| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
Cancerul mamar |
Cuprins
1 Introducere
2 Scop
3 Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Data reviziei
4 Structura
5 Evaluare si diagnostic
5.1 Bilant pre-terapeutic si stadializare
5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar
5.2.1 Cancerul mamar operabil
5.2.2 Cancerul mamar inoperabil
5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau recidivat
6 Conduita
6.1 Strategii si mijloace terapeutice
6.1.1 Categoria cancerelor mamare operabile
6.1.1.1 Tratamente loco-regionale
6.1.1.1.1 Tratamentul chirurgical conservator
6.1.1.1.2 Indicatiile radioterapiei post-tratament
conservator
6.1.1.1.3 Mastectomia radicala modificata
6.1.1.1.4 Indicatiile radioterapiei post-mastectomie
radicala modificata
6.1.1.1.5 Carcinomul ductal in situ (CDIS)
6.1.1.1.6 Carcinomul lobular in situ (CLIS)
6.1.1.2 Tratamente sistemice
6.1.1.2.1 Tratamentul citostatic/Polichimioterapia
6.1.1.2.2 Hormonoterapia
6.1.2 Categoria cancerelor mamare inoperabile
6.1.3 Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate
6.1.3.1 Principii de tratament
6.1.3.2 Tratamentul sistemic al bolii metastatice
6.1.3.2.1 Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinari
secundare numai osoase/tesuturi moi sau
determinari secundare viscerale asimptomatice
6.1.3.2.2 Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinari
secundare viscerale simptomatice sau
hormono-refractare
6.2 Cancerul mamar in timpul sarcinii si in postpartum
6.2.1 Cancerul mamar diagnosticat in timpul Trimestrului I
6.2.2 Cancerul mamar diagnosticat in timpul Trimestrului II si III de
sarcina
6.3 Sarcina dupa cancer mamar
6.4 Cancerul mamar ocult cu debut axilar
6.5 Boala Paget a sanului
7 Urmarire si monitorizare
8 Aspecte administrative
9 Bibliografie
Anexe
15.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor
15.2 Sistemul de stadializare TNM al cancerului de san
15.3 Tabele
Tabel I: Factori de risc histopatologici si clinici pentru
recidiva locala sau evolutie la distanta
Tabel II: Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul
mamar N+
Tabel III: Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul
mamar N0
Tabel IV: Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile N0
Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvanta
Tabel VI: Tratamentul hormonal
Tabel VII: Indicatii terapeutice in premenopauza, receptori
hormonali negativi
Tabel VIII: Indicatii terapeutice in premenopauza, receptori
hormonali pozitivi
Tabel IX: Indicatii terapeutice in postmenopauza, receptori
hormonali negativi
Tabel X: Indicatii terapeutice in postmenopauza, receptori
hormonali pozitivi
Tabel XI: Scheme de tratament cu bifosfonati
Tabel XII: Statusul de performanta conform ECOG [Eastern cooperative
oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]
Tabel XIII: Gradingul tumoral
15.4 Medicamente utilizate in tratamentul cancerului mamar si mentionate
in ghid
Precizari
Ghidurile clinice pentru Obstetrica si Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale. Ele prezinta recomandari de buna practica medicala clinica bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate in considerare de catre medicii obstetricieni/ginecologi si de alte specialitati, precum si de celelalte cadre medicale implicate in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale.
Desi ghidurile reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intentioneaza sa inlocuiasca rationamentul practicianului in fiecare caz individual. Decizia medicala este un proces integrativ care trebuie sa ia in considerare circumstantele individuale si optiunea pacientei, precum si resursele, caracterele specifice si limitarile institutiilor de practica medicala. Se asteapta ca fiecare practician care aplica recomandarile in scopul diagnosticarii, definirii unui plan terapeutic sau de urmarire, sau al efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utilizeze propriul rationament medical independent in contextul circumstantial clinic individual, pentru a decide orice ingrijire sau tratament al pacientei in functie de particularitatile acesteia, optiunile diagnostice si curative disponibile.
Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informatia continuta in ghid sa fie corecta, redata cu acuratete si sustinuta de dovezi. Data fiind posibilitatea erorii umane si/sau progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteaza ca informatia continuta in ghid este in totalitate corecta si completa. Recomandarile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordarile terapeutice acceptate in momentul actual. In absenta dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul expertilor din cadrul specialitatii. Totusi, ele nu reprezinta in mod necesar punctele de vedere si opiniile tuturor clinicienilor si nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice, spre diferenta de protocoale, nu sunt gandite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmaririi unui caz, sau ca o modalitate definitiva de ingrijire a pacientului.
Variatii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstantelor individuale si optiunii pacientei, precum si resurselor si limitarilor specifice institutiei sau tipului de practica medicala. Acolo unde recomandarile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate in intregime in protocoale si documente medicale, iar motivele modificarilor trebuie justificate detaliat.
Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid isi declina responsabilitatea legala pentru orice inacuratete, informatie perceputa eronat, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricarui regim terapeutic detaliat in acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu isi asuma responsabilitatea nici pentru informatiile referitoare la produsele farmaceutice mentionate in acest ghid. In fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sa verifice literatura de specialitate specifica prin intermediul surselor independente si sa confirme ca informatia continuta in recomandari, in special dozele medicamentelor, este corecta.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al marcii sau al producatorului, nu constituie sau implica o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fata de altele similare care nu sunt mentionate in document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizata in scop publicitar sau in scopul promovarii unui produs.
Opiniile sustinute in aceasta publicatie sunt ale autorilor si nu reprezinta in mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populatie sau ale Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua. Cea mai recenta versiune a acestui ghid poate fi accesata prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic si financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populatie si al Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare, in cadrul proiectului RoNeoNat.
Abrevieri
A Doxorubicinum
AC Cura cu Doxorubicinum si Ciclofosfamidum
ACE Antigen carcinoembrionar
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
C Ciclofosfamidum
CA 15-3 Antigen carcinoembrionar 15-3
cca circa
CDIS Carcinomul ductal in situ
CLIS Carcinomul lobular in situ
cm Centimetri
CMF Cura cu Ciclofosfamidum, Methotrexatum, 5- Fluorouracilum
CMT Chimioterapie
cTNM Stadializare clinica TNM
DT Doza totala
E(A) Epirubicinum sau (Doxorubicinum)
EC Cura cu Epirubicinum si Ciclofosfamidum
ECOG Eastern cooperative oncology group (Grupul Estic de cooperare
oncologica)
FAC Cura cu 5- Fluorouracilum si Doxorubicinum
FDA Food and Drug Agency (Agentia Americana pentru controlul
alimentelor si medicamentelor)
FEC Cura cu 5- Fluorouracilum, Epirubicinum, Doxorubicinum
ggl Ganglion(i)
GnRH Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon eliberator de gonadotropine)
Gy Gray
HE Hematoxilineozina
HER2/neu Oncogena cunoscuta si sub denumirea de NEU, ERBB-2, HER-2, HER2, si
c-erb-B2
IHC Imunohistochimie
i.v. Intravenos
Kg Kilogram
LHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone (Hormon eliberator de hormon
luteinizant)
mg Miligrame
mic Microinvazie
min Minute
mm Milimetri
mol Moleculare
MRM Mastectomie radicala modificata
MS Mastectomie simpla
MSRE Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici
Nr. numar
OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii
ONU Organizatia Natiunilor Unite
PCT Polichimioterapie
p.o. Per os
pTNM Stadializare histopatologica (postterapeutica) TNM
RE Receptori estrogenici
RP Receptori progesteronici
RT Radioterapie
RT-PCR Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction (Reactia de
Polimerizare in lant a Revers Transcriptazei)
s.c. Subcutanat
TNM Stadializare Tumora, Nodul, Metastaza
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populatie)
1 INTRODUCERE
Cancerul
mamar este cea mai frecventa tumora maligna la femei in
Ca specific pentru Romania, mentionam predominanta stadiilor avansate III - IV, procentajul scazut al formelor noninvazive si al stadiilor I - II, numarul mic de laboratoare de anatomie patologica, personalul insuficient al acestora si accesibilitatea redusa la radioterapie.
