Elemente de terapia durerii pediatrice la Unitatea de Primire Urgente

Elemente de terapia durerii pediatrice la Unitatea de Primire Urgente

Introducere

Intr-un departament de urgente medico-chirurgicale, durerea este cel mai prezent si mai stressant simptom (dupa - si adesea in determinism direct - mentinerea functiilor vitale).

Este inacceptabila ignorarea durerii la orice varsta, sub pretextul lipsei de maturitate neuronala sau a absentei memoriei durerii, tratarea insuficienta si/sau recurgerea la simpla imobilizare fortata a copilului.

Dezideratul securitatii analgeziei si sedarii in urgenta

Medicamentele si tehnicile disponibile comporta ele insele un risc vital.

Elemente de farmacologie si anatomo-functionale conexe.

Protocoalele de resuscitare.

Spatiul destinat primirii urgentelor: echipamente si facilitati de resuscitare si (minima) monitorizare.

Riscurile principale sunt suprasedarea si compromiterea eficientei respiratiei.

Precautii

Explicati copilului si parintilor natura durerii si planul de analgezie si sedare care urmeaza; obtineti consimtamantul scris

Anamneza si incadrare la un nivel de risc ASA: pacientii ASA I sau II pot primi sedare profunda in UPU. ASA III-IV: chemati un anestezist.

Inspectati si urmariti: semnele vitale, starea cailor respiratorii, gradul de constienta, perfuzia tisulara.

Pregatiti sala: mijloace de control ale cailor respiratorii, oxigen, aspiratie, monitoare, medicamente de resuscitare, defibrilator.

Medicamentele: doze de atac si maxime, antagonisti - flumazenil, nalorfina (de evitat! datorita riscului de revenire a durerii si anxietatii sau, mai grav, a sedarii profunde dupa epuizarea actiunii pe receptori ).

Criterii de parasire a salii: cai si reflexe respiratorii sigure, stabilitate hemodinamica, SaO2 peste 94% in aer atmosferic, fara durere, fara greata, perfect constient, capabil sa se ridice si sa mearga (cand este cazul), bine hidratat, capabil sa bea.

Analgezice sistemice disponibile

Opiacee per os:

Morfina 0,3 - 0,5 mg/kg

Codeina 1 mg/kg

Opiacee im, iv

AINS i.v.:

Ketorolac 0,5 mg/kg

AINS per os / per rectum:

Paracetamol 20 / 30 mg/kg

Ibuprofen 4 - 10 mg/kg

Anestezice injectabile:

Metohexital 1,5 mg/kg i.v.

Hidroxibutirat de sodiu 100 mg/kg i.v.

Propofol 2 - 3 mg/kg bolus i.v., 3 mg/kg/ora perfuzie continua

Ketamina 1 -2 mg/kg i.v. (2 - 3 mg/kg i.m., 9 - 10 mg/kg per rectum)

Anestezice volatile (in doze subanestezice):

Halogenate: halotan, sevofluran, isofluran, enfluran

N₂O (protoxid de azot).

Dintre acestea, actiune analgezica au doar ketamina, N₂O si (slab) halogenatele. Manipularea lor presupune o experienta anesteziologica / competenta atestata.

Anestezice locale

Anestezice locale amide

v     parenterale

- bupivacaina

- lidocaina

- etidocaina

- ropivacaina

- mepivacaina

- prilocaina

v     topice

- dibucaina

Anestezice locale esteri

v     parenterale

- cloroprocaina

- procaina

- tetracaina

v     topice

- benzocaina

- cocaina

Psihotrope

Midazolam i.v. 0,05 - 0,1 mg/kg titrat pana la obtinerea efectului de sedare

Diazepam i.v. 0,1 - 0,2 mg/kg, titrat

Cloral hidrat per rectum, per os 25 - 100 mg/kg, max 1 g/doza,  2 g/zi

Midazolam per rectum 0,3 -1 mg/kg, max 20 mg

Midazolam per os 0,5 - 0,75 mg/kg, max 20 mg

Diazepam per rectum 0,3 - 0,4 mg/kg (efect prelungit !)

Caile de administrare a medicamentelor

Intravenos

Intramuscular (ex: ketamina 2-3 mg/kg, asociat atropina 0,01 mg/kg si midazolam 0,1mg/kg, max 1 ml volum de lichid)

Transmucos (fentanil acadea)

Intranazal (midazolam 0,2 - 0,3 mg/kg, max 7,5 mg; sufentanil 0,015  mg/kg)

Inhalator (N₂O)

Oral

Rectal

Riscul de aspiratie pulmonara

Intarzierea interventiei

Metoclopramid 0,15 mg/kg i.v.

Ranitidina 1 mg/kg i.v., cimetidina 5 - 7 mg/kg

Citrat de sodiu

Mai putine emetizante si sedative

Anestezie locala si locoregionala

Xilina (lidocaina): gel 2%, 4%, spray 10%, solutii injectabile 0,5%, 1%, 2%, max 5 - 7 mg/kg

Adrenalinarea 1/200000 - efect prelungit, vasoconstrictie, doza mai mare;

! artere de tip terminal !

Bicarbonatarea 1/10 - instalare mai rapida si mai putin dureroasa

gelul - pe sonde uretrale, nazogastrice, zone escoriate ale pielii, gingivostomatite;

sprayul - hipofaringe si corzile vocale

solutiile

Indicatii:

infiltratii locale: plagi, punctii lombare, arteriale, cateter venos central, toracostomii, incizia abceselor.

blocuri periferice (axilar, femural, scalenic etc): plagi mari, fracturi.

Administrarea: betisor cu vata, jet injector, ace subtiri 25-30 G si lungi 4-5 cm., infiltrarea s.c. in forma de "diamant" a plagii, picaturi pe plaga larg deschisa.

Anestezie topica

EMLA xilina + prilocaina: realizeaza anestezie 5 mm in profunzime la 60 - 90 min dupa aplicare.

Indicatii:

Punctii venoase, lombare, arteriale, laser, i.m., vaccinari, otita medie, nevralgie postherpetica.

Doze: 0-10 kg: 100 cm², 10-20 kg: 600 cm², peste 20 kg: 2000 cm².

TAC (tetracaina + adrenalina + cocaina)

LET (xilina + adrenalina + tetracaina)

BN (bupivacaina + noradrenalina)

Ela - max (xilina)

Terapie non farmacologica

Tehnicile nefarmacologice psihice, fizice au menirea sa completeze componenta medicamentoasa a terapiei durerii acute.

Cele mai frecvente situatii clinice acompaniate de durere

Pediatrice: cefaleea, durerile abdominale si pelvine, articulare si de extremitati, crizele vasoocluzive drepanocitare, otita medie, dureri de dinti, fata, sinusuri.

Chirurgicale: dureri abdominale, traumatisme, dureri articulare si de extremitati (entorse, fracturi), abcese.