Sindromul febril

Definitie. Febra este reprezentata de cresterea temperaturii corpului peste normal, secundar unor modificari la nivelul centrului de termoreglare situat la nivelul hipotalamusului anterior.

Temperatura normala a corpului masurata oral este de 37,8C (>100F), rectal normalul temperaturii este de 38,2C (>100,8C), iar axilar de 37C.  Mentinerea in limite normale se face ca urmare a pastrarii unui echilibru intre pierderea de caldura in periferie si producerea de caldura in tesuturi, mai ales la nivelul muschilor si ficatului. Neuronii hipotalamici sunt informati in legatura cu variatiile termice prin intermediul temperaturii sangelui. In decurs de 24 ore, temperatura corpului variaza de la nivelurile cele mai joase dimineata devreme, la valorile cele mai ridicate dupa-amiaza tarziu, amplitudinea acestei variatii fiind de maxim 0,6C (1F). Temperatura este definita drept o crestere a valorilor matinale mai mult de 37,2C, si/sau a celei vesperale de 37,7C. La femeile care au menstruatie, temperatura matinala in cele doua saptamani dinaintea ovulatiei este mai scazuta, pentru a creste cu aproximativ 0,6C la ovulatie, nivel care se mentine astfel pana la aparitia menstrei. Alte conditii fiziologice precum statusul postprandial, sarcina, alterarile endocrine, varsta, pot justifica modificari ale temperaturii bazale.

Etiologie. Substantele responsabile de producerea febrei se numesc pirogeni si pot fi exo- sau endogeni.

Produsele exogene sunt din afara gazdei, reprezentate cel mai frecvent de microorganisme (dupa lizare) sau de toxinele acestora. Acestea pot determina ascensionari febrile fie direct prin stimularea sistemului nervos, fie prin stimularea monocitelor si a macrofagelor care la randul lor produc pirogeni.

Pirogenii endogeni sunt reprezentati de polipeptide fabricate de celulele organismului gazda; monocitele si macrofagele, limfocitele, celulele endoteliale, hepatocitele, celulele epiteliale, keratocitele, fibroblastii s.a. produc citokine cu rol pirogen. Cele mai importante citokine pirogene sunt interleukinele, factorul de necroza tumoral α, interferonul α.

Exista insa si substante endogene cu rol antipiretic, precum arginin vasopresina, adrenocorticotropina, hormonul α-melanocito-stimulator, hormonul elibarator al corticotropinei.

Efectele febrei

Virulenta si rata de inmultire a unor bacterii scade

Creste activitatea fagocitara si antibacteriana a neutrofilelor si efectele citotoxice ale limfocitelor

'Costurile' ascensionarilor termice sunt:

cresterea consumului de oxigen, decompenseaza functia unor organe compensate la limita (ex. cordul)

reducerea acuitatii mintale, ce poate provoca delir sau stupoare, alterarea starii mentale fiind mai evidenta la extremele de varsta, precum si la pacientii cu insuficienta de organe

modifica starea mentala a pacientilor cu dementa

la pacientii epileptici febra poate precipita crizele tonico-clonice

iar la copii pot apare convulsii.

N.B.: Convulsiile pot apare la copiii sub 5 ani, atat in faza de instalare a febrei, cat si la temperaturi de peste 40C. Desi nu sunt secundare unui defect la nivelul sistemului nervos, este prudenta o excludere a unei afectiuni la acest nivel.

Daca apare la femeile gravide in primul trimestru de sarcina, poate determina defecte ale dezvoltarii tubului neural la fat.

Simptome de insotire: dorsalgii, mialgii generalizate, artralgii, anorexie, somnolenta, frisoane. Frisoane violente apar mai ales in sepsisul bacterian, infectiile cu leptospire, brucelle, in febra muscaturii de sobolan, endocardite, alte infectii rickettsiene, in infectii cu protozoare, gripa. Frisonul solemn se intalneste doar in pneumonia pneumococica.

Cadru nosologic

Determinarea corecta a temperaturii presupune 2-6 masuratori pe zi; in caz de dubiu se termometrizeaza axilar si rectal.

Subfebrilitatea este definita ca valori ale temperaturii axilare intre 37C si 37,5C.

Febra de etiologie neprecizata este data de inregistrarea de valori ale temperaturii rectale de peste 38,3C timp de minim 3 saptamani, fara a se putea preciza cauza care a determinat-o.

Hipertermia este o anomalie congenitala la nivelul reticolului sarcoplasmatic din muschiul scheletic, care permite o crestere rapida a nivelului de calciu intracelular ca raspuns la administrarea de halotan sau alte anestezice inhalatorii, sau la administrarea de succinilcolina.

Folosirea datelor generale si a anamnezei pentru diagnosticul etiologic al febrei

Varsta

La copii sindromul febril este cel mai adesea cauzat de bolile eruptive ale copilariei, infectii ale aparatului respirator si digestiv, boala mana-gura-picior, meningococcemia acuta, boala Kawasaki ( sau sindromul muco-cutanat si ganglionar infantil este o maladie febrila, care apare la copiii sub 5 ani, este de etiologie necunoscuta si se manifesta clinic prin congestie conjunctivala, modificari ale mucoasei bucale, eruptie eritematoasa, tumefactii ale mainilor si picioarelor urmate de descuamare palmo-plantara. Asociaza adenopatie cervicala. Aproximativ 70% din cazuri pot dezvolta complicatii cardio-vasculare precum miocardite, pericardite, diverse vasculite, anevrisme coronariene.

La adolescenti- mononucleoza infectioasa

La persoanele tinere - colagenoze

La varstnici - neoplasme hepatice, renale

Sexul

Femeile pot dezvolta sindroame febrile determinate de patologii care nu se intalnesc si la barbati: lupus eritematos sistemic, maladia Still, eritemul nodos, Sdr. Sweet (dermatoza neutrofilica acuta febrila)

La barbati: eritrodermia exfoliativa, panarterita nodoasa, feocromocitomul.

Localitatea de resedinta

In zona bazinului mediteranean exista o frecventa mai crescuta a unor rickettsioze, precum febra butonoasa, maladie transmisa prin intermediul capuselor

Malaria este mai frecventa in zonele tropicale si subtropicale

Leishmanioza este mai frecventa in zona mediteraneana si orientul mijlociu

Profesia

veterinarii, zootehnistii, agricultorii, macelarii dezvolta mai frecvent patologii precum febra Q ( determinata de Coxiella burnetti), leptospiroze ( poate apare inclusiv la personalul care lucreaza in canalizari sau subsoluri inundate), erizipeloidul Rosenbach

inhalarea de ceturi cu continut de zinc determina un sindrom pseudogripal

fermierii pot avea pneumonii prin hipersensibilizare, numite si plamanul fermierului

lucrul in microclimat nefavorabil, mai ale cel cu variatii termice sau rece si umed care favorizeaza infectiile

Motivele de adresare catre cabinetul medical si istoricul bolii

debutul sindromului febril (acut sau cronic)

valorile temperaturii (subfebrilitate, hipertermie)

aspectul curbei termice

semne si simptome de insotire, din partea aparatelor si sistemelor: eruptii cutanate, dureri articulare, simptome digestive, respiratorii

alte semne si simptome generale: pierderea ponderala, astenia fizica si psihica, transpiratia si caracterele acesteia, frison solemn sau frisonete, cefalee

Evolutia febrei si a celorlalte semne si simptome cu tratamente administrate ambulatoriu

se inregistreaza tratamentele urmate si beneficiile acestora

contextul epidemiologic din mediul familial, de lucru sau de rezidenta

aspectul curbei termice

Desi terapiile moderne au modificat aspectul curbelor febrile, posibilitatea evidentierii lor poate fi deosebit de utila pentru orientarea diagnosticului clinic etiologic al sindromului febril.

Starea subfebrila defineste usoara ascensionare  termica deasupra valorii de 37C (respectiv 37,1 - 37,5C); caracterizeaza tuberculoza, cu diverse localizari, hipertiroidia.

Temperatura continua reprezinta curba termica cu valori ridicate, cu oscilatii de maxim un grad, de cele mai multe ori in jurul valorii de 39C, cu durata de la cateva zile, la cateva luni. Apare in pneumonia pneumococica, febra tifoida.

Febra remitenta desemneaza oscilatiile importante ale temperaturii in 24 de ore, de 2-3C, temperatura de dimineata fiind doar usor ascensionata sau normala (febra cu remisiune matinala). Apare in bolile infectioase, pleurezie exsudativa, tuberculoza pulmonara.

Febra intermitenta se caracterizeaza prin aparitia unui acces febril in cursul a 24 de ore, cu valori care pot urca pana la 39-40C, pentru ca in 3-4 ore sa coboare la normal. Este caracteristica malariei. Daca accesul este zilnic se numeste febra cotidiana, la 2 zile este febra terta, la 3 zile este febra cvarta. Cand apar mai multe asemenea crosete hipertermice in cursul unei zile exista suspiciunea unei septico-pioemii, adica febra intermitenta de supuratie.

Febra hectica desemneaza oscilatiile de 3-5C in 24 de ore, cu scaderi bruste la normal sau sub normal. Caracterizeaza starile septice si formele avansate de tuberculoza.

Febra recurenta reprezinta perioade cu temperatura ridicata de 38-40C, care se mentin 3-5 zile, separate de perioade de temperatura normala. Apare in unele spirochetoze.

Febra ondulanta este reprezentata de cresteri zilnice, progresive fata de ziua precedenta, pentru ca dupa obtinerea unui maxim sa se inregistreze scaderi zilnice treptate, fenomen care prin repetare, descrie o linie ondulanta. Apare in bruceloza, endocardita bacteriana si boala Hodgkin.

Febra de tip invers inseamna cresteri termice matinale si temperaturi vesperale normale. Caracterizeaza tuberculoza.

Febra neregulata este febra care inregistreaza oscilatii nesistematizate in timp si cu aparitie neregulata de la o zi la alta. Se intalneste mai ales in supuratiile pulmonare cronice (abcese, bronsiectazii), angiocolite.

Febra cu aparitie regulata revine periodic, la un numar relativ constant de zile, asa cum se intampla in neutropenia ciclica.

N.B.: (1) Folosirea pe scara larga a antibioticelor, antitermicelor, antiinflamatoriilor nesteroidiene sau steroidiene, a modificat substantial aspectul acestor curbe termice.

(2) Extremele de varsta, pacientii tarati, cei cu imunodeprimati pot dezvolta infectii severe si/sau soc bacterian cu temperaturi normale sau chiar cu hipotermie.

Antecedentele heredo-colaterale. Au semnificatie:

Maladiile cu transmitere prin contagiune: TBC (pulmonar), hepatitele (mai ales B si C), sifilisul, bolile eruptive ale copilariei, persoane din anturaj seropozitive pentru HIV, sau citomegalovirus, infectie gonococica

Boli cu transmitere genetica, precum boala Fabry ( afectiunea se datoreaza unui deficit in hidroliza lipidelor, cu acumularea lor secundara in viscere si eliminarea prin urina de cantitati sporite de derivati ai ceramidei; clinic se caracterizeaza prin crize de acroparestezii, accese febrile neexplicate si proteinurie tranzitorie).

Boli a caror predispozitie se poate transmite, precum diabetul zaharat ce determina deficite complexe de aparare si deci infectii bacteriene si fungice secundare. Neoplaziile a caror predispozitie se poate transmite (ale tubului digestiv, bronho-pulmonar, mamar sau uterin).

Antecedente personale. Au semnificatie:

Focarele infectioase cronice care se pot acutiza (sinuzite, infectii urinare, malaria, febra tifoida)

Exista neoplazii care pot febricita prin mecanisme complexe

Bolile de colagen, vasculitele sau alte patologii prin hipersensibilizare

Prezenta valvulopatiilor pe care se por grefa microorganisme

N.B.: Prezenta unui sindrom febril de etiologie neprecizata la un valvular trebuie sa ia in considerare ca prim diagnostic endocardita bacteriana subacuta.

existenta unui teren alergic, responsabil de patologii prin hipersensibilizare

context epidemiologic sugestiv (pacienti care provin din colective in care s-au depistat boli cu potential de contagiune, sau care au lucrat cu preparate responsabile de cresteri termice)

pacientul a avut rezidenta temporara intr-o regiune cu potential patologic specific (infectii parazitare, bacteriene, fungice)

a beneficiat de transfuzii de sange , cu care ocazie s-a putut infecta cu virusul hepatitei B, C, D, E sau citomegalovirus

are contact cu animale, pasari, pesti care au potential alegizant prin scuame, pene, blana, dejectii, saliva, hrana, dar si potential de transmitere a unor maladii (ex. toxoplasmoza, afectiuni parazitare interne si externe, infectii rickettsiene)

existenta in antecedente a unor muscaturi de capusa, rozatoare sau alte contacte cu animale.