Cancerul mamar este vindecabil in proportii importante in stadiile initiale si poate fi ameliorat frecvent si pe lunga durata in stadiile avansate.
Conduita terapeutica este conditionata de stadiul bolii, varsta bolnavei, statusul menopauzal si prezenta receptorilor hormonali. (2)
Ghidul clinic pentru cancerul mamar este conceput la nivel national.
Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema cancerului mamar precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectata de practicieni indiferent de nivelul unitatii sanitare in care activeaza.
Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie sunt mai rigide decat protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi stiintifice, de tarie a afirmatiilor, si a gradelor de recomandare.
Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului mamar pentru a creste numarul cazurilor de cancer depistate in stadii incipiente, vindecabile, in detrimentul cazurilor avansate, invazive.
Prezentul ghid clinic pentru cancerul mamar se adreseaza personalului de specialitate obstetrica-ginecologie, dar si personalului medical din alte specialitati (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confrunta cu problematica cancerului de san.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmatoarelor deziderate:
- cresterea calitatii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate sau pentru un indicator specific
- reducerea variatiilor in practica medicala (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidentelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- cresterea increderii personalului medical in rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens intre clinicieni
- ghidul protejeaza practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigura continuitatea intre serviciile oferite de medici si de asistente
- ghidul permite structurarea documentatiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informatie pentru analize si comparatii
- armonizarea practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate
Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitarii Ministerului Sanatatii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie, Fondul ONU pentru Populatie (UNFPA) a organizat in 8 septembrie 2006 la Casa ONU o intalnire a institutiilor implicate in elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie.
A fost prezentat contextul general in care se desfasoara procesul de redactare a ghidurilor si implicarea diferitelor institutii. In cadrul intalnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentata metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru si au fost agreate responsabilitatile pentru fiecare institutie implicata. A fost aprobata lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie si pentru fiecare ghid au fost aprobati coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
In data de 14 octombrie 2006, in cadrul Congresului Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania a avut loc o sesiune in cadrul careia au fost prezentate, discutate in plen si agreate principiile, metodologia de elaborare si formatului ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenta Grupului Tehnic de Elaborare, incluzand un scriitor si o echipa de redactare, precum si un numar de experti evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea si integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate in redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaratii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractati si instruiti asupra metodologiei redactarii ghidurilor, dupa care au elaborat prima versiune a ghidului, in colaborare cu membrii GTE si sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va intelege medicul de specialitate Obstetrica-Ginecologie, caruia ii este dedicat in principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enuntata in clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitatii actului medical.
Dupa verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii si formatului acceptat pentru ghiduri si formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisa pentru evaluarea externa la expertii selectati.
Coordonatorul si Grupul Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat dupa caz comentariile si propunerile de modificare facute de evaluatorii externi si au redactat versiunea 3 a ghidului.
Aceasta versiune a fost prezentata si supusa discutiei detaliate punct cu punct in cadrul unei Intalniri de Consens care a avut loc la Sibiu in perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agentiei pentru Cooperare si Dezvoltare a Guvernului Elvetian (SDC) si a Fondului ONU pentru Populatie (UNFPA). Participantii la Intalnirea de Consens sunt prezentati in anexa 1. Ghidurile au fost dezbatute punct cu punct si au fost agreate prin consens din punct de vedere al continutului tehnic, gradarii recomandarilor si formularii.
Evaluarea finala a ghidului a fost efectuata utilizand instrumentul Agree elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de catre Comisia Consultativa de Obstetrica si Ginecologie a Ministerului Sanatatii Publice, Comisia de Obstetrica si Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romania si Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sanatatii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 si de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania in data de 2 decembrie 2007.
3.2 Principii
Ghidul clinic pe tema 'Cancerul mamar' a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrica si ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.
Fiecare recomandare s-a incercat a fi bazata pe dovezi stiintifice, iar pentru fiecare afirmatie a fost furnizata o explicatie bazata pe nivelul dovezilor si a fost precizata puterea stiintifica (acolo unde exista date). Pentru fiecare afirmatie a fost precizata alaturat taria afirmatiei (Standard, Recomandare sau Optiune) conform definitiilor din anexa 2.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit in 2011 sau in momentul in care apar dovezi stiintifice noi care modifica recomandarile facute.
4 STRUCTURA
Acest ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este structurat in 4 capitole specifice temei abordate:
- Evaluare si diagnostic
- Conduita
- Urmarire si monitorizare
- Aspecte administrative
5 EVALUARE SI DIAGNOSTIC
5.1 Bilant pre-terapeutic si stadializare
Standard | Medicul trebuie sa indice ca prima etapa in abordarea B
| cancerului mamar confirmarea diagnosticului de
| malignitate al unei tumori mamare.
Argumentare Dupa confirmarea diagnosticului de malignitate, | III
devine posibila realizarea urmatoarelor etape de |
tratament, iar tratamentele alternative pot fi |
discutate cu pacienta. (1, 2) |
> Standard | Medicul trebuie sa indice ca suspiciunea clinica/ B
| mamografica de cancer de san sa fie confirmata prin
| una din urmatoarele metode:
| - citologic prin: punctie cu ac fin
| - histopatologic prin:
| - biopsie deschisa (incizionala) sau
| - ac tru-cut
Argumentare Evaluarea diagnostica ideala se va baza pe metode | IIb
minim invazive. Punctia aspirativa cu ac fin si |
punctia biopsie cu ac gros se pot efectua rapid, |
fiind frecvent disponibile pentru a fi folosite chiar |
de la prima examinare a pacientei. (2 - 11) |
>> Optiune | In suspiciunea clinica/mamografica de cancer de san B
| medicul poate practica punctia/biopsia din tumora sau
| din ganglioni.
Argumentare Punctia/biopsia pot fi folosite si in cazul | IIb
pacientelor ce prezinta ganglioni axilari palpabili. |
(1 - 3, 8 - 11) |
> Optiune | In cazul in care formatiunea tumorala indeplineste B
| caracterele clinice si paraclinice de malignitate,
| medicul poate incepe tratamentul chirurgical fara
| confirmarea preoperatorie (citologica sau
| histopatologica) a diagnosticului de cancer de san.
