ENDOCARDITA INFECTIOASA - Tablou clinic, Tratament curativ - principii

ENDOCARDITA INFECTIOASA

Endocardita infectioasa (EI) este o boala caracterizata prin infectia valvelor cardiace (predominant) dar si a endocardului parietal si a aparatului subvalvular cu formare de leziuni vegetante si ulcerativ-necrotice. EI poate aparea atat pe cord sanatos cat si pe cord anterior afectat sau pe proteze valvulare. Prevalenta EI in populatia generala este de 0,6-6,0 la 100.000 pe an, cu variatii determinate de prevalenta valvulopatiilor reumatice, de frecventa utilizarii de catetere venoase (inclusiv de sunturi a-v de dializa), diverse materiale implantabile (valve, filtre, dozatoare, pacemakere), de frecventa infectiilor spitalicesti si de numarul utilizatorilor de droguri injectate i.v..

Etiologie

Germeni incriminati in EI pe valve native:

Streptococcus viridans (50-60% din cazuri)

Stafilococcus aureus (~ 20% din cazuri)

Enterococcus faecalis (~ 10%)

Stafilococcus epidermidis (1-2%)

Streptococcus pneumoniae (< 1%)

Bacili Gram-negativ si grupul HACEK (Haemofilus spp., Actinobacillus comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae) (< 5%)

fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma)

Germeni incriminati in EI pe valve protetice:

mult mai rar: Streptococcus viridans (10-30%)

mult mai frecvent: stafilococi coagulazo-negativi (20-30%) si fungi (5-10%)

Patogenie

Porti de intrare: manevre oro-faringiene (proceduri dentare, tonsiladenectomie, intubatia oro-traheala, operatii nazale), manevre uro-genitale (sondaje vezicale, cistoscopii, proceduri ginecologice), explorari digestive (gastrofibroscopie, colonoscopie), explorari sau dispozitive venoase (catetere, sunturi a-v, filtre de v. cava, dispozitive implantabile).

Bacteriemie: tranzitorie dar repetitiva (manevre sau interventii diverse) ori persistenta (infectii de sunt a-v, stafilococie cutanata, septicemie, osteomielita etc.)

Leziuni cardiace: absente (germeni deosebit de agresivi sau teren extrem de tarat) sau favorizante (anumite tipuri de leziuni)

Leziuni cardiace favorizante:

valvulopatiile reumatismale (mai ales regurgitari)

cardiopatiile congenitale (cu exceptia DSA)

prolapsul de valva mitrala cu regurgitare gr. > 1 (nu si cel fara regurgitare semnificativa)

cardiomiopatia hipertrofica obstructiva

stenoza pulmonara infundibulara

protezele valvulare

tumorile intracardiace (mai ales mixomul atrial)

calcificarile valvulare (rar)

infarctul miocardic vechi cu anevrism sau cu tromb intraventricular (exceptional de rar)

leziuni valvulare produse iatrogen (valvuloplastii mitrale, lezari tricuspidiene la insertia de sonde de pacemaker sau de catetere i.v.)

Efectul de jet: afectiunile cardiace preexistente sunt caracterizate prin mici leziuni endocardice parietale sau valvulare produse de jeturile regurgitante (sau de alt tip) determinate de curgerea turbulenta ori cu vartejuri prin orificii cu variatii mari de presiune

Formarea de tromb steril fibrino-plachetar: pe leziunea de jet din cauza alterarii locale a 'luciului' endocardic

Infectarea trombului local: aparitia unei bacteriemii tranzitorii sau persistente infecteaza trombul fibrino-plachetar si-l transforma in vegetatie indeosebi daca titrul de anticorpi aglutinanti fata de germen este mare (infectii repetate) sau daca echilibrul dintre apararea antiinfectioasa si agresivitatea germenului este alterat

Anatomie patologica

Macroscopic: vegetatii si ulceratii localizate mai ales pe valve (pe fetele cu presiune mai mica), cordaje, muschi papilari, miocardul parietal si inelele valvulare. Vegetatiile sunt friabile si au 1-2 cm diametru (rar mai mari, in caz de infectii fungice sau cu stafilococ auriu). Valvele pot avea rupturi sau perforatii care determina regurgitari valvulare acute

