Reeducarea functionala ambulatorie a genunchiului dupa ligamentoplastie

Reeducarea functionala ambulatorie a genunchiului dupa ligamentoplastie.

Prin pozitia si rolul sau in biomecanica statica si dinamica a membrului inferior si prin slaba sa acoperire cu tesuturi moi, genunchiul este una dintre articulatiile cele mai predispuse la actiunea unor traumatisme directe sau indirecte.

Din totalul traumatismelor de genunchi, leziunile ligamentului incrucisat anterior (LIA) sunt din ce in ce mai frecvente.

Scopul acestei lucrari este de a evalua eficienta unui program de reeducare functionala a genunchiului dupa reconstructia chirurgicala a LIA, conform tehnicii "os- tendon rotulian-os'.

Pentru aceasta au fost comparate rezultatele a doua grupuri de pacienti operati; primul grup a beneficiat de un program de recuperare efectuat exclusiv in ambulatoriu, iar cel de-al doilea grup a fost reeducat initial intr-un serviciu de Medicina Fizica si Recuperare, in regim de spitalizare completa timp de 3 saptamani.

Cuvinte cheie genunchi, ligament incrucisat anterior, reeducare ambulatorie.

Progresele inregistrate de terapia chirurgicala si de recuperare au facilitat conduita terapeutica postoperatorie la pacientii care au beneficiat de reconstructia chirurgicala a ligamentului incrucisat anterior (LIA) al genunchiului.
Noile tehnici operatorii, in special cele artroscopice, sunt mai putin invazive si afecteaza intr-o masura mai mica structurile articulare si periarticulare, asigura o mai buna stabilitate a transplantului, permitand mobilizarea si sprijinul imediate (1).

In paralel, perfectionarea tehnicilor de reeducare functionala, ca lucrul in lant kinetic inchis, au permis accelerarea recuperarii, diminuand totodata solicitarile asupra genunchiului ( 2, 3, 4 ).

Aceste progrese au permis ca tehnicile de reeducare ambulatorie, initiate de catre Shelbourne ( 5, 6, 7 ), sa castige teren in fata tehnicilor clasice de reeducare dupa reconstructia chirurgicala a LIA, care presupun efectuarea recuperarii intr-un serviciu de Medicina Fizica si Recuperare Medicala, in regim de spitalizare completa.

Obiectivul acestei lucrari este de a evalua eficienta unui program de reeducare functionala a genunchiului, efectuat in ambulatoriu, dupa reconstructia chirurgicala a leziunilor LIA, conform tehnicii "os-tendon rotulian-os'.

Pentru aceasta au fost comparate rezultatele a doua grupuri de pacienti operati: primul grup a beneficiat de un program de recuperare efectuat exclusiv in ambulatoriu, iar cel de-al doilea grup a fost reeducat initial intr-un serviciu de medicina fizica si recuperare, in regim de spitalizare completa timp de 3 saptamani.

1. MATERIAL SI METODA

1.1. Metode de cercetare

Studiul a fost efectuat in perioada martie 2007 / aprilie 2008 pe un numar de 24 pacienti, 16 de sex masculin si 8 de sex feminin, cu varsta medie de 24 ani, 70% (17) dintre ei fiind sportivi de performanta, 23% (5) practica sportul in timpul liber, iar 7% (2) sunt nesportivi (grafic nr.1).

Grafic nr.1

Selectia pacientilor s-a facut pe baza urmatoarelor criterii: ruptura LIA leziune de menisc, operata conform tehnicii 'os-tendon rotulian-os', la distanta de traumatism si acceptul de a beneficia de programul de reeducare si de monitorizarea medico-chirurgicala propuse.

Au fost exclusi din studiu pacientii care suferisera o alta interventie chirurgicala pe genunchi (cu excceptia artroscopiei exploratorii sau pentru meniscectomie), cei cu patologie artrozica asociata, cei cu leziuni grave ale celorlalte structuri ale genunchiului, care au necesitat interventii chirurgicale asociate si cei care au intrerupt supravegherea medico-chirurgicala inainte de 4 luni.

Pe parcursul spitalizarii in serviciul de ortopedie, reeducarea a inceput a doua zi postoperator si s-a axat pe recuperarea extensiei, a flexiei, pe "zavorarea genunchiului', ca si pe reluarea mersului cu atela si cu cadru.

La externarea din spital, pacientii au fost impartiti in mod aleatoriu in 2 grupuri, in functie de reeducarea efectuata pe parcursul primei luni postoperator:

Ø      grupul A, cu reeducare exclusiv ambulatorie

Ø      grupul B, cu spitalizare si reeducare intr-un serviciu de medicina fizica si recuperare.

Reeducarea si monitorizarea postoperatorie a pacientilor a fost facuta conform unui protocol inmanat fiecarui pacient la externare, care continea date generale despre interventia chirurgicala si programul de reeducare, sfaturi legate de reluarea activitatii sportive, exercitiile la domiciliu si o anexa cu programul kinetic.