Existenta in antecedente a unor interventii chirurgicale (febra de rezorbtie, complicatii locale sau la distanta, febra legata de boala de baza sau de tratamentul instituit), sondari sau cateterisme (infectii nosocomiale), chiuretaje, transfuzii de sange sau alte produse (masa plachetara), tratamente stomatologice si eventuale aplicarea de implanturi ( intolerante)

Istoric de spitalizari indelungate si instrumentari multiple care creste riscul de portaj de bacterii multiplu rezistente sau de inoculate de virusuri sau fungi

Consumul unor droguri sau medicamente: ( teoretic orice medicament poate determina reactii alergice asociate cu febra), dar cele mai frecvent incriminatein aceasta patologie sunt: antibioticele (grupul penicilinelor sulfamide, cefalosporine, aminoglicozide izoniazida, colistinul), medicatia cardio-vasculara ( chinina, methildopa, procainamida, hihralazina, oxprenololul), antiinflamatoriile nesteroidiene ( ibuprofen, aspirina), substantele de contrast iodate ( mai ales cele care contin iod), antineoplazice (bleomicina, daunorubicina, procarbazina, streptozocina, clorambucil), medicatia SNC (inhibitori de monoaminooxidaza, fenotiazine), droguri ( cocaina, LSD, amfetamine)

Consumul unor alimente de provenienta necunoscuta, cu modificari organoleptice sau incomplet prelucrate termic (risc de botulism, dizenterie, trichineloza)

Imunizari efectuate recent (vaccinari, hiposensibilizari)

Raporturi sexuale neprotejate

Date furnizate la examenul clinic general

Starea generala influentata  este o regula in cazul sindroamelor febrile, fiind cu atat mai influentata cu cat boli de baza este mai severa (stari septice grave, tbc in stadii avansate, neoplazii)

Facies - exista aspecte patognomonice sau sugestive pentru anumite diagnostice, precum: aspectul "vespertillio" tipic pentru LES, faciesul de "paiata" in rujeola, faciesul heliotrop din dermatomiozita, faciesul speriat din tireotoxicoza, prezenta herpesului nazo-labial si a congestiei pometelui de partea hemitoracelui care prezinta ascultatie de sindrom de condensare cu bronsie libera semneaza diagnosticul de pneumonie pneumococica.

Aspectul tegumentelor si mucoaselor. Se pot intalni aspecte relevante precum:

eruptii eritemato-maculo-papuloase, unele caracteristice determinate de infectii virale ( paramyxovirusuri, ogavirusuri, herpes virusuri, HIV, virusul Ebstein-Barr, ecovirusuri), infectii rickettsiene, leptospiroze, infectii parazitare, salmoneloze, infectii cu legionelle, chlamidii, spirochete, brucelle.

Rash-ul purpuric caracteristic septicemiei meningococice

Hemoragii in aschie, leziuni Janeway si noduli Osler in endocardita bacteriana subacuta

Aspectul tipic al arterei temporale din arterita Horton sau arterita cu celule gigante

Noduli subcutanati de culoare violacee, fara tendinta la ulceratie, moi, cel mai adesea localizati la nivelul membrelor inferioare, dar si superioare caracterizeaza eritemul nodos (secundar infectiilor streptococice, tbc sau cu mycoplasme, administrarii de penicilina, sulfamide, anticonceptionale, in lepra, infestari cu histoplasme, coccidioidomicozei, infectiei cu yersinii, listerii, sau secundare sarcoidozei)

Eruptii petesiale in meningococcemia acuta

Rash petesial in febrele hemoragice virale date de virusuri sau de purpura trombotica trombocitopenica

Semnul Koplik aparut pe mucoasa jugala semneaza diagnosticul de rujeola

Leziuni cutanate sau mucoase care evidentiaza poarta de intrare a unor microorganisme: boala muscaturii de sobolan, capuse, sancru sifilitic

Aspecte tegumentare relevante cum se intampla in tromboflebita superficiala sau profunda, plaga posttraumatica sau postoperatorie infectata, empiem al sinusurilor frontale sau maxilare cu infiltrarea tegumentelor supraiacente, abces mamar sau submamar

Leziuni actinomicotice la nivelul maxilarelor sau regiunii cervicale

Boli dermatologice care evolueaza cu temperatura: pemfigus, dermatita exfoliativa, pemfigoidul seros.

Sistemul limfoganglionar:

adenopatii localizate, secundare unor focare infectioase acute sau cronice

adenopatii generalizate intalnite in rubeola, sifilis secundar, leucemii si limfoame, infectii HIV

Sistem osteo-articular - exista modificari tipice in poliartrita reumatoida, algii articulare in LES, semne galenice de inflamatie in artritele septice sau reactive, uneori in osteomielita, algii si modificari locale in neoplaziile osoase, tbc osos

Sistemul muscular - algii spontane si la compresia maselor musculare in polimiozite si dermatomiozite, abcese musculare si tromboflebita profunda

Examenul clinic pe aparate si sisteme

Aparat respirator

examenul clinic obiectiv: sindrom pleural sau sindrom de condensare, subcrepitante fixe - semn de bronsiectazie suprainfectata, tahipnee secundara febrei, batai ale aripilor nazale in afectiuni respiratorii grave (bronsiolite, bronhopneumonii) mai ales la copiii mici

clinic subiectiv: tuse iritativa sau productiva, dureri toracice difuze sau localizate (junghi toracic submamelonar in pneumonia pneumococica), dispnee

Aparat cardio-vascular

examenul clinic obiectiv: tahicardie concordanta cu febra (tahicardia disproportionata fata de febra ridica suspiciunea de miocardita), sufluri valvulare preexistenta care-si modifica ascultatia (EBSA), sufluri nou instalate (EBA, RAA), frecatura pericardica, absenta pulsulsui sau diminuarea lui la nivelul arterelor membrelor inferioare in context febril poate sugera panarterita nodoasa

clinic subiectiv: durerea retrosternala din infarctul miocardic poate asocia sindrom febril de scurta durata, dureri toracice anterioare in sindromul Dressler sau alte pericardite

Aparat digestiv

examenul clinic obiectiv prezinta o mare diversitate:

a.      dureri la nivelul hipocondrului drept asociat cu febra poate sugera colecistita acuta sau flegmon pericolecistic, colangita supurativa, ficat tumoral (neoplasm hepatic, metastaze hepatice, leucemii si limfoame), ciroza hepatica cu virus B (etiologia febrei este complexa), abces hepatic, perihepatita gonococica (sindromul Fitz-Hugh-Curtis), abces subdiafragmatic, pileflebita, apendicita pe apendice retrocecal

b.     durere epigastrica asociata cu febra: infarct miocardic postero-inferior, neoplasm gastric asociat sau nu cu sindroame paraneoplazice, neoplasm de colon transvers, pancreatite

c.     algie la nivelul hipocondrului drept asociata cu febra: splenomegalii (din leucemii sau limfoame, malarie), neoplasm de unghi splenic al colonului, neoplasm de coada de pancreas

d.     algii in flancul drept asociate cu febra: pielita sau pielonefrita pe rinichi ptozat, diverticulite

e.      durere in regiunea ombilicala asociata cu febra: omfalita

f.       durere in flancul stang cu febra: infectii urinare, leziuni inflamatorii ureterale stangi, neoplasm de colon descendent

g.     durere in fosa iliaca dreapta si febra: apendicita acuta, parametrita dreapta, anexita sau ooforita dreapta, neoplasm cecal, TBC cecal, rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn

h.     algii hipogastrice asociate cu febra pot sugera metrite , cistite acute

i.        algii in fosa iliaca stanga si febra: neoplasm sigmoidian, tromboflebita vaselor hemoroidale, proctita

j.        algii abdominale difuze si febra: peritonite septice, chimice, neoplazice, salmoneloze, infectii cu Shigelle, enterite virale, sarcina ectopica rupta si suprainfectata, unele crize de deglobulizare in anemiile hemolitice, zona zoster abdominala inainte de aparitia eruptiei caracteristice

Aparatul genito-urinar

examenul clinic obiectiv: durere spontana sau la manevra Giordano ( infectie urinara inalta, eventual cu litiaza renala, abces perinefretic, neoplasm renal, tromboza de vena sau artera renala), puncte ureterale sensibile si febra sugereaza infectie de cai urinare

N.B.: Punctul ureteral superior se cerceteaza odata cu percutia lombelor, cel mijlociu la locul de intersectie al unei orizontale care trece prin ombilic si intersecteaza marginea dreptilor abdominali, iar punctul ureteral inferior se palpeaza prin tuseu rectal sau vaginal.

algii in micul bazin asociate cu febra orienteaza catre afectiuni infectioase sau inflamatorii la acest nivel, colectii purulente in Douglas

clinic subiectiv: disurie, polakiurie, usturimi mictionale, tenesme vezicale

N.B.: Este obligatoriu ca intr-un sindrom febril sa se efectueze examen genital la femeie si al prostatei la barbati.

Sistemul endocrin. Afectiunile endocrine responsabile de sindroame febrile sunt tiroidita autoimuna, hipertiroidia, criza din tireotoxicoza, feocromocitomul, criza Addisoniana.

SNC. Se vor cerceta semnele de iritatie meningeana, semnele de focalizare in formatiunile inlocuitoare de spatiu care pot evolua cu sindrom febril (abces cerebral neoformatii care afecteaza centrii nervosi ai termoreglarii).

In urma anamnezei asociate cu examenul clinic general si pe aparate se va formula un diagnostic de etapa, functie de care se vor solicita investigatiile paraclinice. In scop didactic, pentru a lua in considerare toate probabilitatile diagnostice legate de cazul investigat, redam lista afectiunilor responsabile de ascensiuni febrile.

Afectiuni ce pot determina sindroame subfebrile

Hipertiroidia

Infectia tuberculoasa

Infectiile de focar

Carenta martiala

Febra prin metale

RAA

Distonia neurovegetativa

Sindromul Mnchausen

Afectiuni responsabile de sindrom febril prelungit de etiologie neprecizata

Cauze infectioase

Infectii piogenice localizate

Apendicita

Boala zgarieturii de pisica

Colangita

Colecistita

Abces dentar

Deverticulita/Abces diverticular

Abcese ale fundurilor de sac

Limfadenita mezenterica

Osteomielita

Abces pancreatic

Boala inflamatorie pelvina

Abces nefretic sau perinefretic

Abces prostatic

Malakoplakia renala

Sinuzita

Abces subfrenic

Tromboflebita supurativa

Abces tuboovarian

Infectii intravasculare

Aortita bacteriana

Endocardita bacteriana

Infectii legate de cateterizari vasculare

Infectii bacteriene sistemice

Bartinelloza

Bruceloza

Infectii cu Campylobacter

Angiomatoza bacilara/Boala zgarieturii de pisica

Gonococcemia

Boala legionarilor

Leptospiroza

Listerioza

Boala de Lima

Melioidoza

Meningococcemia

Febra muscaturii de sobolan

Febra recurenta

Salmoneloza

Sifilis

Tularemie

Febra tifoida

Holera

Infectii cu Yersinia

Infectii cu Mycobacterii

Tuberculoza

Alte infectii cu mycobacterii atipice

Infectii fungice

Aspergiloza

Blastomicoza

Candidiaza

Coccidioidomicoza

Cryptococoza

Histoplasmoza

Mucormicoza

Paracoccidioidomicoza

Sporotrichoza

Alte infectii bacteriene

Actinomicoza

Nocardioza

Boala Whipple

Infectii rickettsiene

Ehrlichioza

Tifosul murin

Febra Q

Infectii cu Mycoplasme

Infectii cu Chlamydia

Limfogranulomul venerian

Psitacoza

Infectii virale

Infectii cu Citomegalovirus

Infectii cu virusuri Coxsackie grup B

Infectii cu virus Ebstein-Barr

Hepatitele A, B, C, D, E

Infectia cu HIV

Coriomeningita limfocitara

Infectii cu parvovirusuri

Infectii parazitare

Toxoplasmoza

Trichineloza

Infestarea cu Toxocara

Strongiloidoza

Amebiaza

Babesiaza

Boala Chgas

Leishmaniaza

Malaria

Boli probabil determinate de agenti microbieni neidentificati

Boala Kawasaki

Boala Kikuki (limfadenita necrotica)

Neoformatii

Maligne

Cancer de colon

Hepatom

Limfom Hodgkin

Limfadenopatia imunoblastica

Leucemii

Granulomatoza limfomatoida

Histiocitoza maligna

Limfoame non-Hodgkiniene

Cancer pancreatic

Sarcoame

Benigne

Mixomul atrial

Angiomiolipomul renal

Colagenoze

Boala Still

Maladia Behet

Eritemul multiform

Eritemul nodos

Arterita cu celule gigante

Pneumonite prin hipersensibilizare

Vasculite prin hipersensibilizare

Boala mixta a tesutului conjunctiv

Poliarterita nodoasa

Policondrita recidivanta

Poliartrita reumatoida

Lupusul eritematos sistemic

Aortita Takayasu

Granulomatoza Wegener

Boala Weber-Christian

Febra reumatoida

Granulomatoze

Boala Crohn

Hepatita granulomatoasa idiopatica

Sarcoidoza

Conditii diverse

Disectia de aorta

Febra indusa de medicamente

Guta

Hematoame

Anemii hemolitice

Ciroza Laennec

Sindromul postinfarct miocardic

Embolia pulmonara recurenta

Tiroidita subacuta (de Quervain)

Infarcte/Necroze tisulare

Maladii congenitale sau metabolice

Insuficienta corticosuprarenaliana

Neutropenia ciclica

Maladia Fabry

Febra Mediteraneana familiala

Febra periodica

Hipertrigliceridemia tip V

Tulburari ale termoreglarii

Centrale

Tumori cerebrale

Accident vascular cerebral

Encefalite

Disfunctii hipotalamice

Periferice

Hipertiroidie

Feocromocitom

Febra factitia

Febra "afebrila" (sub 38,3C)

Hipertermia habituala (ritm circadian exagerat)

