SIMPATECTOMIA LOMBARA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Simpatectomia lombara reprezinta interventia prin care se extirpa lantul simpatic lombar (sectiune cu excizia a doi sau mai multi ganglioni).

II. ISTORIC

Primele studii anatomice asupra simpaticului lombar apartin lui Toma Ionescu, inca din 1920. Primele interventii au fost realizate de Royle si Hunter, in 1924, pentru paralizii spastice. Tot in 1924, Leriche si Wertheimer au propus sectionarea ramurilor comunicante in tulburari vasomotorii si trofice ale membrelor inferioare. Julio Diez, in 1924, apoi Adson, in 1925, propun rezectia simpaticului lombar pe cale transperitoneala pentru boala Raynaud. Leriche si Fontaine au descris o tehnica speciala pentru ablatia primului ganglion lombar. In 1933, Danielopolu descrie simpatectomia interlombosacrata, care consta in sectiunea cordonului simpatic deasupra promontoriului. R. Fontaine precizeaza nivelurile la care se realizeaza diversele simpatectomii: simpatectomia dorsolombara T₁₁ - L₃, lombara inalta L₁ - L₄, lombara joasa L₂ - L₄, interlombosascrata (2).

III. ANATOMIE

Lantul simpatic lombar continua simpaticul toracic, care traverseaza diafragmul, in spatiul dintre pilierul extern si insertiile psoasului, mergand pe fata anterolaterala a corpilor vertebrali pana la promontoriu, de unde se continua cu simpaticul sacrat.

Simpaticul lombar este alcatuit din 4 ganglioni fusiformi, cordoane intermediare, ramuri comunicante si ramuri eferente. Volumul ganglionilor este variabil. Primul ganglion lombar este inconstant, mic, adesea fuzionat cu al 12-lea ganglion dorsal, foarte sus situat, aproape in grosimea stalpilor diafragmatici. Ganglionii al 2-lea si al 3-lea, mai voluminosi, sunt situati in dreptul vertebrelor corespunzatoare. Al 4-lea ganglion este inconstant si se afla sub iliaca primitiva. Al 5-lea ganglion lombar este mascat de vasele iliace primitive si este, adesea, fuzionat cu precedentul. Se intalnesc diverse variante si nu intotdeauna exista o simetrie perfecta intre cele doua parti. Lungimea simpaticului lombar este de circa 18 cm. Lantul simpatic descrie o curba convexa anterior, fiind atasat la fata anterolaterala a corpilor vertebrali, in partea inferioara devenind anteriori, insinuandu-se sub vasele mari. Rareori este plexiform, cu un cordon nervos, uneori dublu sau triplu spre baza.

Lantul simpatic are raporturi cu fata anterolaterala a corpilor vertebrali, la 2-5 mm lateral de arcadele psoasului, care lasa loc de trecere pentru ramurile comunicante. Marginea interna vine in contact la dreapta cu vena cava inferioara si la stanga cu aorta. Mai jos, lantul simpatic se angajeaza sub vasele iliace primitive, pentru a se fixa pe fata anterioara a sacrului, unde se continua cu simpaticul sacrat. In general, se proiecteaza pe vertebre sau discul omolog. La distanta, simpaticul lombar corespunde: anterior cu trunchiul celiac, artera mezenterica superioara, artera si vena renala, vasele genitale, artera mezenterica inferioara, vasele iliace primitive; posterior cu arcadele psoasului; intern cu suprarenalele, rinichiul, ureterul, psoasul, nervul genito-crural.

Da ramuri osteomusculare, comisurale, vasculare (care merg pe arterele lombare), viscerale (care formeaza nervul splanhnic pelvin si lama presacrata), comunicante.

In practica, de obicei se rezeca ganglionii 2 si 3 lombari, impreuna cu ramurile lor, ceea ce antreneaza o vasodilatatie a membrului inferior corespunzator, care se instaleaza imediat si este de durata.