Recoltarea datelor si evaluarea pacientilor s-au facut conform protocolului stabilit la 3, 6 saptamani, 4, 6 luni si un an postoperator.

Datele recoltate se refera la diferiti parametri :

generali (varsta, sex, talie, greutate, conditii de trai);

detalii despre traumatismul suferit;

intervalul liber intre acesta si momentul interventiei chirurgicale;

tehnica folosita;

activitatea sportiva anterioara (sportul practicat, nivelul de performanta).

La fiecare consultatie au fost investigate:

a)     epansamentul lichidian (ecografic) cu cotatia 0-3 (0 = fara; 1 = minim-lama; 2 = mediu; 3 = important);

b)     amplitudinea in grade (goniometric) pentru flexia si extensia genunchiului;

c)      starea ligamentelor genunchiului conform testului Lachman-Trillat (0 = absenta sertar; +/- sertar minim; + = sertar moderat; ++ = sertar important)

d)     scorul functional Lysholm (evaluarea instabilitatii, durerii, tumefactiei si blocajului articular, cu cotatia 0-100 : 0-64 = slab; 65-83 = mediu; 84-100 = bun/excelent).

Faza de readaptare la activitatile cotidiene (mers, urcare si coborare de scari) dureaza 4-6 saptamani si presupune reluarea mersului fara sprijin, obtinerea unei extensii complete a genunchiului si a unei flexii active peste 120. Suspendarea sprijinului la mers se va face in momentul obtinerii unui control bun al genunchiului in ortostatism (3-4 saptamani).

Reeducarea grupului A a fost efectuata de catre un kinetoterapeut ales de catre pacient, 3 sedinte pe saptamana, timp de 6 saptamani, efectuandu-se si exercitii la domiciliu pentru a grabi recuperarea.

Reeducarea pacientilor din grupul B s-a facut in conditii de internare intr-un serviciu de Medicina Fizica si Recuperare, 2 ore pe zi, 5 zile pe saptamana, timp de 3 saptamani si apoi in ambulatoriu ca si grupul A.

Faza de autoreeducare este cuprinsa intre 6 saptamani si 4 luni postoperator, pe parcursul ei fiind suspendata kinetoterapia, pentru a se evita suprasolicitarea genunchiului. Pacientii au urmat un program de exercitii la domiciliu si si-au reluat progresiv activitatea sportiva (inot, apoi bicicleta).

Faza de reeducare musculara si proprioceptiva se deruleaza intre 4-6 luni postoperator si permite recuperarea maxima a amplitudinii de miscare, a fortei si stabilitatii genunchiului.

Faza de readaptare sportiva se intinde intre 6 luni si 1 an postoperator si permite reluarea progresiva a activitatii sportive, a antrenamentelor si apoi a competitiei.

Cei 24 pacienti studiati (12 in grupul A si 12 in grupul B), au avut varsta medie de 247 ani, talia (T) de 1728 cm, greutatea (G) de 6911 kg.

Preoperator testul Lachmann a fost pozitiv (+) la toti pacientii studiati, existand o instabilitate adevarata sau un risc crescut de instabilitate.

La 3/4 dintre pacienti s-a intervenit chirurgical la 1 an de la traumatism, iar dintre acestia 1/2 au fost operati dupa 6 luni si 1/3 dupa 3 luni, neexistand diferente semnificative intre cele 2 grupuri.

Frecventa leziunilor meniscale este mai importanta in grupul A (43%), decat in grupul B (19%).

Compararea mobilitatii in extensie si flexie in diferite momente postoperatorii nu a evidentiat nici o diferenta semnificativa intre cele 2 grupuri, cu exceptia flexiei genunchiului la 3 saptamani postoperator (tabelul nr 1).

Evolutia edemului in diferite momente postoperatorii nu a evidentiat nici o diferenta semnificativa intre cele 2 grupuri.

Laxitatea reziduala (test Lachmann) la un an de la interventia chirurgicala nu a evidentiat diferente semnificative intre cele 2 grupuri (tabelul nr. 2) si nici scorul functional Lysholm (tabelul nr 3).

Tabelul nr. 1
Evolutia amplitudinii articulare

Tabelul nr. 2
Laxitatea reziduala la 1 an postoperator

Tabelul nr. 3

Rezultatele functionale

1. Refacerea mobilitatii articulare

Reeducarea flexiei :

prin posturari

Subiectul in decubit ventral prinde glezna cu mana si tine gamba in flexie.

Pacientul in decubit dorsal sau sezut, gamba la marginea mesei pe 1/3 superioara a gambei si la nivelul gleznei se atarna greutati la glezna, una care sa reprezinte doar jumatate din valoarea celei atarnate la gamba pentru a evita un impact articular prea mare.

prin mobilizari pasive

1. Subiectul in sezand, asistentul face priza pe 1/3 distala coapsei si a gambei efectuand flexia.

Pacientul in decubit dorsal, cu soldul flexat, asistentul executa flexia genunchiului(dreptul anterior este relaxat)

prin mobilizari auto pasive

1. Cea mai simpla mobilizare este presarea pe fata anterioara a gambei, cu gamba membrului opus sanatos, pacientul fiind in sezand sau decubit ventral.

