ENTORSELE DE GENUNCHI

ENTORSELE DE GENUNCHI

Entorsele de genunchi cuprind un ansamblu de leziuni capsulo-ligamentare asociate sau nu cu leziuni meniscale, fiind frecvent intalnite in accidentele de sport(schi, fotbal, judo, handbal).

Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel indirect, prin miscari ce depasesc amplitudinea normala a articulatiei(extensie, flexie, lateralitate sau torsiune). Traumatismul direct asupra genunchiului este mai rar intalnit(rugbi, accidente de circulatie).

Leziuni anatomo-patologice produse in cadrul entorselor de genunchi sunt variabile, in functie de intensitatea traumatismului, de la simple intinderi sau rupturi partiale ligamentare pana la rupturi complexe capsulo-ligamentare. Atrage atentia asupra a doua aspecte anatomo-clinice:

leziunile capsulo-ligamentare interne sunt foarte frecvente;

in entorsele externe, pe langa lezarea ligamentului colateral extern se produc leziuni ce nu trebuie neglijate si la nivelul bandeletei lui Maissiat.

Vecinatatea nervului sciatic popliteu extern impune controlarea mobilitatii si sensibilitatii piciorului.

In ceea ce priveste clasificarea entorselor, N. GORUN le imparte in: entorse stabile(benigne) si entorse instabile(grave). GENETY J. Le clasifica in entorse benigne(stadiul I si II) si entorse grave (stadiul III).

In ambele clasificari, criteriul stabilitate al genunchiului este foarte important pentru diagnostic si atitudine terapeutica.

In entorsele benigne(stadiul I) se produc intinderi ligamentare. Cel mai frecvent este afectat ligamentul colateral extern si capsula posterioara. Din punct de vedere clinic, entorsele se caracterizeaza prin durere spontana, mai ales dupa efort, durere in punct fix la palpare. Durerea poate fi accentuata de unele miscari (flexie de 20º-30º, abductie). Genunchiul are aspect nemodificat, lipsind in majoritatea cazurilor revarsatul intraarticular. Mersul este normal, rareori schiopatat, genunchiul fiind stabil.

Examenul radiografic nu pune in evidenta leziuni osteo-articulare. Tratamentul este simplu, fiind necesar necesar un repaus segmentar timp de 5-7 zile, agenti fizici locali, antiflogistice.

In entorsele benigne(stadiul II) se produc rupturi partiale ligamentare. Durerea apare imediat dupa accident, este exacerbata de miscari si de mers. Genunchiul este tumefiat, pot

aparea echimoze limitate si exista o hemohidartroza moderata. Cercetarea miscarilor de laxitate laterala provoaca durere, in flexie de 20º-30º putand exista o laxitate de 5º.

Entorsele benigne beneficiaza in majoritatea cazurilor de tratament ortopedic(imobilizare in aparat ghipsat cruro-podal timp de 20-30 de zile). Sub aparat ghipsat sunt necesare contractii izometrice, kinetoterapia, tratament general antiinflamator si miorelaxant. Dupa suprimarea imobilizarii este necesar un tratament de recuperare functionala.

In entorsele instabile, grave, se produc leziuni importante(capsulo-ligamentare si meniscale) ce necesita tratament chirurgical.

Dupa cum arata CASTAINE, stabilitatea genunchiului este asigurata de:

un pivot central, care este axul miscarii de rotatie, mentinand un anumit grad de compresiune articulara si este format de ligamentele incrucisate;

niste formatiuni laterale, care au un rol dublu: ligamentele controland varusul si valgusul, iar capsula si ligamentele controland stabiliatatea in rotatie.

Examenul clinic al unei entorse de genunchi grave trebuie sa fie sistematic si sa deceleze instabilitatea, precum si laxitatea responsabila, permitand astfel adoptarea tacticii operatorii.

Anamneza trebuie sa precizeze tipul accidentului, circumstantele in care s-a produs. Foarte frecvent este decelat un mecanism indirect, mai ales in sprijin monopodal(flexie-rotatie, abductie, adductie, extensie-rotatie).

Se noteaza de asemenea tulburarile pe care le genereaza laxitatea articulara: durere, instabilitate, hidartroza).

Este important de cunoscut care este pozitia genunchiului in momentul aparitiei instabilitatii:

rotatie interna su externa;

flexie de 0º la 60º sau peste 60º.

Inainte de a se practica examenul laxitatii propriu-zise, ese bine de retinut:

existenta unei anomalii de ax;

mobilitatea femuro-patelara;

troficitatea cvadricepsului;

existenta unui sindrom meniscal;

simptomele rotuliene(semnul lui Smillie).

Examenul trebuie sa fie comparativ pe cei doi genunchi:

a) laxitati laterale in extensie. In extensie completa se testeaza ligamentele si celelalte elemente laterale;

b) laxitati tibiale in flexie de 30º si in diferite pozitii de rotatie interna. Sunt explorate cele doua sisteme de stabilitate:

- interna

- in valgus, flexie, rotatie interna a tibiei;

- in valgus, flexie, rotatie externa a tibiei;

- externa

- in varus, flexie, rotatie interna a tibiei;

- in varus, flexie, rotatie externa a tibiei;

c) cercetarea miscarilor sertarului anterior, numit si "testul instabilitatii rotatorii a lui Slocum.

Se efectueaza in trei pozitii ale genunchiului:

fara rotatia piciorului - sertarul direct;

cu rotatie interna de 30º - sertar rotatoriu intern;

in rotatie externa de 15º - sertar rotatoriu extern.