IV. OBIECTIVE SI PRINCIPII

Obiectivul principal al interventiei este extirparea lantului simpatic lombar cu ganglionii 2, 3 si 4. Simpatectomia are efecte hiperemiante prin deschiderea santurilor arterio-venoase, cu cresterea temperaturii cutanate, duce la pierderea reflexelor vasomotor si sudoripar si poate favoriza, rarisim, agravarea unor leziuni trofice prin redistribuirea fluxului sanguin spre regiunile cu rezistenta vasculara mai scazuta (zonele periferice) cu gangrena paradoxala; poate antrena si tulburari de dinamica sexuala daca se rezeca ganglionii L1 bilateral.

Principiile interventiei sunt:

simpatectomia lombara intrerupe calea reflexelor vasoconstrinctoare cu punct de plecare in centrii vasomotori centrali determinand vasodilatatie paralitica a membrului inferior respectiv; simpatectomia este cea mai veche operatie hiperemianta; pentru realizarea acestui scop este necesara nu numai intreruperea lantului simpatic, ci extirparea lui aproape in intregime;

intrerupe calea reflexelor dureroase nociceptive din focarul lezional periferic si modifica troficitatea membrelor inferioare printr-o irigatie si oxigenare mai buna; pentru a verifica daca aceste efecte se instaleaza postoperator, este necesar ca preoperator sa se efectueze o simpatectomie chimica prin infiltratia simpaticului lombar cu novocaina;

este necesara o buna selectie a pacientilor deoarece la bolnavii cu alterari parietale vasculare avansate efectul vasodilatator nu se mai produce si chiar poate apare un efect paradoxal;

simpatectomia lombara reprezinta o secventa a unui complex terapeutic medico-chirurgical.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile simpatectomiei lombare sunt mult mai restranse decat in trecut:

A. Chirurgia vasomotricitatii

trombangeita obliteranta tip Buerger in stadiile precoce;

arterita obliteranta aterosclerotica (cand chirurgia de revascularizare nu este posibila sau ca interventie complementara, prelungind viata unui by-pass);

sindroame vasomotorii de tip Raynaud, acrocianoza, eritromelalgia;

ischemica cronica posttraumatica sau postembolica;

leziuni vasomotorii dupa degeraturi;

edeme postflebitice:

B. Chirurgia durerii

bonturi dureroase dupa amputatie, cauzalgii.

C. Alte afectiuni: boala Little, hiperhidroza, ulcere cronice de gamba si plantare, osteoporoza hiperalgica, posttraumatica sau postinfectioasa, livido reticularis.

Rutherford descrie indicatiile astfel (6):

claudicatie intermitenta,

cauzalgii sau reflexe in distrofiile simpatice,

hiperhidroza,

leziuni ulcerative secretante pentru a scadea riscul infectiilor secundare,

livido reticularis,

tulburari vasospastice,

recuperarea amputatiilor joase,

protejarea anastomozelor arteriale cu flux scazut,

stimularea aparitiei si dezvoltarea circulatiei colaterale,

salvarea membrului cu dureri ischemice de repaus,

ulcere ischemice sau gangrenoase.

Contraindicatiile sunt generale (determinate de varsta, tare asociate, starea generala) si speciale (pusee evolutive ale arteritelor, arterite diabetice, spasme iritative ce intretin vasoconstrictia, arterite in faza de gangrena, cu tulburari trofice avansate). Alte contraindicatii sunt siringomielia si paraplegia spastica (5).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Presupune o pregatire comuna ca pentru orice interventie chirurgicala majora (explorarea completa a bolnavului) si o pregatire specifica, care include:

repaus fizic, pentru reducerea solicitarilor vasculare si a consumului de oxigen la nivelul tesuturilor; aceasta masura poate ameliora puseul de arterita;

tratament vasodilatator;

explorare vasculara (arteriografie);

in cazuri selectionate, infiltratii lombare cu novocaina (test terapeutic).

Se au, de asemenea, in vedere reechilibrarea generala (corectarea deficientelor cardiorespiratorii, hepatice, proteice) si locala, sedarea, clismarea, antibioprofilaxia.

VII. ANESTEZIE-

Se prefera anestezia generala deoarece confera toate avantajele unei anestezii de calitate. Folosirea agentilor halogeni si a miorelaxantelor amelioreaza confortul chirurgical. In cazuri selectionate se poate practica anestezia peridurala. Anestezia rahidiana determina hipertensiune, motiv pentru care este contraindicata la arteritici.

