EVENTRATIA POSTOPERATORIE

EVENTRATIA  POSTOPERATORIE

Am avut de examinat bolnava X. Y. de 62 ani, sex feminin, pensionara, provenita din mediul rural, internata in clinica noastra in conditii de urgenta, pentru : durere epigastrica, meteorism oprirea tranzitului intestinal, marirea volumului formatiunii tumorale abdominale, dispnee, edeme ale membrelor inferioare, alterarea moderata a starii generale.

Antecedentele heredocolaterale sunt fara importanta pentru afectiunea actuala.

Din antecedentele personale fiziologice retinem: se afla la menopauza de la 45 ani (deci de 17 ani), precum si numarul mare de nasteri duse la termen (8) .

Din antecedentele personale patologice retinem: o interventie chirurgicala in 1973 pentru ocluzie intestinala, afectiune cardiaca din 1987 aflata sub tratament medicamentos (pe care nu-l poate preciza), boala varicoasa a membrelor inferioare din 1989. Neaga stari alergice.

Conditiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca bolnava provine din mediul rural si depune zilnic efort fizic de intensitate moderata.

Boala actuala debuteaza in urma cu 20 ani, in urma unei interventii abdominale (efectuata pentru ocluzie intestinala) . Bolnava observa aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul cicatricei postoperatorii, de dimensiuni reduse, nedureroasa care in evolutie, lent dar progresiv, creste in dimensiuni, accentuandu-se la efort si reducandu-se in clinostatism. Pe langa cresterea in volum a formatiunii tumorale, episodic se adauga si fenomene subocluzive, respectiv intreruperea tranzitului intestinal cu aparitia meteorismului, accidente pe care bolnava le rezolva singura prin repaus, manevre de reducere a formatiunii tumorale si purtarea unei centuri abdominale. In ultimii aproximativ trei ani purtarea centurii abdominale devine permanenta datorita cresterii excesive in volum a formatiunii tumorale (in lipsa centurii, in ortostatism apare o durere epigastrica accentuata la efort) . Cu aproximativ 24 ore inaintea internarii, in urma unui efort fizic si in lipsa centurii abdominale, formatiunea tumorala creste brusc in dimensiuni, durerea epigastrica este violenta, apare meteorismul si se intrerupe tranzitul intestinal, motiv pentru care se prezinta in serviciul nostru pentru consult si tratament de specialitate.

Mentionez ca bolnava prezinta de aproximativ 5 ani o afecttiune cardiacaa, respectiv cardiopatie ischemica cronica si insuficienta cardiaca, pentru care urmeaza tratament cu tonicardiace, diuretice, hipotensoare, tratament neglijat in ultimul timp, fapt care a dus la cresterea valorilor tensionale si decompensare cardiaca. De aproximativ patru ani prezinta si varice ale membrelor inferioare cu tulburari trofice, respectiv hemosideroza.

La internare starea generala relativ alterata, afebrila, dureri epigastrice accentuate in ortostatism, meteorism si tranzit intestinal absent, dispnee, edeme accentuate ale membrelor inferioare.

In cele 9 zile scurse de la internare a beneficiat de tratament cu perfuzii de glucoza 10%, Scobutil 3x1 fiole, Papaverina 3x1 fiole, Digoxin 1 tableta pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi, Furantril 1 tableta la doua zile, fapt care a dus la ameliorarea starii generale, reluarea tranzitului, reducerea edemelor membrelor inferioare, in prezent fiind echilibrata din punct de vedere cardiocirculator si hemodinamic.