Microscopic: trombi fibrino-plachetari cu colonii de bacterii, localizate adanc la baza vegetatiilor, infiltrati cu celule mononucleare in vegetatiile recente si cu polimorfonucleare in cele mai vechi; in vegetatiile din formele cronicizate pot aparea zone de fibroza si calcificari mentinindu-se riscul embolic

Tablou clinic

Debut lent, insidios, rar brutal (EI acuta), cu astenie, fatigabilitate, subfebra, transpiratii, artralgii, mialgii si (eventual) coriza; uneori debut printr-o complicatie majora (embolie centrala sau periferica)

In perioada de stare, febra > 38^o deseori neregulata - insotita uneori de frisoane, paloare, dispnee sau fenomene de insuficienta cardiaca si poliartralgii

Rar, apar leziuni patognomonice: petesii tegumentare si pe conjunctiva oculara sau mucoasa bucala, noduli Osler pe pulpa degetelor (2-5 mm diametru, rosii si durerosi, pasageri), leziuni Janeway (macule rosii, mici si neregulate pe eminentele tenare si hipotenare) hemoragii subungheale si pete Roth (mici exsudate - hemoragii retiniene la examenul fundului de ochi)

Date paraclinice

Examene de laborator nespecifice dar sugestive

Sindrom inflamator cu VSH accelerata, crestere de fibrinogen, proteina C reactiva, leucocitoza (deseori cu monocitoza si uneori cu plasmocitoza reactiva), uneori trombocitopenie prin mecanisme imunologice, anemie normocroma normocitara moderata, proteinurie si hematurie microscopica

Teste imunologice pozitive atestind prezenta unei reactii de tip III cu complexe imune circulante, scadere de complement seric, hipergamaglobulinemie, factor reumatoid prezent, reactii fals pozitive pentru lues

Hemoculturile pozitive sunt cele mai utile examene de laborator (doua din trei recoltari)  

Ecocardiograma

EcoCG transtoracica este examenul standard ce duce la diagnosticul de EI, indicat in toate cazurile cu mare suspiciune clinica, inaintea obtinerii rezultatelor de la hemoculturi

EcoCG transesofagiana este indicata de la inceput in cazul protezelor valvulare si numai dupa EcoCGTT in cazul unei mari suspiciuni fara date suficiente (unele vegetatii nu se pot vedea decat la EcoCGTE)

Elementele diagnostice sunt masele ecodense mobile, oscilante, pe valve (pe fata cu presiune mai mica sau in calea unui jet regurgitant) sau pe alte structuri, pe sept sau pe endocardul parietal, cu regurgitari nou aparute si variabile in dinamica

Criteriile Duke de diagnostic (2000)

Majore:

minimum 2 hemoculturi pozitive (recoltate separat) cu germeni specifici pentru EI, fara un focar primar

hemoculturi persistent pozitive cu aceiasi germeni in hemoculturi recoltate la > 12 ore interval sau in trei ori majoritatea de patru hemoculturi recoltate la intervale mai mari de o ora

hemoculturi pozitive, izolate, cu Coxiella burnetii ori titruri > 1:800 de anticorpi IgG de antifaza I

dovezi de afectare endocardica EcoCG: mase oscilante pe valve sau structurile lor de sustinere ori in calea unui jet regurgitant sau abcese de inel valvular sau noi regurgitari valvulare sau noi dehiscente partiale de proteze valvulare

Minore:

predispozitie: boli cardiace preexistente sau uz de droguri i.v. ori de dispozitive inserate la risc septic

febra > 38^o

fenomene vasculare (embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway)

fenomene imunologice (glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid prezent)

dovezi microbiologice (hemoculturi pozitive care nu intrunesc conditiile de a fi majore - cu exceptia hemoculturilor pozitive cu stafilococi coagulazo- pozitivi

Diagnostic

EI definita:

criterii patologice - microorganism: demonstrat prin hemocultura sau examenul histologic al unei vegetatii ori dintr-o vegetatie care a embolizat sau dintr-un abces intracardiac sau

criterii patologice - leziuni: vegetatii sau abcese intracardiace confirmate histologic ca EI activa

criterii clinice: 2 majore sau 1 major si 3 minore sau 5 minore

EI posibila (criterii clinice) - 1 major si 1 minor sau 3 minore

EI exclusa:

diagnostic alternativ cert sau

rezolutie clinica dupa < 4 zile de antibiotice

Complicatii

Cardiace: regurgitari valvulare, abcese miocardice, de sept IV sau de inel valvular (aortic sau mitral), rupturi de valve sau sept IV, fistule (intre cavitatile cardiace si aorta), miocardita, pericardita si obstructii valvulare intermitente prin vegetatii voluminoase (rar); insuficienta cardiaca congestiva

