Insuficienta mitrala

Definitie:Insuficienta mitrala se caracterizeaza prin pierderea etanseitatii valvei mitrale responsabila de un reflux sistolic al sangelui din ventriculul sting in atriul sting.
Etiologie Insuficienta mitrala poate fi : - congenitala
- dobandita:ischemica si nonischemica.

Dobandita
Insuficienta mitrala nonischemica:

a)      Reumatismala reprezinta 35% din totalul cazurilor de insuficienta mitrala

- forma scleroatrofica - retractie de cordaje
- dilatatie izolata a inelului mitral (rara)

b) Degenerativa si distrofica idiopatica
- degenerescenta mixoida-Sindromul Barlow (PVM) - degenerescenta fibro-elastica (varstnici)

c) Insuficienta mitrala Osleriana - post endocardita infectioasa

d) Alte etiologii: - traumatica
- post comisurotomie
- cardiomiopatie obstructiva
- displazii (sd.Marfan, sd.Ehlers Danlos, maladia Hurler) - colagenoze, LES, PR, SA
- sarcoidoza
- sd. Hipereozinofilic

- tumora carcinoida
- calcificari de inel mitral (AS)

e) Insuficienta mitrala functionala: - HTA cu hipertrofie de ventricul stang
- cardiomiopatia dilatativa

Insuficienta mitrala ischemica: - disfunctie pilier (mai ales posterior)
- ruptura de pilier
- anevrism ventricular

Congenitala : - cleft sau fenestrarea de valva mitrala

- valva mitrala in parasuta

- asociata canalului atrioventricular comun sau DSA tip ostium primum

Fiziopatologie
Elementul esential fiziopatologic il reprezinta regurgitarea sangelui din ventriculul stang in atriul stang in timpul sistolei.
Regurgitarea depinde de:
- suprafata orificiului mitral;
- diferenta de presiune atrioventriculara;
- de durata regurgitarii;

- impedanta la golire a ventriculului stang.

Dupa volumul de sange care intra in atriul stang exista mai multe tipuri de regurgitare:

a) regurgitare mica 10 ml/sistola
b) regurgitare medie 10-30 ml/sistola
c) regurgitare importanta 30-100 ml/sistola
Consecintele fiziopatologice ale regurgitarii mitrale sunt:
- in aval: dilatarea ventriculului stang si in timp disfunctia sistolica ca mecanism principal de instalare a insuficientei cardiace;
- in amonte: dilatarea enorma a atriului stag mult mai mare decat in stenoza mitrala, ulterior staza veno-capilara, hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta.

Tabloul hemodinamic in insuficienta mitrala este diferit in raport cu mecanismele de producere, complianta atriului stang si rezistenta vasculara pulmonara, astfel:

in insuficienta mitrala acuta cu atriul stang necompliant se constata o crestere rapida a presiunii in atriul stang si in circulatia venoasa pulmonara cu aparitia edemului pulmonar acut;

in insuficienta mitrala cronica cu atriul stang mai mult sau mai putin compliant se constata ca desi exista o presiune veno-capilara importanta, toleranta clinica este buna, in general acesti pacienti avand o evolutie de lunga durata a bolii, un atriu stang gigant si fibrilatie atriala.

Tablou clinic
Semne functionale sunt dependente de volumul regurgitarii si de modalitatea de aparitie.
Insuficienta mitrala usoara si moderata poate fi asimptomatica si diagnosticul este intamplator.
Insuficienta mitrala cronica severa poate debuta prin dispnee progresiva de efort datorita scaderii debitului cardiac, ulterior dispnee de decubit, ortopnee si palpitatii odata cu instalarea tulburarilor de ritm (fibrilatie atriala).
Semnele functionale in insuficienta mitrala acuta secundara endocarditei infectioase, rupturii de pilier, rupturii de cordaje sunt brutale si rapide reprezentate de dispnee paroxistica,edem pulmonar acut sau soc cardiogen.
Examen obiectiv
Inspectie: - socul apexian vizibil ca o pulsatie hiperdinamica,scurta; - cianoza periferica in insuficienta mitrala severa cu ICC; - turgescenta jugulara;

Palpare: - AS se poate palpa in spatiul III parasternal sting ca un impuls telesistolic; - Z₂ palpabil in focarul pulmonar
- puls venos jugular normal
- freamat sistolic la apex datorita suflului sistolic;
- pulsatie apexiana echivalenta a zgomotului 3.

