Entorsa de genunchi

Entorsa de genunchi

Entorsele sunt traumatisme articulare acute produse prin exagerarea unei miscari fiziologice peste limitele ei, sau prin executarea unei miscari nefiziologice in articulatia respectiva.

Raporturile anatomice dintre suprafetele articulare pot fi pentru moment modificate, dar ele revin spontan, imediat dupa traumatism la pozitia normala (anatomica). Intr-o entorsa sunt posibile urmatoarele leziuni:

a)      Leziuni ale elementelor articulare: ligamente, capsula articulara, membrana sinoviala, suprafete articulare, etc.

b)     Leziuni ale tesuturilor moi periarticulare: tegumente, tesut celular subcutanat, muschi, nervi, vase de sange si limfatice.

Entorsa apare rareori la copii care, avand ligamentele suple, suporta usor intinderi ale acestora.

La sportivi, fracventa entorselor este invers proportionala cu gradul de antrenament, care realizeaza o buna elasticitate capsulo-ligamentara.

Mecanismul suprasolicitarii capsulo ligamentare este indirect (hiperextensie sau torsiune) si prima formatiune care cedeaza este ligamentul, apoi, daca actiunea continua, capsula.

Leziunile merg de la elongatii ( mici rupturi fasciculare, interligamentare), pana la rupturi (totale sau partiale) si dezinsetii.

Triada simptomatica - durere, tumefiere, impotenta functionala se instaleaza dupa accident la un interval variabil ca durata. Simptomatologia clinica si examenul radiologie ajuta incadrarea unei entorse in unul din cele trei grade de gravitate:

Entorse de gradul I (usoare) leziunile ligamentare sunt minore, se vad numai la microscop. Articulatia isi pastreaza stabilitatea si apare normala la examenul radiologic.

Entorsele de gradul II (medii)- leziunea caracteristica este ruperea partiala (incompleta) a ligamentelor. Articulatia are o stabilitate micsorata si examenul radiologic efectuat in pozitie fortata a articulatiei pune in evidenta largirea spatiului articular.

Entorsele de gradul III (grave)- ligamentele sunt complet rupte sau smulse din punctele lor de insertie de pe os, articulatia devine instabila si examenul radiologic efectuat in pozitia in care se gaseste articulatia, evidentiaza largirea spatiului articular si posibile fragmente osoase smulse odata cu ligamentele.

Diagnosticul se pune pe baza datelor de:

1.Anamneza: care stabileste conditiile si modul de solicitare a articulatiei, intensitatea traumatismului si semnele subiective.

Examenul clinic- se face prin comparatie cu articulatia omoloaga, descriindu-se semnele subiective si obiective locale.

Examenul radiologic- se face obligatoriu in cazul entorselor pentru a depista fragmentele osoase posibil smulse, fisurile si fracturile.

Semnele clinice ale entorsei:

Durerea spontana este foarte vie, imediat dupa traumatism si este localizata la nivelul articulatiei lezate, iradiind proximal si distal de articulatie.

Durerea provocata de examinator in scop diagnostic prin palparea articulatiei, permite localizarea leziunilor ligamentare, eventual depistarea unor fragmente osoase.

Impotenta functionala- reprezinta incapacitatea de a efectua miscari voluntare in articulatia lezata. Ea apare imediat dupa accident. In entorsele de gradul I dispare repede ramanand doar o jena functionala, iar in entorsele de gradul III impotenta functionala este totala de la inceput, persistand vreme indelungata.

Miscarile pasive, efectuate de examinator in scop diagnostic sunt posibile dar evidentiaza o laxitate articulara anormala (deplasarea capetelor osoase pastreaza pozitia anatomica).

Tumefierea articulatiei este datorata tulburarilor circulatorii de la nivelul
articulatiei, manifestandu-se prin:

a) Edem - acumulare de lichid, in tesut celular subcutanat, cu infiltratia
hidrica a pielii.

b) Acumulare de lichid intraarticular, ce poate fi hidrartroza
(hipersecretie de lichid sinovial) sau hemartoza (acumulare de sange provenit
de la vasele rupte de la nivelul capsulei articulare).

Cand lichidul se acumuleaza rapid intraarticular, presupunem ca este sange, iar cand lichidul se acumuleaza in timp intraarticular, presupunem ca este lichid sinovial (deoarece lichidul sinovial se secreta treptat).

In cazul edemului, pielea este lucioasa si transparenta cu stergerea cutelor obisnuite si pierderea elasticitatii. Prin apasarea ei pe un plan osos profund, apare o depresiune locala, numita godeu. In entorsele usoare, articulatia pastreaza aspectul normal iar in cele medii si grave sunt sterse contururile osoase, iar articulatia se prezinta marita de volum.

