ANESTEZIA

DUREREA

- fenomen perceptiv complex, polimorf si multidimensional care asociaza manifestari senzitive cu reactii somatice, vegetative si psihoafective de suferinta .

Senzatia este decodarea si constientizarea unei anumite informatii ajunsa la centrii nervosi superiori pe o cale senzitivo-senzoriala .

Perceptia reprezinta prelucrarea informatiei senzoriale constientizate, care face obiectul atentiei , interpretarii si memorizarii .

Ca simptom, durerea are rol de sistem de alarma al organismului, care ii permite acestuia sa ia masuri adecvate pentru protectie si indepartarea stimulului algogen. Daca insa, durerea depaseste un anumit prag de intensitate, sau se cronicizeaza, ea reprezinta un important factor de solicitare neuro-endocrino-metabolica, cu mutiple efecte negative . De aceea , suprimarea durerii a reprezentat unul din cele mai vechi deziderate ale omenirii.

In conceptia moderna, anestezia reprezinta totalitatea tehnicilor care asigura insensibilitate la durerea chirurgicala, obstetricala, din timpul manevrelor diagnostice si terapeutice, precum si tratarea pacientilor afectati de durere .

- anestezia --fara (an) senzatii (estezia) ; din acest punct de vedere , nu toate tehnicile de asigurare a insensibilitatii la durere (analgezie) ar putea fi incluse in termenul de anestezie . Acest termen s-ar aplica tehnicilor de anestezie generala si mai putin celorlalte tehnici anestezice .

Se considera actual ca orice tehnica anestezica trebuie sa asigure 4 deziderate principale :

combaterea durerii (analgezia)

hipnoza si amnezie

relaxare musculara

protectie anti-stress

analgezia

---dezideratul principal al oricarei tehnici anestezice

asigura confortul bolnavului

indeparteaza durerea,care este principalul factor de activare a reactiei neuro-vegetative-endocrine

hipnoza,sedarea,amnezia

indeparteaza unii factori stressanti

- asigura confortul bolnavului care "nu mai traieste" actul chirurgical

relaxarea musculara

-asigura confortul chirurgului, care poate opera optim ,in conditii de imobilitate a bolnavului

protectia anti-stress

orice agresiune asupra integritatii organismului, activeaza sistemul neuro-endocrin cu aparitia unor reactii, fenomene menite sa indeparteze factorul agresor si sa restaureze homeostazia organismului. Factorii care pot declansa reactia organismului sunt multipli: durerea, sepsis-ul,alterarea gazelorsanguine,pH-ul, reducerea substratului nutritiv circulant, modificari ale VSCE, modificari de temperatura,frica , anxietatea

astfel protectia anti-stress presupune nu numai realizarea analgeziei, ci si combaterea fricii si anxietatii, precum si mentinerea functiilor normale a diverselor aparate si sisteme, printr-o terapie intensiva corespunzatoare perioperatorie .

CONSULTUL PREANESTEZIC

evalueaza probleme medicale si chirurgicale si stabileste daca pacientul poate suporta interventia chirurgicala (riscul anestezic)

stabilirea unui contact cu pacientul

evaluarea necesitatilor psihologice ale pacientului si furnizarea unui suport farmacologic si moral adecvat

informarea pacientului asupra tehnicii anestezice (informatii minime, clare)

Unul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea si , pe cat posibil reducerea riscului anestezic .

factori dependenti de pacient care influenteaza riscul anestezic :

boala care necesita interventia chirurgicala

alte boli asociate (cardio-vasculare,pulmonare,hepatice,renale)

status nutritional

varsta

factori de risc chirurgical

tipul si durata interventiei chirurgicale si a anesteziei

experienta echipei chirurgicale

disponibilitatea monitorizarii

dotarea spitalului

Evaluarea riscului anestezic se refera la identificarea afectiunilor sau conditiilor care pot creste morbiditatea si mortalitatea peroperatorie .

Informatii necesare

1) interventia chirurgicala propusa : ce si de ce ?