Tabelul este preluat, cu unele modificari, dupa Harrison

Solicitarea investigatiilor paraclinice

1. Investigatii initiale, orientative

Examen hematologic: hemoleucograma completa, numaratoare de trombocite

Examen biochimic: reactantii de faza acuta (VSH, fibrinogen, PCR, electroforeza pentru α-2-globuline)

Investigatii privind functia hepatica: TGP, TGO, electroforeza

Investigatii privind functia renala: creatinina, acid uric, uree

Electroliti

Alte investigatii

Radiografie toraco-pulmonara (fata si profil)

EKG

Ecografie abdominala

Examen genital la femeie, tuseu rectal la barbati

Uroculturi (minim 2 cu insamantari si pe medii speciale, inclusiv pentru BK); in caz de dubiu se poate ajunge pana la punctie vezicala

Coproculturi cu insamantari pe medii obisnuite si speciale

Examen de sputa pentru bacterii fungi si BK

Serologie pentru lues

IDR la tuberculina

Hemoculturi cu insamantari pe medii aerobe si anaerobe ( 3 culturi in 24 ore); se prefera recoltarea in plin croset febril

2. Investigatii speciale (efectuate daca cele initiale nu sunt concludente; ele pot fi recomandate si initial daca anamneza si examenul clinic sugereaza un diagnostic mai putin obisnuit)

Serologie pentru toxoplasma, citomegalovirus, HIV, virus B, C, mononucleoza infectioasa, salmonele, yersinii; in caz de rezultate neconcludente se urmareste titrul anticorpilor in dinamica

Exsudat nazal si faringian

ASLO

Examene serologice pentru autoanticorpi: factor reumatoid, Ac antinucleari, Ac anticitoplasmatici nucleofili

TSH bazal, T3, T4 (tireotoxicoza)

Tipizarea limfocitelor, determinarea Ig in ser si urina, multitestul Merieux

3. Investigatii care se vor solicita cand cele de mai sus nu sunt relevante

Repetarea examenului fizic

Suspicionarea diagnosticului de endocardita implica efectuarea a 10 hemoculturi cu insamantari de medii obisnuite si speciale

Suspectarea malariei presupune efectuarea unui examen al sangelui in picatura groasa (examene repetate!)

CT toracic cu substanta de contrast, CT abdominal

Biopsie de artera temporala

Pentru evidentierea unor focare infectioase se poate solicita scintigrafie cu granulocite marcate cu Indiu-11

Punctie lombara cu studiu LCR

Gastroduodenoscopie eventual cu biopsie sau pasaj baritat eso-gastro-duodenal

Recto- si/sau colonoscopie

Biopsie de maduva osoasa

Biopsie cutanata, hepatica

4. Daca si dupa aceste investigatii s-a esuat in precizarea diagnosticului

Se repeta toate testele efectuate anterior, in speranta ca unele dintre ele au suferit intre timp modificari relevante

Se poate initia o proba terapeutica (de ex. asociere de HIN+Rifampicina in caz de suspiciune TBC)

Sau pacientul este trimis la domiciliu cu recomandarea de a reveni la control dupa 6-8 saptamani, daca temperatura persista

Atitudine terapeutica in fata unui sindrom febril

1. Este obligatoriu sa se deceleze si sa se trateze cauze si nu doar febra;

2. Tratamentul antipiretic este controversat, el avand recomandare doar in:

Pacienti tarati, precum cei cu insuficienta cardiaca

Bolnavii cu insuficienta circulatorie cerebrala

Valori termice peste 39C

Copiii, mai ales cei care au mai prezentat convulsii febrile

Se pot administra:

Aspirina, comprimate (cpr) de 500 mg ( cu precautie la pacientii cu boala ulceroasa, gastrite hiperacide, hemoragii digestive superioare in antecedente, astm bronsic, alergii la acid acetil salicilic, diateze hemoragice;

cpr tamponate contin 500 mg acid acetil salicilic + gluconat de calciu 150 mg

cpr pentru uz pediatric contin 100 mg acid acetil salicilic.

. Algocalmin este conditionat sub forma de cpr continand metamizol sodiu 500 mg

fiole de 2 ml solutie apoasa injectabila cu 1 gr metamizol sodic; solutia injectabila poate fi administrata i.v. sau i.m. in caz de frisoane sau hiperpiraxie.

3. Antinevralgic, cpr cu 250 mg acid acetilsalicilic + 150 mg fenacetina + 50 mg cafeina

4. Fasconal cpr cu 200 mg acid acetil salicilic + 200 mg fenacetina + 50 mg cafeina citrica + 10 mg codeina fosforica + 25 mg fenobarbital

5. Paracetamol, cpr de 500 mg continand substanta activa cu aceeasi denumire, are rol antalgic si antipiretic; este contraindicat in insuficienta hepato-renala sau in cazul alergiei la paracetamol; se administreaza max. 3 g/zi, iar al copiii 3-15 ani 20-30 mg/kgc/zi, repartizat in 3-4 prize.

6. Saridon, cpr cu 250 mg paracetamol + 150 mg propifenazona + 50 mg cafeina

Exista maladii la care anamneza asociata unui examen clinic atent pot fi sugestive pentru diagnosticul etiologic intr-un sindrom subfebril de etiologie neprecizata:

1. Tuberculoza ( mai ales cea pulmonara): context epidemiologic sugestiv, persoana adesea tarata, cu nivel scazut de viata sau care a suferit traume fizice sau psihice, care acuza astenie fizica si psihica, transpiratii, apetit diminuat sau absent, tuse iritativa, dureri toracice difuze sau localizate; clinic obiectiv faciesul venetian este de interes istoric, pacient denutrit, cu sindrom de condensare pulmonara sau sindrom pleuretic, sau absenta oricaror semne obiective; paraclinic atrage atentia VSH-ul crescut, adesea pana la 100 mm la o ora si peste, IDR la tuberculina cu hiperergie sau prezenta virajului tuberculinic care este mult mai relevant, subfebrilitati sau febra de tip invers. Radiografia toraco-pulmonara fata si profil, asociata cu evidentierea BK in sputa semneaza diagnosticul.

2. Hipertiroidiile sunt reprezentate de un complex de tulburari determinate de intoxicatia cu hormoni tiroidieni secretati in exces, cu silueta tiroidiana modificata sau normala. Manifestarile clinice care ne fac sa luam in considerare diagnosticul sunt:

Manifestari neuropsihice: emotivitate exagerata, labilitate afectiva, ideatie rapida, tulburari ale atentiei, insomnii, hiperkinezie asociata cu astenie fizica si psihica, depresie si plans nemotivat, reactii maniaco-depresive, schizoide, paranoide, tremuraturi fine ale extremitatilor, reflexe osteo-tendinoase exagerate.

Tulburari din partea sistemului nervos vegetativ: tahicardie prin simpaticotonie, tranzit intestinal accelerat si transpiratii profuze prin vagotonie.

Sindrom cardio-vascular: tahicardie de repaus sau chiar in somn, cresterea volumului circulator sanguin, cresterea debitului volum cardiac si a vitezei de circulatie a sangelui, zgomotul I accentuat la varful cordului, sufluri sistolice, cardiomegalie prin cresterea intoarcerii venoase si deci a muncii cordului, TA divergenta, extrasistolie, fibrilatie sau flutter cardiac.

Sindrom respirator: dispnee sine materia, senzatia de constrictie toracica, scaderea capacitatii vitale prin astenia musculaturii respiratorii

Sindrom digestiv: apetit crescut, tranzit accelerat cu diaree, absorbtie intestinala accelerata, "hepatoza tireotoxica"

Sistemul muscular: astenie prin miopatia tireotoxica

Sistemul osos: demineralizare osoasa

Tegumente si fanere: netede, subtiri, catifelate, umede roz, vitiligo, par fin, care se rupe usor, unghii moi, friabile

Facies particular, uneori cu aspect speriat, cu existenta exoftalmiei uni- sau bilaterale, simetrica sau nu, cu sau fara edem periorbitar; fanta palpebrala este largita, ochii stralucitori, cu asinergie oculo-palpebrala, lipsa de convergenta a privirii, retractia pleoapei superioare; in cazuri severe apar ulceratii ale corneii, infectii, perforarea spontana a ochiului. In practica de cabinet trebuie sa atraga atentia faptul ca pacientul privit drept in fata are pleoape care nu ating limbul cornean.

Modificari ale siluetei tiroidiene care poate fi moderat crescuta de volum, sau doar pe seama unui singur lob; poate avea un nodul, sau in ansamblu consistenta poate fi modificata.

Atitudinea este de orientare catre cabinet de endocrinologie pentru dozari hormonale si ecografie tiroidiana.

3. Infectiile de focar (granuloame dentare, amigdalite cronice, colecistite, prostatite, infectii genitale la femeie, pielonefrite cronice).

4. Carenta martiala determina subfebrilitate printr-un mecanism obscur, iar corectia terapeutica, precum si a cauzei care o determina remite sindromul subfebril; semnele de carenta martiala sunt: prezenta ragadelor la nivelul comisurilor bucale, limba depapilata, unghii cu aspect de "frunza vesteda", coilonichie sau platonichie, par subtire, friabil. Niciodata nu se corecteaza terapeutic deficitul martial inainte de a depista cauza acestuia!

5. Febra prin metale, cum se denumeste patologia determinata de inhalarea de vapori de metale grele, precum zincul, determina un sindrom "influenza-like". Suspiciunea de diagnostic presupune o anamneza profesionala amanuntita, dar si informatii privind hobby-urile pacientului.

6. Distonia neuro-vegetativa este un diagnostic de excludere a oricarei cauze organice. Temperatura rectala nu prezinta o diferenta de 0,5C fata de cea cutanata. Nu este influentata de antitermice, ci de sedative.

7. Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie poststreptococica a tesutului conjunctiv care intereseaza articulatiile, cordul, seroasele, tegumentele, sistemul nervos, aparatul respirator, vasele. Patogenia ramane controversata, mecanismele fiind complexe si combinate, infectioase si imunologice, pe un fond genetic cu predispozitie. La acestea se adauga o teorie toxica, o teorie a reactiilor imune incrucisate, autoimune, sau reactii citotoxice.

Debutul se instaleaza dupa o infectie cu streptococ β hemolitic grup A, mai frecvent faringo-amigdalite exsudative severe; poate fi brusc sau insidios manifestat cu temperatura, artrita, astenie paloare, anorexie, sau chiar fara simptome.

In perioada de stare sunt fenomene generale precum febra, astenia, paloarea, transpiratiile cu miros aparte (acru). Manifestarile articulare sunt reprezentate de artrita migratoare (nesupurativa), cardita reumatismala, simptome nervoase (coree), manifestari cutanate (eritem marginat, noduli subcutanati). Miocardita se exprima clinic cu tahicardie discordanta fata de febra, cu tulburara de ritm si de conducere, cardiomegalie, insuficienta cardiaca; ascultator cardiac, zgomotul I poate fi diminuat, apare galop sistolic sau protodiastolic, modificarea unor sufluri mai vechi (cunoscute). Endocardita se exprima clinic cu suflu mezodiastolic apexian (Carey-Coombs) sau suflu de regurgitare mitrala ca semne ale valvulitei reumatismale. Pericardita determina frecatura pericardica care dispare la acumularea de fluid.

N.B.: Supradenivelarea de segment ST care este semn precoce si important de pericardita poate lipsi in pericardita reumatismala.

Paraclinic:

EKG: bloc av gradul I, II, III, tulburari de ritm si de conducere denivelari ale segmentului S-T, aplatizarea sau negativarea undei T.

Radiografia/radioscopia toraco-pulmonara: cardiomegalie, scaderea amplitudinii miscarilor cardiace, prezenta de infiltrate pulmonare, semne de insuficienta cardiaca (staza pulmonara).

Eco cord: prezenta de lichid pericardic, dilatatii ale cavitatilor cordului cu scaderea performantelor functionale ale acestuia.

Culturi din exsudatul faringian

Titrul ASLO, care creste dupa primele 2 saptamani de boala si atinge nivele maxime dupa 4-5 saptamani. Se normalizeaza la 6 luni.

Probe umorale ale inflamatiei sunt cel mai adesea crescute: VSH (atentie! uneori peste 100 mm la 1 ora), PCR, α1-, α2-globulinele, complementul seric; poate exista anemie normocroma, normocitara.

Alte analize: determinarea anti ADN-aza B, testul Streptozim B.

Diagnosticul pozitiv foloseste:

▪ Criterii majore: cardita, poliartrita, coree, eritem marginat, noduli subcutanati (Meynet)

▪ Criterii minore: febra, artralgii, antecedente de RAA sau boala cardiaca reumatismala, cresterea VSH sau PCR prezenta, intervalul P-R prelungit.

