EXISTA O CORELATIE INTRE LOCALIZAREA ISCHEMIEI LA TESTUL DE EFORT SI LEZIUNILE CORONARELOR CORESPONDENTE ?

EXISTA O CORELATIE INTRE LOCALIZAREA ISCHEMIEI LA TESTUL DE EFORT SI LEZIUNILE CORONARELOR CORESPONDENTE ?

IS THERE A CORRELATION BETWEEN THE LOCALIZATION OF ISCHEMIA AT STRESS TEST AND THE LESIONS OF THE CORRESPONDENT CORONARY ARTERY?

Abstract:

Objectives: to establish a correlation between the localization of ischemia based on treadmill stress test and stenosis of the coronary vessel irrigating that territory. Methods: we have studied 45 patients with positive treadmill stress test and coronary stenosis, angiographically evaluated. We analysed the correlation between the localisation of ischemia at stress test and the stenosis of the corresponding coronary. Results: We found a significant correlation between the stenosis of the right coronary artery and ST segment depression in the inferior territory, but the positive predictive value didn't show absolute reciprocal relation. There was no correlation between the stenosis of the circumflex artery and modifications in the lateral territory; again the relation between the anterior interventricular artery stenosis and the anterior miocardic region was inverse. Conclusions: there is no significant correlation between electrocardiografic modifications at the stress test and the coronary artery that irrigates that territory.

Key words: stress test, EKG modifications, miocardic ischemia, angiography, coronary stenosis.

Introducere

Una dintre indicatiile testului de efort pe covorul rulant este stabilirea prezentei ischemiei miocardice si a indicatiei de revascularizatie miocardica. Localizarea ischemiei miocardice la testul de efort ar putea releva artera sau arterele coronare implicate.

Scopul lucrarii este stabilirea unei eventuale corelatii intre localizarea subdenivelarii segmentului ST la testul de efort si leziunile coronarelor ce iriga teritoriul respectiv.

Material si metode

Am studiat retrospectiv 45 de pacienti cu angina pectorala de efort si angina pectorala instabila stabilizata medicamentos, cu test de efort pozitiv. Pacientii au avut varste cuprinse intre 41 si 78 de ani, 37 barbati si 8 femei. Am evaluat prezenta factorilor de risc coronarian - fumat, obezitate, hipertensiune arteriala (HTA), diabet zaharat (DZ), dislipidemie. Am considerat prezenta obezitatea atunci cand circumferinta abdominala a fost peste 94 la barbati si peste 80 la femei. HTA a fost notata atunci cand aceasta era cunoscuta anterior sau cand valorile tensiunii arteriale au fost mai mari de 140 mmHg sistolica si/sau 90 mmHg diastolica, la trei evaluari in aceeasi zi, trei zile consecutiv, fara medicatie antihipertensiva, cu exceptia tratamentului beta-blocant. La toti bolnavii cu diabet zaharat evaluati acesta era prezent la includerea in studiu. Am notat dislipidemia atunci cand valorile colesterolului si/sau ale trigliceridelor au fost peste 200 mg/dl, respective 150 mg/dl.

Toti pacientii au efectuat ecocardiografia si testul de efort. Acesta s-a facut pentru evaluarea ischemiei miocardice si a indicatiei de coronarografie si de revascularizatie miocardica si a fost considerat pozitiv conform criteriilor din literatura(1,2).

Corelatia dintre derivatiile electrocardiogramei (ECG), peretii ventriculului stang si coronarele care ii iriga s-a facut conform (3) si (4) astfel: derivatiile V1-V3 si V1-V6 corespund peretelui antero-septal respectiv anterior al ventriculului stang, fiind irigate de interventriculara anterioara (IVA); derivatiile V4-V6 si D1,aVL corespund peretelui lateral si lateral inalt ale ventriculului stang, fiind irigate de artera circumflexa (Cx); derivatiile D2,D3,aVF corespund peretelui inferior al ventriculului stang, irigat de coronara dreapta (CD).

Testul de efort fiind pozitiv, toti bolnavii au efectuat coronarografia, fiind notate ca si stenoze coronarine leziunile stenozante peste 70% din diametrul unui vas coronarian.