Auscultatie:- zgomotul 1 diminuat
- zgomotul 2 accentuat la focarul pulmonar
- zgomotul 3 prezent datorita cresterii fluxului prin valva mitrala in prima

parte a diastolei in insuficientele mitrale severe

- suflu holosistolic "in jet de vapori"ce incepe imediat dupa zgomotul 1 si

dupa componenta A₂, uniform, intens iradiaza in axila si interscpulovertebral

stanga cand este afectata cuspa anterioara si parasternal stanga cand este afectata

cuspa posterioara, muzical in rupturile de cordaje, creste in efort sau dupa

adrenalina si scade dupa nitroglicerina, digitala, manevra Valsalva, diuretice,

vasodilatatoare.

Paraclinic Electrocardiograma poate fi normala in insuficientele mitrale usoare, iar in formele severe evidentiaza suprasolicitare atriala stanga (P larg, crestat), hipertrofie de ventricul stang, iar in evolutie, hipertrofie ventriculara dreapta si fibrilatie atriala.

In insuficientele mitrale acute severe electrocardiograma poate fi normala.

Radiografia cardiopulmonara

Semnele radiologice sunt diferite in raport cu forma de insuficienta mitrala acuta sau cronica
In insuficienta mitrala acuta se constata:

- atriul stang normal sau mic;
- staza pulmonara (hil stufos, linii Kerley)
In insuficienta mitrala cronica se constata:

- atriul stang enorm enorm;
- ventricul stang marit, ulterior ventricul drept marit datorita supraincarcarii

sistolice;
- indice cardiotoracic marit peste 0,5;
- calcificari de inel mitral;
- hiluri si circulatie pulmonara incarcate ( HTP venoasa, linii Kerley);

- dilatarea arterei pulmonare.

Fonocardiograma: evidentiaza suflu holosistolic in banda cu aspect dreptunghiular si zgomotul 3 prezent.

Ecocardiografia:

M- mode evidentiaza:
- marirea atriului stang peste 40 mm diametru in telesistola
- marirea ventricului drept ( > 27 mm)
- marirea ventriculului stang ( > 60 mm)

- multiple ecouri in sistola cu miscare posterioara
- valva mitrala anterioara ampla cu miscare pana in sept interventricular
ECO-2D:
- poate decela si etiologia prin aspecte particulare:
- vegetatii
- hipokinezie de sept
- hiperecogenitate de pilieri
- anevrism VS
- balonizare in AS
- valve ingrosate cu mobilitate redusa
ECO color si Doppler pulsat permite cuantificarea regurgitarii evidentiind velocitatea maxima in sistola in atriul stang si se poate aprecia lungimea si aria jetului regurgitat pentru aprecierea gradului regurgitarii.

Ecocardiografia transesofagiana are indicatie pentru a stabili intraoperator substratul anatomic al regurgitarii sau in cazurile in care ecografia transtoracica nu ofera date privind severitatea, mecanismul regurgitarii si starea ventriculului stang.

Cateterismul si angiocardiografia sunt utile in conditiile in care pacientii asociaza unul sau mai multi factori de risc pentru boala coronariana, sau cand se presupune etiologia ischemica a insuficientei mitrale

Diagnostic diferential
Se face diagnosticul diferential al suflului sistolic cu urmatoarele afectiuni:

- suflul sistolic fiziologic
- suflul sistolic din cardiomiopatia hipertrofica obstructiva ale carui caractere sunt:
mezosistolic
dupa nitrit de amil
in ortostatism
- suflul sistolic din stenoza aortica
- suflul sistolic si Z₃ din DSV
- suflul sistolic dinDSA
Evolutie si prognostic

Este dependent de mecanismul si severitatea insuficientei mitrale.
Insuficienta mitrala cronica din RAA are o evolutie cronica , se decompenseaza peste varsta de 50 ani, prognosticul depinzand de grefa bacteriana, embolii, instalarea IC
Insuficienta mitrala acuta are un prognostic grav, fara corectie chirurgicala determina decesul.

Tratament
I. Insuficienta mitrala asimptomatica nu necesita tratament . Se recomanda profilaxia

RAA si a endocarditei infectioase.

II. Insuficienta mitrala simptomatica presupune: - reducerea consumului de sare
- inhibitori ai enzimei de conversie -in stadiul de insuficienta cardiaca se pot administra

- diuretice
- digitala
- K
- beta blocante

- anticoagulante.
Tratament chirurgical
Tipuri de interventie chirurgicale:

- reconstructie chirurgicala a aparatului valvular mitral indicata in insuficiente mitrale cu alterari valvulare minore fara calcificari, cu conservarea sau inlocuirea inelului mitral.

Este o metoda preferata deoarece pastreaza fiziologia mitrala.

- protezarea valvulara mitrala cu valve biologice sau mecanice, metoda preferata la cei cu parametri hemodinamici alterati si hipertensiune pulmonara mai putin severa.

In insuficienta mitrala acuta se recomanda protezarea de urgenta.