2) anamneza chirurgicala si anestezica :

interventii chirurgicale anterioare

antecedente anestezice si tipuri de anestezie

complicatii chirurgicale / anestezice

3) anamneza medicala

pulmonar : BPOC, AB, TBC

cardio-vascular : ICC, CICD /CICND, boli valvulare, HTA, afectiuni vasculare periferice, aritmii

hepatic : hepatita, ciroza

renal : IRC, IRA, SN

SNC : tumori, traumatisme, convulsii, AVC

endocrinologic : tiroida, SR, HF

metabolism : obezitate, DZ, defecte genetice

4) medicatie : ce, cat, cand, de cand ? - unele medicamente se intrerup , altele nu (steroizi, insulina, antiHTA, beta-blocante, anticonvulsivante)

5) data ultimei menstruatii (sarcina? )

6) alergii : la ce si cum se manifesta

7) fumat , alcool, abuz de droguri

8) examen fizic pe aparate

9) date de laborator -ex. paraclinice (EKG >35ani , Rx toracic la pacienti cu boli cardiace si pulmonare )

In urma obtinerii acestor informatii , se incadreaza pacientul in una din grupele de mai jos :

pacient normal , sanatos

pacient cu boli sistemice usoare

pacient cu boli sistemice severe care limiteaza activitatea dar nu sunt invalidante

pacient cu boli severe invalidante

pacient muribund, la care nu se asteapta supravietuirea >24h , cu sau fara interventie chirurgicala

In final ,se alege tehnica anestezica ( generala sau regionala )

MEDICATIA PREANESTEZICA

Consultul preanestezic are o valoare indiscutabila, putand uneori inlocui medicatia. Anxietatea este mai bine indepartata de vizita anestezistului decat de barbiturice in cadrul consultului preanestezic , anestezistul informeaza pacientul asupra anesteziei (accentuand siguranta tehnicii anestezice alese, va mentiona si posibilitatea aparitiei complicatiilor ), ofera suport emotional , tinde sa castige increderea pacientului .

Majoritatea pacientilor sunt anxiosi inainte de operatie. Dar pregatirea preanestezica nu poate inlatura total anxietatea, nici nu poate oferi analgezie, amnezie sau sedare . Din acest motiv se recurge la medicatia preanestezica .

Scop

indepartarea anxietatii

sedare

asigura stabilitate hemodinamica

reducerea riscului de aspiratie al continutului gastric acid

analgezie

previne greturile si varsaturile postoperatorii

controlul infectiei

amnezie

controlul secretiilor orale

Pacientul trebuie sa vina in sala de operatie treaz, cooperant,dar molesit, somnoros.

Factori de care depinde alegerea medicamentului si a dozelor : varsta , greutatea , starea clinica a pacientului , gradul de anxietate , experienta anterioara cu premedicatia , alergia sau toleranta la medicament , felul operatiei (ambulatorie , in urgenta) .

pacientii varstnici / cu stare generala grava : primesc doze mici sau nu primesc deloc sedative;

pacientii cu hipovolemie / b.pulmonare cronice cu anomalii ale gazelor sanguine - nu primesc sedative;

pacientii foarte anxiosi , ar trebui sa primeasca o medicatie sedativa foarte puternica , dar acest lucru nu este intotdeauna posibil , datorita riscului de aparitie a complicatiilor cardio-vasculare si respiratorii , ce pot sa apara la bolnavul nemonitorizat , in timpul transportului .

Au fost folosite mai multe clase de medicamente anxiolitice . Actual , cele mai folosite sunt benzodiazepinele .

MIDAZOLAM

sedativ , anxiolitic , induce amnezie

0,07-0,15mg/kg la 20 ani, cu scaderea dozei cu 15% pt.fiecare decada

nu creste, chiar scade incidenta greturilor si varsaturilor postoperatorii

RA: depresie cardiovasc,respiratorie , psihomotorie

DIAZEPAM

sedativ , anxiolitic , agent amnestic

10-20mg/kg (70kg,20ani) cu scaderea dozei cu 10% pt.fiecare decada

adm.i.v.da tromboze,tromboflebite ! Preferabil p.o. !

Pacientii hipertensivi cu b.coronariene pot prezenta variatii tesionale mari inainte , in timpul , sau dupa interventia chirurgicala .

Pacientii care urmeaza tratament antihipertensiv , trebuie sa-si ia medicatia dupa programul obisnuit.

Pacien]ii cu HTA , cu valori ale tensiunii controlate , vor fi relativ stabili in timpul anesteziei , in timp ce bolnavii cu TA necontrolata vor avea fie hipotensiune , fie hipertensiune in timpul anesteziei.

CLONIDINA 

DEXMEDETOMIDINA -- alfa₂ agonisti si pot fi administrati la pacienti cu HTA sau la cei care pot prezenta cresteri ale tensiunii in timpul interventiei (ex.feocromocitom )

BETA-BLOCANTE -- ar induce sedare si anxioliza , dar sunt inca in faza de experiment .

Nimic p.o. cu 6-8 h inainte de anestezie si interventia chirurgicala !