Argumentare In cazul in care chirurgia este prima secventa | III
terapeutica, informatia adusa de examenul |
histopatologic al piesei de exereza completeaza |
stadializarea clinica (cTNM) si apoi pe cea |
histopatologica (pTNM). (1, 2) |
>> Standard | In cazul in care tratamentul cancerului de san incepe B
| cu etapa chirurgicala, medicul trebuie sa efectueze o
| biopsie excizionala extemporanee intra-operatorie.
Argumentare Biopsia excizionala extemporanee intraoperatorie va | III
constitui etapa diagnostica in aceste cazuri. |
(12, 13)
>>> Standard | In cazul in care exista incertitudini in legatura cu B
| malignitatea piesei de biopsie extemporanee, medicul
| trebuie sa limiteze interventia la excizia locala a
| tumorii.
Argumentare Este preferabil ca in lipsa unui diagnostic cert de | III
malignitate sa se limiteze amploarea interventiei |
chirurgicale pentru scaderea morbiditatii |
postoperatorii. (1) |
>>> Standard | Medicul trebuie sa isi modifice atitudinea B
| terapeutica ulterioara postoperatorie, in functie de
| diagnosticul definitiv obtinut dupa prelucrarea la
| parafina a piesei extirpate.
Argumentare Completarea interventiei chirurgicale | III
(limfadenectomie axilara) in cazul confirmarii |
diagnosticului de malignitate poate fi efectuata cu |
succes intr-un timp ulterior. (14) |
>>>> Recomandare| Se recomanda medicului sa indice ca biopsiile E
| efectuate in afara serviciilor cu personal acreditat
| in oncologie, sa fie reevaluate in centre oncologice
| de referinta.
Argumentare Doar in cazul unui diagnostic cert de malignitate se |
poate aplica un procedeu chirurgical extensiv sau |
chimioterapeutic. Rapoartele ratei rezultatelor fals |
pozitive in cazul anatomopatologilor cu experienta |
variaza intre 0 - 0,4%. (14, 15) |
>>> Standard | Medicul trebuie sa solicite post-operator, medicului A
| anatomopatolog precizarea expresiei receptorilor
| hormonali estrogenici si progesteronici.
Argumentare Determinarea nivelelor receptorilor hormonali | Ib
permite o mai buna selectare a pacientelor cu tumori |
hormonosensibile. (16 - 18) |
Standard | Medicul trebuie sa indice ca bilantul pre-terapeutic B
| sa cuprinda ca investigatii minime obligatorii:
| - examen clinic al sanilor
| - examinare mamografica bilaterala, fata si profil
| sau examinare ecografica bilaterala mamara
| - examen citologic/biopsic al tumorii mamare suspecte
| - radioscopia pulmonara
| - ecografie hepatica
| - analize de laborator
| - hemoleucograma
| - fosfataza alcalina
Argumentare Aceste investigatii pot incadra pacienta in diferite | III
stadii de boala. (19 - 28) |
Optiune | Medicul poate sa indice si alte investigatii precum: B
| - radiografii osoase
| - scintigrafie osoasa
| - tomografie computerizata (torace, abdomen, cutie
| craniana etc.)
| - orice alta investigatie justificata de
| simptomatologia bolnavei
| in urmatoarele situatii:
| - in prezenta unui sindrom biochimic sau/si clinic
| sugestiv pentru metastaze la distanta, in
| stadiile I si II
| - in stadiile avansate loco-regional
Argumentare Prezenta metastazelor la distanta modifica planul | III
terapeutic chiar si in cazuri aparent incadrabile in |
stadii incipiente local. (19 - 28) |
5.2 Categorii terapeutice de cancer mamar
5.2.1 Cancerul mamar operabil
Standard | Medicul trebuie sa includa in categoria cancerului B
| mamar operabil leziunile din stadiile 0, I, IIA, IIB,
| IIIA (T3N1) si IIIC (T1-3N3a-b).
Argumentare Conduita terapeutica este conditionata de stadiul | IIb
bolii. (19 - 21, 26) |
> Standard | Medicul trebuie sa stabileasca vindecarea drept B
| obiectiv terapeutic in cazul cancerului mamar
| operabil.
Argumentare Tratamentul cancerului mamar operabil are doua | III
obiective: controlul local si controlul la distanta |
al bolii. (26) |
>> Standard | Medicul trebuie sa indice ca secventa terapeutica B
| initiala sa fie cea chirurgicala, cu precizarea
| conduitei ulterioare in functie de informatiile
| histopatologice postoperatorii.
Argumentare Tratamentul locoregional este o prima conditie pentru | IIa
obtinerea vindecarii. (29 - 31) |
5.2.2 Cancerul mamar inoperabil
Standard | Medicul trebuie sa includa in categoria cancerului B
| mamar inoperabil leziunile stadializate IIIA
| (T0-3N2), IIIB (T4N0-2) si IIIC (T0-3N3c).
Argumentare Aceste categorii reprezinta forme avansate ale | IIb
cancerului mamar. (26, 32) |
> Standard | Medicul trebuie sa stabileasca vindecarea drept B
| obiectiv terapeutic in cazul cancerului mamar
| inoperabil.
Argumentare Chiar si in cazurile avansate, obiectivul terapeutic | III
poate fi vindecarea prin raspuns favorabil la terapia |
sistemica, urmat de remisie clinica si |
histopatologica. (33 - 40) |
>> Standard | Medicul trebuie sa indrume pacientele cuprinse in B
| categoria cancerului mamar inoperabil catre serviciul
| oncologic, pentru tratament sistemic initial.
Argumentare Tratamentul sistemic are ca obiectiv scaderea | III
dimensiunii tumorale si controlul metastazelor |
(regionale si/sau la distanta). (41 - 43) |
>>> Standard | In cazul unui raspuns favorabil la tratamentul B
| sistemic, medicul trebuie sa indice tratamentul
| chirurgical ulterior.
Argumentare Tratamentul chirurgical are rolul de a indeparta | IIb
posibilele puncte de plecare pentru metastaze dintr-o |
leziune reziduala. (46, 53, 58) |
>>>> Optiune | Medicul poate practica un tratament conservator sau o B
| mastectomie radicala modificata.
Argumentare Prognosticul este asemanator in cazul ambelor | IIa
proceduri chirurgicale. (49, 50) |
>>>> Standard | Post-operator, medicul trebuie sa indrume pacienta B
| catre serviciul oncologic pentru radioterapie.
Argumentare Radioterapia postoperatorie este indicata deoarece | IIb
amelioreaza controlul local si supravietuirea |
pacientelor. (46 - 48, 56) |
>>> Standard | In cazul unui raspuns nefavorabil la tratamentul B
| sistemic (citostatic sau hormonal), medicul trebuie
| sa indrume pacienta catre serviciul oncologic pentru
| radioterapie (DT = 50 Gy) in continuarea
| tratamentului sistemic.