5. Culoare tegumentelor- imediat dupa traumatism articulatia prezinta o culoare normala a tegumentelor, sau o usoara hiperemie datorata impactului direct cu agentul cauzal. La 24-48 de ore dupa accident apar echimozele (vanataile) localizate periarticular si distal de articulatie, reprezentand manifestarea clinica a vaselor de sange rupte extracapsular. Aparitia echimozei este un semn obligatoriu pentru indicatia de a efectua un examen radiologic al articulatiei pentru a exclude o fractura.

6. Temperatura locala a tegumentelor de la nivelul articulatiei este crescuta datorita vasodilatatiei produse direct de agentul cauzal sau reflex datorita durerii.

Entorsa genunchiului

Se intalneste destul de des, ocupand locul al doilea dupa cea a gleznei. Entorsa genunchiului se observa in special la sexul masculin care este mai expus agresiunilor traumatice. Cu toate acestea si femeile fac deseori entorse datorita unor cauze predispozante, intre care: o laxitate ligamentara crescuta, un genu valgum fiziologic ceva mai accentuat, hipotrofia musculara si mersul cu incaltaminte avand tocuri inalte.

Elementele de stabilizare pasiva a genunchiului sunt alcatuite dintr-un pivot central reprezentat de ligamentele incrucisate si din doua frauri capsulo-ligamentare laterale:

Ø                       pivotul central constituie axul miscarilor de rotatie si contribuie la mentinerea suprafetelor articulare femuro-tibiale in usoara compresiune;

Ø                       ligamentele colaterale (intern si extern) controleaza stabilitatea in valg sau var, iar capsula impreuna cu toate ligamentele, stabilitatea rotatorie

Entorsele genunchiului pot prezenta leziuni ale ligamentelor laterale (intern si extern) si leziuni ale ligamentelor incrucisate (anteroextern si posterointern).

Leziunile ligamentelor laterale sunt cele mai frecvente in entorsele genunchiului si anume este lezat ligamentul lateral intern. Lezarea lui se produce in abductie a genunchiului.

Leziunile ligamentului lateral intern se manifesta prin durere pe fata interna a genunchiului care se accentueaza in flexia de peste si tumefactie a articulatiei. Abductia pasiva fortata a gambei provoaca durere violenta. Punctele dureroase la palpare sunt pe fata cutanata a condilului femural intern si pe fata interna a extremitatii proximale a tibiei. Daca ligamentul este rupt complet, abductia pasiva a gambei cu genunchiul in extensie permite o miscare anormala in acest sens. Genunchiul este instabil la sprijin.

Leziunile ligamentului lateral extern se manifesta prin durere pe fata externa a genunchiului, punctele dureroase la palpare fiind la nivelul insertiei ligamentului. Miscarile pasive fortate de adductie a gambei provoaca dureri violente.

Ligamentele incrucisate prin rupere impiedica mersul normal, dand miscarea de sertar (semnul sertarului al lui Rocher).

Cind este rupt, ligamentul incrucisat anterior permite alunecarea gambei inainte iar cel posterior, alunecarea gambei inapoi.

Prim ajutor medical in cazul entorsei

Consta in repaos articular, prin imobilizarea provizorie in pozitie antalgica a segmentului de membru respectiv (semiflexie luata spontan dupa accident)-imobilizarea genunchiului se face prin aplicarea de benzi adezive,fasa elastica sau cu atela pneumatica; combaterea durerii cu antialgice si infiltratii de novocaina prin ultrasunete sau curent diadinamic; diminuarea hemoragiei prin aplicatii locale reci, bandaj compresiv si linistirea (sedarea) accidentatului.

In cazul rupturilor ligamentare masajul este contraindicat caci poate grabi fibrozarea sau cicatrizarea ligamentului rupt in pozitie intinsa, anuland rolul lui in articulatie.

In entorsele de gradul I tratamentul consta in imobilizare provizorie 3-4 zile cu vindecarea in 7 zile. La 48 de ore dupa accident se aplica fizioterapie, masaj al musculaturii regionale si exercitii de tonificare a musculaturii care ajuta functia ligamentelor. Exercitiile vor fi facute in asa fel incat sa nu puna sub tensiune ligamentele lezate. Se vor utiliza proceduri foarte simple de fizioterapie ca de exemplu: aplicarea de caldura uscata pe articulatia respectiva (punga de cauciuc cu apa calda, saculet cu sare sau cu nisip incalzit).