Criteriile de excludere din studiu au fost:

- subiecti cu infarct miocardic in antecedente sau cu angor instabil in ultimele 48 de ore;

- subiecti cu angioplastie coronariana transcutana cu sau fara implantare de stent sau cu by-pass aorto-coronarian in antecedente;

- subiecti cunoscuti cu insuficienta renala cronica si/sau valori ale creatininei serice de peste 1,2 mg/dl;

- subiecti cu infectii acute in ultima luna;

- subiecti cu boli hepatice cronice si/sau modificari ale testelor hepatice (transaminaze, bilirubina, GGT);

- pacienti care, din cauza unei debilitati fizice, nu au putut efectua testul de efort;

- pacienti cu subdenivelare ST pe ECG in repaus mai mare decat 1 mm in oricare dintre derivatii, cardiostimulare electrica artificiala permanenta, preexcitatie, hipertrofie ventriculara stanga pe ECG;

- pacienti cu contraindicatii la testul de efort;

- pacienti cu stenoza de trunchi principal sau pe alte vase decat IVA, Cx, CD;

Datele pacientilor au fost prelucrate statistic, incercand sa determinam existenta unei corelatii intre derivatiile ECG in care s-au inregistrat criteriile de pozitivitate a testului de efort si coronara sau coronarele ce corespund teritoriilor respective.

Analiza statistica s-a facut cu ajutorul aplicatiei MedCalc versiunea 9.4.2.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). Rezultatele testelor statistice au fost reprezentate prin probabilitatea ipotezei "nul" (p), valoarea acesteia sub 0,05 dovedeste o diferenta statistic semnificativa intre loturile studiate. Testele statistice utilizate au fost: testul chi-patrat cu corectia Yates', testul diagnostic pentru tabelele 2x2 bazat pe formula Bayes

Rezultate

Caracteristicile demografice, factorii de risc, localizarea subdenivelarii segmentului ST la testul de efort si a stenozelor coronariene sunt ilustrate in tabelul 1.

1. Varsta. A fost cuprinsa intre 41 si 78 de ani - media 58 (deviatia standard 9,66).

2. Sexul. Au fost 37 barbati (M-82,2%) si 8 femei (F-17,8%). Exista o diferenta semnificativa din punct de vedere statistic: valoare c =17,442; p< 0,0001.

3. Fumatul a fost prezent in 37,8% din cazuri, cu o diferenta nesemnificativa statistic intre fumatori (37,8%) si nefumatori (62,2%); p=0,1360.

4. Obezitatea a fost prezenta la 46,7% din cazuri, versus 53,3%, diferenta statistic nesemnificativa;

5. HTA. A existat o diferenta semnificativa statistic intre numarul celor cu HTA-68,9% si al celor fara HTA-31,3%; p=0,0171.

6. DZ. A existat o diferenta semnificativa statistic intre numarul celor fara DZ (66,7%) si a celor cu DZ (33,3%); p=0,0369

7. Dislipidemia a fost prezenta in 73,3% din cazuri, fata de 26,7% din cazuri, diferenta statistic semnificativa; p=0,0029.

8. Localizarea subdenivelarii segmentului ST la testul de efort:

- in teritoriul antero-septal / anterior a aparut in proportie de 26,7%,versus 73,3%, diferenta semnificativa; p=0,0029.

- in teritoriul inferior a aparut in proportie de 86,7% versus 13,3%, diferenta semnificativa; p<0,0001.

- in teritoriul lateral / lateral inalt a aparut in proportie de 71,7% versus 28,9%, diferenta semnificativa; p=0,0073.

Majoritatea pacientilor au avut subdenivelarea segmentului ST in teritoriul inferior, urmat de cel lateral/lateral inalt si de cel anteroseptal/anterior.

9. Coronarografia. Rezultatele sunt prezentate in tabelul 2.

Cea mai mare parte a pacientilor au avut stenoza de IVA, urmata de cea cu stenoza de CD si Cx.

10. Corelatia intre localizarea subdenivelarii segmentului ST la testul de efort si localizarea leziunilor coronariene:

- coronara dreapta - D₂,D₃,avF: sensibilitate 91,43%, specificitate 30,00%, rata probabilitatii pozitive 1,31 (IC 95%: 0,86-1,98), rata probabilitatii negative 0,29 (IC 95%: 0,07-1,20), valoare predictiva pozitiva 82,05% (IC 95%: 66,46-92,43%), valoare predictiva negativa 50% (IC 95%: 12,42%-87,58%). Deci exista o corelatie semnificativa din punct de vedere statistic, insa rata probabilitatii pozitive a subdenivelarii segm. ST din derivatiile D₂,D₃,avF pentru a avea o stenoza de coronara dr. nu este absoluta (IC 95% sub 1).

- circumflexa - V₄-V₆ sau D₁,avL: sensibilitate 64,29%, specificitate 17,65%, rata probabilitatii pozitive 0,78 (IC 95%: 0,55-1,11), rata probabilitatii negative 2,02 (IC 95%: 0,65-6,33), valoare predictiva pozitiva 56,25% (IC 95%: 37,67-73,64%), valoare predictiva negativa 23,08% (IC 95%: 5,31%-53,80%). Deci nu se poate demonstra o corelatie intre cele doua modificari.