Argumentare Aplicarea tratamentului chirurgical in cazurile | III
avansate ce nu raspund la tratament sistemic, nu se |
poate efectua, radioterapia fiind tratamentul ales. |
(44, 45) |
>>>> Standard | In cazul unui raspuns favorabil la radioterapie, B
| medicul trebuie sa indice mastectomia radicala
| modificata (MRM).
Argumentare MRM se va practica pentru obtinerea unui control bun | IIb
locoregional. (53, 54) |
>> Standard | In cazul in care raspunsul la radioterapie nu este B
| suficient de favorabil pentru a practica interventia
| chirurgicala, medicul trebuie sa indrume pacienta
| catre serviciul oncologic pentru continuarea
| radioterapiei pana la DT = 70 Gy.
Argumentare Exista tumori mamare care raspund doar la doze mai | III
mari de radiatii. (50) |
5.2.3 Cancerul mamar metastazat sau recidivat
Standard | Medicul trebuie sa includa in categoria cancerului B
| mamar metastazat sau recidivat:
| - stadiile IV (M+)
| - cazurile recidivate loco-regional dupa tratamente
| anterioare
| - cazurile recidivate la distanta dupa tratamente
| anterioare
Argumentare Cazurile de cancer mamar metastazat sau cu recidiva | III
locoregionala sau la distanta constituie o categorie |
aparte prin prognosticul nefavorabil. (32) |
> Standard | Medicul trebuie sa stabileasca paliatia drept B
| obiectiv terapeutic in cazul cancerul mamar
| metastazat sau recidivat.
Argumentare In cazurile de cancer metastazat sau recidivat | III
obtinerea unui control al bolii este practic |
imposibila dar trebuie asigurata o calitate |
acceptabila a vietii. (60, 61) |
> Optiune | Medicul poate sa stabileasca vindecarea drept B
| obiectiv terapeutic in cazul pacientelor cu recidiva
| locoregionala (san, perete toracic, ganglioni
| axilari).
Argumentare Exista o minoritate de paciente, mai ales intre cele | III
cu recidiva locoregionala, la care obiectivul |
terapeutic este vindecarea. In aceste cazuri secventa |
terapeutica initiala poate fi sistemica |
(polichimioterapia) sau iradianta, aceasta din urma |
precedata sau nu de o excizie chirurgicala a |
recidivelor locoregionale. (62, 63) |
6 CONDUITA
6.1 Strategii si mijloace terapeutice
6.1.1 Categoria cancerelor mamare operabile
6.1.1.1 Tratamente loco-regionale
Standard | Medicul trebuie sa indice tratamentul chirurgical ca B
| prima secventa a terapiei.
Argumentare Calitatea tratamentului locoregional este o prima | IIa
conditie pentru obtinerea vindecarii. (1 - 3) |
> Optiune | Medicul poate practica tratamentul conservator sau B
| mastectomia radicala modificata, functie de optiunea
| pacientei.
Argumentare Chirurgia conservatoare si mastectomia radicala | IIb
modificata au valoare egala in ceea ce priveste |
supravietuirea, controlul local fiind inferior cu |
circa 8 - 10% in cazul tratamentului conservator. (4) |
6.1.1.1.1 Tratamentul chirurgical conservator
Recomandare | In cazul pacientelor care doresc un tratament B
| conservator, insa acesta nu poate fi efectuat cu
| rezultat cosmetic bun, din cauza unui raport
| nefavorabil tumora/san (tumora mare, san mic), se
| recomanda medicului sa indice tratamentul sistemic
| initial (citostatic) neo-adjuvant.
Argumentare Alegerea tipului de tratament local depinde de | IIb
localizarea si dimensiunile tumorii primare, marimea |
sanului si de dorinta pacientei de a i se pastra sau |
nu sanul. (4 - 7) |
> Standard | Medicul trebuie sa nu indice mai mult de 4 serii de B
| chimioterapie.
Argumentare Remisia completa clinica si mamografica a tumorii | III
face foarte dificila practicarea unei interventii |
conservatoare. (8) |
Standard | In cadrul chirurgiei conservatoare medicul trebuie sa B
| practice:
| - excizia locala larga a tumorii
| - verificarea marginilor de rezectie a tumorii
| - evidarea ganglionara a nivelelor axilare I si II
Argumentare Marginile de rezectie libere de tumora reprezinta o | IIa
cerinta esentiala pentru obtinerea controlului local |
iar pentru stadializarea morfopatologica a axilei |
medicul anatomopatolog trebuie sa examineze cel putin |
ganglionii nivelului I. Statusul ganglionilor axilari |
este considerat cel mai puternic factor prognostic |
disponibil in cancerul mamar. Prognosticul bolii este |
corelat semnificativ cu invazia ganglionara si este |
este cu atat mai rezervat cu cat numarul ganglionilor |
invadati este mai mare. (9 - 11) |
Standard | Medicul trebuie sa respecte contraindicatiile B
| absolute ale chirurgiei conservatoare.
Argumentare Contraindicatiile absolute sunt: | IIb
- existenta a doua sau mai multe tumori situate in |
cadrane diferite |
- prezenta de micro-calcificari difuze cu aspect |
malign |
- iradierea regiunii pectorale in antecedentele |
personale, la o doza care cumulata cu doza |
post-operatorie necesara de 50 Gy ar duce la o doza |
totala inacceptabila (> 70 Gy) |
- sarcina |
- existenta unor margini pozitive, ale piesei de |
excizie locala larga, in situatia in care o noua |
excizie ar compromite rezultatul cosmetic al |
interventiei |
si apar din imposibilitatea obtinerii unui control |
local adecvat sau datorita contraindicatiilor |
radioterapiei. (12 - 15, 19 - 24) |
Standard | Medicul trebuie sa respecte contraindicatiile B
| relative ale chirurgiei conservatoare.
Argumentare Contraindicatiile relative ale chirurgiei | IIb
conservatoare sunt: |
- prezenta mai multor tumori macroscopice in acelasi |
cadran al sanului |
- prezenta unor micro-calcificari cu semnificatie |
incerta |
- existenta unui san mare, cu ptoza de gradul III la |
care reproductibilitatea pozitiei pe masa de |
iradiere si omogenitatea dozei nu pot fi asigurate |
- existenta unei colagenoze (de tipul sclerodermiei |
sau a lupusului eritematos) |
Radioterapia nu este lipsita de efecte secundare - |
altereaza structura tesuturilor sanului facand mai |
dificil de interpretat o mamografie ulterioara si |
examinarea sanului. |
Utilizarea ei exclude posibilitatea iradierii |
ulterioare si conservarea sanului in cazul |
dezvoltarii unui cancer metacron. (17, 18) |
6.1.1.1.2 Indicatiile radioterapiei post-tratament
conservator
Standard | In toate cazurile in care se practica tratament A
| conservator, medicul trebuie sa indrume pacienta
| catre serviciul oncologic pentru radioterapia sanului
| (DT = 50 Gy/5 saptamani, cu supraimpresie de
| 16 - 18 Gy la nivelul patului tumoral).