- droguri care scad volumul secretiei gastrice si cresc pH-ul gastric :

anti R_{H 2}

OMEPRAZOL

CITRAT DE SODIU

METOCLOPRAMID

- opioide:

combaterea durerii preoperatorii

pt. anestezie regionala

pt. atenuarea raspunsului cardio-vasc. la IOT ( ex pacietii cu HTA )

- anticolinergice:

- pt. scaderea secretiei salivare

ANESTEZIA GENERALA

-- stare reversibila caracterizata prin :

narcoza (somn )

analgezie (lipsa durerii )

relaxare musculara

areflexie

si fiind de asemeni asociata cu depresie reversibila a functiei organelor.

- fazele ( timpii ) AG :

inductia

mentinerea

trezirea

incepe in momentul administrarii drogurilor anestezice si continua pana la atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea starii de constienta );

perioada cu risc crescut - pot sa apara alterari bruste ale functiilor respiratorie si  circulatorie;

perioada in care se realizeaza intubatia endotraheala;

atat laringoscopia cat si insertia sondei traheale produc stimulare intensa a SNV-simpatic( blocare beta-adrenergica,administrare locala / i.v.XILINA-1-1,5mg/kg, aprofundarea anesteziei), dar si a SNV-parasimpatic ( ATROPINA-1mg in caz de bradicardie ).

dupa IOT - pozitionarea si pregatirea pacientului pt. operatie (sonda gastrica, urinara, iodare , asezarea campurilor etc.) . Anestezicele generale deprima reflexele c.-vasc., deci mecanismele compensatorii care mentin TA in cursul schimbarilor de pozitie nu functioneaza, asadar atentie la tensiune .

hipotensiunea poate sa apara si la pacientul anesteziat la care nu a inceput inca inteventia chirurgicala . Daca hipotensiunea nu este severa, nu este necesar nici un tratament ; superficializarea anesteziei , adm. fluide , inceperea interventiei chirurgicale aduc TA la normal.

perioada in care se desfasoara interventia chirurgicala

- necesita monitorizare atenta ( clinica si paraclinica : noninvaziva si invaziva)

o alta perioada cu risc : intreruperea administrarii drogurilor,antagonizarea drogurilor administrate, trezirea pacientului

fluidele administrate intraoperator , pt. a umple vasele dilatate, pot conduce la o supraincarcare de volum , daca vasele se reintorc la starea lor de constrictie;

este perioada in care :

durerea

prezenta sondei endotraheale

frisonul

vasoconstrictia indusa de hipotermie pot produce hipertensiune severa si cresterea cererii de O₂;

se executa detubarea - cel mai bine inainte de aparitia reflexelor / dupa completa trezire a bolnavului . Daca detubarea se face intre aceste perioade exista risc de laringospasm !

DROGURI UTILIZATE IN ANESTEZIE

1.anestezice inhalatorii :

gazoase,

volatile

2. anestezice intravenoase (solubile,centrale) :

opioide

nonopioide

3. relaxante musculare

4. anestezice locale

Anestezice inhalatorii

gazoase : N₂ O - singurul folosit actual

volatile : halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran.

--agentul inhalator- aer inhalat alveole torentul circulator.

Coreland diverse semne si simptome cu profunzimea anesteziei, au fost descrise o serie de stadii ale anesteziei generale. Clasic se descriu 4 stadii, care corespund unei depresii tot mai marcate ale SNC:

stadiul I - de analgezie

- analgezie fara amnezie; tardiv : analgezie cu amnezie;

stadiul II - de excitatie

dureaza de la pierderea constientei, pana la instalarea respiratiei regulate; pacientul este agitat, delireaza dar este amnezic;

pot apare: varsaturi, incontinenta sfincteriana;

respiratia este neregulata ca volum si ca durata;

stadiul III - de anestezie chirurgicala

incepe odata cu aparitia respiratiei regulate si dureaza pana la aparitia apneei;

are 4 planuri in functie de modificarile in miscarea globilor oculari, reflexelor oculare, dimensiunea pupilelor; planul III al acestui stadiu ofera suficienta relaxare pentru a permite orice fel de interventie chirurgicala.

stadiul IV - de depresie medulara

nu mai reprezinta un stadiu propriu-zis, ci o complicatie grava (accident); include depresia severa a centrului respirator si a centrilor vasomotori bulbari;

Profunzimea anesteziei apreciata prin aceste stadii, a fost observata in cazul anesteziei cu eter (solubilitate crescuta in sange efect lent).