Bolnava este in greutate de 65 kg, 160 cm. inaltime, constitutie normostenica, pozitie activa, facies expresiv tradand suferinta, somn linistit, tranzit intestinal reluat, mictiuni fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala in platou, orientat temporo-spatial. Tegumentele normal colorate, tesut adipos subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata, coloana vertebrala cu curburi fiziologice.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme : aparatul cardiovascular - socul apexian in spatiul 6 ic. stang lateral cu 1 deget de linia medioclaviculara, aria matitatii cardiace fiind global marita, zgomote cradiace ritmice, zgomotul 2 fiind usor accentuat la focarul aortic, pulsul este simetric palpabil la arterele periferice, in momentul examinarii nedecelandu-se prezenta deficitului de puls. Venele membrelor inferioare sunt ectaziate, sinuoase. Pachetele varicoase sunt depresibile, moderat dureroase la palpare fara fenomene inflamatorii, tegumente in jumatatea inferioara a gambelor fiind inchise la culoare (hemosideroza) . Puls=80/min, TA=140/90 mmHg.

Examen local : am observat bolnava in ortostatism si in clinostatism

In ortostatism : jumatatea inferioara a abdomenului formatiune tumorala voluminoasa, asimetrica, ce se extinde pe partea dreapta a abdomenului, de aproximativ 25X20 cm, cu suprafata boselata, acoperita de tegumente subtiri, deplasate, pe linia mediana, subombilical, evidentiindu-se o cicatrice cheloida. Cicatricea ombilicala este partial stearsa. In aceasta pozitie bolnava acuza discomfort epigastric, iar la tuse formatiunea tumorala este moderat expansibila, discomfortul epigastric accentuandu-se.

In clinostatism :

Formatiunea tumorala isi reduce moderat volumul, senzatia de discomfort epigastric disparand (dimensiunile formatiunilor tumorale mai sus mentionate se mentin)

Tegumentele sunt subtiri, papiracee, cheloidul postoperator ombilico-pubian este subtire, deplasat ca si cicatricea ombilicala. Periodic este vizibila peristaltica intestinala.

Palpare : formatiunea tumorala are suprafata neteda, este renitent elastica, moderat dureroasa, acuzele dureroase accentuandu-se la tentativele de repunere a acesteia in cavitatea abdominala, motiv pentru care nu am putut palpa marginile defectului parietal, tentativele de repunere (nereusite) au fost insotite de zgomote hidroaerice. Ficat la aproximativ 1 cm. de rebordul costal pe LMC dreapta, consistenta de organ, margine rotunjita, suprafata neteda. Splina cu polul inferior nepalpabil, puncte herniene libere.

Percutie : formatiunea tumorala prezinta timpanism, diametrul prehepatic este de aproximativ 11cm.

Auscultatie : zgomote hodroaerice perceptibile la nivelul ariei abdominale si la nivelul formatiunii tumorale.

Din datele anamnestice, a examenului local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre un diagnostic de probabilitate de eventratie postoperatorie giganta, care mi se pare bine sustinut de prezenta unei formatiuni tumorale la nivelul cicatricii postoperatorii ombilico-pubiene, care creste progresiv in dimensiuni, moderat expansibila la tuse si reductibila in clinostatism si prin taxis, la care se adauga periodic fenomene subocluzive, si durere epigastrica care se accentueaza la efort in lipsa centurii abdominale.

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv (respectiv pentru obtinerea informatiilor necesare stabilirii continutului sacului de eventratie) ne-ar fi fost utile mai ales examinarile radiologice:

-radioscopia abdominala si radiografia abdominala pe gol. Radioscopia abdominala pe gol care s-a efectuat nu a decelat prezenta nivelelor hidroaerice si/sau a pneumoperitoneului.

-Rx cu bariu respectiv pasaj baritat eso-gastro-duodenal cu repetare la 24 ore care imi ofera informatii asupra raporturilor intestinului subtire cu sacul de eventratie, precum si irigografie care imi ofera informatii asupra segmentelor cadrului colic ce pot fi angajate in defectul parietal.

-radiografie iodata (Odiston) pentru urografia i. v. : care ar fi evidentiat aparatul pielocaliceal, ureterele ; uretra si mai ales vezica urinara raportata la sacul de eventratie si la masa viscerala angajata in defectul parietal subombilical.