Argumentare Radioterapia postoperatorie la nivelul sanului operat | Ia
este o componenta obligatorie a tratamentului |
conservator. (25 - 28) |
Standard | In cazul in care postoperator se constata mai mult de B
| 4 ganglioni axilari pozitivi, medicul trebuie sa
| indice si radioterapie externa a ganglionilor
| supraclaviculari.
Argumentare Prezenta metastazelor ganglionare reprezinta un | IIb
factor prognostic negativ. (29, 30) |
Optiune | In cazul in care postoperator se constata mai mult de B
| 4 ganglioni axilari pozitivi, medicul poate sa indice
| si radioterapie externa a ganglionilor mamari
| interni.
Argumentare Radioterapia postoperatorie reduce semnificativ | III
mortalitatea prin cancer mamar dar s-a constatat o |
crestere a mortalitatii cardiovasculare, ceea ce a |
facut ca in final supravietuirea bolnavelor iradiate |
sa fie cu numai 1,2% mai mare decat la cele |
neiradiate. (29, 30, 34) |
Optiune | In cazul in care postoperator se constata intre 1 - 3 B
| ganglioni axilari pozitivi, medicul poate sa indice
| si radioterapie externa a ganglionilor
| supraclaviculari si mamari interni.
Argumentare Iradierea ganglionilor supraclaviculari se recomanda | III
atunci cand este afectata si statia a doua |
ganglionara sau in caz de interesare ganglionara |
masiva. |
Ganglionii mamari interni comporta un risc scazut de |
recidiva si nu trebuie iradiati decat in cazul |
existentei unor factori de risc. (32 - 34) |
Standard | In cazul in care postoperator se constata ganglioni B
| axilari negativi, medicul trebuie sa indice si
| radioterapie externa a ganglionilor mamari interni
| doar daca:
| - tumora are diametrul mai mare de 2 cm
| - tumora este situata in cadrane interne sau central
| - sunt prezente semne clinice sau imagistice de
| invazie a ganglionilor mamari interni
Argumentare Radioterapia excesiva la nivelul ganglionilor mamari | IIb
interni poate determina afectarea cordului. |
Ganglionii mamari interni comporta un risc scazut de |
recidiva si nu trebuie iradiati decat in cazul |
existentei unor factori de risc. (30, 32 - 34). |
6.1.1.1.3 Mastectomia radicala modificata
Standard | In mastectomia radicala modificata medicul trebuie sa B
| includa pe langa excizia glandei mamare in totalitate
| si evidarea axilara de nivel I si II.
Argumentare Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai | IIb
puternic factor prognostic disponibil in cancerul |
mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ |
cu invazia ganglionara si este cu atat mai rezervat |
cu cat numarul ganglionilor invadati este mai mare. |
O axila complet evidata, cu peste 10 ganglioni |
extirpati si sub 4 ganglioni invadati, fara |
interesarea statiei a doua si fara extensie |
extracapsulara, nu va trebui iradiata. (35, 36) |
Standard | Medicul trebuie sa extirpe nivelul III ganglionar B
| doar in cazul in care intra-operator se evidentiaza
| adenomegalii sugestive pentru metastaze.
Argumentare Limfadenectomia la nivelul statiei a treia | III
ganglionare este dificila si implica riscuri mai mari |
(edemul bratului, anchiloza scapulo-humerala). |
(38 - 40) |
6.1.1.1.4 Indicatiile radioterapiei post-mastectomie
radicala modificata
Standard | Medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul A
| oncologic pentru radioterapie (perete toracic)
| post-mastectomie radicala in urmatoarele situatii:
| - tumora mai mare decat 5 cm
| - mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi
| - ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efractie
| capsulara
| - margine de rezectie pozitiva
| - margine de rezectie la distanta mai mica de 1 mm
| fata de tumora
Argumentare Peretele toracic este locul cu cel mai mare risc de | Ib
recidiva. Riscul de recidiva ganglionara regionala |
variaza cu diametrul tumorii primare, nr. Ggl. |
axilari pozitivi, si tipul disectiei axilare |
folosite. |
Exista dovezi clare ca RT postmastectomie radicala |
modificata nu reduce numai recidiva loco-regionala, |
dar creste si intervalul liber de boala si |
supravietuirea globala, chiar in conditiile CMT |
adjuvante sistemice. (37 - 43) |
Optiune | Medicul poate indruma pacienta catre serviciul B
| oncologic si pentru radioterapie supraclaviculara
| post-mastectomie radicala in urmatoarele situatii:
| - minim un ganglion axilar pozitiv
| - ganglioni negativi dar tumora cu diametrul mai mare
| de 5 cm sau margini pozitive
Argumentare In cele mai multe studii, recidiva ggl axilara sau | IIb
supraclaviculara este rara dupa limfadenectomia |
statiilor I si II, cand ggl. sunt negativi sau 1 - 3 |
pozitivi. (38 - 40) |
Optiune | Medicul poate indruma pacienta catre serviciul B
| oncologic si pentru radioterapie la nivelul
| ganglionilor mamari interni post-mastectomie radicala
| in cazul in care exista minim un ganglion axilar
| pozitiv.
Argumentare Ganglionii mamari interni comporta un risc scazut de | III
recidiva si nu trebuie iradiati decat in cazul |
existentei unor factori de risc. (40 - 43) |
6.1.1.1.5 Carcinomul ductal in situ (CDIS)
Standard | In cazul carcinomului ductal in situ (CDIS) medicul B
| trebuie sa indice si sa practice tratamentul
| chirurgical prin excizie locala larga mamara, fara
| limfadenectomie axilara.
Argumentare Limfadenectomia nu este necesara deoarece riscul de | IIb
metastaze ganglionare este redus (sub 4%). |
(44, 48 - 53) |
> Standard | Medicul trebuie sa asigure obligatoriu la practicarea B
| exciziei locale largi, margini de rezectie libere de
| tumora.
Argumentare Marginile de rezectie libere de tumora reprezinta o | III
cerinta esentiala pentru obtinerea controlului local. |
(45 - 48) |
> Standard | In cazul CDIS cu leziune nonpalpabila, medicul B
| trebuie sa practice chirurgia conservatoare dupa
| reperarea preoperatorie a zonei suspecte imagistic cu
| fire metalice tip harpon.
Argumentare Reperarea preoperatorie a zonei are o acuratete mare | III
(> 90%), ajutand astfel la practicarea cu succes a |
interventiei chirurgicale conservatoare. (49) |
> Standard | Medicul trebuie sa indice asocierea radioterapiei B
| mamare postoperatorii (in DT = 50 Gy pe o durata de
| 5 saptamani)
Argumentare Asocierea radioterapiei reduce riscul recurentelor | IIb
locale. (50 - 55) |
> Standard | Medicul trebuie sa nu indice radioterapia mamara B
| postoperatorie in cazurile de carcinom ductal in situ
| (CDIS) cu tumora unicentrica mai mica de 5 mm si
| grad G1.