VIII. INSTRUMENTAR

Include, pe langa instrumentarul comun pentru o interventiile chirurgicale mari, o trusa speciala cu valve abdominale late si adanci, pense disectoare fine etc.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Este diferit in functie de calea de abord folosita.

In abordul anterior si anterolateral, bolnavul este asezat in decubit dorsal sau usor rotat spre partea opusa. Chirurgul sta de partea lantului ganglionar ce urmeaza a fi extirpat, cu ajutoarele in fata sa.

X. TEHNICA OPERATORIE

Simpatectomia lombara pe cale anterolaterala extraperitoneala

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu partea de operat in sus, usor cambrat printr-un suport dorso-lombar; bratul de partea operatiei este asezat in flexie pe un suport; coapsa de partea operata este in usoara flexie pe bazin, iar gamba in usoara flexie pe coapsa.

Incizia Leriche-Fontaine porneste de la extremitatea anterioara a coastei a 11-a, descinde printr-o curba accentuata spre spina iliaca antero-superioara, la 4 cm de aceasta, apoi se indreapta in jos, spre canalul inghinal, oprindu-se la 3 cm deasupra arcadei crurale si la 3 cm de marginea dreptului abdominal.

Urmeaza sectiunea planului muscular, care implica incizia aponevrozei marelui oblic de-a lungul fibrelor sale, disocierea micului oblic, transversului si a fasciei transversalis, care deschide spatiul retroperitoneal.

Decolarea retroperitoneala se efectueaza cu o compresa, mergand spre inauntru, incepand de la nivelul psoasului, menajand nervul genito-crural si ridicand ureterul odata cu peritoneul. Apar initial vasele iliace, apoi, dupa eliberarea sacului peritoneal de peretele posterior, se monteaza doua valve - una in unghiul superior, care ridica grasimea perirenala, cealalta in unghiul intern, care ridica peritoneul si ureterul.

Descoperirea lantului simpatic se realizeaza pe planul osos, pe fetele anterolaterale ale corpilor vertebrali, inauntrul arcadelor psoasului, sub vase (Fig. 1).

Fig. 1 - Descoperirea simpaticului lombar in santul format de muschiul psoas si coloana vertebrala, reclinand inauntru vena cava inferioara (4)

Este mai usor sa cautam lantul simpatic mai jos, la nivelul L₃-L₄, unde se poate palpa, dupa care se identifica portiunea lui superioara. Pe dreapta, se decoleaza vena cava inferioara si se departeaza cu atentie. Odata identificat lantul simpatic, se incarca pe croset, se sectioneaza ramurile comunicante si lantul pana la L₂, izoland ganglion cu ganglion, cu atentie pentru a nu leza vasele lombare.

Sectiunea lantului se practica de la al 2-lea ganglion, in partea superioara, si sub al 4-lea, in partea inferioara. Mai usor este sa se sectioneze mai intai toate ramurile interne si comunicante, dupa care se sectioneaza trunchiul deasupra celui de-al 2-lea ganglion, se inclina in sus sau in jos, daca nu impiedica vreo vena lombara si se sectioneaza trunchiul sub al 4-lea ganglion (Fig. 2).

Pe stanga, operatia este mai usoara decat pe dreapta deoarece aorta se afla pe un plan mai anterior decat cava, iar lantul este mai usor de descoperit. Si aici se afla numerosi limfonoduli, pe flancul aortei, care nu trebuie confundati cu ganglionii simpatici si lezati.

Se continua cu verificarea hemostazei, plasarea facultativa a unui drenaj aspirativ Redon si inchiderea peretelui in straturi anatomice cu fir neresorbabil.

XI. VARIANTE TEHNICE

Calea de abord

A. Calea extraperitoneala are avantajul ca nu deschide peritoneul, permite o disectie mai inalta a simpaticului, dar fara posibilitatea abordului bilateral. Aceasta cale foloseste mai multe incizii in afara inciziei Leriche-Fontaine, descrisa anterior:

incizia Royle, care porneste de la coasta a 12-a si se opreste la 3 cm inainte de spina iliaca anterosuperioara;

incizia Leriche transversala (orizontala), de la coasta a 12-a la marginea externa a dreptului abdominal (fig. 3).