8. Sindromul Mnchausen este al pacientilor care-si doresc o boala, din care dorinta falsifica temperatura, si nu numai.

Entitati clinice care evolueaza cu sindrom febril si manifestari cutanate de cauza infectioasa:

1. Rujeola are un debut gradat (nu brusc precum in scarlatina), cu febra care creste treptat pana la 38-39C insotita de cefalee, indispozitie si fenomene catarale conjunctivale si ale cailor respiratorii superioare (care si imprima faciesul de copil plans), si ulterior inferioare, exprimate prin laringita rujeolica si pneumonia morbiloasa primara. Pe mucoasa jugala, in dreptul ultimilor molari, apare semnul Koplik, prezent in primele 2 zile din perioada de invazie si persista 2-3 zile din perioada eruptiva. El este constituit din micropapule albe sau albastru deschis, pe fond eritematos si sunt patognomonice pentru rujeola.(Ele nu trebuie confundate cu petele Fordyce care reprezinta glande sebacee ectopice prezente la indivizii normali). Febra, care la sfarsitul perioadei de invazie are o tendinta de scadere, creste din nou si mai mult, realizand o curba febrila cu aspect difazic, asemanatoare cu aceea din alte boli virale ( gripa, poliomielita, variola). Eruptia se instaleaza odata cu exacerbarea febrei si a simptomatologiei generale, mai ales in cursul noptii, astfel incat ea este descoperita dimineata. Apare initial la extremitatea cefalica si se extinde in sens gravitational, fiind constituita din macule congestive roze, care dispar la vitropresiune, catifelate, uneori usor pruriginoase. In aceasta perioada se pot instala bronsita rujeolica (constanta), pneumonia interstitiala, complicatii cardio-vasculare, digestive. De remarcat faptul ca este una dintre maladiile anergizante, dand ocazia de infectii post rujeolice (se citeaza epidemiile de pneumonii stafilococice dupa cele rujeolice). In rujeola necomplicata, temperatura revine la normal odata cu involutia eruptiei cutanate.

2. Rubeola are un debut insidios cu discreta ascensiune termica, sau chiar fara temperatura, la care se asociaza fenomene catarale nazale, congestie conjunctivala, eritem faringean, cefalee, stare generala de rau. Clinica este dominata de adenopatie, incepand cu cei occipitali, pre- si retroauriculari, pentru ca ulterior adenopatia sa se generalizeze (sunt primii care apar si ultimii care dispar in rubeola). Eruptia este reprezentata de un exantem constituit din macule rotunde, roz, care nu conflueaza, dureaza 2-3 zile ("vine si pleaca repede"). Complicatiile sunt rare si constau in artrita rubeolica, purpura, encefalita sau encefalomielita, panencefalita rubeolica progresiva. In schimb, rubeola gravidei este urmata de infectia produsului de conceptie, determinand un tablou sever si complex de rubeola congenitala.

3. Megaleritemul epidemic (Erythema infectiosum) este o boala infectioasa cu caracter transmisibil, determinata de parvovirusul B19. Clinic se prezinta sub forma unei eruptii maculare, de mari dimensiuni, de culoare rosu-violaceu; apare initial la nivelul fetei unde se asociaza cu paloare periorala si coboara pe membre, este mai estompata pe trunchi si absenta pe plante si palme. Febra este mica si prezenta doar in primele zile de boala. Complicatiile posibile sunt artropatia parvovirala, iar la cei cu anemii hemolitice cronice pot surveni crize eritroblastopenice (sub forma unui sindrom hemolitic brutal, cu febra, cefalee, greata, artralgii, frisoane, dureri abdominale. Chiar si la normali, infectia cu parvovirusul B19 poate determina reticulocitopenie, succedata de scaderea Hb cu sau fara expresie clinica. Infectia la gravide este insa cu semnificatii severe pentru fat. Diagnosticul pozitiv este semnat de decelarea de anticorpi specifici de tip IgM in infectia recenta si de tip IgG in faza de cronicizare.

4. Roseola infantum (exantemul subit postfebril) este o boala infectioasa cu caracter benign, determinata cel mai probabil de un adenovirus. Apare doar la copiii mici, sub 3 ani, mai cu seama la sugari, caracterizandu-se prin febra cu durata de 3-4 zile, insotita de semen din partea SNC (iritabilitate, convulsii), la sfarsitul careia se instaleaza o erptie rubeoliforma sau scarlatiniforma, de cateva macule sau papule roze, pe trunchi si extremitati, care respecta fata.

5. Alte boli eruptive determinate de virusuri si insotite de febra pot fi:

Variola (considerata eradicata), este determinata de poxvirusul variolei, si se manifesta cu o eruptie caracteristica veziculo-pustuloasa, uneori hemoragica.

Vaccina este provocata de virusul vaccinal, si poate avea o expresie localizata (la locul de inoculare unde realizeaza o vezicula-pustula), dar si o forma generalizata, cu eruptie pustuloasa asemanatoare celei din variola.

Paravaccina (nodulii laptarilor) apar adesea intr-un anume context profesional si se prezinta sub forma unor pustule localizate pe maini.

Ectima contagioasa (Orf, dermita contagioasa) este provocata de virusul dermatitei pustuloase de la oi si capre), consta in aparitia unei eruptii pustuloase la nivelul mainilor personalului veterinar.

Varicela se prezinta sub forma unei eruptii caracteristice maculo-papulo-veziculoase ("picaturi de roua"), instalata dupa o perioda preeruptiva cu cefalee, febra, algii musculare. Eruptia apare initial pe corp si ulterior pe fata, elementele initiale fiind constituite din macule mici de culoare rosie, care ulterior se infiltreaza si devin papule, care ulterior trec in stadiul de vezicule; daca este rupta vezicula uniloculara lasa sa se scurga un lichid clar si infectios, altfel, evolutia veziculei este de deprimare centrala si rezorbtia continutului. La sfarsit vezicula se usuca, lasa loc unei cruste care se vindeca fara cicatrice. Veziculele infectate cu piogeni se tulbura mult, si pot lasa cicatrici la caderea crustelor.

Herpes zoster este o maladie infecto-contagioasa, determinata tot de virusul varicelozosterian. Este o epidermo-neuroviroza caracterizata prin inflamatia unuia sau a mai multor grupe ganglionare spinale impreuna cu radacinile nervoase senzitive respective, asociate cu o eruptie cutanata asemanatoare celei din varicela, cu o topografie caracteristica; este interpretata drept o reactivare a unei infectii latente, cu virusul varicelozosterian (nu o reinfectie), secundar unei scaderi in imunitatea organismului (tratamente imunosupresive cu steroizi, citostatice, tratament cu radiatii ionizante, boli debilitante, stres fizic sau psihic prelungit).

Herpesul (herpes simplex) are un spectru clinic foarte variat functie de statusul imun al gazdei, tipul de virus, varsta si sediul anatomic al infectiei. Herpesul primar, infectia initiala se realizeaza cel mai adesea in copilarie, cu tipul 1 de virus herpetic. Fie evolueaza inaparent, fie sub forme clinice benigne sub forma de manifestari generale si locale (leziunile herpetice seamana mult cu cele din herpes zoster si din varicela, dar nu afecteaza dermul, astfel ca nu raman cicatrici; se prezinta sub forma unei eruptii veziculare pe un fond de eritem). Infectia herpetica primara poate lua si aspecte grave, precum herpesul diseminat sau boala herpetica, cu exit mai ales la nou-nascuti. Herpesul recidivant are evolutie blanda, recidivele instalandu-se cel mai frecvent la acelasi nivel. Boala apare la persoanele cu imunitate umorala antiherpetica, fiind declansata de pneumonii, meningite, maladii ale aparatului digestiv, viroze respiratorii, menstratie, traumatisme, sarcina, stres, eforturi fizice sau psihice sustinute. Tipul 2 de virus herpetic determina fie herpesul genital, fie encefalita, panaritiu sau stomatita. Formele severe de infectie herpetica se instaleaza pe organisme cu imunitate compromisa, mai ales de tip celular (medicatie imunosupresiva, sindroame mielo-proliferative, stari de imuno-deficienta cu caracter ereditar, sero-pozitivii HIV).

Exantemul de Boston este determinat de virusuri ECHO si se prezinta proteiform sub forma de eruptie maculo-papuloasa sau petesiala, maculoasa, rubeoliforma, instalata la declinul febrei; apare mai ales vara. Tipul 9 de virus ECHO poate asocia eruptiei si sindromului febril o meningita seroasa. Boala apare mai ales vara si toamna, la copii si adulti, si debuteaza sub forma unei "gripe de vara", cu febra, cefalee importanta, greata si varsaturi, dureri musculare.

Stomatita veziculoasa si exantemul palmo-plantar (boala mana-picior si gura) poate fi cauzat de mai multe virusuri din grupul Coxsackie; se prezinta fie sub aspect de eruptie maculo-veziculoasa pe mucoasa bucala si oro-faringe, asociata cu eruptie maculo-papuloasa palmo-plantara, fie sub forma de eruptii maculo-papuloase, rubeoliforme sau veziculoase. Virusul Coxsakie tip 19 determina febra, faringita si eruptie maculo-veziculoasa pe fata, trunchi si membre care seamana mult cu varicela. Boala se insoteste de o meningita cu lichid clar. Infectiile determinate de tipul B5 de virus Coxsackie produc meningita, miocardita, pleurodinie, boala paralitica, febra, faringita veziculoasa

Boala febrila asociata cu exantem este determinata de adenovirusuri sau de reovirusuri, evolueaza cu eruptii cel mai adesea maculo-papuloase, scarlatiniforme sau veziculoase.

Boala febrila asociata cu exantem si fenomene respiratorii poate fi cauzata de virusul sincitial respirator. Este adesea dramatica la sugar si copilul mic unde, dupa un catar al cailor respiratorii superioare, se instaleaza afectarea laringelui si bronhiilor, manifestate clinic prin tuse latratoare, dispnee cu tahipnee, wheezing, febra, otita. Formele severe se insotesc de fenomene de insuficienta respiratorie cu evolutie fatala la copii

Boala citomegalica (boala incluziilor citomegalice) este caracterizata prin manifestari polimorfe, uneori asimptomatica, dar si cu tablouri clinice zgomotoase, functie de reactivitatea organismului gazda. Importanta identificarii chiar inaparente a bolii rezida din faptul ca este resposabila de malformatii fetale severe la gravida infectata, are caracter de infectie virala persistenta cu posibilitatea reactivarii in cazuri de imunodepresie si poate fi transmisa posttransfuzional sau prin transplant de organ. Clinic la adult poate evolua cu o stare febrila de etiologie neprecizata, asociata eventual cu un tablou de mononucleoza infectioasa, hepatita citomegalica. La copil insa, se poate manifesta sub forma de pneumonie interstitiala, hepatita, tablou de mononucleoza infectioasa cu adenopatii. Boala citomegalica la copil poate fi expresia unei activari a infectiei latente, in cursul unor maladii debilitante, si se poate manifesta cu semne si simptome neurologice (oligofrenie, spasme musculare), corioretinita, anemie hemolitica, eruptii cutanate, miocardita, tulburari gastro-intestinale. Infectia la nou-nascut, care se realizeaza transplacentar sau perinatal, este responsabila de malformatii.

Mononucleoza infectioasa este determinata de virusul Ebstein-Barr si evolueaza clinic cu un tablou proteiform, mimand diverse boli; clasic, debutul este gradat sau brusc, cu cefalee, febra, frisoane, anorexie, astenie fizica si psihica, dupa care se instaleaza angina si adenopatiile (laterocervicale sau generalizate); ulterior apar splenomegalia, hepatomegalia, eruptiile rubeoliforme, scarlatiniforme sau petesiale. Exista posibilitatea afectarii bronho-pulmonare sub forma unei pneumonii interstitiale insotita sau nu de reactie pleurala, modificari EKG, afectare renala tranzitorie. Este important ca boala sa fie recunoscuta deoarece virusul poate persista in stare latenta in organismul gazda si poate astfel servi ca sursa de transmitere, dar, mai mult virusul este considerat oncogen.

Hepatita virala acuta cu virus B, evolueaza din perioada prodromala (preicterica) cu stare generala de rau, astenie fizica si psihica, indispozitie generala, disconfort digestiv, la care se asociaza febra discreta fara frisoane, precum si manifestari alergice de tip boala serului, secundar formarii de complexe imune circulante (artralgii cu caracter fix, mai ales nocturne si in repaus, eruptii cutanate, sub forma de urticarie si eruptii purpurice, uneori edem Quincke). Perioada icterica care incepe la aparitia acestuia se poate asocia cu alte manifestari digestive (colecistopatii, duodenita, afectarea pancreasului), afectari pleurale (tot datorate "bolii complexelor imune"), manifestari cardiace, hematologice (deprimare a maduvei hematopoietice), vasculite (poliarterita nodoasa), crioglobulinemir, manifestari renale, neurologice, cutanate (eruptii scarlatiniforme, urticariene sau purpurice, acrodermatita papuloasa Gianotti-Crosby, faciesul particular observat mai ales la copil, asemanator celui din scarlatina). 

Boala Kawasaki, de etiologie posibil virala asociaza sindromului febril adenopatie si eruptie scarlatiniforma urmata de descuamare.

Febrele hemoragice (Denga, febra de Lassa) sunt determinate de arbovirusuri sau arenavirusuri, asociaza febra, cu eruptii hemoragice si diverse afectari de organ (nefrozo-nefrita interstitiala, encefalita).

Sindroamele febrile prelungite de etiologie neprecizata presupun perioade de temperatura ascensionata (dupa una din curbele termice descrise mai sus), care se prelungeste mai mult de 3 saptamani. In multe cazuri, etiologia poate fi evidenta, dar in cele mai multe ea poate ramane obscura. Atragem atentia asupra celor mai frecvente conditii care pot fi sursa unor sindroame febrile prelungite

A. Febre specifice

Mononucleoza infectioasa este considerata una dintre cele mai comune cauze de sindrom febril prelungit la copii si adultii tineri, mai ales daca acestia au pierdut in greutate sau prezinta adenopatii. Cum clinica a fost deja descrisa, mentionam doar faptul ca unii autori considera mononucleoza infectioasa mai mult un sindrom decat o boala, el fiind datorat nu numai infectiei cu virusul Ebstein-Barr; un aspect clinic mult asemanator se regaseste si in infectia cu virusul citomegalic sau in toxoplasmoza, dar numai infectia cu virusul Ebstein-Barr pozitiveaza reactia Paul-Bunnell-Hanganutiu.