Argumentare In aceste cazuri riscul de recidiva locala este | III
scazut. (56 - 59) |
Standard | Medicul trebuie sa indice mastectomia (totala) simpla B
| (MS) in urmatoarele situatii:
| - in cazurile de CDIS in care nu se poate ajunge la
| margini negative concomitent cu un rezultat
| cosmetic bun
| - in cazul unor leziuni intinse pe doua sau mai
| multe cadrane
Argumentare Mastectomia este preferabila in aceste cazuri pentru | IIa
un control locoregional mai bun. (56 - 59) |
6.1.1.1.6 Carcinomul lobular in situ (CLIS)
Standard | In cazul unui carcinom lobular in situ (CLIS) medicul B
| trebuie sa indice:
| - excizia locala larga fara limfadenectomie
| si
| - urmarirea postoperatorie
Argumentare Limfadenectomia nu este necesara deoarece riscul de | III
metastaze ganglionare este redus. Urmarirea |
postoperatorie este necesara datorita riscului |
crescut de a dezvolta noi leziuni la nivelul |
aceluiasi san, contralateral sau la ambii sani. |
(60 - 65)
Optiune | Medicul poate recomanda si tratament cu Tamoxifenum B
| pentru profilaxia carcinoamelor invazive.
Argumentare CLIS reprezinta un risc crescut de a dezvolta | IIb
ulterior un carcinom ductal invaziv. Riscul absolut |
de cancer de san ipsilateral dupa CLIS este 17% dupa |
5 ani. Tamoxifenum-ul reduce mult riscul aparitiei |
cancerului invaziv. (66 - 70) |
Standard | Post-operator in cazul CLIS, medicul trebuie sa B
| indrume pacienta catre serviciul oncologic pentru
| radioterapie dupa interventia chirurgicala
| conservatoare.
Argumentare Radioterapia postoperatorie la nivelul sanului operat | III
este o componenta obligatorie a tratamentului |
conservator. (68, 71 - 73) |
> Recomandare | Se recomanda medicului sa indice inceperea E
| radioterapiei postoperatorii imediat, atunci cand
| plaga operatorie este cicatrizata.
Argumentare Radioterapia poate incetini procesul de vindecare. |
(68) |
6.1.1.2 Tratamente sistemice
6.1.1.2.1 Tratamentul citostatic/Polichimioterapia
Standard | Medicul trebuie sa solicite medicului anatomopatolog B
| ca examenul histopatologic al piesei sa specifice:
| - existenta factorilor de risc pentru recidiva locala
| sau evolutie la distanta (vezi Tabel 1 anexa 4)
| - prezenta sau absenta receptorilor hormonali
Argumentare Necesitatea tratamentului adjuvant, chimioterapie sau | III
hormonoterapie este indicata de rezultatul examenului |
histopatologic. (74 - 76) |
Standard | Medicul trebuie sa indrume pacienta pentru B
| chimioterapie in toate cazurile in care exista
| metastaze ganglionare axilare.
Argumentare Cel mai puternic factor de prognostic este | IIa
interesarea ganglionara: cu cat numarul ganglionilor |
invadati este mai mare, cu atat creste riscul de |
recidiva locoregionala si de evolutie la distanta. |
(75 - 79) |
> Optiune | Medicul poate indica diferite scheme de tratament B
| citostatic in functie de grupele de risc.
Argumentare Vezi Tabel 2 - anexa 4. (77) | III
> Optiune | Medicul poate sa indrume pacienta pentru E
| chimioterapie chiar daca nu exista metastaze
| ganglionare axilare, in functie de grupul de risc
| in care se incadreaza pacienta.
Argumentare Pacientele cu ganglioni neafectati (N0), desi cu |
prognostic net favorabil, vor avea totusi o incidenta |
a recidivei la distanta de aproximativ 20%. (81) |
>> Standard | Medicul trebuie sa considere obligatorie B
| chimioterapia in cazul pacientelor cu risc crescut.
Argumentare Stabilirea conduitei terapeutice trebuie sa se bazeze |
pe totalitatea factorilor prognostici si predictivi |
proprii cazului respectiv, identificati postoperator |
si preterapeutic. Factorii prognostici sunt |
caracteristici masurabile ale pacientei, disponibili |
in momentul diagnosticului sau al interventiei |
chirurgicale, care in absenta unui tratament adjuvant |
sunt asociati cu riscul de recidiva sau de deces, iar |
factorii predictivi sunt asociati cu raspunsul la |
diferite tratamente. |
Singurii factori prognostici si predictivi cu valoare |
unanim recunoscuta de Conferinta de consens asupra |
tratamentului adjuvant al cancerului mamar a |
Institutului National de Sanatate al SUA sunt: |
varsta, dimensiunile tumorii primare, statusul |
histologic al ganglionilor axilari, tipul histologic, |
gradul de malignitate si statusul receptorilor |
hormonali. |
Sunt considerate paciente cu risc crescut cele la | IIb
care: |
- dimensiunea tumorii > 2 cm |
sau |
- receptorii hormonali sunt negativi |
sau |
- gradul histologic 2 (in prezenta altor factori de |
risc) |
- sau |
- gradul histologic 3 |
sau |
- varsta < 35 de ani (78 - 81) |
>> Optiune | Medicul poate sa nu indice chimioterapia in B
| cazul pacientelor cu risc intermediar.
Argumentare Sunt considerate paciente cu risc intermediar cele | IIb
la care: |
- dimensiunea tumorii 1 - 2 cm |
- receptori hormonali pozitivi |
- grad histologic 1 - 2 |
- varsta 35 - 50 de ani (78 - 81) |
>> Standard | Medicul trebuie sa nu indice chimioterapie in cazul B
| pacientelor la care sunt prezenti toti cei patru
| factori de risc scazut.
Argumentare Cei patru factori de risc scazut sunt: | IIb
- dimensiunea tumorii < 1 cm |
- receptori hormonali pozitivi |
- grad histologic 1 |
- varsta > 50 de ani (78 - 81) |
Recomandare | Se recomanda medicului sa nu indice chimioterapie in B
| cazurile cu ganglioni negativi si receptori pozitivi
| in urmatoarele conditii:
| - tumora cu dimensiune sub 0,5 cm
| - boala microinvaziva
| - tumora cu dimensiunile cuprinse intre 0,6 - 1 cm,
| G1, fara alti factori histologici negativi
| - tumora cu dimensiuni sub 1 cm, tip tubular, coloid
Argumentare Dimensiunile reduse ale tumorii si gradingul | III
histologic G I reprezinta factori de risc scazut |
pentru agresivitatea tumorala. (78 - 81) |
> Optiune | Medicul poate indica chimioterapie in cazurile cu B
| ganglioni negativi si receptori pozitivi in
| urmatoarele conditii:
| - tumora cu dimensiunile cuprinse intre 0,6 - 1 cm,
| G 2 - 3, factori histologici negativi (invazie
| angiolimfatica, HER2/neu +++)
| - tumora cu dimensiuni sub 1 - 2,9 cm tip tubular,
| coloid
Argumentare Gradingul histologic este un factor prognostic | III
important. (82 - 86) |
> Recomandare | Se recomanda medicului sa nu indice chimioterapie in B
| cazurile cu ganglioni negativi si receptori negativi
| in urmatoarele conditii:
| - tumora cu dimensiune sub 0,5 cm
| - boala microinvaziva
| - tumora cu dimensiuni sub 1 cm tip tubular, coloid
Argumentare Dimensiunile reduse ale tumorii si gradingul | IIb
histologic G I reprezinta factori de risc scazut |
pentru agresivitatea tumorala. (82 - 86) |
> Optiune | Medicul poate indica chimioterapie in cazurile cu B
| ganglioni negativi si receptori pozitivi daca tumora
| are dimensiunile de 1 - 2,9 cm si este de tip
| tubular, coloid.