Fig. 2 - Exereza primilor trei ganglioni simpatici lombari de jos in sus (4)

Fig. 3 - Incizie Leriche transversala (4)

Simpatectomia se poate realiza si pe cale anterioara extraperitoneala folosind incizia Cid Dos Santos, cu lungime de 10 cm, transversala, la 2 cm deasupra ombilicului, depasind marginea externa a dreptului, fara sectiunea musculara,; convine simpatectomiei bilaterale, dar este foarte laborioasa. Pacientul este asezat in decubit dorsal, usor inclinat de partea opusa interventiei. Operatorul sta de partea simpatectomiei. Se incizeaza transversal peretele anterior al tecii, dreptul este reclinat medial. Se incizeaza peretele posterior al tecii disociind si muschii largi pe cativa centimetri. Urmeaza decolarea peritoneului cu tampon montat, descoperirea simpaticului, dupa expunerea regiunii cu doua valve si rezectia lantului simpatic L₂-L₄.

B. Calea transperitoneala poate realiza abordul bilateral al simpaticului, dar are dezavantajul ca deschide peritoneul. Pozitia este in usor Trendelenburg. Se practica laparotomie mediana, supra si subombilicala, pararectala sau transrectala. Dupa deschiderea cavitatii peritoneale, ansele subtiri sunt impinse in sus cu ajutorul unui camp. Pentru abordul simpaticului exista doua posibilitati:

incizia peritoneului posterior latero-vertebral, la dreapta intre vena cava si ureter, la stanga intre aorta si mezenterica inferioara, cale periculoasa;

decolarea colonului si mezocolonului pentru a ajunge retroperitoneal si a descoperi simpaticul.

Exista variante tehnice legate de simpatectomia propriu-zisa:

simpatectomia interlombosacrata Danielopolu, astazi parasita;

simpatectomia lombara cu rezectia primului ganglion lombar, mai greu de realizat, determina tulburari de dinamica sexuala daca este bilaterala;

simpatectomia asociata cu suprarenalectomie.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele si accidentele intraoperatorii sunt posibile deoarece simpatectomia lombara este o interventie delicata datorita raporturilor periculoase ale simpaticului si profunzimii campului operator, mai ales la obezi si intr-un abord insuficient de larg.

Lezarea vaselor lombare este un accident neplacut, hemostaza in profunzime fiind dificila. Lezarea marilor vase, in special a venei cave inferioare, impune sutura.

Confuzia cu limfonodulii este posibila doar initial; antreneaza limforagie prin lezarea vaselor limfatice, ceea ce predispune la supuratie.

In abordul retroperitoneal se poate deschide peritoneul, care va trebui suturat.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Ingrijirile postoperatorii se refera la combaterea durerii prin administrarea de antalgice, mentinerea unei tensiuni arteriale constante, prin echilibrare volemica si hidroelectrolitica, combaterea meteorismului abdominal care insoteste interventia, administrarea de sedative, mobilizare activa, prevenirea complicatiilor pulmonare.

Daca ileusul postoperator este persistent se recomanda aspiratia gastrica. Realimentarea incepe dupa reluarea tranzitului. Drenajul se suprima dupa 1-2 zile postoperator, iar firele se scot dupa 7-8 zile. In general, efectele simpatectomiei sunt evidente rapid, gambele se incalzesc, circulatia venoasa superficiala este evidenta; leziunile cutanate se amelioreaza in cateva zile daca simpatectomia este eficace.

Complicatiile postoperatorii posibile sunt:

hemoragie retroperitoneala sau parietala, cu organizarea unui hematom, care poate impune reinterventie pentru evacuare; acest hematom se poate suprainfecta formand un abces care trebuie drenat;

limforagie si infectarea plagii operatorii;

ileus paralitic;

reactii paradoxale (hiperemie controlaterala, gangrena paradoxala).

XIV. SECHELE

Sechelele sunt rare. Se semnaleaza dureri persistente, eventratii, granuloame de fir, tulburari de dinamica sexuala.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele se coreleaza cu indicatia si afectiunea de fond. Sunt, in general, inconstante, dependente de terenul pacientului, tipul afectiunii, stadiul bolii. Mortalitatea este redusa (0,2%). Prognosticul este variabil.