Febra tifoida este o boala infectioasa acuta, sistemica, specifica omului cauzata de Salmonella typhy, care trebuie luata in considerare la un pacient (netratat cu antibiotice) care prezinta o curba febrila sugestiva, de aspect trapezoidal, greu insa de regasit in prezent, sau sindrom febril care creste gradat, asociat cu frisonete, cefalee persistenta si chinuitoare, astenie fizica si psihica, vertij, algii musculare, insomnie, anorexie. In timp, la acestea se adauga splenomegalie, sindrom bronsitic, febra atinge nivelul maxim si se mentine in platou, iar starea tifica se instaleaza deplin: bolnavii sunt apatici, comunica cu dificultate, sunt obnubilati, prezinta delir si miscari carfologice; cefalee este intensa si se asociaza cu insomnie, tegumentele uscate dezvolta o eruptie caracteristica dominata de rozeola tific (pete lenticulare, rozate, discret reliefate, de dimensiuni mici, predominant la nivelul abdomenului, flancuri si baza toracelui, si care dispar la vitropresiune). Manifestarile digestive constau din limba saburala, faringe hiperemic, anorexie, dureri difuze abdominale, mai intense in fosa iliaca dreapta ca semn al stazei ileo-cecale; in formele severe exista ileus paralitic, altfel, 1/3 cazuri tranzitul este normal, 1/3 cazuri exista diaree, iar 1/3 cazuri constipatie. Splenomegalia este o constanta, iar hepatomegalia se poate intalni in formele hipertoxice. Manifestarile cardio-vasculare sunt si ele constant prezente: zgomote cardiace asurzite, hipotensiune arteriala, puls bradicardic (evident discordant cu ascensiunea termica) si dicrot (secundar actiunii endotoxinei tifice asupra endoteliului vascular). Este o boala cu declarare nominala si spitalizare obligatorie.

Legioneloza (boala legionarilor) fie se vindeca, fie produce deces in 3 saptamani, dar exista si cazuri care pot determina sindroame febrile prelungite. Boala este determinata de Legionella pneumophila, si este responsabila de o pneumonie, asociata cu manifestari din partea altor aparate si sisteme (digestive, renale, SNC, hepatice), dar si de o boala febrila fara pneumonie, constand din mialgii, febra, cefalee, si mai rar, tuse si dureri toracice. Diagnosticul pozitiv este dificil, dar pot fi sugestive anumite date din anamneza precum lucrul in spatii inchise si putin igienizate (hoteluri, spitale), profesii cum ar fi instalatorii de climatizare, lucratori din instalatiile de apa, din santiere sau populatiile din preajma acestora, prezenta in ambient a aerului conditionat sau a dusurilor cu protectie din folie de plastic, ce pot crea aerosoli incarcati cu bacterii. Diagnosticul pozitiv impune efectuarea de teste serologice, culturi, imunofluorescenta directa.

Rickettsiozele sunt boli determinate de microorganisme din familia Rickettsiaceae, unele dintre ele fiind proprii omului ( tifosul exantematic, febra de 5 zile), altele avand un rezervor extrauman, transmiterea realizandu-se la om prin intermediul unor artropode (purici, capuse, paduchi), intepatoare si sugatoare de sange. Ele insa nu persista in organism mai mult de 20 de zile.

Psittacoza sau ornitoza este o maladie infecto-contagioasa determinata de Chlamidia psittaci, un microorganism transmis de la pasari (papagali, porumbei, rate, curcani) la om, unde realizeaza o pneumonie atipica (o pneumonita), asociata cu semne si simptome generale de intensitate variabila. Ornitoza poate astfel avea un caracter profesional, dovedit fiind prin procentul mai insemnat al bolii la crescatorii de pasari. Transmiterea se face aerogen, prin secretiile nazale, sputa sau dejectii ale pasarilor, dar exista si posibilitatea de transmitere de la omul bolnav la cel sanatos. Atat contagiozitatea infectiei, cat si receptivitatea la om sunt foarte mari, iar imunitatea de dupa boala fiind scurta, pot reapare imbolnaviri. Dupa o incubatie de 6-15 zile, apare frison, febra, cefalee, dureri musculare, astenie marcata, chiar prostatism si stare tifica. Febra este inalta, cu mici variatii zilnice, si poate persista 3 saptamani, pana la 3 luni, stari subfebrile fiind inregistrate si dupa epuizarea episodului acut; pe acest fond apar semne si simptome din partea aparatului respirator: tuse, initial iritativa, ulterior cu expectoratie in cantitate redusa de aspect galbui, uneori hemoptoica; se asociaza dureri toracice difuze sau junghi la acelasi nivel. Clinic obiectiv pulmonar semnele sunt sarace, eventual cateva raluri bronsice. Aspectul radiologic este adesea sugestiv, de pneumopatie interstitiala, dar si aspecte mai putin caracteristice, micronodulare, atelectazii. Confirmarea diagnosticului se face fie prin izolarea germenului din sputa, sange, lichid de spalatura faringiana si este posibila doar in laboratoare specializate, in primele 2 saptamani de febra. Inocularea produsului se face la soareci sau la oul embrionat. Diagnosticul serologic foloseste reactia de fixare a complementului si teste de imunofluorescenta. Se impune declararea obligatorie a bolii si izolarea pacientilor.

Sifilisul secundar poate fi responsabil de sindroame febrile prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de prezenta rozeolei sifilitice, adenopatia generalizata, eventual existenta unui sancru primar in rezolutie, ulcere tipice la nivelul amigdalelor sau faringelui. Spirochetele pot fi izolate din leziunile cutanate, iar reactiile serologice transeaza diagnosticul.

Bruceloza este o boala infectioasa determinata de bacterii din genul Brucella, transmisa la om de la animal, caracterizata clinic prin febra neregulata, frisoane, transpiratii nocturne, astenie, dureri musculare si articulare; are o evolutie acuta, subacuta sau cronica de ani, cu multiple recaderi. Dupa unii autori nu este o cauza rar intalnita de sindrom febril prelungit, mai ales in anumite zone geografice, sau la crescatorii de animale. Rezervorul de infectie il constituie animalul bolnav (bovine, ovine, porcine) la care determina avortul epizootic. Animalele bolnave elimina agentul patogen prin scurgeri vaginale, placenta, sange, urina, lapte. Transmiterea se realizeaza cel mai adesea prin contact direct cu animalele infectate (prin escoriatii ale tegumentului), pe cale orala (prin ingestia de lapte crud), cale respiratorie (aerosoli) si rarisim prin transfuzii de sange. Boala se instaleaza cel mai adesea insidios, cu astenie, cefalee, artralgii, febra moderata si transpiratii abundente. Perioada de stare este atat de proteiforma incat a fost denumita "boala cu o suta de fete"; febra are adesea un aspect caracteristic, de tip ondulant, dar si remitent sau intermitent, asociindu-se cu frisoane, transpiratii nocturne abundente, cu miros specific, astenie fizica si psihica. La acestea se asociaza artralgii predominant la nivelul coloanei vertebrale, mialgii difuze, cefalee fronto-occipitala intensa si persistenta. Simptomele digestive nu sunt neobisnuite si constau din anorexie, dureri abdominale difuze, greata, constipatie. Adesea este prezenta si o bronsita. Simptomatologia neuropsihica poate fi intalnita atat in formele acute cat si in cele cronice si constau din depresie, apatie, iritabilitate, somnolenta, halucinatii si delir. Se mai pot intalni eruptii urticariene, adenomegalii, splenomegalie si hepatomegalie (hepatita granulomatoasa). Diagnosticul pozitiv este sugerat de datele clinice, anamneza cu detaliile epidemiologice, si este confirmat prin examene de laborator: izolarea brucelei prin culturi si inoculari la animale, reactii serologice. Bruceloza este boala cu declarare nominala obligatorie, iar in formele acute cu internare obligatorie.

Tuberculoza poate evolua cu subfebrilitate, asa cum deja am descris, cu afebrilitate sau cu sindrom febril prelungit, mai ales in formele de tuberculoza miliara. Mai mult, se poate afirma ca intr-un sindrom febril prelungit, care nu mai asociaza nici-un alt semn sau simptom, prima varianta diagnostica trebuie sa fie tuberculoza miliara. Tuberculoza pulmonara este invariabil o boala febrila, dar in stadiile initiale poate evolua afebril, chiar daca procesul este activ, sau cu scurte perioade de subfebrilitate. Exista si posibilitatea derularii episodului febril, cu imagine toraco-pulmonara "normala", chiar in prezenta granuliei tuberculoase, cand aceasta se afla sub limita vizibilitatii radiologice. Asupra etiologiei tuberculoase trebuie sa atraga atentia si febra de tip invers. Tuberculoza articulara este adesea afebrila pana in momentul in care se suprainfecteaza. Miliara peritoneala poate evolua fara alte simptome decat febra si, eventual, simptomele de impregnare bacilara. Astfel de episoade febrile pot dura saptamani pana sa apara manifestarile tuberculoase organice (pleurita, peritonita). Acest aspect, rar intalnit in prezent se integreaza in grupul morbid al "tifobacilozei" descrisa de Landouzy.

Listerioza este o zoonoza determinata de Listeria monocytogenes, care se manifesta clinic deosebit de variat. La om poate determina aspect clinic de meningita, encefalita, septicemie, conjunctivita, adenopatii sau toxiinfectii alimentare, mai cu seama la copii, dar si la adultii cu rezistenta scazuta, astfel ca daca Listeria este o bacterie larg raspandita, boala este totusi rara, evoluand zgomotos numai la gazdele imunocompromise, in timp ce la cei cu imunitate conservata boala este inaparenta. Rezervorul este alcatuit din animale infectate (domestice sau salbatice), ceea ce face din listerioza o boala cu potential profesional. Omul bolnav poate fi o sursa de infectie ( mai ales nou-nascutii), iar femeile pot fi purtatoare de listerii in tractul genital (infectie de tip venerian). Transmiterea de la animale la om se realizeaza pe cale digestiva (prin alimente), respiratorie, conjunctivala sau cutanata (contact cu animalele bolnave). Transmiterea prin ectoparaziti este posibila. Nou-nascutul se poate infecta in viata intrauterina sau in cursul travaliului. Listerioza, ca forma septicemica, poate sa apara dupa transplantul renal. Diagnosticul pozitiv este suspicionat in urma examenului clinic asociat anamnezei riguroase, datelor epidemiologice, si este confirmat prin izolarea listeriei din produse biologice sau prin reactii serologice de tipul cresterii titrului aglutininelor in ser. Este boala cu declarare si internare obligatorie.

Febra muscaturii de sobolan este o formulare generica pentru 2 boli cu etiologii diferite:

a. febra muscaturii de sobolan de etiologie spirilara (sodoku), unde agentul cauzal este Spirillum minus (mai frecvent in Asia si Europa)

b.     Febra muscaturii de sobolan de etiologie streptobacilara, unde agentul cauzal este Streptobacillus moniliformis ( mai frecvent in America).

a. Sodoku este caracterizata printr-o ulceratie indurata la locul muscaturii, adenita regionala, febra de tip recurent si eruptie. Incubatia este de 5-28 de zile, in care timp plaga prin muscatura se poate vindeca complet. Debutul este brusc, cu frisoane si febra, iar la nivelul fostei plagi apare afectul primar, caracterizat printr-o tumefiere locala cu toate semnele galenice de inflamatie, care ulterior se ulcereaza. In timp, se adauga limfangita si adenita regionala, precum si manifestari generale precum frisoane, febra, mialgii, delir (in cazuri grave). Boala evolueaza sub forma unor accese febrile separate de intervale afebrile de 3-7 zile, curbe termica fiind de tip recurent. In timpul acceselor febrile poate apare eruptie macolu-papuloasa sau rubeoliforma. Diagnosticul pozitiv este sugerat de anamneza si examenul clinic si este confirmat de examenele de laborator. Agentul cauzal se cauta in exsudatul recoltat din afectul primar sau prin punctie aspirativa din ganglionii regionali. Materialul recoltat este examinat pe frotiu sau inoculat la soareci sau cobai.

b. Febra muscaturii de sobolan de etiologie streptobacilara presupune o incubatie de 3-10 zile, iar debutul se realizeaza printr-o leziune la locul muscaturii mai putin exprimata si care se asociaza cu adenopatie locala. Tabloul clinic este dominat de artralgii (artrite acute), eruptii maculo-papuloase la nivelul plantelor si palmelor, si un unic acces febril care dureaza 3-5 zile. Formele severe de boala pot evolua cu septicemie, endocardita si pericardita. Diagnosticul este suspectat in urma examenului clinic si a anamnezei, si este confirmat prin izolarea agentului cauzal prin hemoculturi si culturi din leziunea locala. Reactiile serologice vor urmari in dinamica titrul aglutininelor.

