Epidemiologia diabetului zaharat si bolii coronariene

Epidemiologia diabetului zaharat si bolii coronariene

Boala coronariana(BC) este responsabila de -25% din mortalitatea generala la nivel mondial. In ultimii 30 de ani, in majoritatea tarilor dezvoltate se observa o reducere a deceselor prin BC, datorita implementarii programelor populationale de preventie primara si secundara. in Romania, insa, se constata o tendinta de crestere, inregistrandu-se cea mai mare rata a mortalitatii cardiovasculare din Europa.

Cauza principala de deces la adultii europeni cu diabet zaharat (DIABET ZAHARAT) este reprezentata de boala coronariana, responsabila de peste 50% din cazurile de deces, atat in DIABET ZAHARAT tip cat si in DIABET ZAHARAT tip 2. Mortalitatea de cauza coronariana este de 2 ori mai mare la barbatii cu DIABET ZAHARAT si de ori mai mare la femeile cu DIABET ZAHARAT, fata de persoanele nediabetice. Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes ce a inclus aproximativ 4700 de pacienti cu DIABET ZAHARAT tip 1 si 2, a demonstrat ca BC este responsabila de 44% din decesele pacientilor cu DIABET ZAHARAT tip 1 si de 52% din decesele pacientilor cu DIABET ZAHARAT tip 2 .

Riscul persoanelor cu DIABET ZAHARAT pentru BC este de doua pana la trei ori mai mare decat la cele fara diabet. Exista diferente ale prevalentei BC la persoanele cu DIABET ZAHARAT tip 1 sau 2. In cadrul studiului IRODIAB IDDM Complication, ce a inclus 3250 de pacienti cu DIABET ZAHARAT tip I din 16 tari europene, prevalenta BC a fost de 9% la barbati si de 10% la femei. Prevalenta a crescut paralel cu varsta, de la valoarea de 1% in cadrul grupului 15-29 de ani la valoarea de 25% in cadrul grupului 45-59 de ani si cu durata de evolutie a DIABET ZAHARAT. La persoanele cu DIABET ZAHARAT tip I, riscul aparitiei BC creste semnificativ odata cu aparitia nefropatiei diabetice. 29% din pacientii cu debut al DIABET ZAHARAT tip 1 din copilarie care au nefropatie diabetica, vor dezvolta BC dupa 20 de ani de evolutie a DIABET ZAHARAT, in comparatie cu doar 2-3% din pacientii cu DIABET ZAHARAT tip 1 fara nefropatie. In acest context, alaturi de hiperglicemie, alti factori de risc cardiovascular (cum ar fi hipertensiunea arteriala, fumatul si dislipidemia) par a avea un rol important in dezvoltarea BC.

Mai multe studii au comparat riscul de producere a unor evenimente coronariene acute la pacientii cu istoric de DIABET ZAHARAT tip 2 si la cei cu BC in antecedente,in cadrul Finnish Study , cu o durata de 7 ani si a Nurse's Health Study, cu o durata de 20 de ani, pacienti cu DIABET ZAHARAT tip 2 care nu au prezentat anterior un eveniment coronarian acut, au avut o rata de evenimente fatale asociate BC similara cu cei nediabetici care au avut un episod anterior de infarct miocardic (IM). Pacientii cu DIABET ZAHARAT tip 2 si/sau BC in antecedente au un risc foarte crescut de deces de cauza coronariana. Nurse's Health Study a demonstrat prezenta unei corelati directe intre durata DIABET ZAHARAT si mortalitatea prin BC.In studiu longitudinal care a cuprins un numar de 51 735 de barbati si femei finlandeze, cu varsta intre 25 si 74 de ani, urmariti pe o perioada medie de 18 ani, timp in care s-au produs 9 201 de decese, a cautat sa stabileasca riscul pe care prezenta DIABET ZAHARAT il reprezinta pentru BC .   (Tabel

Tabelul

Riscul de deces de cauza coronariana

HR pentru mortalitatea generala a fost de 2.1, 4.0, 6.4 la barbati si 4.9, 2.5, 9.4 la femei. Barbatii si femeile diabetice au avut rate comparabile ale mortalitatii, desi mortalitatea de cauza coronariana a fost semnificativ mai mare la femei. Un istoric de DIABET ZAHARAT si IM a crescut semnificativ riscul general de mortalitate precum si riscul de mortalitate prin BC. Complicatiile DIABET ZAHARAT au fost mai frecvente la femei, iar complicatiile IM au fost mai frecvente la barbati.