SIMPATECTOMIA LOMBARA LAPAROSCOPICA

Mai putin practicata la ora actuala, simpatectomia lombara isi pastreaza totusi indicatiile pentru o serie de afectiuni de cauza vasculara in care, din anumite motive, nu se poate practica o interventie cu viza reconstructiva (arteriopatia cronica obstructiva, boala Buerger, arteriopatiile dupa degeraturi). Cea mai frecventa indicatie o constituie trombangeita obliteranta.

Contraindicatiile metodei sunt obezitatea morbida care impiedica vizualizarea elementelor anatomice; fibroza retroperitoneala postinflamatorie.

Simpatectomia lombara stanga prin abord retroperitoneal (1)

Bolnavul este asezat pe masa de operatie in decubit lateral drept. Chirurgul si cameramanul se vor plasa la spatele pacientului, avand in fata lor, de cealalta parte a mesei, pe al doilea asistent.

Pe langa instrumentarul folosit in mod curent pentru interventiile celioscopice, mai sunt necesare un trocar bont de 10 mm prevazut cu un balonas la capatul distal si un departator de 10 mm in forma de evantai.

Se practica o incizie de circa 2 cm intr-un punct situat pe linia spino-ombilicala stanga, la 5 cm de spina iliaca anterosuperioara (punctul Mac Burney), prin care, dupa decolarea manuala a peritoneului, se introduce trocarul bont care, prin umflarea balonasului, va permite disecarea spatiului retroperitoneal corespunzator vertebrelor lombare L₂-L₃. Se instituie retropneumoperitoneul si se introduce un videolaparoscop cu vedere la 0 cu care se efectueaza inspectia cavitatii. Se inlocuieste trocarul cu un alt trocar de 10 mm prin care se continua insuflarea de CO₂ pana la 12 mm Hg (circa 1-2 litri).

Se utilizeaza 4 trocare: un trocar de 10 mm prin care se reintroduce laparoscopul; un trocar de 10 mm pe linia axilara anterioara pentru departator; un trocar de 10 mm pe linia axilara posterioara deasupra crestei iliace; un trocar de 5 mm pe linia axilara posterioara sub rebordul coastei a 12-a.

Operatia incepe cu disectia grasimii retroperitoneale, ceea ce faciliteaza deplasarea mediala a rinichiului. Pulsatiile aortei vor putea fi vizualizate dupa disectia progresiva, medial si superior, a peritoneului pana la nivelul coloanei vertebrale si a diafragmului. Lantul simpatic, de culoare mai albicioasa decat vasele si limfonodulii din vecinatate, se evidentiaza lateral de coloana vertebrala (de care este aderent) si sub nivelul aortei.

Utilizand un disector drept si o pensa-forceps, se elibereaza lantul simpatic de tesuturile din jur, pornind din portiunea superioara spre cea inferioara, apoi se sectioneaza trunchiul intre L₁ si L2₂ folosind un foarfece, ramurile comunicante si colaterale se diseca progresiv in sens caudal pana la nivelul L₄ completand simpatectomia (simpatectomia completa trebuie sa includa obligatoriu ganglionii L₂, L₃ si L₄).

In cursul disectiei trebuie acordata multa atentie pentru a nu leza venele lombare, ureterele, rinichii, vasele spermatice, diafragmul sau pleura.

La sfarsitul operatiei se plaseaza un tub de dren care se poate retrage dupa 24 ore.

Simpatectomia dreapta prin abord retroperitoneal (3)

Pacientul este asezat pe masa de operatie in decubit lateral stang si inclinat la 45 (ca pentru o lombotomie dreapta) avand o perna (sul) plasata sub nivelul L₃-L₄. Pozitia echipei operatorii este aceeasi ca pentru simpatectomia stanga.

Se practica o incizie de 1,5 cm in punctul Mac Burney drept, care permite sectionarea paturilor parietale pana la nivelul peritoneului; se amorseaza digital, lateral si dorsal, disectia retroperitoneala.