Tularemia este o boala infectioasa a unor specii de animale (special rozatoare), determinata de Francisella tularensis si care poate fi accidental transmisa la om. Aceasta se poate realiza direct prin contact cu animalele bolnave sau produse ale acestora, pe cale digestiva (prin consumarea de apa sau de alimente contaminate), prin intermediul unor agenti vectori (artropode), pe cale respiratorie (rar, la agricultori care strang recolte intens contaminate prin prezenta de rozatoare infectate). Dupa modul de infectie, apar variate tablouri clinice; astfel apar forme ulcero-ganglionare, forme oculo-ganglionare, forma tifoidica, forma pulmonara, la care se adauga forme abortive si asimptomatice.

Formele ulcero-ganglionare au adesea un debut brusc cu frisoane, febra, cefalee, greata si varsaturi, alterarea starii generale pana la prostratie. La locul de inoculare apare afectul primar, reprezentat de o papula care se transforma in pustula, ce ulterior se ulcereaza. Leziunea cutanata se insoteste de limfangita si adenopatie regionala. Concomitent exista febra, initial "in platou", apoi neregulat remitenta, pe o durata de 2-3 saptamani, precum si eruptii (eritematoase, papuloase, petesiale sau nodulare).

Forma ganglionara se manifesta doar sub forma de adenopatii fara leziune cutanata; ganglionii sunt duri, durerosi si au tendinta de supurare cu fistulizare spontana.

Forma oculo-ganglionara este secundara infectiei prin mucoasa conjunctivala, unde apare o conjunctivita severa insotita de chemosis, adenopatie preauriculara si cervicala.

Forma oro-faringiana evolueaza ca o amigdalita mult asemanatoare anginei Vincent sau cu angina difterica.

Forma tifoidica, secundara infectiei pe cale digestiva, evolueaza cu semne si simptome din partea aparatului digestiv, avand ca substrat anatomo-patologic ulceratii gastro-intestinale, adenopatii mezenterice, pe fond febril; clinica este asemanatoare celei din febra tifoida.

Forma pulmonara, secundara infectiei pe cale respiratorie sau ca urmare a unei diseminari hematogene are tabloul unei pneumonii severe, adesea cu implicarea pleurei.

Diagnosticul pozitiv este sugerat de asocierea anamnezei cu examenul clinic si confirmat de investigatiile paraclinice (izolarea bacilului tularemic din sange sau alte produse biologice, cresterea titrului aglutininelor care apar din a doua saptamana de boala. Intradermoreactia la tularina se poate pozitiva din prima saptamana. In tara noastra tularemia este boala cu declarare si spitalizare obligatorie.

B. Bacteriemii

Endocardita bacteriana este o boala septica cu debut insidios sau brusc, care determina leziuni cardiace sau le agraveaza pe cele existente, dar care poate afecta si alte organe. Daca apare la femei varsta la care se instaleaza este de 30 ani, iar la barbati la 50 ani.

Poarta de intrare poate fi un focar de infectie dentar, extractie dentara sau amigdaliana, infectii bronho-pulmonare, manopere sau interventii genito-urinare, cateterizari interventii pe cord deschis, hemodializa, traheostomii, periajul dintilor, gingivite, avorturi, interventii chirurgicale, iar frecvent aceasta poate ramane neidentificata.

Factorii favorizanti sunt constituiti din:

valvulopatiile cronice, adesea reumatismale (mitrala este mai adesea afectata la femei, valva aorta la barbati),

bolile cardio-vasculare congenitale (persistenta de canal arterial, DSV, tetralogia Fallot, stenoza arterei pulmonare),

boli cardiace degenerative (placile de aterom),

alte maladii cardiace (boli degenerative valvulare, miocardopatii hipertrofice, proteze, peace-maker),

conditii hemodinamice speciale (endocard supus unor traumatisme de intensitate scazuta dar continua),

zonele cu presiune ridicata (mai frecvent la nivelul cordului stang)

mai frecvent in defectele septale ventriculare, iar nu cele atriale.

Debutul bolii este variabil functie de agentul etiologic si organismul gazda. Poate fi insidios in cazul streptococului viridans, sau acut, cu sindrom infectios accentuat atunci cand agentul incriminat este stafilococul auriu sau bacili Gram negativi.

Perioada de stare este dominata de:

Febra mare (39-40C) precedata de frisoane, sau febra moderata si neregulata in formele subacute, rar febra de tip Pell-Ebstein; antibioticele pot modifica curba febrila in temperatura de tip intermitent. Exista si cazuri care evolueaza afebril, mai ales la gazdele tarate, precum cei cu insuficienta renala, insuficienta cardiaca severa, organisme cu reactivitate sau imunitate scazute.

Semne cardiace

♦ sufluri vechi care se modifica sau aparitia altora noi.

N.B.: Pot apare si sufluri cu caracter functional in cazul sindroamelor febrile sau a sindroamelor anemice.

♦ Se pot instala semne de insuficienta cardiaca, in leziuni severe valvulare sau cand concomitent este lezat si miocardul

♦ Semne de pericardita pot apare prin ruptura unui anevrism micotic, abces miocardic, embolie coronara septica.

♦ Infarctul miocardic poate fi produs prin ocluzia coronariana prin embolus septic.

♦ In endocardita acuta sau atunci cand leziunea se afla pe miocardul mural suflurile pot fi absente.

Semne cutaneo-mucoase

♦ paloare cutanata cu aspect particular de "cafea cu lapte"

♦ petesii pe conjunctiva oculara, mucoasa bucala, sau tegumentar

♦ noduli Osler ( apar la nivelul pulpei degetelor sau pe eminentele tenare si hipotenare, fiind secundare vasculitei acute)

♦ leziunile Janeway reprezinta macule hemoragice la nivelul plantelor si palmelor, nedureroase, de natura embolica

♦ hemoragii subunghiale "in aschie"

♦ leziuni cutanate pustuloase determinate de germenii piogeni

Splenomegalia  este moderata si usor sensibila. Instalarea brusca se poate realiza prin embolii care determina infarct splenic; poate evolua cu hipersplenism

Leziuni renale sunt secundare infarctelor renale, glomerulonefritei focale sau difuze dobandite prin depunerea de complexe imune circulante pe membrana bazala glomerulara. Sunt mai frecvent intalnite in endocardita bacteriana subacuta si in cele cu hemoculturi negative.

Semne din partea aparatului respirator (dureri toracice difuze, junghi, tuse, dispnee) pot fi determinate de emboliile pulmonare, complicatii pulmonare precum pneumonii sau bronhopneumonii sau secundare insuficientei cardiace stangi.

Semne oculare: petesii conjunctivale, exsudate si hemoragii retiniene, uveita, iridociclita, nevrite optice; embolia arterei centrale a retinei determina cecitate; prezenta petelor Roth sunt caracteristice, nu patognomonice, ele fiind prezente si in anemii si leucoze.

Manifestari embolice si vasculare: se pot realiza in splina, rinichi, tegumente, SNC, iar rupturi de anevrisme micotice pot avea loc in orice organ.

Hipocratismul digital are etiologie neclara, dar poate fi incriminata endotelita difuza

Artralgii si mialgii

Explorarile de laborator evidentiaza:

anemia (direct proportionala cu severitatea si vechimea bolii),

trombocitopenia (prin hipersplenism, cresterea consumului plachetar sau fenomene de CIVD)

leucocitoza prezenta in formele acute, absenta in cele subacute si uneori prezenta leucopenie; formula Arneth este deviata la stanga sau normala

sedimentul urinar poate contine hematii, albumina, cilindri hialini sau granulosi

VSH-ul este crescut

γ-globulinele pot fi prezente in cantitati importante

hemoculturile semneaza diagnosticul etiologic, fiind necesare in acest sens 2 hemoculturi pozitive cu acelasi germen

Ecografia cardiaca, abdominala

Radiografia toraco-pulmonara standard, fata si profil

In cazul suspicionarii diagnosticului se impune spitalizare.

Infectia meningococica

Neisseria meningitidis poate determina mai multe manifestari clinice:

Septicemia meningococica

Meningita meningococica

Rinofaringite meningococice

Purtatori de meningococ

Septicemia meningococica (meningococemia) se poate prezenta sub forma:

Acuta, cu varianta ei cea mai grava, fulminanta

Cronica, care poate dura luni sau ani

a. Meningococemia acuta

Debutul este brusc cu:

frisoane, febra, mialgii si artralgii, mimand reumatismul;

pacientul poate dezvolta manifestari neurologice, cu apatie, delir si coma

in 50% din cazuri, tegumentul se acopera de o eruptie caracteristica petesiala sau purpurica, cu aspect hemoragic, cu distributie neuniforma pe trunchi si membre, iar cazurile severe cu tromboze venoase iau aspectul de purpura necrotica cu cangrena tegumentara secundara; meningococii pot fi izolati din aceste leziuni cutanate

Perioada de stare:

splenomegalie (inconstanta)

artralgii si chiar artrite supurative

herpes

meningoencefalita

b. Meningococemia fulgeratoare

Debutul este brusc cu soc bacterian, iar daca nu se instaleaza decesul, in aproximativ 10 ore apare o purpura masiva cu hemoragii extinse, stare cunoscuta sub denumirea de sindrom Waterhouse-Friderichsen. Starea de soc, cu paloare, sau cianoza, tahicardie, hipotensiune este urmata de agitatie sau obnubilare si coma. Fiziopatologic are loc fenomenul de coagulare intravasculara diseminata care justifica si leziunile tegumentare. Complicatiile frecvente sunt miocardita si plamanul de soc.

c. Meningococemia cronica este o forma rara de meningococemie manifestata prin episoade febrile repetate, care succed frisoanelor, cefalee, artralgii, si aparitia unor petesii si noduli purpurici. Aspectul poate sugera o vasculita sau o colagenoza, dar hemoculturile sunt pozitive in perioadele de subfebrilitate sau febrilitate.

C. Infectii localizate

Diagnosticul clinic este sugerat, cel mai adesea, de culegerea datelor de anamneza, asociat cu examenul clinic local. Diagnosticul este insa dificil pentru focarele profunde (abces subfrenic sau retroperitoneal) sau in cazul pacientilor cu reactivitate diminuata sau la extremele de varsta.

1. Abcesele micului bazin (prostatice, perirectale, ischirectale, piosalpinxul, supuratiile tubo-ovariene sau la nivelul parametrelor) determina algii hipogastrice, la nivelul perineului, in regiunea anala, sacrata sau chiar la nivelul intregului abdomen inferior. Se pot asocia cu tenesme rectale sau vezicale, scurgeri rectale, vaginale sau uretrale sau fistulizari tegumentare. Examenul rectal si/sau vaginal se impune nu numai in aceste situatii, ci este obligatoriu in orice sindrom febril de etiologie neprecizata.

2. Sinuzitele maxilare in forma acuta poate determina febra asociata cu durere si edem al regiunii geniene corespunzatoare sinusului afectat. Presiunea sau discreta percutia a zonei respective intensifica durerea. In sinuzitele cronice simptomele sunt mai putin bine conturate, durerea cu aceeasi localizare este mai modesta, dar pacientul poate remarca eliminarea intermitenta de puroi la nivelul unei narine. Diagnosticul pozitiv se poate realiza la nivelul cabinetului medicului de familie daca acesta dispune de un transiluminator, sau pacientul este orientat catre un serviciu de specialitate pentru radiografie de sinusuri si eventual punctia sinusului.

3. Sinuzitele frontale pot fi si ele acute sau cronice, determinand febra in ambele situatii. Diagnosticul este sugerat de cefaleea supraorbitara, agravata de aplecarea capului in fata, precum si de percutia frontala. Radiografia sinusala precizeaza diagnosticul. Diagnostic dificil de suspicionat este in cazul sinuzitelor etmoidale sau sfenoidale. In aceste cazuri, poate fi sugestiva cefaleea care se accentueaza matinal si se remite vesperal, sau dupa eliminarea nazala de puroi. Febra este cel mai adesea prezenta si are valori modeste.

4. Adenitele supurative pot fi sursa unor sindroame febrile. Fistulizarea la tegument se realizeaza pentru ganglionii cu dispozitie superficiala (axila, regiunea inghinala sau cervico-maxilara). Comportamentul ganglionilor este secundar unor infectii/supuratii de vecinatate precum impetigo, solutii de continuitate ale tegumentului suprainfectate. Unii autori citeaza implicarea ganglionilor si in pediculoza scalpului, cand adenopatia afecteaza ganglionii occipitali si/sau pe cei cervicali.

5. Abcesele mamare sau submamare pot determina sindroame febrile prelungite fara acuze subiective deosebite.

N.B.: Orice consult intr-un cabinet de medicina de familie trebuie sa cuprinda inspectia si palparea glandei mamare, precum si sfaturi legate de profilaxia cancerului mamar.

6. Empiemul pleural se suspecteaza asociind anamneza cu inspectia, percutia, palparea si ascultatia toracelui, iar punctia pleurala permite obtinerea de informatii suplimentare. Desi nu este o conditie frecvent intalnita in practica, descoperirea ei trebuie sa ne faca sa ne gandim la cauza care a produs-o, respectiv un vechi traumatism local sau o alta colectie purulenta localizata pulmonar, subdiafragmatic, mediastinal drenate la nivel pleural.

7. Abcesul pulmonar, unic sau multiplu, poate fi secundar unui proces infectios cu debut la nivel pulmonar, secundar unei neoplazii pulmonare sau prin insamantare in cursul unei bacteriemii. Diagnosticul pozitiv necesita efectuarea de radiografii toraco-pulmonare, precum si tomografii.