Argumentare Tipurile histologice tubular si coloid sunt | III
considerate a fi mai putin agresive. (82 - 86) |
6.1.1.2.2 Hormonoterapia
Standard | Medicul trebuie sa indice tratamentul hormonal in A
| toate cazurile de cancer mamar cu receptori pozitivi.
Argumentare Tratamentul hormonal in cazul pacientelor | Ia
diagnosticate cu tumori mamare cu receptori pozitivi |
are o eficienta semnificativa, obtinandu-se o scadere |
a progresiei bolii si o scadere a mortalitatii. |
(87 - 92) |
> Optiune | In cazul pacientelor cu cancer mamar aflate in B
| premenopauza medicul poate indica ablatie ovariana
| urmata de tratament cu antiestrogeni (Tamoxifenum).
Argumentare In cazul pacientelor aflate in premenopauza, ablatia | IIa
ovariana elimina o sursa importanta de estrogeni |
endogeni. (95 - 99) |
>> Optiune | In cazul pacientelor la care se practica ablatia B
| ovariana, medicul poate indica practicarea acesteia
| prin una din urmatoarele metode:
| - chimica (analogi GnRH)
| - chirurgicala (clasica/laparoscopica)
| - radiologica
Argumentare Agonistii de GnRH reprezinta o alternativa in cazul | III
pacientelor ce nu accepta interventia chirurgicala, |
realizand o inhibare profunda a axului |
hipofizo-ovarian. |
Metoda radiologica de ablatie a functiei ovariene se |
indica in cazuri exceptionale. (100 - 105) |
> Standard | In cazul pacientelor aflate in postmenopauza medicul A
| trebuie sa indice ca prima linie de tratament
| Tamoxifenum.
Argumentare Tamoxifenum-ul inhiba cresterea celulelor tumorale | Ia
mamare prin mecanism competitiv la nivelul |
receptorilor estrogenici. Eficienta sa a |
fost dovedita de numeroase studii clinice, ramanand |
prima optiune de tratament. (93 - 97) |
> Optiune | In cazul pacientelor aflate in postmenopauza medicul A
| poate sa indice ca prima linie de tratament
| inhibitorii de aromataza.
Argumentare Inhibitorii de aromataza scad conversia periferica a | Ia
testosteronului si androstendionului in estriol si |
estrona, scazand astfel nivelul estrogenilor |
circulanti, indiferent de originea lor (gonadala sau |
extragonadala). (100 - 101) |
> Optiune | In cazul pacientelor aflate in postmenopauza, sau A
| care au ajuns in postmenopauza dupa un tratament de
| 5 ani cu Tamoxifenum, medicul poate sa indice
| pacientei continuarea tratamentului pentru inca 5 ani
| cu un inhibitor de aromataza.
Argumentare Celulele tumorale pot dezvolta fenomenul de | Ia
rezistenta secundara la Tamoxifenum, ceea ce poate |
necesita abordarea unei alte terapii hormonale. |
(93 - 96) |
6.1.2 Categoria cancerelor mamare inoperabile
Standard | Medicul trebuie sa indice ca secventa terapeutica B
| initiala sa fie chimioterapia.
Argumentare Incadrarea pacientelor in stadiul cancerului mamar | IIb
inoperabil implica necesitatea unui tratament |
sistemic initial, el fiind considerat un stadiu |
avansat de boala. (106 - 110) |
Optiune | Medicul poate indica si hormonoterapie in functie de B
| statusul menopauzal si prezenta receptorilor
| hormonali.
Argumentare Hormonoterapia are efecte benefice in special in | IIb
cazul pacientelor cu receptor hormonali pozitivi. |
(111 - 114) |
> Standard | Medicul trebuie sa reevalueze pacienta dupa 4 cicluri B
| de chimioterapie (+/- hormonoterapie).
Argumentare In unele cazuri raspunsul la terapia sistemica este | III
favorabil si se poate practica tratament chirurgical. |
(113) |
>> Standard | In cazul in care la reevaluarea postchimioterapie se B
| constata o regresiune a tumorii primare medicul
| trebuie sa indice:
| - excizie locala larga + evidare axilara
| urmata de
| - radioterapia externa a sanului (50 Gy/5 saptamani)
| si
| - radioterapia externa a regiunilor ganglionare
| (40 Gy)
| si apoi
| - completarea chimioterapiei pana la 6 cicluri
Argumentare Practicarea tratamentului conservator este posibila | III
dupa terapia sistemica chiar si in cazul stadiilor |
avansate. (115 - 120) |
>> Optiune | In cazul in care medicul constata o regresiune a B
| tumorii primare, el poate indica mastectomie radicala
| modificata + radioterapia externa postoperatorie a
| peretelui toracic si a regiunilor ganglionare.
Argumentare Mastectomia radicala modificata reprezinta doar | III
optiune de tratament pentru ca este mai frecvent |
insotita de complicatii (sangerare mai importanta, |
dehiscenta plagii, efect cosmetic absent). |
(118 - 121) |
>> Standard | In cazurile stadializate initial ca T4 medicul B
| trebuie sa indice o mastectomie radicala modificata
| (MRM).
Argumentare In cazurile cu tumori de dimensiuni mari sau cu | III
extensie la peretele toracic sau piele (T4) riscul de |
recidiva locala este mai mare. (123) |
>> Standard | In cazurile cu: B
| - risc de exulcerare
| - raspuns partial la chimioterapie
| - boala stationara
| medicul trebuie sa indice mastectomie simpla (MS)
Argumentare Mastectomia radicala modificata sau mastectomia | III
simpla asigura un control local superior chirurgiei |
conservatoare, necesar in aceste cazuri. (121 - 123) |
>> Optiune | In cazul: B
| - unui raspuns partial la chimioterapie
| - unei boli stationare
| sau
| - unei boli evolutive
| medicul poate indica:
| - radioterapie exclusiva
| sau
| - chimioterapie
| sau
| - hormonoterapie de linia a doua
Argumentare Chimioterapia (combinatie mai agresiva) sau in unele | III
cazuri completarea radioterapiei pana la o doza |
totala de 45 - 50 Gy poate avea un efect favorabil in |
aceste cazuri. |
Hormonoterapia de linia a doua (inhibitorii selectivi |
de aromataza) are in unele cazuri efecte favorabile. |
(115 - 117, 120 - 122) |
6.1.3 Categoria cancerelor mamare metastazate
sau recidivate
6.1.3.1 Principii de tratament
Standard | Pentru cazurile care se prezinta initial cu B
| metastaze, fara nici un tratament anterior, medicul
| trebuie sa aleaga decizia terapeutica functie de:
| - starea generala a bolnavei
| - numarul si tipul localizarilor metastatice
| - statusul receptorilor hormonali la nivelul
| recidivelor tumorale
Argumentare Starea generala a bolnavei este exprimata prin | IIb
indicele de performanta (vezi anexa 4 Tabel 11.) |
Numarul si tipul localizarilor metastatice: |
localizarile osoase au un prognostic mai favorabil |
decat cele viscerale, ca si localizarile unice versus |
multiple. |
Tratamentul recidivelor bolii depinde de localizarea |
lor (locala, regionala sau la distanta), de |
intervalul liber si de tratamentul initial. Ca |
regula, fiecare recidiva indica un proces sistemic si |
intotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul |
general. Opinia radioterapeutului este obligatorie. |
(124 - 126) |
Standard | Medicul trebuie sa considere ca principalul obiectiv B
| al tratamentului este ameliorarea calitatii vietii
| bolnavei.
