Evaluarea specifica a leziunilor de nerv periferic la nivelul mainii

Evaluarea specifica a leziunilor de nerv periferic la nivelul mainii

Sensibilitatea

Harta sensibilitatii - determinarea sensibilitatii mainii se incepe de pe fata volara a mainii. Mana este sustinuta de catre examinator cu palma in sus, in timp ce cu guma unui creion se traseaza usor o linie din aria din aria de sensibilitate pastrata spre zona cu sensibilitate modificata. Pacientul va trebui sa mentioneze prompt momentul in care constata o modificare a sensibilitatii.

Sensibilitatea se exploreaza din sens proximal spre distal si din sens radial si ulnar spre regiunea mediana. Harta se va trasa cu precizie si se va repeta lunar pentru a aprecia regenerarea nervului.

Functia simpatica - Cu ajutorul testului imersiei mainii in apa timp de 5 minute se poate aprecia refacerea raspunsului simpatic (transpiratie, durere, discriminare termica), prin constatarea aspectului tegumentului denervat ( nu increteste la imersia in apa/nu apare "mana de spalatoreasa). Testele se folosesc mai des in aprecierea reinervarii la leziuni de nerv periferic ale copiilor.

Se mai utilizeaza testul cu Ninhidrina pentru evaluarea functiei glandelor sudoripare de la nivelul degetelor (tegumentul denervat nu transpira).

Aceste 2 teste sunt obiective pentru aprecierea functiei simpatice. S-a constatat ca refacerea functiei simpatice nu se coreleaza cu refacerea inervatiei, dar absenta secretiei sudorale se coreleaza cu absenta capacitatii de discriminare.

Simtul vibrator Dellon recomanda vibratia de 30 cicli/sec si 256 cicli/sec a diapazonului pentru aprecierea refacerii simtului vibrator dupa sutura nervului si pentru stabilirea momentului inceperii recuperarii senzitive.

Refacerea sensibilitatii se face intr-o anumita ordine, si anume:

- durere

- perceptia vibratiei de 30 cicli/sec

- simtul tactil

- vibratia de 256 cicli/sec

Cand folosim diapazonul pentru testare, mana de testat va fi sustinuta de examinator sau sprijinita pe masa, examinatorul va pune diapazonul in vibratie si apoi va atinge cu el pulpa degetelor, deplasandu-l proximal pana acolo unde vibratia este perceputa de catre pacient. Se va testa simetric vibratia si se va considera alterata atunci cand perceptia nu va fi identica in dreapta comparativ cu stanga. Capacitatea de discriminare a 2 puncte testeaza densitatea receptorilor senzitivi. Discriminarea va fi alterata in sectiunile nervoase dar va ramane neafectata daca nervul este comprimat. Atata timp cat nervul va ramane conectat la centrii corticali, simtul discriminativ va fi nealterat si in prezenta diminuarii functiei senzitive.

Simtul vibrator se mai poate testa cu ajutorul monofilamentului Semmens-Weinstein ce permite detectarea diminuarii progresive a functiei nervoase in cazul compresiei nervului, atata timp cat circuitul nervos ramane intact. Este un test mult mai sensibil, iar rezultatele testarii pot fi corelate cu scaderea amplitudinii potentialelor de activitate senzitiva a nervului, masurate prin determinari ale conductibilitatii nervoase.

Determinarea simtului vibrator, testul Semmens-Weinstein si testul electric sunt metode valoroase si sensibile pentru detectarea precoce a sindromului de canal carpian si alte compresii nervoase.

Sensibilitatea tactila - Simtul tactil pentru stimulul pus in miscare se testeaza cu guma de la creion, prin presarea a 2 arii invecinate: una cu sensibilitate normala si cea de-a doua cu deficit de sensibilitate. Trecerea de la o zona la alta se face din aproape in aproape, iar pacientul apreciaza cand perceptia stimulului se modifica. Testarea se repeta cu stimuli grei si usori.

Monofilamentul Semmens-Weinstein este un instrument mai sensibil pentru testarea atingerii si presiunii. Acesta se compune din 20 monofilamente de nylon prinse intr-un tub de plastic ca maner. Diametrul firelor este crescator si exercita o presiune intre 4,5 mg si 447 g. Firele de nylon au fost marcate de la 1,65 la 6,65. Sensibilitatea normala la nivelul pulpei degetelor corespunde firelor notate cu 2,44 si 2,83. Monofilamentele se aplica perpendicular pe pulpa degetelor pana cand incep sa se indoaie, iar tegumentul nu trebuie sa se albeasca la locul aplicarii lor. Monofilamentele marcate de la 3,22 la 4,08 se aplica de 3 ori, iar cele marcate de la 4,17 la 6,65 numai o singura data. Rezultatele testarii sunt gradate de la sensibilitate normala la atingere usoara (≥ 2,83) pana la pierderea simtului de protectie (≤ 4,56).

Discriminarea a doua puncte - Presupune capacitatea pacientului de a putea distinge 2 puncte stimulate direct pe tegument. Testul a fost descris de Weber si apoi perfectionat de Moberg. Au fost propuse mai multe instrumente, mai mult sau mai putin sofisticate, pentru determinarea acestui simt, precum compasul si disk-criminatorul.

