Distrofii pigmentare

Distrofii pigmentare

Pigmentii sunt substante colorate prezente in mod normai in organismul uman (melanina) sau anormai, ultimele cu origine endogena (lipofuscina), sau exogena (pulberi de carbune de fier sau oxizi de fier; saruri de argint; cupru; siliciu; plumb si tus de China folosit in tatuade).

1. Lipofuscina (fuscus = brun) sau pigmentul de uzura sau de imbatranire isi are originea in lipidele brune, insolubile (lipocromi) in urma leziunilor celulare prin actiunea radicaiiior liberi. Pigmentul lipidic este brun, insolubil, sudanofil, rezistent la acizi (contine si proteine).

Pigmentul apare la senescenti, mainutriti sau in boli cronice consumptive cu locaiizare predominanta in SNC, fibra miocardica, ficat, vezicule seminale, testicul si/sau suprarenale.

Macroscopic: organele au culoare cafenie inchisa, sunt atrofiate sau "atrofie bruna" (vezi distrofii cantitative, 2.1.1.8.).

Microscopic, pigmentul se acumuleaza in celule, perinucleare in special in fibra miocardica (la microscopia electronica se constata ca granulele de lipofuscina ocupa teritorii de lipsite de miofibrile) si la senescenti in special in hepatocite.

2. Melanina din greceste melas = negru

Este un derivat nonhemoglobinic, bogat in sulf, pigment brun-negru, endogenic format prin actiunea tirozinazei (enzima bogata in cupru catalizeaza oxidarea) asupra tirozinei cu transformarea in dihidroxifenilalanina (DOPA) care sub actiunea DOPA crom indoi kinona (c polimeraza) este oxidata in indoi 5-6 kinona; aceasta printr-o reactie de oxidoreducere se transforma in dihidroindol care se transforma u melanina.

Melanina este usor de evidentiat in prezenta AgNO; amoniacai (rct. Masson) cu aparitia culorii negre mai ales pentru formatiunile acromatice.

Pigmentul este locaiizat in stratul bazal al epiteliului, coroida, iris, leptomeninge, locus ceruleus, substanta neagra, ovar, medulosuprarenala, vezica urinara; pielea expusa la soare are o cantitate crescuta de melanina (rol de ecran de protectie; cu cat stratul de melanina este mai gros, cu atat eficienta este mai mare). S-a constatat ca cea mai mare rezistenta la razele ultraviolete o are melanina in lunile de vara si cea mai mica rezistenta o are primavara. De asemenea, cancerele cutanate sunt practic absente la negri, dar frecvente la albi.

Deficitul de melanina poate sa fie generalizat: albinism (lipsa totala de transmisie genetica datorita blocarii sintezei de melanina; la examenul microscopic, obisnuit aspectul melanocitelor este putin modificat; la examenul de microscopie electronica se constata lipsa melaninei in inframicrostructurile specifice prin lipsa genetica a tirozinazei somatice, bolnavii sunt blonzi, pielea este alba, ochi albastrii, au fotofobie severa si expunerea la soare duce invariabil la aparitia de cancere cutanate) sau locaiizate: vitiiligo (pierderea completa/partiala a melanocitelor; sunt prezenti autoanticorpi circulanti impotriva melanocitelor; clinic leziunea este asimptomatica, cu zone bine demarcate - hiperpigmentare -la periferia zonelor depigmentate, avand contur in harta geografica si talie variabila, cu locaiizare aleatorie) lepra (zone depigmentate pe teritoriile nervilor periferici cu leziuni de nevrita) etc.

Excesul de melanina poate fi de asemeni generalizat: bronzarea dupa expunerea la soare; dupa intoxicatia cronica cu arsenic (in cavitatea bucaia, la locul intalnirii gingiei cu arsenicul apar pete inchise) sau melanoza arsenicaia a trunchiului (de culoarea cafeniu inchisa); boala Addison se insoteste de hiperpigmentare prin pierderea mecanismului de control prin feed-back, cu secretie excesiva de ACTH (un fragment al moleculei de ACTH este identic chimic cu MSH).

Excesul de melanina localizat cuprinde:

Efelide (pistrui), cele mai obisnuite leziuni pigmentate la copiii albi tip caucazieni. Pistruii sunt mici: macule de 1-10 mm rosu-inchis, maronii care apar dupa expunerea la soare; microscopic se constata cresterea cantitatii de pigment in stratul bazal, numarul de malanocite fiind normal.

Closma este o masca "de sarcina" prin hiperpigmentare la nivelul obrajilor, tample, frunte bilateral; lumina soarelui accentueaza pigmentarea; frecvent closma se remite spontan dupa nastere; histologic, se cunosc doua modele: tip epidermic (creste melanina depozitata in stratul bazal) si tipul dermic (macrofagele din dermul papilar, superficial, fagociteaza melanina din stratul epidermic adiacent sau "incontinenta melaninei". Diferentierea este importanta pentru ca tipul epidermic este reversibil

Lentigo este o hiperplazie benigna a melanocitelor aparand la oricare varsta, mai frecvent la sugar si copii; patogeneza este necunoscuta; leziunea apare pe mucoase, piele ca macule ovale de .5-10 mm brun-inchis; histoiogic este o hiperplazie liniara a melanocitelor din stratul bazal al epidermului; alungirea si subtirimea interdigitatiilor epidermului sunt obisnuite.