Actual, prin folosirea agentilor anestezici moderni, aprecierea profunzimii anesteziei, nu mai poate fi facuta pe baza acestor stadii, pentru ca ei abolesc / altereaza aceste semne.

hipotensiunea - semn de profunzime in cazul folosirii agentilor inhalatori.

bradicardia - semn inconstant (din cauza folosirii Atropinei, Isofluranului, Sevofluranului, care cresc frecventa cardiaca);

semne respiratorii - scade VC, cresterea FR initial si apoi scaderea acesteia; aceste semne nu pot fi folosite decat in cazul in care pacientul ventileaza spontan.

aprecierea profunzimii anesteziei este si mai dificila in tehnica anesteziei "balansate' (combinate), unde TA si FC nu scad prea mult chiar in stadiile profunde. Superficializarea anesteziei este indicata de: miscari ale diferitelor segmente ale corpului, HTA, tahicardie, cresterea FR, transpiratii, lacrimare, dilatarea pupilei. O problema majora a acestei tehnici este abolirea starii de constienta a pacientului in timpul anesteziei.

Mecanismul de actiune al anestezicelor inhalatorii

imprecis cunoscut;

se pare ca reduc activitatea neuronala si mai ales transmisia sinaptica.

Terminarea actiunii anestezicelor inhalatorii se face in principal prin eliminarea lor din organism; N₂O nu este metabolizat, iar dintre anestezicele volatile, halotanul si sevofluranul sunt metabolizate in proportie ceva mai mare, restul fiind metabolizate in cantitati nesemnificative.

Profunzimea anesteziei este determinata de concentratia de anestezic in SNC. Rata cu care o concentratie eficienta este atinsa in SNC (rata inductiei anestezice) depinde de preluarea anestezicului din alveole si de distributia lui in organism. Concentratia unui gaz intr-un amestec de gaze este proportionala cu P_p a acestuia. in cursul inductiei anestezice apar o serie de gradiente de concentratie intre aerul inspirat - aerul alveolar - sange - creier , care determina trecerea anestezicului din alveole catre SNC, pana cand P_p la acest nivel devine egala cu cea din aerul alveolar. in cursul revenirii din anestezie, cand nu se mai administreaza anestezic se creeaza acelasi gradiente de concentratie, dar in sens invers, ceea ce duce la eliminarea anestezicului din organism.

Rata inductiei va depinde deci de:

concentratia anestezicului in aerul inspirat

solubilitatea acestuia in sange si tesuturi;

parametrii ventilatiei (care asigura cresterea P_p in aerul alveolar)

parametrii circulatori (care asigura un flux sanguin capabil sa preia anestezicul de la nivel alveolar si sa-l transporte in SNC).

Necesarul de anestezic

intrucat dupa realizarea inductiei, P_p a anestezicului este egala in aerul alveolar si in SNC, se utilizeaza in definirea necesarului de anestezic, concentratia de gaz in aerul alveolar.

CAM concentratia alveolara minima a unui anestezic inhalator, la presiunea de 1 atmosfera, este aceea concentratie care impiedica miscarea pacientului ca raspuns la un stimul dureros (incizia chirurgicala) la 50% dintre pacienti (1 CAM).

pentru a preveni miscarea la 95% din pacienti este necesara o concentra]ie de 1,2 - 1,3 CAM.

1 CAM_NO2 # 104%; 1CAM_Halotan # 0,75%; 1CAM_Isofluran # 1,15%; 1CAM_Enfluran # 1CAM_Sevofluran# 1,70%; 1CAM_Desfluran # 6%

cea mai slaba potenta o are N ₂O. in clinica el nu se utilizeaza in concentratii mai mari de 66% (^ 33% O₂) pentru a nu aparea hipoxia.

Anestezicele inhalatorii sunt rareori utilizate ca agenti anestezici unici, deoarece

inductia este lenta si trece prin faza de excitatie (se prefera anestezicel intravenoase)

au potenta anestezica redusa; pentru a realiza planul III al stadilui III, trebuie sa obtinem o profunzime a anesteziei foarte apropiata de cea care produce depresie respiratorie si cardiaca, de aceea se prefera asocierea lor cu analgezice puternice (opiacee) si cu relaxante musculare.

Asocierea anestezicelor volatile cu N₂O; avantaje:

reduce necesarul de anestezic volatil (cu aproximativ 50%)

apare efectul celui de-al doilea gaz: administrarea de N₂O in concentratie crescuta accelereaza rata preluarii unui al doilea gaz (anestezic volatil) administrat concomitent.

Efectele anestezicelor inhalatorii asupra diferitelor aparate si sisteme

SNC

scade metabolismul cerebral, deci scade consumul de O₂;

vasodilatatie cerebrala creste FSC creste PIC

induc hipnoza si amnezie de buna calitate.