Se introduce in spatiul retroperitoneal un trocar cu balonas care, prin umflare, faciliteaza disectia. Se inlocuieste trocarul bont cu un trocar de 10 mm prin care se instituie pneumoretroperitoneul pana la o presiune de 12-14 mm Hg, apoi se introduce un telescop cu vedere la 30. Spatiul de lucru este complet realizat, dupa disectia retroperitoneala boanta spre coloana vertebrala, utilizand telescopul.

Se introduce un al doilea trocar de 10 mm pe linia axilara posterioara, la intersectia cu orizontala care trece prin ombilic, prin care se va insera laparoscopul, in timp ce primul trocar este folosit pentru introducerea instrumentelor de lucru.

Dupa disectia boanta completa a spatiului retroperitoneal, se identifica structurile anatomice de la acest nivel (ureterul, vasele spermatice, psoasul, vena cava inferioara).

Al treilea trocar, de 5 mm, se introduce sub control video la limita superioara a disectiei retroperitoneale astfel incat sa fie dispus ca varful unui triunghi isoscel format cu celelalte doua trocare; este utilizat pentru introducerea aspiratorului si ca departator al venei cave inferioare in timpul disectiei.

Al patrulea trocar se introduce la jumatatea distantei dintre primul si al doilea trocar fiind folosit pentru trecerea unui departator in forma de evantai pentru psoas.

Se vizualizeaza vena cava inferioara si se continua disectia intre psoas si vena cava. Se tensioneaza cu un croset sau cu pensa lantul simpatic si, cu un electrocauter fin, se izoleaza trunchiul acestuia pornind din portiunea cea mai accesibila si continuand in sus si in jos pana la eliberarea completa (ideala ar fi izolarea unui segment care sa cuprinda ganglionii L₂-L₃-L₄) si se sectioneaza ramurile comunicante si interne ale ganglionilor simpatici. Disectia se va realiza cu prudenta pentru a evita producerea de leziuni la nivelul ureterului, venei cave, venei iliace comune sau vaselor spermatice.

Unii autori recomanda fixarea unor clipuri metalice la ambele extremitati ale sectiunii, care vor fi, astfel, mai bine vizualizate pe cliseul radiologic.

Se efectueaza controlul hemostazei, lavajul, apoi se plaseaza un tub de dren in spatiul retroperitoneal, care este retras a doua zi postoperator.

Incidente intraoperatorii posibile sunt:

sectiunea venei lombare, care determina o hemoragie importanta ce poate fi oprita prin aplicarea unui clip;

perforarea peritoneului, care determina micsorarea spatiului de lucru si necesita evacuarea gazului cu ajutorul unui ac Veress.

Simpatectomia dreapta este mai dificila din punct de vedere tehnic datorita rapoartelor stranse ale lantului simpatic cu vena cava inferioara.

Avantajele interventiei laparoscopice fata de cea clasica sunt:

disconfort mai redus al pacientului in perioada postoperatorie;

supuratii mai rare sau absente la nivelul plagii;

posibilitatea de realizare completa a simpatectomiei;

estetica plagilor postoperatorii;

imposibilitatea de aparitie a eventratiilor postoperatorii;

durata de spitalizare mai redusa;

reintegrare socioprofesionala mai rapida.

Bibliografie

1. Angelescu N., Jitea N., Cristian D., Dimitriu C., Voiculescu St., Mircea N. - Simpatectomia lombara stanga pe cale retropneumoscopica. Chirurgia (Bucuresti), vol. 92, nr. 2, martie - aprilie 1997, pg. 97 - 99

2. Bajeu Gh. - Chirurgia sistemului organo-vegetativ. Ed. Medicala, Bucuresti, 1956, pg. 584-598

3. Iorgulescu R., Turcu F., Iordache N., Copaescu C. - Simpatectomie lombara dreapta laparoscopica. Chirurgia (Bucuresti), vol. 92, nr. 2, martie - aprilie 1997, pg. 101- 103

4. Kremer K., Schumpelick V., Hierholzer G. - Atlas de techniques operatoires. Ed. Vigot - Paris, 1994, pg. 422-424

5. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 307-314

6. Rutherford R. B. - Vascular Surgery. Second Edition. W. B. Saunders Company, 1984, pg. 651-660

7. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 244-246