In vederea stabilirii diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice : pe langa irigografie si un Eco abdominal care imi ofera informatii asupra ficatului si prezentei unei eventuale formatiuni tumorale abdominale de origine genitala (ovar, uter) .

Pentru stabilirea constantelor biologice a bolnavei si a momenului operator am avut la dispozitie urmatoarele date:

n   numar leucocite=8100

n   Htc=45% (repetat 41%)

n   T. S. =1min si 48 secunde; T. C. =%minute si 15 secunde.

n   glicemie (pentru depistarea unui diabet subclninic) = 105 mg%, repetat 65 mg%

n   uree 35 mg%, repetat 22mg%

n   ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic : Na=140 mmol/l; K=3, 2 mmol/l

n   examen sumar de urina : aspect opalescent, UBG si Bi absente, in sediment nenumarate bacterii.

Ar mai fi fost utile : index de protrombina, proteinemie, bilirubinemie (pentru excluderea unei afectiuni ascitogene), repetarea examenului de urina cu efectuarea uroculturii si a antibiogramei. ECG si consult cardiologic au stabilit : cardiopatie ischemica cronica, fibrilatii, insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta mitrala pentru care s-a instituit tratament cu : Digoxin 1 tableta pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi, Furantril 1 tableta la doua zile. De asemenea ar fi fost utila o spirograma pentru evaluarea parametrilor respiratorii ai bolnavei.

Diagnosticul definitiv : eventratie postoperatorie giganta, hipertensiune arteriala stadiul 2, cardiopatie ischemica cronica, fobrilatii atriale, insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta mitrala functionala, varicele membrelor inferioare, infectie urinara.

Desi diagnostticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :

Dintre eventratiile netraumatice ale adultului intra in discutie :

1. Eventratia paralitica - se caracterizeaza prin faptul ca este de obicei laterala, iar straturile anatomice isi pastreaza raporturile si continuitatea .

2. Diastaza dreptilor abdominali - este strict mediana, intre cei doi muschi drepti abdominali, care sunt indepartati maxim cativa cm.

3. Tumori ale peretelui abdominal care sunt de consistenta crescuta, relativ bine delimitati, nu ating asemenea dimensiuni mari, fara reductibilitate, fara expansiune la efort si tuse.

4. Tumori intraabdominale - se exclud pe baza examinarilor radiologice si ecografiei.

Evolutia fara tratament duce la agravarea eventratiei, marindu-se progresiv in volum, ajungand la eventratie cu pierderea dreptului de domiciliu si putandu-se complica cu : sindrom subocluziv cu crize intermitente de ileus mecanic; ruptura cicatricii postoperatorii prin distensie, evisceratie consecutiva ; ulcerarea cicatricii datorita tulburarilor trofice tegumentare datorita distensiei marcate, procesul infectios putandu-se transmite si sacului cu peritonita intrasaculara consecutiva. in toate cazurile de mai sus tratamentul este chirurgical ( de urganta imediata sau intarziata) .

Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa aduca vindecarea bolnavei, are un caracter absolut in conditii de programare. Tratamentul medical intervine numai in pregatire preoperatorie.

Moment operator - optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat biologic si respirator, psihic, tensional, hemodinamic.

Risc operator raportat la varsta bolnavei, afectiunea de baza : 4 pe scara Adrianni-Moore.

Pregatirea preoperatorie vizeaza :

-ameliorarea performantei cardiace prin administrarea de tonicardiace si diuretice cu corectarea dezechilibrelor ionice in concordanta cu ionograma serica si urmarind in dinamica valorile tensiunii arteriale si a plsului.

-pregatirea tubului digestiv :

n         pregatire mecanica : dieta fara reziduuri, alimentatie lichida cu trei zile inaintea operatiei, evacuarea colonului cu purgative, trei clisme efectuate in preziua operatiei cu solutie salina fiziologica.

n         pregatire antiinfectioasa in vederea diminuarii septicitatii colonului : trei zile preoperator Neomicina 4g/zi asociata cu Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilina sau Tetraciclina, tinand cont ca datorita dimensiunilor si vechimii eventratiei poate intra in discutie si rezectia segmentara de intestin subtire sau colon.

n         gimnastica respiratorie si chiar pneumoperitoneu preoperator pentru adaptarea aparatului respirator la noile conditii aparute dupa reintegrarea viscerelor in cavitatea abdominala.