Embolice, septice sau aseptice: cerebrale, renale, splenice, coronariene, de vase periferice, de vase spinale sau de vasa nervorum (cu neuropatie)

Anevrisme micotice ca rezultat al embolizarii in vasa vasorum sau al unei vasculite autoimune

Renale: infarcte, abcese, glomerulonefrita focala si segmentara, glomerulonefrita rapid progresiva, IRA

Tratament curativ - principii

Inainte de rezultatul hemoculturilor: tratament instituit cat mai repede (dar cu posibila asteptare de 2-3 zile in cazurile subacute) cu antibiotice in asocieri bactericide in doze mari, parenteral si in functie de un grad de suspiciune: EI pe proteze valvulare = beta-lactamine antistafilococice (sau vancomicina) + gentamicina; EI subacuta la valvulari = penicilina G (sau alta beta-lactamina) + gentamicina

Dupa identificarea germenului: dupa sensibilitatea pe antibiograma (necesare si NEB sau NEI)

In caz de hemoculturi negative: tratament continuu cu antibioticele alese inainte de hemoculturi, numai daca starea bolnavului nu se altereaza (probabilitate de germeni mai rari: Brucella, Legionella )

Tratament dupa hemocultura pozitiva

Str. viridans sensibil la penicilina: penicilina G 10-20 mil. u./zi i.v. + gentamicina 4 mg/kg i.m. sau i.v. timp de 4 saptamani

Idem dar la pacienti alergici la beta-lactamine: vancomicina 30 mg/kg/zi in 2-4 prize (< 2 g/zi)

Stafilococ pe valve native: oxacilina 2 g i.v. la 4 ore sau nafcilina 2 g i.v. la 4 ore + gentamicina 4 mg/kg/zi 4-6 saptamani

Stafilococ pe proteze: vancomicina + rifampicina 300 mg/zi p.o. la 8 ore 6 saptamani + gentamicina minimum 2 saptamani (varianta posibila actual in asociere cu gentamicina: teicoplanina)

Enterococ: penicilina G 20-30 mil. u./zi in perfuzie continua + gentamicina 6 saptamani

Germeni Gram-negativ: cefotaxima 8 g/zi in 4 prize + gentamicina 4 mg/kg i.m. sau i.v. 4-6 saptamani

Pseudomonas: piperacilina 18 g/zi i.v. in 6 prize sau ceftazidim 6 g/zi in 3 prize + tobramicina 3 mg/kg/zi 6 saptamani

Haemofilus: ampicilina sau amoxicilina 12 g/zi in 6 prize + gentamicina 4 mg/kg/zi 4-6 saptamani

Fungi: amfotericina B 1 mg/kg/zi i.v. + flucitozina 150 mg/kg/zi in 4 prize 6-8 saptamani.

Indicatii chirurgicale

Absolute: insuficienta cardiaca congestiva moderata sau severa prin disfunctia valvulara, instabilitate a unei proteze valvulare (dezinsertie, detasare), infectie necontrolata, recidiva dupa un tratament corect anterior, EI fungica

Relative: extensie perivalvulara a infectiei, EI cu stafilococ auriu, recurenta dupa terapie antibiotica corecta pe valve native, EI cu hemoculturi negative si febra > 38^o persistenta > 10 zile fara cauza aparenta, vegetatii voluminoase (> 10 mm) si neinfluentate de tratament.

Tratamente profilactice

La pacienti cu risc mare (proteze valvulare sau EI in antecedente) sau moderat: tratament standard cu amoxicilina oral 2 g cu o ora inaintea unei proceduri oro-faringiene, stomatologice, esofagiene sau de tract respirator; la cei alergici la peniciline clindamicina 600 mg sau claritromicina 500 mg

In caz de proceduri genito-urinare: ampicilina 2 g i.m. sau i.v. + gentamicina 1,5 mg/kg cu 30 minute inainte de procedura (dar se prefera din ce in ce mai mult amoxicilina oral 1 g): vancomicina 1 g + gentamicina cu 1-2 ore inainte de procedura.