Importanta relatiei DIABET ZAHARAT-IM a fost relevata si de Interheart Case Control Study care a demonstrat ca existenta DIABET ZAHARAT a crescut cu mai mult de doua ori riscul de deces de cauza coronariana, indiferent de etnia populatiei studiate.

O metaanaliza a 37 de studii prospective, incluzand 447 064 de pacienti diabetici, a estimat riscul de BC fatala asociat DIABET ZAHARAT. Mortalitatea prin BC a fost mai crescuta la pacientii cu diabet decat la cei fara diabet (4.5% fata de 1.6%).

Diferente in functie de sex in BC asociata cu DIABET ZAHARAT

In populatia generala, barbatii au un risc pentru BC de doua pana la cinci ori mai mare decat femeile. Framingham Study a fost primul care a aratat ca femeile cu DIABET ZAHARAT isi pierd protectia fata de BC pe care o prezinta, in comparatie cu barbati. Mai mult chiar, femeile cu DIABET ZAHARAT au un risc mai crescut de BC fata de barbatii cu DIABET ZAHARAT, neexistand, inca o explicatie clara. Rancho Bernardo Study, desfasurat pe o perioada de 14 ani, a aratat ca riscul de deces (HR) prin BC, la diabetici in comparatie cu nediabetici, a fost de 3.3 la femei si 1.9 la barbati. intr-un studiu cohorta finlandez desfasurat pe o perioada de 13 ani. ce a cuprins subiecti cu BC, la inceputul studiului, cu sau fara DIABET ZAHARAT tip sa constatat ca riscul asociat diabetului pentru un eveniment coronarian major a fost de CI pentru barbati si CI pentru femei

DECODE Study, care a inclus barbati si femei fara diabet cunoscut, a relevat ca femeile recent diagnosticate cu DIABET ZAHARAT au un risc de mortalitate prin BC mai mare decat barbati recent diagnosticati Aceasta asociere a fost independenta de varsta, indicele de masa   corporala (IMC), tensiunea arteriala sistolica (TAS), colesterolul total si fumat.

O alta analiza a legaturii intre sexe si decesul prin BC a relevat ca riscul relativ de deces prin BC al barbatilor fata de femei a fost de CI la diabetici si la subiectii fara diabet. Acest fapt sugereaza ca diferenta dintre sexe, referitoare la BC, se estompeaza in conditiile prezentei DIABET ZAHARAT

Diferente in functie de zona geografica in BC asociata cu DIABET ZAHARAT

Exista mari diferente ale prevalentei BC la pacientii cu DIABET ZAHARAT tip sau in diferite populatii Studiile efectuate de centre in cadrul VVI Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes ce a inclus aproximativ de pacienti cu DIABET ZAHARAT tip si a relevat ca pacientii din Japonia au avut o incidenta mai mica a BC decat subiectii din alte parti ale lumii, indiferent de prezenta sau absenta DIABET ZAHARAT. in general, in tarile cu o prevalenta mai redusa a BC, riscul evenimentelor acute coronariene la persoanele cu DIABET ZAHARAT este mai mic comparativ cu tarile care au o prevalenta crescuta a BC.