Alcaptonuria (ocronoza)

Este o boala autozomal recesiva caracterizata de absenta oxidazei homogentisice cu blocarea metabolismului fenilalanina tirozina la nivelul de acid hemogentisic, care se. acumuleaza in tesutul conjunctiv, tendoane si cartilade (pigmentare albastru-negru) si se elimina prin urina (culoare de ardezie, de ocru a urinei). Clinic, ocronoza este vazuta la urechi, nas, obraji; cea mai importanta consecinta apare datorita depozitelor de pigment din cartiladele articulare: acestea devin fragile., casabile, apoi se produc eroziuni cu denudarea osului epifizar si frecvent fragmentate de cartilaj patrund in osul subiacent, agravand leziunea; primele articulatii lezate sunt la nivelul discurilor intervertebrale ale coloanei, apoi ale genunchiului, soldului etc.; articulatiile mici ale mainii, piciorului sunt de obicei crutate. Cu toate ca defectele metabolice sunt prezente de la nastere, atropatiile se dezvolta lent si apar evidente clinic dupa 40 de ani.

Pigmentii derivati din hemoglobina:

In organism se gasec 2g (la femei) - 6g (la barbati) de Fe sub forma de doua componente

funetionala: 80% Fe: hemoglobina, mioglobina, sisterne enzimatice de tipul catalazelor sau citocromoxitazele;

de stocaj: 20% Fe: feritina, hemosiderina.

Feritina este un complex proteina-fier care apare in toate tesuturile, dar mai ales in ficat (hematocite si celulele Kupffer), splina (macrofage), maduva osoasa (macrofage) si muschi scheletici. In celule, feritina cand este in exces are tendinta sa se depuna in agregate miceliene si in lizozomi, unde se degradeaza in Fe si se constituie hemosiderina (macroscopic apar granule de culoare galben-auriu,de talie si forma variata; pe sectiuni, raspund la coloratia Pearls sau albastu de Prusia).

Excesul local de Fe si hemosiderina apare in hemoragii mari, echimoze, hematoalme sau in depunerile lente din stazele vasculare severe (plamanul de staza cronica, prin insuficienta cardiaca stanga, prin liza hipoxica a eritrcitelor). Culoarea rosu-albastruie a hemoglobinei este transformata in albastru-verzui (biliverdina), in rocu-brun (bilirubina).

Excesul generalizat de Fe si hemosiderina se manifesta prin depuneri in tesuturi - hemosideroze; ex.: absorbtie crescuta in dietele cu Fe, utilizarea defectuoasa a fierului, transfuzii repetate la hemofilici; sindromul Goodpasture (hemosideroza cu hemoragii pulmonare si glomerulonefrita), splina cu hemosideroza din anemia cu celule falciforme sau boala Banti cu noduli fibrosiderotici ete. Acumularea intracelulara de pigmenti in celulele parenchimatoase sunt tolerate si nu modifica functia organelor.

Cand acumularea de fier, feritina si hemosiderina este extrema, boala se numeste hemocromtoza, Boala are triada clasica: ciroza pigmentata micronodulara (in toate carzurle)diabet zaharat (75-80% din cazuri) si pigmentare cutanata (75-80% din cazuri) de unde si denumirea de "diabet bronzat". Acumularea de Fe este 50-60g, suficienta pentru a fi sesizata de detectorul de metale de pe aeroport. Cea mai obisnuita si severa este forma genetica la care baza acumularii excesive de Fe este obscura: hemocromatoza genetica, primara, idiopatica. Formele secundare de hemocromatoza agar in talasemii majore, anemii sideroblastice, ciroze aleoolice, dupa anastomoze portocave, ingestie prelungita de Fe medicai, transfuzii multiple etc.; patogeneza formelor secundare este obscura.

Clinic, stadiile: recente ale bolii sunt greu de diagnosticat si depind de screening-ul membrilor de familie ai bolnavilor cu evidente biochimice clare, pentru fier: nivelul fierului seric este de 250 mg% (normal 5-150 mg% ); feritina serica este 500 ng/ml (normal 150mg).

Evolutia naturala a bolii poate fi alterata prin flebotomie si utilizarea de kelatori ferici care dreneaza excesul de Fe. Cauzele majore de deces sunt carcinomul hepatocelular (in prezenta cirozei), boala cardiaca (aritmie, fibroze difuze), insuficienta cardiaca.

Hematina este un pigment brun negricios din hemglobina avand compozitia chimica incomlet precizata, in asociere cu malaria cronica sau dupa crize hemolitice severe post transfuzie gresita; deoarece in acest pigment fierul este inglobat intr-un complex organic, hematina este negativa la reactia Perals.