Testul parcurge urmatorii pasi:

- pacientului i se acopera ochii;

- se va determina aria sensibilitatii normale cu ajutorul unui compas cu varfurile boante;

- compasul va fi fixat la o distanta de 10 cm intre varfuri si aplicat de la pulpa degetelor in sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali (tegumentul nu trebuie sa se albeasca la nivelul la care se apasa cu varful bont al compasului);

- distanta dintre varfuri va scadea apoi, progresiv, pana cand bolnavul nu mai simte diferit cele doua varfului ale compasului. Distanta normala intre cele 2 puncte la nivelul pulpei degetelor este de 4 mm.

Testul Moberg modificat - se utilizeaza in leziunile de nerv median sau in leziunile mixte de nerv median si ulnar, si se executa astfel:

- se plaseaza pe o masa 9-10 obiecte mici (conuri, agrafe de hartie, s.a.) si se va ruga pacientul sa le puna pe rand cat mai repede posibil, intr-un mic container, in timp ce le priveste, fiind cronometrat in tot acest timp.;

- se va repeta si pentru mana opusa;

- se repeta testul , pentru ambele maini, cu ochii acoperiti;

- i se va cere pacientului sa identifice fiecare obiect pe rand, mai intai privindu-l si apoi cu ochii acoperiti.

Simtul stereognozic este ultimul care se reface fiind la nivelul cel mai perfectional al sensibilitatii tactile.

Determinarea fortei prizelor si penselor

Testarea fortei membrului superior este recomandata numai in faza de vindecare, fiind contraindicata in starile posttraumatice recente sau imediat postoperator cand sunt contraindicate activitati rezistive cu rezistenta mare, aproximativ 8-12 saptamani dupa traumatism.

Pentru evaluarea fortei de prehensiune se foloseste un dinamometru ajustabil, astfel:

- pacientul se aseaza cu umarul in adductie, rotatie indiferenta, cotul flectat la 90⁰, antebratul in pozitie neutra si articulatia radiocarpiana in extensie, 0⁰ - 30⁰ , si in deviatie cubitala, 0⁰ - 15⁰ ;

- se fac 3 determinari pentru fiecare mana cu manerul dinamometrului fixat la pozitia 2;

- se compara valorile cu cele standard si la mana lezata comparativ cu cea lezata.

Pentru evaluarea penselor se va folosi un aparat de masura special si se vor evalua pensa bidigitala termino-terminala (index-police), pensa formata de pulpa policelui si fata laterala a falangei mijlocii a indexului, pensa tridigitala.

Evaluarea functionala

Evaluarea functionala cuprinde evaluarea functiei mainii in timpul performarii ADL-urilor si teste specifice standardizate precum:

- Testul Jebsen pentru functia mainii - este un test usor de administrat, necostisitor si presupune 7 subteste, care se vor efectua atat la mana dominanta cat si la cea nondominanta:

- scrierea unei scurte propozitii;

- intoarcerea catorva carti de joc;

- ridicarea unor mici obiecte de pe masa si punerea lor intr-un container;

- cladirea unor piese de la jocul de table;

- simularea mancatului;

- mutarea din loc a unor bidoane (cutii goale de conserva);

- mutarea din loc a unor bidoane pline.

- Testul cantitativ Carrol pentru functia membrului superior - are ca scop aprecierea abilitatii de a desfasura activitati ale membrului superior si a mainii in timpul ADL-urilor; se bazeaza pe faptul ca toate activitatile mauale, indiferent de complexitatea lor, din timpul ADL-urilor pot fi reduse la scheme specifice de prehensiune a mainii, supinatie si pronatie a antebratului, flexie si extensie a cotului si ridicare a bratului; cuprinde 6 subteste:

- apucarea si ridicarea a 4 cuburi de marimi diferite pentru evaluarea apucarii;

- apucarea si ridicarea a 2 cilindrii de marime diferita de pe placa Canadiana pentru a evalua priza cilindrica;

- apucarea si asezarea unei mingi pentru aprecierea prizei sferice;

- apucarea si asezarea pe masa a 4 pietricele de marimi diferite, in ordine descrescatoare;

- punerea unei mici saibe pe o unghie si punerea unui fier de calcat pe un raft pentru a aprecia modul in care se realizeaza gestul de a aseza;

- turnarea apei dintr-o carafa intr-un pahar si dintr-un pahar in altul pentru aprecierea pronosupinatiei antebratului si ridicarea bratului.

- Alte teste de dexteritate, precum: Crawford Small Parts Dexterity Test, Bennet Hared Tool Dexterity Test, Purdue Pegboard Test, Minnesota Manual Dexterity Test.

Teste specifice pentru leziuni neurologice

Leziunile neurologice localizate la nivelul mainii se pot aprecia prin observatii clinice sumare, cum ar fi in cazul nervului cubital i se va cere pacientului sa faca pensa bidigitala police-index, in timp ce palpeaza primul muschi interosos dorsal, pentru nervul median i se va cere pacientului sa faca opozitia policelui la degete si sa flecteze in acelasi timp degetele, si in cazul nervului radial i se va cere bolnavului sa faca extensia articulatiei radiocarpiene si a degetelor.