Anestezia :

Preanestezie : cu 12 ore inaintea operatiei, atropinizare si sedare, iar inaintea operatiei se administreaza Mialgin si Diazepam.

Optez pentru o anestezie generala prin IOT care imi confera un confort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnava si care imi permite o oxigenare ideala, asigura o buna ralaxare a musculaturii abdominale necesara unei inchideri corespunzatoare a defectului parietal. Se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica. Se monitorizeaza functia respiratorie, cardiovasculara, debitul urinar.

Accidentele anesteziei :

Imposibilitatea intubatiei impune cunoasterea tehnicii si reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui si corzilor vocale leziunea dintilor cu aspiratia acestora in arborele traheobronsic impune rezolvarea imediata (extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), intubarea doar a unei bronsii (dreapta), intubarea esofagului (bombarea in epigastru la ventilatie - impune reintubarea ), aspirarea continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardiorespirator impune masuri energice de resuscitare.

Instrumentar: comun, tava cu instrumente pentru operatii mijlocii,special: plasa, departatoare cu dinti, fire de sutura lent resorbabile.

Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul vis-a-vis de operator, ajutor la stanga de operator.

Bolnava in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie la 90 grade, avand sonda vezicala pusa, si cel putin o linie venoasa prinsa, de preferinta prin prepararea si incanularea unei vene, avand electrozi pentru monitorizarea cardiaca aplicati.

Obiectivele tratamentului chirurgical :

-tratarea sacului si a continutului

-reintegrarea viscerelor in cavitatea abdominala

-refacerea sacului abdominal, avand grija sa pastram o asepsie perfecta, sa efectuam o hemostaza minutioasa si sa cautam sa obtinem o cicatrice solida care nu este in tensiune.

Tehnica chirurgicala : se practica o incizie eliptica, simetrica cu deosebita grija pentru a nu leza sacul de eventratie si continutul sau. Prin disectie minutioasa se prepara sacul de tesuturile inconjuratoare, intai de o parte, apoi de cealalta, si se deschide progresiv cu atentie, incepand cu partea (presupus) libera, pe masura ce efectuam liza aderentelor viscerelor la sac. Daca este necesar efectuam si visceroliza, dupa care repunem viscerele in cavitatea abdominala si exploram in intregime organele intraabdominale. In caz ca totul este in ordine trecem la refacerea peretelui abdominal in planuri anatomice, dupa indepartarea cu atentie a tuturor campurilor izolatoare. In acest caz procedeul chirurgical va fi ales in functie de marimea defectului parietal si de starea tesuturilor. Daca situatia o permite se prepara planurile musculo-aponevrotice pe o distanta de 2-2, 5cm. de marginile defectului parietal. Sacul de eventratie se rezeca pana la o distanta de aproximativ 0, 5 cm. de marginile defectului. Se aplica fire separate ce trec prin planul aponevrotic si gulerasul seroaponevrotic innodandu-se de asemenea maniera pentru ca in final sutura sa fie in moderata tensiune (firele utilizate sunt din material neresorbabil, bine tolerat de organism).

Daca apreciem ca tensiunea va fi excesiva, se sutureaza peritoneul. Apoi se sectioneaza foita ventrala a tecii dreptilor la aproximativ 1 cm. de linia mediana urmata de sutura buzelor mediane a inciziilor aponevrotice cu fire de material neresorbabil . In acest caz muschii drepti abdominali se apropie suturandu-se intre ei la nivelul interstitiilor aponevrotice . Foita ventrala a tecii dreptilor nu se reconstituie, ei vindecandu-se sub forma de tesut fibros. Poate intra in discutie plastia cu plasa de material sintetic ( Dacron, Terom) suturata fie la marginile defectului aponevrotic, intre ea si masa viscerala interpunandu-se marele epiploon sau se sutureaza peritoneul, apoi se aplica plasa sintetica care de asemenea se sutureaza in tensiune moderata la marginile defectului ( a doua varianta intra in discutie atunci cand epiplonul disponibil nu este suficient, tinand cont de faptul ca plasa nu se aplica niciodata direct pe masa intestinala subiacenta) .

