EXAMENUL OBIECTIV IN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

1 INSPECTIA

A)  INSPECTIA DE ANSAMBLU

Pozitia bolnavului

pozitia de ortopnee - in criza de astm bronsic, edem pulmonar acut, pneumotorace masiv dar si in boli cardiovasculare;

pozitie antalgica - decubit contralatereal in pleurita;

pozitie antitusigena - ( in bronsectazie) bolnavi culcati pe aceeasi parte cu dilatatia bronsica pentru a impiedica tusea;

Faciesul

facies vultuos ( rosu aprins) ex. pneumonia franca lobara asociat cu herpes labial;

facies palid - murdar ex supuratii pulmonare;

facies palid cu ochii infundati in orbite in TBC pulmonar;

facies cianotic asociat cu edem in pelerina( dispus in partea superioara a toracelui ) datorita compresiunii pe vena cava superioara ex. tumori mediastinale, adenopatie mediastinala;

cianoza centrala ( generalizata) ex. BOPC, Cord pulmonar cronic;

inegalitate pupilara ex. tumori maligne a virfului pulmonar.

Tulburari psihice

obnubilare si delir ex. in perioada febrila a pneumoniei;

somnolenta diurna sau insomnie nocturna ex. in boli cronice pulmonare;

Degete hipocratice ex. TBC cancer bronhopulmonar, bronsectazie, abces pulmonar, sarcoidoza.

Eritem nodos ex in TBC pulmonar, sarcoidoza.

Edem generalizat ex. insuficienta cardiaca cronica dreapta cconsecinta a BPOC, fibroza pulmonara, cifoscolioza.

B)  INSPECTIA TORACELUI

Se utilizeaza urmatoarele linii:

linia mediosternala ( imparte sternul in 2 jumatati);

linia sternala ( tangenta la marginea sternului );

linia medioclaviculara ( trece prin mijlocul claviculei);

linia parasternala ( la jumatatea distantei dintre linia medioclaviculara si cea sternala)

linia axilara care poate fi ; anterioara, posterioara si mijlocie , ultima plecind din mijlocul claviculei;

linia vertebrala ( trece prin apofizele spinoase );

linia scapulara ( tangenta la marginea interna a scapulei);

Examenul tegumentelor toracice

a)   Culoarea

cianoza ex. in cianoza generalizata , edem pulmonar;

paloarea ex. in hemoptizii, cancer bronhopulmonar;

b)   Eruptii cutanate ex. Zona Zosster pe traiectul nervilor intercostali.

c)   Edem in pelerina ( fata , git , partea superioara a toracelui) este de culoare violacee, + circulatie venoasa colaterala ex. tumori mediastinale, adenopatii.

d)   Edem inflamator la un hemitorace ex. empiem toracic;

e)   Adenopatie cervicala supraclaviculara sau axilara ex. cancer bronhopulmonar, TBC , sarcoidoza;

f)      Plagi sau cicatrici toracie

Conformatia toracelui

a)   Deformari toracice bilaterale simetrice

torace emfizematos( in butoi) - caracteristici : coaste orizontalizate, spatii intercostale largite, unghi epigastric > 90⁰ git scurt, stern proieminent; apare in emfizem pulmonar;

torace paralitic ( astenic) - opus toracelui emfizematos , are aspect de torace alungit, git lung, unghi epigastric< 90⁰ ;

torace rahitic - la copii = " in carena de pasare' = proieminenta sternului, diametru anteroposterior marit, matanii costale ( nodozitati la nivelul articulatiilor condrocostale);

torace infundibuliform = partea inferioara a sternului infundata;

torace conoid = in clopot = baza toracelui dilatata ex. in ascita;

torace adenopatic = marit in volum in partea superioara = pilnie.

b)   Deformari toracice bilaterale asimetrice

- cifoza = incurbarea coloanei vertebrale cu convexitate posterioara;

cifoscolioza;

lordoza = concavitate posterioara;

scolioza = incurbare laterala a coloanei vertebrale in forma de "S" ex. in rahitism, TBC vertebral;

gibus = incurbare posterioara dar in unghi .

c)   Deformari toracice unilaterale

bombari ex. in pleurezii, pneumotorace, tumori;

retractt ex. in pahipleurita, fibroza pulmonara.