Modificarea glicemiei bazale (MGB), scaderea tolerantei la glucoza (STG) si BC

Trei dintre primele studii cohorta, Whitchall Study, Paris Prospective Study si Helsinki Policemen Study, au evaluat relatia dintre glicemia la ore din cursul TTGO si riscul de BC la barbatii europeni Excluzand pacientii cu DIABET ZAHARAT cunoscut, mortalitatea prin BC la persoanele cu glicemia la ore crescuta (peste percentila in Whitchall Study si peste percentila in Paris Prospective Study si Helsinki Policemen Study) a fost de doua ori mai mare decat la subiectii cu valori normale. Japanese f'unagata Diabetes Study a relevat ca STG , dar nu si MGB, a constituit un factor de risc pentru BC Deasemenea si Honolulu Heart Programme, intins pe o perioada de de ani, a indicat o posibila relatie intre valoarea glicemiei la o ora dupa incarcarea cu g de glucoza si mortalitatea prin BC

In cadrul Cardiovascular Health Study, ce a inclus de subiecti cu varsta peste de ani, riscul relativ de producere a unui eveniment prin BC a fost mai crescut la persoanele ce au prezentat o alterare a homeostaziei glucozei (MGB, STG si noile cazuri de DIABET ZAHARAT diagnosticate) decat la cei cu nivele normale ale glicemiei.

Existenta unei relatii intre glicemia la ore din cursul TTGO si riscul crescut de BC a fost demonstrat de DECODE Study, ce a reunit zece studii europene de tip cohorta, incluzand peste de subiecti Analizele multivariate au aratat ca o valoare crescuta a glicemiei la ore s-a corelat cu rate crescute ale mortalitatii de orice cauza , in timp ce o glicemie a jeun crescuta nu a putut fi corelata cu ratele mortalitatii.

Controlul glicemic si riscul cardiovascular

Este de necontestat faptul ca realizarea unui bun control glicemic scade riscul de BC si de evenimente coronariene acute atat in DIABET ZAHARAT tip cat si in DIABET ZAHARAT tip Cel mai mare studiu, de pana acum, la pacientii cu DIABET ZAHARAT tip United Kingdom Prospective Diabetes Study a demonstrat ca obtinerea unui bun control glicemic prin tratament intensiv poate reduce riscul de IM cu fata de tratamentul conventional. German Diabetes Intervention Study, incluzand pacientii cu DIABET ZAHARAT tip recent diagnosticat, a demonstrat ca prin controlul hiperglicemiei postprandiale (glicemia masurata la lh dupa micul dejun) se obtine un impact mai mare asupra mortalitatii de orice cauza decat prin controlul glicemiei a jeun In timpul perioadei de urmarire de ani un control nesatisfacator al glicemiei a jeun nu a crescut semnificativ riscul de IM sau deces, in timp ce controlul nesatisfacator in comparatie cu un bun control al glicemiei postprandiale a fost asociat cu o mortalitate semnificativ mai crescuta.

Asocierea dintre bolile cardiovasculare si DIABET ZAHARAT a fost banuita inca din anul 1883, cand Vergeley recomanda testarea urinii pacientilor cu angina pectorala in vederea determinarii prezentei glucozei.

DIABET ZAHARAT   este frecvent intalnit la pacientii cu BC, mai ales la cei cu sindrom coronarian acut (SCA). RIICS-HIA (Register of Information Knowledge about Swedish Ilcart Intensive Care Admission) a inregistrat prezenta DIABET ZAHARAT cunoscut la 21% dintre pacientii cu IMA. GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events), OASIS Organization to Assess Strategics for Ischemic Syndromes) si EHS (The Euro Ilcart Survey of Acute Coronary Syndromes) demonstreaza o prevalenta de 19 pana la 23% a DIABET ZAHARAT la pacientii cu infarct miocardic acut (IMA) (10, 14, 24). Daca la pacientii cu IMA, necunoscuti ca avand DIABET ZAHARAT, s-a practicat TTGO, 65% au prezentat perturbari ale homeostaziei glucidice (25% DIABET ZAHARAT, iar 40% STG). Prevalenta DIABET ZAHARAT cunoscut si a celui recent diagnosticat, pe baza determinarii glicemiei a jeun, a atins proportia de 28% la grupul de studiu IUJROASPIRE II Si studiul Euro Heart Survey a inregistrat prezenta DIABET ZAHARAT (diagnosticat prin TTGO) la 22% dintre pacientii internati pentru BC.