Drenajul subcutan este obligatoriu, putand fi pasiv sau aspirativ ; tegumentele se sutureaza in usoara tensiune, desfiintandu-se astfel fundurile de sac ce pot ramane dupa rezectia sacului de eventratie.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente :

1. depolisarea organelor cavitare (intestin, colon) care se rezolva prin sutura.

2. perforarea acestor organe, care se rezolva tot prin sutura

3. daca este necesar se recurge chiar la rezectie segmentara cu refacerea continuitatii tubului digestiv, acordand o mare atentie timpilor septici.

4. hemoragia ce poate aparea mai ales prin lezarea vaselor epigastrice in cursul manevrelor de mobilizare a muschilor abdominali si prepararea tecii acestora - impune hemostaza prin ligatura.

Ingrijiri postoperatorii :

-pozitie confortabila in pat

-monitorizarea TA, pulsului, diurezei

-combaterea tusei

-combaterea durerii (analgetice minore)

-continuarea tratamentului tonicardiac si diuretic (corelate cu starea bolnavei si parametrii hemodinamici)

-combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infasurarea gambelor

-heparinoterapie in doze normocoagulante (15000-20000 UI s. c. )

-antibioterapie cu spectru larg cel putin 7 zile.

-pansamentul plagii si urmarirea cantitativa si calitativa a secretiilor pe tuburile de dren, in functie de caracteristicile acestora procedandu-se la scurtarea si suprimarea acestora.

-asigurarea unui aport energetic de minim 3000 calorii pe zi, si electroliti in corelatie cu valorile ionogramei serice.

-combaterea meteorismului, constipatiei precum si a infectiei urinare (antiseptice sau antibiotice in functie de rezultatul uroculturii si a antibiogramei)

-mobilizarea pasiva a bolnavei efectuandu-se cat mai precoce, iar cea activa cu atentie in a treia sau a cincea zi postoperator.

Complicatii postoperatorii :

Precoce :

-generale - stop cardiac

n     infarct miocardic acut

n     embolie pulmonara si bronhopneumonie

n     flebitele membrelor inferioare

n     retentie acuta de urina

n     tulburari de ritm cardiac decompensare cardiaca acuta

n     accident vascular cerebral

n     insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie oro-traheala cu presiune pozitiva intermitenta.

-locale - hemoragia (exteriorizata pe tubul de dren sau cu formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuare.

n   ocluzie intestinala precoce

n   evisceratia necesita plastia peretelui abdominal

n   supuratia plagii

Tardive :

-generale - la fel

-locale - recidiva eventratiei (la care ne putem astepta mai ales daca postoperator a fost prezenta supuratia)

n   granulom de fir

n   cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului

n   ocluzie intestinala

n   malignizarea cicatricii postoperatorii

Mortalitate postoperatorie : aproape zero

Prognostic : imediat este rezervat datorita tarei cardiace majore, iar cel indepartat este bun fiind grevat de asemenea de posibilitatea aparitiei unui IMA.

Recomandari la externare :

-externare dupa aproximativ 2 saptamani

-scoaterea firelor la 8-10 zile

-evitarea eforturilor fizice 8-10 saptamani. Purtarea unei centuri abdominale si asigurarea unui regim alimentar care sa previna constipatia.

Particularitatea cazului : femeie in varsta de 62 ani cu eventratie postoperatorie cu subocluzii repetate, cu tare cardiace asociate, care se prezinta pentru tratament chirurgical tardiv.