Dinamica respiratorie

In conditii normale cele 2 hemitorace participa simetric , egal si sincron la miscarile respiratorii cu frecventa de 19-18 /min.

In conditii patologice frecventa respiratorie se poate modifica .

Amplitudinea miscarilo respiratorii :

scazuta in emfizem pulmonar , astm bronsic;

scazuta unilateral ex. in colectie purulenta.

Tipul respirator- exemple:

respiratie de tip costal superior in procese pleuroparietale;

respiratie de tip costal inferior ex. leziuni pleuropulmonare apicale;

depresiunea partilor moi = tiraj;

bombarea toracelui in expiratie ex. emfizem pulmonar;

2 PALPAREA TORACELUI

Tehnica - bolnavul sta in pozitie sezinda , cu toracele descoperit, capul flectat inainte, umerii lasati in jos.

Medicul , avind miinile incalzite ( frecate una de alta 0 aplica fata palmara a unei miini sau ambele pe torace comparativ de sus in jos si pe fata anterioara si posterioara si laterala.

Paloarea - apreciaza

confirma datele obtinute la inspectie;

tegumentele - temperatura, umiditate elasticitate;

edemul toracic sau emfizemul subcutanat

adenopatii;

puncte sensibile, trepidatii osoase tumori ale peretelui toracic;

frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii

palparea frecarii pleurale in pleurita = senzatie asemanatoare cu frecarea a 2 bucati de matase;

freamatul pectoral = evaluarea transmiterii vibratiilo corzilor vocale = bolnavul pronunta cu voce tare " 33" in timpul palparii simertice;

Accentuarea freamatului pectoral= condensare parenchimului pulmonar ex. pneumonie, TBC , tumori

existenta unei cavitati pulmonare ex. caverna TBC , abces pulmonar escavat, chist hidatic pulmonar- acesta din urma amplifica vibratiile vocale.

Diminuarea freamatului pectoral :

obliterarea bronhiilor prin corpi straini , tumori ex. pleurezie, hidrotorace, pneumotorace;

tesut adipos abundent;

boli ale laringelui.

Abolirea freamatului pectoral;

obstructia completa a bronhiei ex. corpi straini sau tumori;

pleurezie, hidrotorace, pneumotorace.

3 PERCUTIA TORACELUI

Tehnica - bolnavul sta in pozitie sezinda , ( daca sterea generala o permite) daca nu culcat, examinatorul va folosi percutia indirecta digito- digitala , percutind de sus in jos, simetric pe liniile mentionate.

Sunetul obtinut= sunet sonor netimpanic.

A)   Linia inferioara a sonoritatii pulmonare

In dreapta

linia parasternala - marginea superioara  a coastei VI;

linia medioclaviculara - marginea inferioara a coastei VI;

linia axilara anterioara - coasta  VII;

la nivelul coloanei vertebrala coasta X

In stinga

pe linia parasternala  - coasta IV - de aici in jos este matitatea cardiaca iar sub aceasta de la coasta VI in jos este o zona de sunet timpanic = spatiul TRAUBE care genereaza sunet timpanic;

pe linia axilara medie - coasta IX in jos este matitatea splenica ;

la nivelul coloanei vertebrale - coasta X ;

Sonoritatea pulmonara este mai redusa posterior decit anterior.

Coborirea sonoritatii pulmonare: ex im emfizem pulmonar, astm bronsic, stenoza laringiana, bronsiolite.

Ridicarea unilaterala a sonoritatii pulmonare : ex. in colectii pleurale, hepatomegalie, splenomegalie, meteorism, ascita in aceasta din urma ridicarea este bilaterala.

In conditii patologice sonoritatea poate fi :

diminuata = submatitate;

suprimata = matitate;

exacerbata = hipersonoritate ;

ilocuita cu sunet timpanic.

B)   Submatitatea sau matitatea Conditii

ingrosarea peretelui toracic ex. obezitate , edem tumori;

interpunerea intre plamin si peretele toracic a unui mediu lipsit de aer ( ex. lichid, tumori , simfize pleurale);

inlocuirea parenchimului pulmonar normal cu procese patologice ce implica un mediu care nu contine arer ex. pneumonie, cancer bronhopulmonar, chist hidatic 9 ultimele 2 neevacuate);

Matitatea in pleurezie

colectie , 200 ml. Nu se modifica zgomotele de percutie;

colectie . 200 ml. In fundul de sac costodiafragmatic apare submatitatea posterioara si apoi anterioara;

colectie mijlocie - limita superioara a matitatii dedescrie o linie curba = linie parabolica = DAMOISEAU, sau curba in "S" = a lui GARLAND.