Din ortostatism, cu mainile pe o bara, se lasa corpul in jos in genoflexiune.

prin mobilizari active

1. Din decubit dorsal cu sau fara o patina cu rotila pe picior, pacientul aluneca pe o placa in flexie-extensie sau pedaleaza in aer.

Gamba; idem si in decubit ventral.

Reeducarea extensiei

prin posturari

1. Subiectul in decubit ventral cu gamba in afara mesei si coapsa fixata intr-o chinga; de gamba se atarna o greutate sau se recurge la scripeti.

Pacientul in decubit dorsal cu gheata de tractiune pe picior, se tractioneaza continuu in ax.

prin mobilizari pasive

1. Pacientul in sezand cu trunchiul aplecat in fata, asistentul executa extensia facand doua prize: una pe fata anterioara a coapsei fixand-o la scaun si alta pe gamba distal. Exercitiul urmareste intinderea ischiogambierilor.

Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata la masa prin priza asistentului; cealalta priza pe gamba distal executa extensia. Pentru extensia completa se aseaza o perna sub coapsa.

prin mobilizari auto pasive

1. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata: gamba si piciorul controlateral imping spre exterior membrul inferior afectat.

prin mobilizari active

Se poate folosi exercitiul de la flexie caci reprezinta de fapt exercitiul si pentru extensia genunchiului.

Reeducarea miscarii de rotatie

In redorile de cauza strict articulara, mobilizarea de rotatii degajeaza aceasta importanta componenta ce participa la flexie-extensie. Exercitiile sunt pasive si iau caracter de manipulare.

Se pot executa auto mobilizari prin abductia si adductia de sold realizandu-se rotatii interne si externe ale genunchiului, pacientul fiind in pozitie sezanda cu piciorul fixat.

Refacerea fortei musculare

Este un obiectiv deosebit de important pentru genunchi, caci atat extensorii cat si flexorii acestuia fac parte din musculatura antigravitationala si in plus sunt indispensabili stabilitatii lui active.

Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului sural si tensorului fasciei lata in vederea cresterii stabilitati genunchiului este denumita "musculatia celor 4 fete , ea se face analitic, dar si sintetic prin exercitiile de "stabilitate dinamica

Prin tonifierea musculaturii genunchiului, vom asigura o buna stabilitate acestei articulatii.

Tonifierea musculaturii extensoare:

Cvadricepsul cu toate cele patru componente este extensorul genunchiului.

Principiul ce sta la baza exercitiilor de tonifiere a cvdricepsului este acela de a se mentine articulatia coxo-femurala la 90 grade, din aceasta pozitie executandu-se extensia genunchiului; pe ultimele grade de extensie se opune si rezistenta.

Exemplu: pacientul in sezand la marginea patului executa extensia genunchiului avand aplicat de gamba un saculet cu nisip sau kinetoterapeutul opune rezistenta pe ultimele grade de extensie la miscarea facuta de pacient.

In cadrul  antrenamentului muscular, se recomanda si executarea unor exercitii specific de rotatie pentru stimularea selectiva a musculaturii.

Exemplu: 1. decubit lateral sau din sezand, se executa rotatii ale piciorului si gambei cu genunchiul in diverse unghiuri de flexie (mai ales la 30- 60 si 90). Se executa rotatii interne si externe;

decubit lateral sau din sezand, cu contrarezistenta aplicata de kinetoterapeut, care prinde cu o mana antepiciorul si cu cealalta face prize deasupra genunchiului.

Tonifierea musculaturii flexoare

Reprezinta o organizare complexa fiind in majoritate o musculatura biarticulara, fie cu soldul fie cu piciorul, asupra carora are si alte actiuni. In plus acesti muschi au si rolul de rotatori ai genunchiului, asigurand si stabilitatea laterala si mediala a acestuia.

Exemplu: subiectul in decubit dorsal cu coapsa la marginea mesei. Kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a coapsei si pe talpa. Pacientul executa o extensie de coapsa contrata de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrata, in continuare facand flexia genunchiului.

1.4. Refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii.

In piscina se realizeaza o suita de extercitii de promovare a flexiei sau extensiei din pozitie de ortostatism sau sezand, utilizand flotoare sau palete prinse de glezna, ridicand sau coborand segmentul gambier si realizand astfel facilitari sau rezistente pentru miscarile respective.

Exercitiile pe bicicleta ergonomica, prin pedalaj normal cu axul pedalier inaintea seii, antreneaza musculatura extensoare a coxofemuralei sau genunchiului in retropedalaj cu axul pedalier inapoia seii, activitatea extensorilor coxofemuralei este mult diminuata, solicitandu-se mai mult extensorii genunchiului ca si flexorii coxofemuralei si genunchiului.