inca 4 esantioane de suc gastric.

Interpretare

Aceste 4 esantioane reprezinta secretia gastric posthistamina pe o perioada de o ora si poarta denumirea de debit orar secretor posthistamina-D.O.H. sau de debit acid maximal-D.A.M. care in conditii normale este de 130-150 ml.

Extragerea sondei

Asistenta medicala, extrage sonda printr-o miscare hotatata, cu prudenta, dupa comprimarea ei cu o pensa hemostatica, pentru a impiedica scurgerea continutului in faringe, de und ear putea fi aspirt de pacient, cand capatul liber al sondei ajunge in gura pacientului, se prinde cu mana stanga si se indeparteaza.

Ingrijirea ulterioara a pacientului

asistenta medicala, ii ofera pacientului un pahar cu apa aromata sa-si clateasca gura;

se sterg mucozitatile de pe fata si barbie;

se indeparteaza tavita si sortul de cauciuc;

i se ofera proteza ( dupa caz);

se aseaza pacientul in pozitie comoda.

Trimiterea probelor la laborator

sucul gastric recoltat in cele 8 probe, se determina obligatoriu volumetric si se noteaza in foaia de observatii;

toate cele 8 probe obtinute, 4 probe reprezentand DAB-DOB si 4 probe DOH-DAM se trimit la laborator etichetate, unde se va doza acidul clorhidric, rezultatele fiind exprimate in mEq%.

Interpretarea

Valorile normale, concentratia HCl atinge 40-60 Eq%.

Testul de histamina se poate face printr-o stimulare cu doza mai mare de histamina, testul maximal Kay introducand 0.04mg histamina/kg corp.

Exploararea secretorie gastric se poate face si fara excitanti, prin determinarea DAB prin tubajul matinal a jeun, sau prin colectarea secretiei nocturne timp de 12 ore.

Tubajul matinal a jeune

Dimineata pe nemancate se introduce sonda Einhorn in stomac, dupa tehnica cunoscuta, se aspira tot continutul gastric, care se arunca. Apoi, timp de 1 ora va fi extrasa secretia gastric din 3 in 3 min., si va fi repartizata in 4 esantioane, reprezentand secretia din 15 in 15 min.

Tubajul gastric nocturn

Determinarea secretiei acide bazale din timpul noptii se face prin tubajul gastric nocturn. Bolnavul nu primeste nici un alt aliment sau apa, incepand de la pranz ( ora 13:00). La ora 19:00 se introduce sonda Einhorn in stomac si se extrage sucul gastric din ora in ora pana la ora 7:00 dimineata, fara introducerea unui excitant al secretiei. Cele 12 esantioane se trimit la laborator pentru determinarea debitului acid.

In mod normal exista o pauza secretorie de HCl liber pe timpul noptii, intre orele 23:00 si 4:00 dimineata.

In ulcerul duodenal exista o secretie continua de HCl liber ( stare disecretorie).

Examinarea gastroscopica

Gastroscopia este un examen util pentru precizarea unor diagnostice nesigure, mai ales cand este vorba de belignitate sau malignitate a unui ulcer.

Gastroscopia reprezinta vizualizarea directa a mucoasei, cu ajutorul unui instrument optic, numit gastrofibroscop.

Azi, se utilizeaza eso-gastro-duodeno-scopul, un aparat modern, care are inglobate in constructia sa sistemul optic, cel de insuflatie si aspiratie. Totodata, exista pasibilitatea adaptarii acestuia la camera video, cu urmarirea imaginii obtinute pe un ecran tv ( video endoscop).

Scopul gastroscopiei

diagnostic;

therapeutic ( polipectomie, tratament endoscopic pentru hemoragiile digestive, tratament cu laser).

Participarea asistentei medicale la efectuarea examenului gastroscopic

Pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare

In functie de scopul investigatiei, se pregatesc materialele:

masti sterile;

sorturi de cauciuc;

comprese sterile;

tavita renala;

pipe Guedel;

substante anestezice;

manusi sterile;

port tampon;

recipient cu substante dezinfectante;

ochelari de protectie;

seringi sterile de 2ml, 5ml;

Medicamente: atropina, scobutil,midazepam,diazepam, adrenalina fiole ( trusa antisoc);

Glicerina sterila sau silicon, pentru lubrifierea gastroscopului, sondelor;

Periute de citologie;

Pensa pentru prelevarea biopsiei si pensa anatomica;

Recipient cu formol pentru tesuturi prelevate;

Solutie si recipient pentru testul ureazei, in vederea determinarii prezentei Helicobacterului Pylori.