Traiect = coloana vertebrala => urca oblic => traverseaza omoplatul=> axila => coboara oblic pe fata anterioara a toracelui, conform legilor gravitatiei

Colectii mari - limita superioara este orizontala, dura, lemnoasa;

Colectii pleurale voluminoase -=> presiune asupra parenchimului pulmonar, iar in vecinatate relaxarea lui ceea ce la percutie se cheama SKODISM = sunet timpanic;

Colectii pleurale masive => comprima plaminul, => atelectazia( nu mai este aer in alveole) si obtinem matitate;

Matitatea in hidrotorace este dispusa bazal, si se modifica cu pozitia bolnavului.

Matitatea in hemotorace - existenta singelui in cavitatea pleurala = hemotorace ex. traumatisme, anevrism de aorta , sindroame hemoragipare, => matitate bazala.

Matitatea in sero sau piopneumotorace - ( pneumotorace = aer in cavitatea pleurala) ex. traumatisme, TBC ; piopneumotorace = exudat purulent in acvitatea pleurala = matitate bazala.

Matitatea in pahipleurita = ingrosarea pleurala formata din tesut conjunctiv vascularizat = matitate cu contur neregulat.

Matitatea in pneumonie = condensarea parenchimului pulmonar = sunet mat la percutia lobului respectiv; putem avea si SKODISM in jurul zonei de matitate.

Observatie In bronhopneumonie = infiltratie diseminata avem submatitate .

Matitate in atelectazia pulmonara - inaintea matitatii avem hipersonoritate si timpanism.

Matitatea in TBC = submatitate sau matitate.

Matitatea in infarctul pulmonar = intreruperea circulatiei pulmonare = matitate.

Matitatea in tumori pulmonare si mediastinale = sunet mat si senzatie de rezistenta la percutie

AUGUMENTAREA SONORITATII PULMONARE

a)    Hipersonoritatea pulmonara este unsunet intre sonoritatea normala si timpanism . Poate fi bilaterala ex. emfizem, astm bronsic sau limitata ex. tumori pulmonare, colectii pleurale.

b)    Timpanismul - tesut pulmonar relaxat ( skodism0 cind exista cavitati ex. caverne, pneumotorace.

c)     Sunetul timpanic ex. cavitati pulmonare.

AUSCULTATIA APARATULI RESPIRATOR

Respiratia fundamentala - suflu tubar

- murmur vezicular

Zgomote supraadaugate - murmur vezicular

- raluri

- frecatura pleurala

Suflu tubar fiziologic - la auscultatia laringeluisi traheei percepem un zgomot in ambele faze ale respiratiei asemanator cu cel produs cind suflam intr-un tub numit suflu tubar. El poate fi produs prin modelarea gurii pentru exprimarea literelor h , ch , si g inspiram si expiram profund. Suflu tubar are intensitate maare si tonalitate redusa.

a) Murmurul vezicular - este un zgomot de intensitate redusa si tonalitate joasa , aspirativ , moale si continuu, fara pauza intre inspiratie si expiratie , care poate fi reprodus prin modelarea buzelor pentru pronontarea literelor a , b , f , v si inspiram usor. Aria de ascultatie a murmurului vezicular este reprezentata de intreaga suprafata a toracelui cu exceptia zonelor unde percepem suflu tubar.

Murmurul vezicular este un zgomot bronhio-alveolar care se produce independent de suflu tubar , ia nastere la nivelul bronhiolelor supralobare si al alveolelor.

La copii este mai intens , mai aspru si se numeste respiratie puerila - perete toracic mai subtire si miscari respiratorii mai rapide.

La virstnici, obezi - murmurul vezicular este mai diminuat din cauza rigiditatii cutiei toracice.

Modificari patologice ale murmurului vezicular

Murmur vezicular de intensitate crescuta ex. colectii pleurale , pneumotorace.