Aparat respirator

scad VC, scad FR nu mentin un minut volum normal;

afecteaza controlul chimic al ventilatiei (scad sensibilitatea centrului respirator la hipoxie si hipercarbie de unde necesitatea ventilatiei controlate)

bronhodilatatie

diminua vasoconstrictia pulmonara hipoxica

Aparat cardio-vascular

scade TA, mai ales prin depresie miocardica (halotan, enfluran)

scade RVP vasodilatatie (isofluran)

N₂O efecte simpaticomimetice: creste RV sistemica si pulmonara cu cresterea TA, desi efectul sau intrinsec este inotrop negativ

Deprima activitatea nodului sinusal si conducerea prin nodul atrio-ventricular cu bradicardie (exc. Isofluran)

Vasodilatatie coronariana, care poate genera sindrom de "furt coronarian" (isofluran)

Redistributia fluxului sanguin, cu scaderea fluxului hepatic si renal;

Halotanul (mai putin enfluranul si isofluranul) sensibilizeaza cordul la actiunea aritmogena a catacolaminelor.

Gastro-intestinal

nu au efect direct;

Genito-urinar

produc relaxare uterina.

Anestezice intravenoase (centrale, solubile)

Sunt impartite in:

opioide

nonopioide

Opioide

-- droguri naturale / sintetice care se leaga de receptorii opioizi endogeni;

( opiacee = droguri provenite din opiu - Morfina, Codeina; narcotic - orice drog care produce somn).

= sistemul opioid endogen cuprinde :

receptori opioizi

substante endogene cu rol de mediator;

= receptorii opioizi sunt receptori specifici situati in SNC, dar si in alte zone (ex. sistemul gastro-intestinal); cei implicati in medierea analgeziei sunt situati in substanta cenusie periapeductala din trunchiul cerebral si substanta gelatinoasa din maduva spinarii.

Agonittii endogeni (opioide endogene)

majoritatea sunt produsi de origine neuronala;

sunt cuprinsi in trei clase:

1.enkefaline (met- si leukenkefalina) - pe R_d

2.endorfine (a b, g ) - pe Rm, e

3.dinorfine (A, B) - pe Rk.

Clasificarea opioidelor

a.       agonisti puri

naturali - extract total de opiu, codeina, morfina;

semisintetici - heroina;

sintetici - petidina (mialgin), fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, metadona, piritramida (dipidolor)

b.      agonisti - antagonisti

nalorfina, pentazocina (fortral), butorfanol, nalbufina.

c.       antagonisti puri

naloxon, naltrexon

Efecte ale agonistilor opioizi

SNC

analgezie, fara afectarea altor tipuri de sensibilitate sau a activitatii motorii;

modifica perceptia si comportamentul fata de durere (senzatia este perceputa dar nu este descrisa ca durere);

euforie ( sau disforie, cand este administrata in absenta durerii)

varsaturi (prin stimularea directa a zonei trigger din planseul ventriculului IV)

efecte cardio-vasculare

stabilitate cardio-vasculara; nu influenteaza contractilitatea miocardica (exc. Petidina)

pot determina scaderea TA prin: bradicardie (stimularea nucleului vagal central), eliberare de histamina (meperidina, morfina in doze mari), arterio- si mai ales venodilatatie;

in asociere cu benzodiazepine, N₂O pot produce depresie cardio-vasculara severa

efecte ventilatorii

depresia centrului respirator (dependent de doza)

scade FR si creste VC, dar volum-minutul scade;

afecteaza sensibilitatea centrului respirator la hipoxie si hipercarbie.

efecte gastro-intestinale

spasm al sfincterului Oddi

scade motilitatea gastro-intestinala (intarzie golirea stomacului apar varsaturile)

creste tonusul sfincterului ileo-colic si anal apare ileus si constipatie.

efecte la nivelul aparatului urinar

creste tonusul ureteral si al muschilui detrusor vezical favorizeaza retentia de uirna.

efecte endocrine

la doze mari modifica / blocheaza raspunsul metabolic la stress-ul chirurgical (stress-free anesthesia)

efecte la nivelul muschilor scheletici

in doze mari (mai ales fentanyl si derivtii) produc rigiditate mai ales la nivelul trunchiului si abdomenului;

reactii alergice

improbabile (structura asemanatoare opioidelor endogene.

Terminarea efectului opioidelor se face prin metabolizare hepatica si eliminare din organism. in insuficienta hepatica pot avea efecte prelungite.

Indicatii

tratamentul simptomatic al durerii cronice/ acute, tusei (codeina), diareei (imodium)

EPA - scade returul venos ( produce venodilata]ie) diminua dispneea; sedare

anestezie: premedicatie (sedare, scade necesarul de anestezice), diferite tehnici anestezice - pentru efectul analgezic ( in AG, anestezia spinala, asociate cu anestezice locale )

Antagonisti utilizati in clinica

Nalorfina

antagonist pe Rm si agonist pe R_d

utila pentru antagonizarea efectelor secundare ale opiaceelor

administrarea in doze mari sau in absenta altor opiacee poate avea ea insasi efecte secundare.