Pregatirea fizica si psihica a pacientului

Orice pacient ce urmeaza a fi supus acestei investigatii sau altor examinari endoscopice, este ingrijorat in privinta procedurii si diagnosticului, iar in unele cazuri, anxietatea este foarte accentuata.

Se impune, atunci calmarea pacientului.

Asistenta medicala, trebuie sa linisteasca pacientul, sa-l incurajeze, sa comunice, sa favorizeze " relatia de la fiinta umana la alta fiinta umana", astfel incat sa-l determine sa-si exprime sentimentele. In cadrul acestei comunicari

( discutie, observatie), asistenta incearca sa:

- evalueze gradul anxietatii pacientului;

- cauza anxietatii - frica de investigatii;

- frica de diagnostic grav;

- frica de durere;

- in functie de problemele identificate, asistenta medicala, aplica interventiile autonome corespunzatoare;

- prin comunicarea eficace verbal si non verbal, ii demonstreaza pacientului ca ii intelege problemele ( climat de intelegere empatica);

- ii explica efectele dezagreabile ale investigatiei, ca sa stie la ce sa se astepte, rugandu-l ca printr-un effort de vointa, sa le depaseasca, pentru a putea coopera in timpul examinarii.

Asistenta va comunica medicului problemele identificate (anxietate severa, risc de alergii, tahicardie etc.), care va indica medicatia necesara.

La recomandarea medicului, asistenta va administra medicatia pentru sedarea pacientului sau pentru prevenirea unor incidente - accidente.

Pentru buna pregatire fizica a pacientului, asistenta ii va explica importanta golirii si curatirii complete a stomacului si va informa pacientul ca nu are voie sa manance si sa fumeze in dimineata zilei de examinare si in seara precedenta investigatiei. In seara zilei precedente, se efectueaza pacientului la care evacuarea e deficitara, o spalatura gastrica cu apa calduta.

Participarea asistentei medical la tehnica

sederea pacientului se face prin administrarea a cate o tableta de diazepam, in seara precedenta a examinarii si daca e nevoie si dimineata.

cu 40 - 50 min. inainte de proba, i se efectueaza o injectie cu atropina (daca nu exista contraindicatii), scobutil sau diazepam.

inainte de inceperea investigatiei, asistenta medicala efectueaza anestezia locala cu spray (xilocaina, stomacaina) sau se face badijonarea locala (baza limbii si faringele) cu solutie de novocaina 1% sau xilina. Aceste solutii pot fi folosite pentru anestezia locala si prin gargara.

asistenta medicala va aseza pacientul pe masa de examinare, in decubit lateral stang pe o pernita tare.

Gastroscopia se efectueza cu ajutorul a doua asistente, astfel:

asistenta 1 vorbeste cu pacientul, il linisteste, ii asigura pozitia capului in extensie fortata, tine tavita renala sau ii sterge gura de secretii cu o compresa;

asistenta 2 ajuta medicul la introducerea aparatului, lubrifiind gastroscopul, oferindu-i instrumentele si materialele necesare efectuarii gastroscopiei.

Ingrijirea pacientului dupa tehnica

- asistenta va supraveghea pacientul inca 30 min. in camera de examinare, dupa 6 ore va fi transportat in salon;

- in salon, pacientul va fi supravegheat atent inca 2 ore dupa terminarea examinarii urmarindu-se sa nu manance si sa nu bea;

- pacientul caruia i s-a prelevat biopsie, este atentionat sa nu consume alimente fierbinti;

- daca pacientul nu reuseste sa elimine mucusul si aerul din stomac si acuza dureri, aistenta medicala, la indivatia medicului, va introduce o sonda gastrica prin care sa elimine aerul si mucozitatile.

- se efectueaza pacientului inhalatii cu mentol, pentru ecitarea senzatiilor neplacute in gat.

Pregarirea produselor de laborator

- asistenta medicala va pregati fragmentele de tesut si mucoasa stomacala prelevate in vederea examinarilor histologice, le va eticheta si le va trimite urgent la laborator;

- la serviciul de endoscopie, asistenta analizeaza fragmentele biopsice ( tesutul ureazei) in vederea descoperirii prezentei Helicobacterului Pylori ( testul dureaza 1 ora).