Murmur vezicular diminuat ex. emfizem pulmonar , cancer bronhopulmonar , corpi straini = obstacole.

Murmur vezicular abolit ex. colectii pleurale voluminoase , pneumonie masiva , neoplasm bronhopulmonar..

Murmur vezicular innasprit ex. bronsiolita acolo unde la percutie este SKODISM

Respiratie sacadata = murmur vezicular discontinuu ex. nevralgie intercostala , fracturi costale.

Suflu tubar patologic

Tesut pulomar condensat ex. pneumonie, infarct pulmonar , tumori pulmonare , TBC infiltrativa . Este de intensitate crescuta , tonalitate joasa , timbru aspru.

Suflu cavernos ( cavitati golite ) - cavitatea joaca rolul unei cutii de rezonanta . Este de intensitate crescuta , tonalitate joasa.

Suflu amforic = timbru muzical ex. cavitate care comunica cu bronsia de drenaj => pneumotorace.

Suflu pleuretic ex. in procese de condensare pulmonara este silentios si se numeste silentiu respirator.

Respiratia suflanta = amestec de suflu tubar + murmur vezicular ex. focare de condensare pulmonara + parenchim normal . Se aude in ambele faze ale respiratiei ex. bronhopneumonie.

Zgomote supraadaugate

Ralurile:

a)     Raluri uscate = secretie viscoasa in bronsii generate de inflamatia acestora . Ele pot fi : ronflante, mari = bronhii mari sau sibilante , mici = bronhii mici. Ralurile ronflante seamana cu sforaitul uniu om.Ralurile sibilante seamana cu tiuitul vintului.

b)    Raluri umede - pot fi

crepitante

buloase

cavernoase

Ralurile crepitante - se aud in inspiratie , si sunt date de prezenta unei secretii viscoase care lipeste peretii alveolari.Se compara cu zgomotul produs de frecarea unei suvite de par.

Dupa tuse se percep mai bine si se aud numai in inspiratie. Se percep in ; pneumonia franca lobara , bronhopneumonie, edem pulmonar acut , infarct pulmonar . In insuficienta cardiaca => raluri crepitante de staza , dupa hemoptizie.

Raluri buloase - se aud in ambele faze ale respiratiei , se aseamana cu fenomenul de suflare printr-un pai intr-un pahar cu apa , dispar dupa tuse. Sunt re trei feluri : mari sau groase ex, in bronsectazie ; fine ex. in bronhopneumonie si se numesc subcrepitante sau mici ; mijlocii ex. bronsita acuta , bronhopneumonie, bronsiectazie.

Raluri cavernoase= cind exista secretie intr-o cavitate a carei bronhie de drenaj este libera. Sunt raluri buloase de calibru mare , intense , cu timbru muzical, metalic.Ex. in TBC abces pulmonar , chist hidatic pulmonar .

c)Frecatura pleurala = zgomot supraadaugat datorat existentei unui exudat fibrinos pleural . Are caracter discontinuu, nu se modifica prin tuse , se aseamana cu zgomotul pe care il producem cind acoperim pavilionul urechii cu o palma iar cu degetele semiflectate de la cealalta mina frecam articulatiile metacarpofalangiene.

INVESTIGATII COMPLEMENTARE IN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

Examinari radiologice

radioscopia pulmonara - examaen direct sub ecran

radiografia pulmonara - ofera un document obiectiv

tomografia pulmonara = sectiuni frontale in plamin ; este utilizata pentru studiul cavernelor, tumorilor , ganglionilor

bronhografia = vizualizarea radiologica a bronhiilor dupa administrarea unor substante de contrast ( lipiodol);

angiopneumografia = investigheaza circulatia pulmonara prin injectarea unei substante de contrast;

scintigrafia pulmonara = investigheaza circulatia, ventilatia pulmonara , raport ventilatie / perfuzie;

bronhoscopia - se face cu ajutorul bronhofibroscopului si permite vizualizarea traheei , bronsiilor principale , lobare si segmentare . importanta in diagnosticul tumorilor.

pleuroscopia si mediastinoscopia = metode endoscopice ;

tomodensiometria si tomografia compiuterizata = ofera posibilitatea de a efectua punctii ghidate;

rezonanta magnetica nucleara ( RMN )

punctia pleurala

probe functionale respiratorii.