Examenul se efectueaza pe genunchiul flectat la 60º, piciorul fiind flectat de examinator. Se cerceteaza o deplasare anterioara a tibiei in raport cu femurul:

in rotatie indiferenta se exploreaza ligamentul incrucisat anterior;

in rotatie interna se exploreaza elementele controland rotatia interna(elementele capsulare externe);

in rotatie externa se controleaza planul capsular intern, cornul posterior al meniscului intern si ligamentul incrucisat anterior.

d) cercetarea sertarului posterior:

- in pozitie indiferenta se cerceteaza ligamentul incrucisat posterior;

- in rotatie externa se cerceteaza o leziune a ligamentului incrucisat posterior si a formatiilor postero-externe.;

- in rotatie interna se cerceteaza lezarea ligamentului incrucisat posterior si o eventuala ruptura la nivelul corticalei condiliene interne.

Trebuie mentionat faptul ca o miscare a sertarului in extensie denota leziuni grave a pivotului central.

Examenul clinic trebuie completat de o serie de investigatii paraclinice:

examenul radiografic - radiografia standard de fata si profil aduce date ce permit aprecierea starii suprafetelor articulare si a masivului spinelor tibiale. Radiografiile in valgus sau varus fortat permit aprecierea deschiderii articulare si permit a se masura amplitudinea laxitatii laterale de fata. Radiografiile axiale la 30º-60º si 90º in flexie permit aprecierea centrajului, interliniile femuro - patelare si starea bordurilor rotulei;

artrografia permite aprecierea starii meniscurilor, a cartilajului femuro - tibial si a ligamentelor incrucisate;

xerografia folosita mai ales in cursul artrografiei genunchiului, in dublu contrast, permite studierea cu precizie a leziunilor ligamentelor incrucisate;

artroscopia este utila in studiul leziunilor pivotului central.

De asemenea, de mare utilitate este examinarea genunchiului sub anestezie generala.

Din punct de vedere anatomo - patologic, in traumatismele recente se intalnesc leziuni ligamentare, care pot fi dezinsertii la nivelul condililor sau rupturi la nivelul portiunii lor medii.

Ruptura izolata a ligamentului lateral intern. Cea mai frecventa ruptura se intalneste la nivelul portiunii superioare a fascicolului sau superficial, prin traumatism prin rotatie. Examenul clinic poate evidentia un punct dureros predominant la nivelul

insertiei superioare a ligamentului si o mica laxitate interna in valgus - rotatie externa. Nu exista sertar. Leziunile au tendinta spre cicatrizare.

Ruptura izolata a ligamentului lateral extern. Se produce cel mai frecvent la nivelul insertiei peroniere a ligamentuuli. Clinic, se constata durere in punct fix si o laxitate in varus - rotatie interna. Acest tip de leziuni are indicatie chirurgicala.

Leziunile izolate ale ligamentului incrucisat anterior. Se produc printr-o miscare de torsiune si flexie; sunt localizate in portiunea inalta a acestor ligamente. Sunt descrise asocieri frecvente cu rupturi capsulare, mai mult sau mai putin intinse si o efractie a sinovialei.

Din punct de vedere clinic seamana cu o ruptura de menisc "in toarta de cos".

- Triada nefasta a lui O Donoghue - consta in:

- lezarea unui ligament incrucisat (anterior sau posterior),

- lezarea unui ligament lateral,

- lezarea cojii condiliene de aceeasi parte unde exista leziunea ligamentului lateral.

Leziunile meniscale sunt secundare lezarii cojii condiliene.

- Pentada nefasta(A. Traillat) cuprinde cinci leziuni distincte:

- lezarea celor doua ligamente incrucisate,

- lezarea ligamentului lateral,

- lezarea capsulei,

- lezarea cojii condiliene omologene ligamentului lateral.

Acestor leziuni li se pot adauga leziuni meniscale sau veritabile luxatii meniscale, o paralizie a sciaticului popliteu extern, o ruptura a bicepsului sau a popliteului, o ruptura a bandeletei lui Maissat in pentadele externe, o dezinsertie a labei de gasca in pentadele interne.

Examenul radiografic va pune in evidenta leziuni ososse asociate:

fracturile spinelor tibiale;

smulgere paracelara osoasa la nivelul condilului femural intern, tuberculului Gerdy, capului peroneului;

in primul rand meniscectomia in cazul unei leziuni meniscale;

repararea cojii condiliene, care se face prin sutura directa a rupturii, daca aceasta este situata in partea sa medie. In cazul unei dezinsertii inferioare, sutura se face transosos cu fire neresorbabile;

refacerea ligamentelor incrucisate: pot fi suturate cu fire neresorbabile, dupa tehnici ce sunt cunoscute GOUTALLIER D. si colaboratori in 1980 publica rezultatele a 30 de cazuri de rupturi recente de ligamente incrucisat antero - extern, tratate printr-un procedeu utilizand "barb wires"(un harpon de sarma). Ei afirma ca folosind un instrument special se obtine o afrontare facila si un sprijin mai putin traumatizant asupra ligamentului rupt;

refacerea ligamentelor laterale se face cu fire neresorbabile daca distructia ligamentara nu este completa. In unele cazuri este necesara consolidarea ligamentara de manierea HELFET, utilizand tendonul

muschiului drept intern. Refacerea inalta sau joasa in cazul dezinsertiilor se face cu ajutorul suruburilor sau a agrafelor;

refacerea capsulei se face prin sutura plan cu plan. Postoperator se practica imobilizarea ghipsata pe o atela cruro-podala cu genunchiul in flexie de 20º-30º timp de 15-20 zile. Dupa acest acest interval se aplica un aparat ghipsat, inghinomaleolar pentru alte 25-20 de zile. Este foarte important ca postoperator sa se faca profilaxia complicatiilor trombo - embolice si a se incepe un tratament complex de recuperare functionala.