- interventriculara anterioara - V₁-V₃ sau V₁-V₆: sensibilitate 23,08%, specificitate 50,00%, rata probabilitatii pozitive 0,46 (IC 95%: 0,17-1,23), rata probabilitatii negative 1,54 (IC 95%: 0,63-3,49), valoare predictiva pozitiva 75,00% (IC 95%: 42,84-94,22%), valoare predictiva negativa 9,09% (IC 95%: 2,02%-24,36%).. In acest caz se observa o corelatie negativa intre cele doua entitati. Adica rata probabilitatii negative este peste 1 (insa nici in acest caz absoluta), ceea ce inseamna ca absenta unei subdenivelari in derivatiile V1-V6 ar prezice prezenta leziunilor la nivelul arterei interventriculare ant.

Corelatii au fost identificate in urmatoarele cazuri:

- IVA cu subdeniv. in teritoriul inferior - rata probabilitatii pozitive 1,35 (0,76-2,39), rata probabilitatii negative 0,31 (0,07-1,33), valoare predictiva pozitiva 89,74% (IC:75,76%-97,07%), valoare predictiva negativa 33,33% (5,33%-77,32%).

- CD cu subdeniv. in teritoriul lateral - rata probabilitatii pozitive 1,24 (0,72-2,13), rata probabilitatii negative 0,64 (0,25-1,65), valoare predictiva pozitiva 81,25% (IC:63,55%-92,75%), valoare predictiva negativa 30,77% (9,28%-61,39%).

Discutii

Datele existente in literatura cu privire la corelatia dintre localizarea subdenivelarii segmentului ST la testul de efort si localizarea leziunilor coronariene sunt putine.

Chaitman(1) precizeaza, fara a cita insa studii, ca prin subdenivelarea segmentului ST la testul de efort nu se poate localiza ischemia miocardica si nici artera coronara implicata in realizarea ei. Nu este deci neobisnuit pentru un subiect cu stenoza de CD sa dezvolte subdenivelare a segmentului ST la testul de efort in teritoriul anterior sau pentru unul cu stenoza de IVA sa dezvolte subdenivelare a segmentului ST la efort in teritoriul inferior(1); aceste precizari sunt in concordanta cu rezultatele noastre, care au relevat ca stenoza de IVA se coreleaza cu subdenivelarea in teritoriul inferior, iar cea a CD cu subdenivelarea in teritoriul lateral.

In contrast, supradenivelarea segmentului ST este relativ specifica pentru teritoriul ischemiei miocardice si al coronarei implicate(1,2).

S-a observat in studiul nostru o corelatie intre CD si teritoriul inferior, semnificativa din punct de vedere statistic; datele din literatura precizeaza ca, la pacientii cu ECG normal, subdenivelarea segmentului ST indusa de efort, limitata la teritoriul inferior, este de importanta redusa in identificarea stenozelor coronariene(6).

In studiul nostru, in cazul celorlalte coronare, nu s-a observat o corelatie cu teritoriile ECG corespunzatoare; s-a observat chiar o corelatie inversa intre stenoza de IVA si modificarile ECG in teritoriul anterior la testul de efort.

In alt studiu(4) efectuat la pacientii cu angina instabila, subdenivelarea segmentului ST pe ECG de repaus nu stabileste locul leziunii coronariene.

Limitele studiului:

- numarul mic de pacienti studiati;

- numarul mare de pacienti din grupul studiat care au avut atat modificari ECG in mai multe teritorii cat si stenoze ale mai multor coronare, ceea ce face rezultatele greu de interpretat, mai ales in cazul corelatiilor gasite (IVA - teritoriul inferior; CD - teritoriul lateral);

- nu s-a urmarit corelatia ECG de efort - coronarografie separat, la bolnavii univasculari, bivasculari, trivasculari.

Concluzie

Nu exista, in general, o corelatie intre sediul subdenivelarii segmentului ST pe ECG la testul de efort si artera coronara ce iriga teritoriul respectiv.

Bibliografie

1. Chaitman BR. Exercise Stress Testing. In: Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, Seventh edition. Eds: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005;939-954.

2. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, Mark DB, McCallister BD, Mooss AN, O'Reilly MG, Winters WL Jr. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comittee on Exercise Testing). 2002. American College of Cardiology Web site. Available at: www.acc.org/clinical/guidelines/exercise/dir Index.htm.

3. Apetrei E , Stoian I. Electrocardiografie. 110 exemple. Editura InfoMedica, Bucuresti, 2002;308-309.

4. Shanewise JS. How to Realiably Detect Ischemia in the Intense Care Unit and Operating Room. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:101-109.

5. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprazak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2007; 28:230-268.