8. Abcesele hepatice sunt cel mai adesea secundare dizenteriei amoebiene, si pot evolua acut, subacut sau cronic cu sindrom febril persistent luni de zile. Cum episodul dizenteric poate fi neglijat, diagnosticul de abces hepatic secundar unei amoebiaze poate fi dificil. Diagnosticul poate fi sugerat de anamneza din care sa rezulte rezidenta pacientului intr-o zona endemica, la care se asociaza examenul clinic unde subiectiv pacientul acuza disconfort in hipocondrul drept sau la baza hemitoracelui drept cu iradiere in omoplatul omolog. Palparea confirma sensibilitatea la acest nivel si poate evidentia hepatomegalie. Ascultatia evidentiaza uneori zgomote sub forma de frecatura la nivel hepatic. Ecografia evidentiaza formatiunea inlocuitoare de spatiu, iar punctia acesteia asociata cu studiul lichidului obtinut confirma diagnosticul etiologic.

9. Colecistita gangrenoasa evolueaza cu frisoane si febra, cel mai frecvent fara icter. Diagnosticul este sugerat de localizarea durerii exacerbata de palparea regiunii si eventual de evidentierea dilatarii veziculei biliare.

10. Colangita supurativa este cel mai frecvent secundara extinderii unui proces infectios spre canalele biliare intrahepatice. Aceasta conditie se intalneste in situatia unei obstructii a cailor biliare prin litiaza sau proces neoformativ. Diagnosticul poate fi suspicionat atunci cand starea clinica se agraveaza, se instaleaza hepatomegalie moale, uniforma, dureroasa si se asociaza icterul cu frisoane si febra.

11. Pileflebita este reprezentata de infectia venei porte, cel mai adesea dupa o infectie apendiculara. Conditia este deosebit de severa si trebuie suspectata cand dupa un episod care a implicat inflamatia apendicelui, apare hepatomegalie progresiva, uniforma, de consistenta redusa, uneori asociata cu icter. Frisoanele si febra astenia extrema si pierderea ponderala sunt intotdeauna prezente, si sugereaza conditia septica. Este sugestiva leucocitoza marcata.

12. Abcesele subdiafragmatice sunt dificil de diagnosticat chiar cu mijloace moderne, dat fiind ca uneori colectiile nu sunt voluminoase, ci doar discrete lame de puroi dispuse intre ficat si diafragm sau splina si diafragm. Punctionarea regiunii este adesea fara succes. Poate fi sugestiva colectia lichidiana de la nivelul pleurei omologe.

13. Bronsiectazia poate fi responsabila de perioade lungi de febrilitate intercalate de perioade afebrile. Perioadele febrile sunt secundare suprainfectiei secretiilor nedrenate eficient de la nivelul ectaziilor bronsice. Diagnosticul este sugerat de anamneza, din care sa reasa existenta unei conditii responsabile de dezvoltarea bronsiectaziei ( de exemplu tuberculoza pulmonar, tusea convulsiva), prezenta expectoratiei in cantitate apreciabila, subcrepitante cu ascultatie fixa la nivelul unei anumite zone toracale, si eventual prezenta degetelor hipocratice. Exista posibilitatea ca nu doar secretiile bronsice sa fie suprainfectate, ci si zona de plaman adiacenta, realizand "pneumonita peribronsiectatica".

14. Abcesul apendicular sau plastronul apendicular se poate diagnostica relativ usor asociind durerea de la nivelul fosei iliace drepte, exacerbate de palparea zonei mai ales atunci cand se solicita pacientului sa-si contracte psoasul. Febra sau subfebrilitatea sunt adesea prezente.

15. Abcesele perinefretice sunt responsabile de sindroame hiperpiretice care pot dura saptamani. Durerea lombara exacerbata de palparea zonei, bombarea regiunii lombare respective, apar tardiv, eventual dupa zile de sindrom febril. Colectia purulenta perinefretica apare insa cel mai adesea ca o consecinta a unei infectii intrarenale, dar si secundar unui hematom suprainfectat dupa luni de la un traumatism local. Ecografia si computer tomografia sunt adesea utile diagnosticarii.

16. Diverticulitele si abcesele diverticulare desi au cel mai frecvent evolutie subacuta, pot cauza sindroame febrile prelungite. Clinic se manifesta cu sindrom dureros de flanc sau fosa iliaca stanga, asociat cu episoade de constipatie sau diaree, rectoragii sau eliminare de puroi, iar palparea poate evidentia o formatiune care se sugereze neoplazia. Colonoscopia este cea care confirma diagnosticul

17. Abcesul rece al psoasului este o conditie derivata din tuberculoza coloanei vertebrale, care poate evolua cu lungi perioade de pirexie, intrerupte sau nu de perioade de afebrilitate. Diagnosticul este dificil chiar in stadiile avansate de boala. Poate fi sugestiva durerea localizata la nivel toracal sau lombar, vertebral si/sau paravertebral. In aceste conditii se impune radiografia regiunii respective. Alteori, diagnosticul poate fi suspicionat doar in momentul in care apare o formatiune fluctuanta la nivelul stinghiei, determinata de alunecarea abcesului de-a lungul muschiului psoas.

18. Actinomicoza este o cauza rara de sindrom febril, evolutia fiind cel mai frecvent afebrila. Infectia fungica poate fi localizata oriunde la nivelul pielii sau viscerelor, cu tendinta naturala de a fistuliza si drena spontan. Examenul bacteriologic transeaza diagnosticul.

D. Boli infectioase si inflamatorii

1. Infectiile tractului urinar (vezi capitolul), acute sau cronice pot determina sindroame febrile prelungite. Sunt sugestive simptomele care orienteaza catre aparatul urinar: usturimea mictionala, polakiuria, durerile lombare; la acestea se pot asocia simptome din partea aparatului digestiv (anorexie, greata, varsaturi) sau simptome generale (stare generala de rau, frisoane, febra). Exista insa si infectii ale tractului urinar cu simptome minime sau doar cu sindrom febril de etiologie neprecizata. Formel cu evolutie atipica sunt mai frecvente la gazdele cu imunitate alterata (etilico, extremele de varsta, diabeticii, corticodependentii). Examenul sumar de urina este obligatoriu si este constant modificat intr-o infectie urinara; ulterior se va solicita urocultura si investigatii suplimentare pentru a decela cauza care intretine predispozitia de a dezvolta infectii urinare.

2. Colecistopatiile litiazice sau alitiazice pot dezvolta tablouri polimorfe, de la absenta completa a simptomelor, la sindrom dispeptic biliar sau gastritic, febril sau nu sau chiar colica biliara febrila sau nu. Atunci cand exista febra poate fi neregulata, prelungita (febra Charcot) sau cu crosete febrile in timpul colicilor. Ecografia abdominala este deosebit de utila in precizarea diagnosticului, cu atat mai mult cu cat se poate efectua si in colica.

3. Flebitele si tromboflebitele sunt responsabile de sindroame febrile. Diagnosticul este usor in flebitele si tromboflebitele superficiale, deoarece cordonul venos inflamat prezinta toate semnele galenice ale inflamatiei; in cazul in care exista tromb intravenos, palparea este suficienta pentru orientarea diagnosticului. Sindroame febrile pot determina si tromboflebitele hemoroidale. Tromboflebitele profunde ridica insa probleme deosebite de diagnostic pozitiv. Tromboflebita profunda a membrului inferior este sugerata de marirea diametrului gambei sau a coapsei, fata de omologul sau, fapt ce poate fi dovedit cu centimetrul. Palparea moletului sau a musculaturii coapsei, percutia crestei tibiale provoaca durere in tromboflebita profunda; in plus exista febra si "puls catarator". Tromboflebitele micului bazin apar in conditii sugestive precum interventii chirurgicale la acest nivel sau alte interventii chirurgicale laborioase, nasteri dificile, neoplazii intraabdominale. Flebita intraabdominala poate determina febra aparent fara motivatie, insotita sau nu de disconfort abdominal sau colici abdominale.

4. Tiroiditele sunt boli neifectioase ce pot evolua cu febra si senzatie de disconfort  sau chiar durere la nivelul tiroidei. La palpare aceasta prezinta o consistenta de cauciuc, iar palparea poate exacerba durerea.

5. Infectii ale aparatului genital la femei ( metrite, parametrite, salpingite, ooforite) pot determina sindroame febrile, cel mai adesea asociate cu algii la nivelul micului bazin, exacerbate de palparea la acest nivel, leucoree. Femeile in varsta pot dezvolta o forma de endometrita purulenta, care poate evacua spontan colectia purulenta, precum si cheaguri de sange, mimand carcinomul uterin. Examinarea aparatului genital la femei este obligatoriu (examen bimanual, cu valve si cu frotiu Papanicolau) nu numai in caz de sindrom febril prelungit, ci si pentru profilaxia cancerului de col uterin.

6. Inflamatia veziculelor seminale (mai rar a prostatei) poate evolua cu febra asociata cu senzatia de arsura rectala, agravata de defecare. Infectia este adesea generata de infectia gonococica. Oricum examinarea prostatei si eventual a lichidului provenit din masarea acesteia, este o manevra obligatorie la un barbat cu sindrom febril.

7. Enterocolita ulcero-hemoragica poate fi suspicionata in prezenta unui

sindrom dureros abdominal, de la intensitate moderata la severa, eventual asociata cu colici si dilatatie acuta toxica a colonului,

sindrom diareic cu scaune continand puroi, sange si mucus (aspect dizenteriform)

tenesme, atunci cand este interesata si regiunea ano-rectala

semne si simptome generale: inapetenta, greturi si varsaturi, febra sau subfebrilitate, astenie fizica si psihica

Diagnosticul pozitiv se precizeaza prin recto-sigmoidoscopie si/sau colonoscopie.

8. Enterita regionala (boala Crohn) este o inflamatie cronica transmurala, care afecteaza cel mai frecvent ileonul terminal si colonul, dar care poate fi localizat la orice nivel al tubului digestiv. Etiologia este necunoscuta, dar cel mai probabil este un defect imunologic caracterizat printr-un raspuns imun anormal al tubului digestiv fata de un agent din mediu, alimentar sau infectios. Tabloul clinic poate fi asemanator cu al rectocolitei ulcero-hemoragice, dominat de diaree cronica asociata cu dureri abdominale, febra, anorexie, pierdere ponderala. Examenul clinic obiectiv poate evidentia o formatiune tumorala sau o impastare la nivelul fosei iliace drepte. Paraclinic, rezultatele de laborator sunt nespecifice si pot include anemia, leucocitoza, hipoalbuminemia, si nivele crescute ale reactantilor de faza acuta. Diagnosticul pozitiv este sugerat de clisma baritata si confirmat prin colonoscopie cu biopsie.

9. Pancreatita, mai ales cea acuta, determina sindrom febril. Este determinata de inflamatia acuta a pancreasului, ca raspuns monomorf la numeroase cauze ce provoaca revarsarea de enzime pancreatice activate in tesutul pancreatic, zonele invecinate si circulatia sistemica. Se suspecteaza atunci cand:

exista factori de risc: litiaza biliara, etilism cronic, posttraumatic sau postoperator, metabolic (cresterea trigliceridelor), infectii (virale, bacteriene sau parazitare), consumul cronic al unor medicamente (azatioprin, tiazide, furosemid, contraceptive orale), toxice (intoxicatie cu alcool metilic, organo-fosforate), cauze vasculare (vasculite)

apar semne si simptome digestive, cum ar fi durerea abdominala care poate fi de intensitate variabila, de la moderata la severa, localizata epigastric sau in regiunea periombilicala, se constituie rapid (in minute, ore) are evolutie progresiva, fara caracter colicativ; iradiaza in regiunea dorsala T12-L1, in torace umar sau flancuri; raspunde nesatisfacator la medicatia antalgica si se insoteste de greturi si varsaturi.

Clinic obiectiv abdomenul este marit de volum pe seama ileusului dinamic, dar posibil si prin prezenta de lichid in cavitatea peritoneala sau flegmon peripancreatic. Palparea abdomenului exacerbeaza durerea. Pot apare echimoze la nivelul peretelui abdominal, transpiratii, tahicardie, tahipnee, hipotensiune arteriala si febra. Hipotermia se poate instala la formele deosebit de severe.

10. Febra Mediteraneana familiala (poliserozita paroxistica, febra periodica) este o maladie congenitala, de etiologie necunoscuta care se caracterizeaza prin episoade febrile autolimitate, cu aparitie recurenta si impredictibila; se asociaza cu inflamatia peritoneului, pleurei si a articulatiilor. Intr-un episod acut febra poate atinge 40C, apar dureri abdominale generalizate, cu distensie abdominala sau aparare musculara, uneori ileus, sugerand un abdomen acut chirurgical. Fenomenele articulare evolueaza sub forma de artrita acuta cu durata de luni sau chiar ani. Revarsatele pleurale sunt spontan remisibile si fara clinica zgomotoasa. Complicatia cea mai redutabila este amiloidoza care semneaza si prognosticul bolii.