Porfirina este un pigment grezent normal din hemoglobulina, mioglobulina si citocromi; porfiriile sunt un grup de leziuni genetice sau castigate, ale metabolismului porfirinelor dupa intoxicarea cu fungicide tip hexaclorbenzen. Clasificarea porfiriilor se bazeaza pe aspectul clinic si biochimic; cele 5 tipuri majore sunt: porfiria eritroproietica congenitala, protoporfiria eritrohepatica; porfiria intermitenta acuta; porfiria cutanata tarda si porfiria mixta. .Manifestarile cutanate constau in sensibilitatea actinica particulara a pielii la ultraviolete cu urticarie si vezicule care se vindeca cu cicatrice. La microscopul optic se constata initial o vezicula subepidermica asociata cu o ingrosare importanta a vaselor dermului superficial. Patogeneza acestor leziuni nu este clara. Clinic, se mai asociaza hepatospenomegalie (depunerea de porfirine), manifestari nervoase cu interesare senzitiva si motorie; biochimic apare porfinurie.

Bilirubina este pigmentul normal al bilei, derivat din hemoglobina, dar nu contine fier; pigmentul este vizibil morfologic cand este prezent icterul (pigmentarea pielii, a mucuaselor sclerelor cand nivelul bilirubinei serice este de peste 2mg% - normai 0,5-1 mg% ); acumularea cea mai evidenta - cu toate ca pigmentul este distribuit in toate tesuturile si fluidele corpului - este in ficat si rinichi.

Multe leziuni sunt asociate cu icter; instalarea acestuia a fost sisternatizata in 4 categorii patogenice:

cresterea bilirubinei neconjugate pe seama hemolizei: hemoliza intravasculara (anemie hemolitica) sau hemoliza extravasculara (rezorbtia sangelui din hematoame mari, din hemoragia gastrointestinala, infarcte hemoragice) sau eritropoieza neeficienta;.

cresterea bilirubinei neoconjugate prin agresiuni intrahepatice pe seama drogurilor, sepsisului inanitiei;

cresterea bilirubinei neconjugate datorita scaderii conjugarii hepatocelulare ereditar (sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar) sau prin modificari ale glucoromil-transferazei dobandite (icter neonatal, inhibare medicamentoasa - cloramfenicol) sau leziuni hepatocelulare difuze - hepatita, ciroza) ducand la cresterea secretiei sau excretiei de bilirubina conjugata (colestaza) intrahepatic sau extrahepatic.

Leziunile de staza intrahepatica se impart in:

1. defecte excretorii asociate cu boli hepatice difuze, afectand toate functiile hepatice sau colestaza hepatocelulara, (hepatita virala "colangiolitica", hepatita indusa de alcool, agresiuni chimice sau medicamentoase etc.) si

2. colestaza legata de modificari in fluxul biliar, neasociata cu boli parenchimatoase sau colestaza "pura" (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rottor, atrezic congenitala sau stricturi de ducte intrahepatice, ciroza biliara "recenta", fibroza chistica de pancreas, medicamente, contraceptive orale, icter de sarcina ete. ).

Leziunile de staza pe sisternul canalicular extrahepatic contin: sisternul litiaza obstructiva, carcinom de cap de pancreas, carcinom obstructiv a ductelor extrahepatice sau de papila Vater, stricturi stenozante inflamatorii post chirurgie biliara sau atrezie congenitala de cai biliare extrahepatice.

Morfologic, colestaza intrahepatica (CIH) tinde sa produca leziuni mai putin -grave fata de colestaza extrahepatica (CEH). Cele mai importante leziuni ale CIH sunt trombii biliari brun-verzui, alungiti din canaliculele dilatate, proeminente spre centrul lobulilor, insotiti de picaturi din bila din hepatocite si uneori din celulele Kupffer. In colestaza "pura" hepatocitele apar morfologic initial normele la microscopul optic dupa care se produce o degenerare grasa (citoplasmatica) pe seama retentiei, de acizi biliari. Acest aspect poate sa apara si in CEH, dar nu este aspect marcant. Staza biliara canaliculara, conduce la proliferarea intralobulara de ductuli side ducte biliare portale, uneori insotite de fibroza periportala minima, mimand o ciroza biliara. In contrast cu CIH, CEH induce un model de colestaza care incepe cu distrofia aparatului biliar extrahepatic cu extensia progresiva retrograda a stazei biliare in sisternul de ducte intrahepatice cu proliferarea celulelor epiteliale limitante ale ductelor portale si eventuala ingrosare a tesutului fibros inconjurator. Canaliculii sunt destinside bila, pigmentul este vizibii in hepatocite si in celulele Kupffer asemanator CIH. Cel mai mare ajutor in diferentierea formelor de colestaza este ruptura canaliculelor cu extravazarea bilei producand lacuri biliare inconjurate de hepatocite necrozate.

Staza biliara, predispune la infectii bacteriene ascendente si colangite (acumulari importante intraductale si intraductulare de PMN). Cu toate ca exista o varietate de modalitati de diagnostic: teste hepatice functionale, colecistografie, ultrasonografie, scintigrafie, computer-tomograf si MRI-scan, pentru stabilirea diagnosticului, biopsia este absolut necesara.