Naloxon

antagonist pe R m, k, d s

antagonizeaza efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul de depresie respiratorie;

- dependenta psihica - apare ca o consecinta a efectului euforizant si a indiferentei fata de mediu, urmata de aparitia dependentei fizice. Durata dupa care apare aceasta variaza in functie de factori individuali si poate fi scurta (48 ore) tratamentul cu opiacee trebuie sa fie de scurta durata !

- dependenta fizica - lipsa administrarii drogului sdr. de abstinenta: rinoree, lacrimare, frisoane, hiperventilatie, hipertermie, midriaza, varsaturi, diaree, anxietate, ostilitate; (tratament: administrare imediata de opiacee cura de dezintoxicare)

Nonopioide

-- droguri ce pot fi administrate intravenos in bolus, pentru a induce anestezia sau care pot fi administrate in perfuzie continua pentru a mentine complet sau partial anestezia

- nu sunt droguri anestezice propriu-zise pentru ca nu au efecte analgezice proprii (exc. Ketamina)

Mecanism de actiune - incomplet elucidat:

teorii biofizice - invoca actiunea la nivelul membranelor celulare

teoria transmitatorilor - invoca interactiunea cu neurotransmitatorii.

Farmacocinetica

---droguri liposolubile, care patrund rapid la nivelul SNC (situs activ) unde isi exercita efectul specific. Terminarea actiunii unei doze unice se face prin redistribuirea drogului la nivelul situsurilor inactive ( T a ), ceea ce duce la scaderea concentratiei drogului la nivelul situsurilor active.

Efecte la nivelul aparatelor si sistemelor

SNC

scade nivelul de constienta pana la hipnoza (functie de doza)

scade metabolismul cerebral scade consumul de O₂ cerebral scade FSC si PIC (exc. Ketamina care creste FSC si PIC)

efecte respiratorii

depresie respiratorie apnee (dacs sunt injectate rapid ) de aceea vor fi utilizate numai cand exista echipament pentru asistarea ventilatiei;

efecte cardio-vasculare

barbiturice, benzodiazepine - depresie miocardica, scaderea DC, RVP;

ketamina - prin stimularea SNV-S la nivel central, determina cresterea TA, FC, contractilitatii, consumului de O₂ miocardic; la bolnavul critic, cu scaderea functiei sistemului nervos simpatic efecte depresor (inotrop negativ).

efecte endocrine

scade raspunsul adrenocortical la stress (etomidat);

reactii alergice

eliberarea de histamina dupa injectare de tiopental;

dupa administrare de barbiturice (rar);

Indicatii

agenti de inductie

mentinerea anesteziei: bolus sau perfuzie continua;

in terapie intensiva: sedare prin administrare in perfuzie continua

anestezii loco-regionale : sedare;

anestezii de scurta durata: ketamina / nonopioid ^ opioid cu durata scurta de actiune.

Grupe de substante utilizate:

barbiturice cu actiune ultrascurta

a)      tiobarbiturice

b)      oxibarbiturice

benzodiazepine

a)      diazepam

i)        indicat pentru:

sedare preoperatorie

inductia AG (dar efectul se instaleaza lent si este de lunga durata, afectand trezirea )

sedare in anestezia loco-regionala si in terapia intensiva

b)      midazolam

i)        efect rapid si T mai lent

ii)      poate fi utilizat in perfuzie continua

ketamina

a)      produce anestezie disociativa: amnezie, analgezie, catatonie; determina cosmaruri , dezorientate si halucinatii postanestezice (prevenite prin administrarea de diazepam)

b)      indicatii:

i)        pacienti cu:

hipotensiune, soc, IC (stimulare cardio-circulatorie prin actiune la nivel SNV-S central)

AB (produce bronhodilatatie)

ii)      cand se doreste mentinerea ventilatiei spontane/ cand se anticipeaza o intubatie dificila (are efect minim de depresie a centrilor respiratori)

propofol

a)      caracteristici asemanatoare barbituricelor, dar revenirea este mai rapida

etomidat

a)      are efecte minime cardio-vasculare (este o alternativa pentru ketamina, in caz de hipotensiune,soc, IC)

b)      dezavantaj: determina fenomene excitatorii (mioclonii, sughit).

Relaxante musculare

---droguri care interfera cu transmisia neuromusculara; nu sunt substante anestezice si nu trebuie folosite pentru a "masca" miscarile la un bolnav insuficient anesteziat.

- relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2 mecanisme:

i. mimarea actiunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare (relaxante musculare depolarizante): succinilcolina.

ii. intrarea in competi]ie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare (relaxante musculare nedepolarizante).

i. succinilcolina se leaga de receptorii nicotinici postsinaptici, dar si de receptorii extrajonctionali postsinaptici si de receptorii presinaptici; legarea de receptorii nicotinici postsinaptici induce activitate musculara necoordonata, manifestata clinic prin fasciculatii musculare.

- deschiderea simultana a unui numar mare de receptori, determina iesirea K^{^} din celula cresterea concentratiei plasmatice a acestuia;

- succinilcolina are o actiune mai indelungata la nivelul receptorului postsinaptic decat acetilcolina fenomenul de desensibilizare (lipsa de raspuns la o noua stimulare) # faza I a blocului neuromuscular.Dupa o expunere prelungita la succinilcolina (doze mari, administrari repetate, apare faza aIIa a blocului neuromuscular (bloc dual), care este similar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante.

- avantajul succinilcolinei este ca efectul se instaleaza rapid (1 minut)si dureaza putin (10 - 12 minute), dupa o doza de 1mg / kg.

- terminarea actiunii se face prin hidroliza succinilcolinei de catre pseudo-colinesteraze.

- indicatii:

(a)    cand exista risc de varsatura si aspirare a cotinutului gastric (stenoza pilorica, ocluzie intestinala, bolnavi cu stomac plin), facilitand intubatia cand aceasta trebuie executata rapid.

(b)   manevre care necesita relaxare musculara de scurta durata (ex. reducerea unei luxatii)

- efecte secundare:

(a)    hiperkaliemie

(b)   tulburari de ritm cardiac

(c)    dureri musculare

(d)   rabdomioliza

(e)    mioglobinurie

(f)     cresterea presiunii intragastrice, intraoculare, intracraniene

(g)   trigger pentru hipertermia maligna.

ii. se leaga de receptorii postsinaptici (de una din subunitatile a, astfel incat acetilcolina nu mai poate actiona asupra receptorilor. Ele intra in competitie cu acetilcolina pentru receptorii postsinaptici si conform legii maselor, un exces de acetilcolina poate deplasa molecula de relaxant muscular nedepolarizant de pe receptori, deci exista posibilitatea antagonizarii prin administrare de inhibitori de acetilcolinesteraza. Este suficient si un numar mic de receptori ocupati de Ach pentru a declansa potentialul de actiune. Asadar este necesar ca un numar mare de receptori sa fie ocupati de relaxantul muscular nedepolarizant pentru a produce bloc neuromuscular (75% - bloc partial; 92% - bloc total).

- blocheaza si receptorii presinaptici, scazand eliberarea de Ach;

- metabolizarea si eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la nivelul jonctiunii neuromusculare;

- relaxante musculare nedepolarizante:

d-tubocurarina - produce hTA (prin eliberare de histamina) - nu se mai foloseste actual;

metocurina, gallamina - sunt derivati ai d-tubocurarinei, putin folosite actual; produc cresterea TA si FC;

Pancuronium (Pavulon) - creste TA si FC, dar mai putin ca gallamina

Pipecuronium (arduan) si vecuronium - sunt derivati de pancuronium; arduanul are efecte cardio-vasculare minime;

Atracurium (tracrium) - metabolizare prin autoliza (dependent de temperatura si pH), deci nu depinde de functia renala sau hepatica;

Mivacurium - are efect de scurta durata, asemanator succinilcolinei;

Rocuronium - efectul se instaleaza rapid (ar putea inlocui succinilcolina );

- indicatii:

(a)    anestezie - pentru facilitarea intubatiei traheale, pentru obtinerea relaxarii musculare necesare interventiei chirurgicale;

(b)   terapie intensiva - pentru facilitarea ventilatiei mecanice controlate de lunga durata

- antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin administrarea de inhibitori de acetilcolinesteraza care duce la acumulare de Ach. Dar Ach are efectes[i asupra R_M (bradicardie pana la stop cardiac, hipersalivatie, cresterea peristaltismului gastro-intestinal). Aceste efecte vor fi blocate prin administrarea de anticolinergice cu efect specific pe R_M : atropina, glicopirolat.

TEHNICI ANESTEZICE

Anestezii generale (AG):

monoanestezie cu anestezice inhalatorii / intravenoase

anestezii combinate (balansate)

pe pivot de anestezic volatil

neuroleptanalgezia

anestezia analgetica

anestezia totala intravenoasa

- tehnicile de monoanestezie

mai putin folosite actual

indicate in cazul unor manevre terapeutice / diagnostice de scurta durata

dintre anestezicele intravenoase singurul indicat este ketamina care are efecte analgetice certe

cu anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inductia si trezirea lente, insotite de fenomene excitatorii, precum si din cauza potentei lor reduse. Se pot utiliza anestezicele volatile care asigura o inductie si o trezire relativ rapide: isofluran, enfluran, desfluran, sevofluran.