11. Sarcoidoza este o inflamatie cronica granulomatoasa, de etiologie necunoscuta, cu localizare multisistemica, ce poate determina sindrom febril prelungit. Apare mai ales la persoanele intre 20-40 ani, fiind mai frecventa la europenii nordici si la negrii americani. Prezumtia clinica este adesea dificil de realizat, deoarece simptomele depind de localizarea afectiunii, astfel ca acestea pot fi absente, usoare sau severe. Initial pot apare febra (adesea persistenta si frecventa atunci cand exista si afectare hepatica), scadere ponderala si artralgii. Frecvent apare si limfadenopatie periferica, asimptomatica, leziuni cutanate (eritem nodos, placarde, papule), uveita granulomatoasa, afectare hepatica, miocardica, poliartrita acuta, interesare a SNC. Diagnosticul pozitiv se sprijina pe imaginea radiologica toraco-pulmonara (adenopatiile hilare bilaterale, sunt urmate de un infiltrat pulmonar cel mai frecvent cu aspect de "sticla mata", urmat de instalarea fibrozei pulmonare), leucopenie, cresterea acidului uric, reactie negativa la tuberculina, testul Kweim pozitiv (reactie granulomatoasa pozitiva instalata la 4 saptamani de la injectarea intradermica de extracte de splina sau de ganglion limfatic afectat intradermic). Confirmarea diagnostica este oferita de biopsia tisulara (ganglionara, hepatica).

E. Afectiuni hepatice non-purulente

Ciroza alcoolica (Laennec), cea postnecrotica sau biliara, precum si hepatitele cronice active, mai ales cele cu virus B, pot determina sindroame febrile prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de anamneza (consum cronic etanolic, de medicamente cu potential hepatotoxic, interventii medicale sangerade care ar putea fi responsabile de contaminare cu virusuri hepatitice B, C), asociata cu clinica subiectiva (sindrom astenic si dispeptic) si clinica obiectiva, la care se pot constata urmatoarele: alopecie, limba si buze carminate, "paper money skin", subicter sau icter scleral, degete hipocratice, maladie Dupuytren, eritroza palmo-plantara, disparitia pilozitatii toracale sau axilare, ginecomastie, hepato- si splenomegalie, retentie lichidiana la nivelul seroaselor si edeme la nivelul membrelor inferioare, circulatie colaterala, echimoze spontane, stelute vasculare, acnee, purpura s.a. Confirmarea diagnosticului impune efectuarea de investigatii paraclinice sanguine ( sindrom de hepatocitoliza, hepatopriv, bilioexcretor, inflamator, imunologic, hematologic, decelarea markerilor virali si a viremiei, aberatii imunologice), ecografie abdominala si punctie biopsie hepatica.

2. Cancerele hepatice, primitive sau secundare, evolueaza adesea cu sindroame febrile sau subfebrile prelungite.

F. Colagenoze si vasculite

Poliartrita reumatoida este un sindrom cronic ce se caracterizeaza prin inflamatie nespecifica, de obicei simetrica, a articulatiilor periferice, cu evolutie posibila spre distructie progresiva a structurilor articulare si periarticulare, cu sau fara afectari sistemice. Cauze este necunoscuta, dar un rol important in patogenie il au complexele imune circulante. Diagnosticul clinic este sugerat de redoarea articulara matinala cu durata mai mare de o ora, artrita simultana la mai mult de tei articulatii, afectarea simetrica si preferentiala a articulatiilor mainii (pumni, metacarpofalangiene si interfalangiene proximale), mai mult de 6 saptamani, prezenta de noduli reumatoizi. Paraclinic este sugestiva prezenta factorului reumatoid seric, iar radiografia mainilor evidentiaza eroziuni si carii marginale, ulterior luxatii si ankiloze).

Lupusul eritematos sistemic este o boala inflamatorie autoimuna, de etiologie necunoscuta, care poate afecta multiple organe si sisteme prin depunerea la nivelul acestora de auto anticorpi sau de complexe imune circulante. Suspiciunea clinica apare cand la o tanara se instaleaza sindrom febril prelungit, eritem cutanat pe suprafetele expuse la soare, artralgii, afectare multisistemica. Paraclinic, VSH-ul este accelerat, exista anemie, leucopenie, trombocitopenie, Ac anti- nucleari, anti-ADN si anti-muschi neted, celule lupice.

Sclerodermia ( scleroza sistemica progresiva) este o boala multisistemica caracterizata prin modificari fibrotice si inflamatorii vasculare la nivelul pielii, dar si al organelor interne, precum tractul digestiv, pulmon, cord si rinichi. Se suspecteaza atunci cand la un barbat (mai frecvent) apar poliartralgii, fenomene Raynaud, modificari cutanate (tegumente initial hiperemiate si tumefiate la nivelul articulatiilor mici, apoi pielea devine dura si ingrosata la acest nivel, precum si la nivelul fetei, ulceratii ale varfurilor degetelor, telangiectazii, hiperpigmentari alternand cu depigmentari, calcificari subcutanate) pe fond febril cu stare generala alterata. La acestea se adauga semne si simptome digestive (disfagie, malabsorbtie, diverticuloza), pulmonare (fibroza pulmonara), cardiace (pericardita, tulburari de ritm si de conducere), renale ( insuficienta renala prin obliterarea arterelor renale. Paraclinic: VSH intens accelerat, cresterea γ-globulinelor (pe seama IgG), factor reumatoid prezent, Ac anti-nucleari prezenti nu si anti-ADN nativi, semne de alterare a functiei renale.

N.B.: Dermatomiozita poate constitui sindrom paraneoplazic!

Polimiozita/dermatomiozita este o afectiune sistemica de etiologie obscura, caracterizata prin afectarea musculaturii striate prin procese inflamatorii nesupurative, dominate de infiltratie limfocitara. Termenul de polimiozita se refera doar la cazurile unde exista doar afectare musculara, asocierea rashului cutanat fiind caracteristica pentru dermatomiozita. Prezumtia diagnostica se bazeaza pe asocierea dintre sindromul febril si afectarea pluriviscerala. Confirmarea diagnosticului se face prin biopsie musculara.

Vasculitele reprezinta procese clinico-patologice caracterizate prin inflamatia si necroza vaselor sanguine. Una dintre cele mai reprezentative forme o constituie poliarterita nodoasa, care se defineste ca o atingere vasculara multipla, caracterizata histologic printr-un proces de panarterita cu celule inflamatorii in faza acuta si ulterior de necroza fibrinoida a adventicei, mediei si endoteliului. Leziunile pot fi locale sau segmentare si afecteaza arterele mici si mijlocii din teritoriul cutaneo-muscular si visceral. Prezumtia diagnostica este oferita de afectarile clinice plurisistemice. Pe un fond de stare generala influentata, cu febra, anorexie, scadere ponderala, apar manifestari:

Articulare: artrita pasagera, nedeformanta, neeroziva sau artromialgii difuze

Manifestari renale: proteinurie, hematurie, sindrom nefrotic, HTA, IRC, IRA

Manifestari cardiace: aritmii, pericardita acuta, insuficienta cardiaca prin HTA sau coronarita

Manifestari digestive prin ischemie si microinfarcte pot apare dureri abdominale difuze, abdomen acut, suferinte de organ

Semne si simptome neurologice: neuropatii periferice, afectare centrala (hemiplegii, sindrom cerebelos), afectare oculara

Manifestari cutanate: leziuni necrotice, purpura, rash, eritem polimorf, eruptie maculo-papuloasa, purpura, noduli subcutanati, fenomene Raynaud.

Modificarile biologice cele mai sugestive sunt: VSH-ul accelerat, leucocitoza, anemie, hiper-γ-globulinemie, factor reumatoid prezent, Ac anti-nucleari, complexe imune circulante, hipocomplementemie, alterari ale functiei renale si hepatice, uneori AgHBs pozitiv.

Confirmarea diagnosticului este realizata de biopsia musculo-cutanata sau a viscerului afectat.

G. Patologie sanguina 

Anemiile de orice etiologie, mai ales cele cu evolutie prelungita pot evolua cu sindrom febril

Leucemiile si alte sindroame mieloproliferative

Limfoamele Hodgkiniene si non-hodgkiniene (vezi capitolele).

H. Boli tropicale si subtropicale

Tripanosomiaza (boala somnului) este o infectie parazitara care predominant in Africa, fiind transmisa prin intermediul mustei tsetse. Odata patruns in fluxul sanguin, parazitul invadeaza sistemul nervos. Boala se poate asocia cu sindrom febril, a carui curba nu imbraca un aspect particular.

Malaria este o infestare cu oricare din cele 4 specii de Plasmodia, ce provoaca paroxisme periodice de frison, febra si transpiratii, anemie si splenomegalie. Suspiciunea diagnostica este data de anamneza care evidentiaza rezidenta in zone endemice (Africa, Asia de Sud si Sud-Est, America Centrala si nordul Americii de Sud). Clinic insa malaria are expresii polimorfe si atipice, mai ales la persoanele care au primit chimioprofilaxie. Dupa o incubatie care poate varia de la 14 zile la o luna si chiar un an pentru cei care au primit chimioprofilaxie, apar febra, precedata de frisoane, cefalee, algii dorso-lombare. Ulterior se instaleaza icterul, anemia, hepato- si splenomegalia, precum si crizele de malarie; acestea reprezinta paroxisme care debuteaza cu alterarea starii generale, frisoane brutale si febra care poate atinge 39-40C, puls rapid si filiform, poliurie, cefalee si greata. Dupa 2-3 ore, febra scade si apar transpiratii profuze; dupa tipul de plasmodium care a produs infestarea, accesul malaric apare la 48, sau la 72 de ore; in infestarile mixte accesele pot apare zilnic. Confirmarea diagnostica se realizeaza prin studiul sangelui in picatura subtire si/sau groasa colorata Giemsa, repetate la 6 ore daca rezultatul initial este negativ.

Alte maladii tropicale responsabile de sindroame febrile sunt: Kala-azar, pesta bubonica, febra recurenta, schistosomiaza.

I. Hemoragia cerebrala si meningeana pot determina sindrom febril prelungit daca accidentul are loc la nivelul centrilor care intervin in termoreglare si daca pacientul supravietuieste suficient de mult acestui eveniment. In acest caz intra in discutie febra legata de statul prelungit la pat (bronhopneumonii, escare).

J. Patologii cutanate care pot evolua cu sindroame febrile sunt cel mai frecvent buloase: pemfigusul, zona zoster, dermatita herpetiforma. Orice inflamatie difuza a pielii, de la psoriazisul acut la diverse dermatite, se pot insoti de febra. Inflamatiile localizate, cum ar fi erizipelul poate evolua febril.

K. Neoplazii 

Cele mai frecvente neoplazii responsabile de sindroame febrile sunt limfoamele de orice tip, limfosarcoame, hepatoame, hipernefroame, metastazele generalizate. Carcinoamele bronsice, precum si cele de colon pot determina febra prin ele insele, dar si prin sindroamele septice cu care se pot asocia.

L. Bolile alergice fiind dezordini inflamatorii evolueaza adesea febril; asa se intampla in cursul diverselor alergii cutanate, sau in purpura anafilactoida Henoch Schnlein, precum si in sindromul Dressler.

M. Intoleranta medicamentoasa

In cazul sindroamelor febrile la care s-au exclus cauzele mai sus mentionate au fost excluse, iar pacientii sunt consumatori cronice de medicamente, trebuie suspicionata etiologia medicamentoasa. Spre exemplu, pentru cei care sunt tratati de tuberculoza, febra poate fi determinata de administrarea de izoniazida, streptomicina sau alte preparate. Asocierea dintre administrarea unui medicament si aparitia febrei, trebuie sa duca la intreruperea acestuia si reconsiderarea schemei terapeutice.

BIBLIOGRAFIE

1. Braun J.: Ghid clinic de Medicina Interna, Editia a V-a, Editura Medicala, Bucuresti, 1997.

2. Dimitriu C.C.: Simptomele de ordin general. In: Semiologia Medicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1959, pp. 48-54.

3. Dudley Hart F.: Fever, prolonged (prolonged pyrexia). In: French's Index of Differential Diagnosis, 12-th Edition, Edited by F. Dudley Hart, Wright, 1985, pp. 275-288.

4. Gelfand J.A., Dinarello Ch.A.: Alterations in body temperature, Chp. 17. In: Harrison's Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill, 1998, pp. 84-90.

5. Gelfand J.A., Dinarellor Ch.A.: Fever of Unknown origin, Chp. 125. In: Harrison's Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill, 1998, pp. 780-785.

6. Gerding D.N.: Approach to localized infections and abcesses including intraabdominal infections, Chp. 331. In: Textbook of Internal Medicine, Second Edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1992, pp. 1592-1595.

7. Hegglin R.: Starile febrile. In: Diagnosticul deferential al bolilor interne, Editura Medicala, Bucuresti, 1964, 155-218.

8. Kaye E.T., Kaye K.M.: Fever and Rash, Chp. 18. In: Harrison's Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill, 1998, pp. 90-97.

9. Mackowiak Ph.A.: Approach to the febrile patient, fever of unknown origin, and drug-induced fever, Chp. 335. In: Textbook of Internal Medicine, Kelly, Second Edition, J.B. Lippincott Company, 1992, pp. 1615-1620.

10. Rimniceanu R.: Ghid in practica medicinii interne, Editura Medicala, Bucuresti, 1992, pp. 16-41.

11. Russu G.: Boli si sindroame cu nume proprii. Vol. I si II, Editura Junimea, Iasi, 1975.

12. Toye B., Ronald A.R.: Approach to infections of the genitourinary tract, including perinefretic abcess and prostatitis. Chp. 332. In: Textbook of Internal Medicine, Kelly, Second Edition, J.B. Lippincott Company, 1992, 1595-1601.

13. Voiculescu M.GH.: Boli Infectioase, Vol. II, Editura Medicala, Bucuresti, 1990.

*** Manualul Merk, Editia a XVII-a, Whitehouse Station, 1999.