Entorsele de gradul II necesita imobilizarea in aparat gipsat 2-4 saptamani dupa care sunt indicate 2-3 saptamani de fizioterapie, gimnastica medicala si masaj. Prin imobilizare se urmareste cicatrizarea corecta a sistemului ligamentar. Fara aceasta imobilizare, articulatia se vindeca dar ramane slaba si predispusa la recidiva.

Entorsele de gradul III necesita imobilizarea in aparat gipsat 1-3 luni si/sau interventia chirurgicala dupa care urmeaza 1-2 luni de recuperare prin: fizioterapie, gimnastica medicala si masaj.

Reeducarea functionala trebuie sa inceapa inca din perioada imobilizarii, prin contractii statice alternate cu relaxari ale musculaturii regionale si exercitii de intretinere generala pentru segmentele sanatoase ale corpului, iar dupa inceperea imobilizarii trebuie aplicat tratamentul complex cu masaj, hidro si fizioterapie, exercitii de mobilizare articulara si de tonifiere a musculaturii regionale.

Leziunile de menisc

Meniscurile sunt formatiuni cartilaginoase semilunare care se gasesc intre suprafetele articulare ale femurului si tibiei. Ele sunt usor mobile, deplasadu-se inainte la extensia genunchiului si inapoi la flexie. Meniscurile se pot rupe atunci cand se efectueaza o miscare necoordonata intre miscarile condililor femurali si miscarile meniscului.

a)  Meniscul intern se rupe cand piciorul este fixat pe sol incarcat cu greutatea corpului cu genunchiul in flexie si se imprima coapsei o miscare brusca de rotatie interna si de extensie. Meniscul este strivit intre cele doua extremitati (femur si tibie).

b) Meniscul extern se rupe cand in aceleasi conditii coapsa executa o miscare de rotatie externa brusca si de extensie. Leziunile meniscului intern sunt cele mai frecvente.

Leziunile de menisc se manifesta ciclic prin: semiflexie, durere si tumefactia articulatiei. Blocajul genunchiului poate ceda la o miscare la scurt timp sau la cateva zile dupa accident. La o noua miscare identica cu cea care a produs accidentul blocajul reapare.

Prim ajutor medical

Atunci cand se instaleaza blocajul genunchiului se administreaza antialgice, calmante si decontracturante, incercand deblocarea genunchiului, prin miscari de pendulare a gambei, insotite de miscari mici de rotatie. Dupa blocare se imobilizeaza articulatia cu o atela plasata posterior genunchiului, dupa care se transporta accidentatul la spital. Daca nu s-a reusit deblocarea, se imobilizeaza genunchiul in flexie si se transporta accidentatul intr-un serviciu medical, unde se face deblocarea cu ajutorul anesteziei locale si imobilizarea corespunzatoare. Tratamentul leziunilor de menisc presupune imobilizarea in aparat gipsat 4-6 saptamani si dupa caz interventia chirurgicala.

Recuperarea dupa redorile postoperatorii ale genunchiului

Redoarea postoperatorie se instaleaza ca urmare a lipsei de miscare si consta din punct de vedere anatomo-patologic , in aparitia in articulatie a unui tesut de fibroza, care trebuie dizolvat progresiv, prin exercitii active si pasive.

Etapele de recuperare ale redorilor postoperatorii sunt:

Etapa I (24 de ore):

Decubit dorsal:

- imobilizare la pat, cu genunchiul asezat la 90⁰ pe atela Braun (gradul de flexie poate varia conform avizului chirurgului ortopedist).

Etapa a II-a (zilele 2-7):

Decubit dorsal:

- pozitii alternante de flexie de 90⁰ cu extensie completa pe planul patului (in prima zi alternarea se face la sase ore, a doua zi la patru, iar a treia la doua ore)

- Contractii izometrice ale cvadricepsului membrului inferior operat.

Etapa a III-a ( zilele 8-14):

Decubit dorsal:

Miscari pasive de flexie si extensie, cu dispozitive cu greutati, alternand cu miscari active (2-3 ore pe zi)

Durata sedintei 15-20 de minute.

Contractii izometrice ale cvadricepsului membrului inferior operat (3x10)

Flexia activa a gambei pe coapsa (3x4)

Flexia activa a coapsei pe bazin, cu gamba in extensie (3x3)

Aceeasi miscare cu membrul inferior sanatos

Exercitii de respiratie insotite de miscari ale membrelor superioare.

Etapa a IV-a ( zilele 15-21):

Masajul coapsei (5 minute)

Durata sedintei 15-20 de minute;

Decubit dorsal:

Contractii izometrice ale cvadricepsului membrului inferior operat (3x10)

Flexia activa a gambei pe coapsa (4x4)

Flexia activa a coapsei pe bazin, cu gamba in extensie (3x3)

Aceeasi miscare cu membrul inferior sanatos

Exercitii de respiratie insotite de miscari ale membrelor superioare

Flexia pasiva a gambei pe coapsa (5x2).