Exista situatii patologice in care se dezvolta un sindrom de compresiune ce cuprinde atat nervul radial cat si pe cel cubital, fapt indicat de prezenta paresteziilor pe traiectul nervului ca si de semnul Tinel.

Leziunea plexului brahial - au diverse cauze traumatice:

- leziunea trunchiului superior - are originea la nivelul C₅ - C₆   afecteaza deltoidul, brahialul, brahioradialul si bicepsul.

- leziunea plexului mijlociu - are originea la nivelul C₇ si afecteaza tricepsul, rotundul si patratul pronator, extensorii lungi ai mainii si degetelor; apar tulburari de sensibilitate pe brat si degetele II-IV;

- leziunea plexului inferior - cu originea la nivelul C₈ - T_I, partial T₂; apar urmatoarele manifestari clinice:

- paralizia flexorilor degetelor si a muschilor interososi, lombricali, ai eminentei tenare si hipotenare, ce duce la imposibilitatea flexiei, abductiei si adductiei degetelor si a opozitiei policelui;

- apare "mana simiana" prin abolirea opozitiei policelui;

- apar tulburari de sensibilitate mai ales in teritoriul nervului median;

- poate aparea sindromul Claude-Bernard-Horne.

In aceste cazuri, interventia terapiei ocupationale va avea ca obiective:

- mentinerea mobilitatii articulare ;

- prevenirea deformarilor;

- ameliorarea circulatiei.

Pacientului i se va recomanda folosirea unor instrumente cu maner lung pentru a compensa deficitul de abductie. Daca s-a practicat sutura nervilor se va trece la reeducarea muschilor in asteptarea reinervarii, caz in care se poate folosi un aparat de EMG bio-feed-back. In cazul hipotrofiei de deltoid care determina si prejudicii de ordin estetic se va recomanda o pernita de burete sub haina pentru a compensa asimetria umerilor.

Leziunile nervului radial - se impart in:

- leziuni la nivel inalt - determina atitudinea membrului superior cu antebratul in pronatie, flexia articulatiei radiocarpiene si policele in abductie;

- leziuni la nivelul segmentului interosos posterior - evolueaza cu prezervarea sensibilitatii si extensiei articulatiei radiocarpiene si pierderea capacitatii de extensie a degetelor si policelui;;

- leziunile joase - determina incompleta extensie a articulatiilor metacarpofalagiene ale degetelor si policelui. Muschii interososi extind articulatiile interfalagiene ale degetelor, dar articulatiile metacarpofalangiene raman in flexie de aproximativ 30⁰ .

In cadrul ortezarii se vor folosi: atela dorsala - pentru mentinerea extensiei articulatiei radiocarpiene, extensiei articulatiilor metacarpofalangiene si extensia policelui pentru a proteja tendoanele extensorilor de overstretching in timpul vindecarii si pentru a postura mana intr-o pozitie functionala, si orteza dinamica - pentru suplinirea deficitului de extensie in cursul activitatilor functionale.

Leziunile nervului median - pot fi:

- leziuni la nivel inalt - in care apare flexia cubitala a carpului, pierderea abductiei si opozitiei policelui si absenta pronatiei antebratului;

- leziuni la nivel radiocarpian - se manifesta prin aplatizarea eminentei tenare si pierderea flexiei, abductiei si opozitiei policelui.

Tulburarile de sensibilitate afecteaza abilitatea manuala datorita pierderii sensibilitatii la nivelul fetei palmare a policelui si degetelor II, III si partial IV. Bolnavul are tendinta sa compenseze pierderea functionala folosind degetele IV si V pentru a compensa pensele.

- leziunea nervului interosos anterior - nu se insoteste de tulburari de sensibilitate. Sunt paralizati flexorul lung al policelui si flexorul profund al degetelor II si III, si patratul pronator, fiind afectate pensele.

In cadrul tratamentului se utilizeaza ortezele pentru posturarea in abductie si usoara opozitie pentru cresterea functionalitatii mainii si orteza pentru prevenirea hiperextensiei metacarpofalangienele, daca este prezenta "gheara" la degetele II si III.

Leziunile de nerv cubital - pot determina:

- in leziuni la nivel inalt - hiperextensia MCF a degetelor IV si V fara flexia IF, atrofia muschilor hipotenari si interososi si articulatia radiocarpiana in extensie radiala;

- in leziuni joase - extensia MCF a degetelor IV si V insotita de flexia IF cu aspect de gheara si semnul Froment.

Tulburarile senzitive expun la leziuni ale fetei palmare ale mainii, in special arsuri. Pacientii vor fi instruiti in privinta substitutiei prin vedere a tulburarii de sensibilitate.

In leziunile joase, in cadrul tratamentului, se recomanda orteze mai mici pentru prevenirea hiperextensiei degetelor IV si V, fara a limita flexia completa a articulatiei MCF, sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF si blocarea hiperextensiei lor si care permite flexia completa MCF cu mentinerea mobilitatii MCF.