- anesteziile combinate - asociere de mai multe droguri, in vederea obtinerii dezideratelor patrulaterului anestezic (analgezie, hipnoza si amnezie, relaxare musculara, protectie antistress). Scopul asocierii este administrarea unor doze cat mai mici din fiecare drog, pentru a reduce riscul aparitiei efectelor secundare.

anestezia pe pivot de anestezic volatil

inductia se face cu un drog i.v. nonopioid

mentinerea : anestezicul inhalator mentine hipnoza si amnezia (asocierea cu N₂O permite scaderea concentratiei de anestezic volatil, deci scaderea efectelor adverse ale acestuia)

analgezia va fi suplimentata cu opioide

relaxarea musculara va fi realizata cu blocante neuromusculare

trezirea : intreruperea administrarii drogurilor , eventual antagonizarea unora (relaxante, opioide).

neuroleptanalgezia

asociaza neuroleptic cu un opioid ( droperidol ^ fentanyl)

mentinerea se asigura prin reinjectare de analgezic (fentanyl)

se pot administra relaxante musculare

ventilatia: N₂O ^ O₂

anestezia analgetica

confera o buna stabilitate hemodinamica

utilizeaza doze mari de opioide

ventilatia: O₂ / N₂O ^ O₂

anestezie totala intravenoasa

asociaza droguri care asigura :

hipnoza: midazolam, propofol

analgezie: sufentanyl, alfentanyl

relaxante musculare: atracurium, vecuronium,

administrate in bolusuri repetate sau in perfuzie continua;

se vor alege droguri cu efect minim de cumulare

ventilatia se face cu O₂ / O₂ ^ aer;

Inregistrarea anesteziei

monitorizarea intraanestezicA

A.    monitorizarea neinvaziva

1. temperatura

cel mai bine ar fi sa se masoare temperatura centrala (rect, esofag, membrana timpanica), dar mai ades folosita este temperatura axilara

se monitorizeaza datorita riscului de:

hipotermie - frecventa la copii, datorita suprafetei corporale mari - determina vasoconstrictie, crescand astfel munca inimii, scaderea CAM ( este necesar mai putin anestezic volatil)

hipertermie

2. activitatea cardiaca

stetoscop precordial, esofagian - furnizeaza date despre activitatea inimii;

3. TA

metoda indirecta (ascultatorie / palpatorie) - destul de inexacta;

4. EKG

interes special prezinta FC si ritmul cardia (unda P), si ischemia miocardica (segment ST, unda T);

5. capnografia (CO₂ la sfarsitul expirului )

6. pulsoximetria (S_sO₂)

B.     monitorizarea invaziva

1. TA

mai ales in chirurgia cardio-vasculara, neurochirurgie, pacienti cu boli pulmonare / cardiace preexistente severe

TA_{S, D} ,TAM

Efectuare de test Allen (recolorare in cateva secunde)

2. PVC (N 3 - 10 cm H₂O)

indicatii pentru montarea CVC

necesitatea administrarii rapide de fluide, sange si derivate de sange

interventie chirurgicala cu risc de embolie gazoasa

necesitatea recoltarii frecvente de sange pentru laborator

hiperalimentatie

imposibilitatea abordului venos periferic

PVC

scade:

Pierdere excesiva de volum intravascular

Venodilatatie excesiva (febra, sepsis)

creste:

IC

Valvulopatii

Tamponada cardiaca

Supraincarcare de volum

3. diureza

normal se considera ca flux urinar adecvat un debit de 1 ml / kg / h

daca se monteaza sonda urinara se poate monitoriza diureza orara

in timp ce un flux urinar normal nu indica cu certitudine o functie renala normala, oliguria indica cu certitudine fie scaderea volumului intravascular, fie scaderea DC;

4. presiunea in capilarul pulmonar blocat (N 8 - 10 mmHg)

reflecta presiunea din VS

PVC reflecta functia VD, care nu este intotdeauna corelata cu cea a VS

Cateterul in AP permite determinarea DC

indicatii

pacienti cu boli cardiace care vor fi supusi chirurgiei cardio-vasculare, interventiilor chirurgicale majore intraabdominale, interventii majore neurochirurgicale

pacienti care primesc medicatie cardiotonica si vasoactiva, pentru o mai buna evaluare;

FOARTE IMPORTANT !

Urmarirea continua a pacientului prin observare clinica continua nu este inlocuita de de nici una din metodele de monitorizare, fie invaziva, fie neinvaziva.