Stand:

Flexia si extensia gambei pe coapsa (5x5).

Sezand :

Ridicare in stand (5x1).

Mers cu bastonul.

Etapa a V-a ( zilele 22-45):

Decubit dorsal:

Masajul coapsei (5 minute)

Durata sedintei 35-40 de minute;

Exercitii de respiratie insotite de miscari ale membrelor superioare

Flexia si extensia alternativa a gambelor pe coapsa (3x4)

"bicicleta" (3x5)

Flexia activa a coapsei pe bazin, cu gamba in extensie (3x3)

Aceeasi miscare cu usoara rezistenta manuala aplicata la nivelul gleznei (5x5)

Abductii alternative ale membrelor inferioare (4x2)

Abductii simultane cu usoara rezistenta manuala (3x2).

Decubit ventral:

Extensia membrului inferior operat

Extensia alternativa a membrelor inferioare, cu usoara rezistenta manuala (3x2)

Flexia si extensia pasiva a gambei pe coapsa (4x4)

Sezand :

Extensia si flexia alternativa a gambelor pe coapse (4x4)

Extensia si flexia alternativa cu rezistenta manuala (4x4)

Flexia si extensia pasiva a gambei pe coapsa (3x8).

Etapa a VI-a ( zilele 46-60)

Decubit dorsal:

Masajul coapsei (5 minute)

Exercitii de respiratie insotite de miscari ale membrelor superioare

Durata sedintei 40-45 de minute;

Flexia si extensia alternativa a gambelor pe coapsa (3x4)

Flexia si extensia alternativa a coapsei pe bazin, cu gamba in extensie (4x3)

"bicicleta" (4x8)

Flexia si extensia  gambei pe coapsa a membrului inferior operat cu ajutorul dispozitivului (6x5)

Flexia alternativa a coapselor pe bazin cu gamba in extensie cu rezistenta manuala (3x3)

Abductii alternative ale membrelor inferioare (4x3)

Decubit dorsal cu o minge medicinala tinuta intre glezne:

Flexia simultana a coapselor pe bazin (5x1).

Decubit ventral:

Extensia si flexia activa a gambelor pe coapse (3x3)

Flexia si extensia pasiva a gambei pe coapsa a membrului inferior operat (6x4)

Extensia alternativa a membrelor inferioare (3x3).

Sezand :

Extensia si flexia activa alternativa a gambelor pe coapse (5x4)

Aceeasi miscare cu rezistenta manuala (4x4)

Genuflexiuni ( cu fata la scara fixa, apucat de sipca) (6x3).

Mers normal fara baston.

Etapa a VII-a ( zilele 61-75)

Repetarea exercitiilor din etapa precedenta, marindu-se numarul de repetari.

Masajul in entorsa de genunchi

In caz de entorsa a genunchiului, exudatul care se acumuleaza in articulatie impinge inafara peretele anterior al capsulei articulare si, sfarsindu-se in partea de sus a articulatiei, impinge rotula in sus.

Dupa masajul prealabil al coapsei, pacientul indoaie genunchiul. Prin neteziri si frictiuni concentrice, facute cu eminentele tenare pe marginile rotulei, se cauta sa se goneasca lichidul din partea de sus a articulatiei in tesuturile vecine moi. Pentru a preveni revenirea lichidului, eminentele degetelor adera bine pe articulatie. Succesiunea procedeului de frictiune este urmatoarea: degetele, asezate de ambele parti ale regiunii superioare articulatiei, aluneca in jos pe partile laterale ale rotulei, pana la spatiul articular; de aici aluneca mai departe pana la spatiul popliteu, apoi revin la rotula si coboara pana la tuberozitatea anterioara a tibiei. Cand genunchiul este indoit la maximum, degetul maseorului, incepand de la rotula, patrunde mai energic in spatiul dintre femur si tibie. Se trece apoi la spatiul popliteu si, prin miscari de frictiune facute cu degetele, se patrunde adanc sub tendoanele muschilor flexori, in profunzimea articulatiei. Piciorul celui masat se sprijina pe suport sau pe genunchiul maseurului.

In masajul oricarei articulatii trebuie concentrata atentia asupra masarii tecilor tendoanelor si a cutelor capsulei articulare, pentru a strivi partile compacte ale extravazatelor si exudatelor si, eliminandu-le, le indreptam pe traiectul cailor limfatice.