Argumentare Deoarece fiecare recidiva indica un proces sistemic | III
prognosticul acestor paciente este in general |
rezervat, supravietuirea fiind redusa. (125) |
Standard | Medicul trebuie sa indice hormonoterapia ca tratament | B
| de electie.
Argumentare Scopul acestui tratament este prelungire | IIb
supravietuirii fara boala si scaderea riscului de |
cancer controlateral. (124, 127) |
> Optiune | Medicul poate indica asocierea chimioterapiei cu B
| hormonoterapia.
Argumentare In special in cazul recidivelor precoce, acestea pot | III
fi considerate ca fiind o dovada a rezistentei bolii |
la chimioterapie si/sau hormoterapie prin prezenta |
unor clone celulare rezistente, prezente de la |
inceput si care au inceput sa prolifereze la un |
moment dat. (124, 127) |
Standard | Medicul trebuie sa indice mastectomia simpla pentru B
| tratamentul recidivei locale aparute dupa tratament
| conservator.
Argumentare Studiile existente nu arata o diferenta semnificativa | IIb
in ceea ce priveste supravietuirea pe termen lung |
intre mastectomia 'de salvare' in comparatie cu |
reexciziile repetate. |
Mastectomia este insa intotdeauna indicata atunci |
cand este suspectata multicentricitatea. (128 - 130) |
Optiune | Medicul poate indica practicarea unei noi B
| sectorectomii daca pacienta solicita conservarea
| sanului.
Argumentare In cazurile in care recidiva locala este asociata cu | III
metastaze la distanta, prognosticul nu mai este |
influentat de terapia locala, mutilanta, motiv pentru |
care operatiile radicale pot fi evitate. (130, 131) |
> Standard | Medicul trebuie sa ii explice pacientei riscul mai B
| mare de recidiva in cazul conservarii sanului.
Argumentare Optional se poate face din nou o excizie locala | III
larga, insa rata de noi recidive locale este mare si |
pacienta trebuie sa isi asume acest risc. (130, 131) |
Standard | Medicul trebuie sa excizeze in tesut sanatos B
| recidivele locale dupa MRM.
Argumentare Obtinerea marginilor negative este esentiala pentru | III
controlul local. (128, 130) |
> Standard | Medicul trebuie sa indice post-operator radioterapia B
| externa a peretelui toracic in cazul in care aceasta
| nu a fost efectuata la tratamentul initial.
Argumentare Daca tratamentul primar de conservare a sanului a | IIb
inclus si iradierea postoperatorie, repetarea |
acesteia este posibila doar dupa cativa ani (in medie |
5 ani), altfel rata complicatiilor datorate iradierii |
este inacceptabil de mare. (115, 116) |
Recomandare | In cazurile in care se poate aplica tratament B
| chirurgical se recomanda medicului:
| - sa extirpe pe cat posibil recidivele ganglionare
| regionale
| apoi
| - sa indice radioterapia externa a ariilor regionale
| ganglionare interesate daca acest tratament nu a
| fost efectuat initial
Argumentare Radioterapia contribuie la scaderea ratei de recidiva | III
locala insa poate fi aplicata doar dupa un interval |
de timp suficient de lung (in medie 5 ani) de la |
tratamentul initial. (115, 116, 139) |
6.1.3.2 Tratamentul sistemic al bolii metastatice
Standard | Medicul trebuie sa considere ca tratamentul sistemic B
| al bolii metastatice depinde de statusul receptorilor
| estrogenici si de tipul de metastaze.
Argumentare Numarul si tipul localizarilor metastatice: | IIb
localizarile osoase au un prognostic mai favorabil |
decat cele viscerale, ca si localizarile unice versus |
multiple. |
Fiecare recidiva indica un proces sistemic si |
intotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul |
general. (139) |
6.1.3.2.1 Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi,
determinari secundare numai osoase/tesuturi
moi sau determinari secundare viscerale
asimptomatice
Standard | Medicul trebuie sa indice Hormonoterapie de linia a B
| doua (inhibitori de aromataza), daca pacienta a
| efectuat tratament antiestrogenic cu durata de sub
| un an (indiferent daca pacienta este in
| pre/post-menopauza).
Argumentare Aparitia recidivelor la un interval mai mic de un an | IIb
de la inceperea tratamentului antiestrogenic necesita |
aplicarea unui tratament mai eficient. (132 - 134) |
Standard | In cazul pacientelor aflate in postmenopauza, medicul B
| trebuie sa indice inhibitori de aromataza, daca
| pacienta:
| - nu a efectuat tratament antiestrogenic
| sau
| - a incheiat acest tratament cu mai mult de un an
| in urma
Argumentare Inhibitorii de aromataza sunt considerati superiori | IIa
ca tratament in cazul pacientelor aflate in |
postmenopauza, cu determinari secundare metastatice, |
fata de Tamoxifenum. (140 - 145) |
Optiune | In cazul pacientelor aflate in postmenopauza, medicul B
| poate indica antiestrogeni daca pacienta:
| - nu a efectuat tratament antiestrogenic
| sau
| - a incheiat acest tratament cu mai mult de un an in
| urma
Argumentare Metastazele au in general receptori hormonali ca si | III
tumora primara. (140 - 145) |
Standard | In cazul pacientelor aflate in premenopauza, medicul B
| trebuie sa indice antiestrogeni daca pacienta:
| - nu a efectuat tratament antiestrogenic
| sau
| - a incheiat acest tratament cu mai mult de un an
| in urma
Argumentare Tamoxifenumul inhiba cresterea celulelor metastatice | IIb
prin mecanism competitiv la nivelul receptorilor |
estrogenici. (135 - 138) |
Optiune | In cazul pacientelor aflate in premenopauza, medicul B
| poate indica si inhibitia functiei ovariene daca
| pacienta:
| - nu a efectuat tratament antiestrogenic
| sau
| - a incheiat acest tratament cu mai mult de un an in
| urma
Argumentare Terapia combinata este preferata pentru ca s-a | III
constat o rata de raspuns mai buna la tratament, |
scaderea semnificativa a progresiei bolii si deci |
scaderea mortalitatii prin cancer de san. |
Asocierea GnRH nu determina efecte secundare mai |
accentuate. (137) |
Standard | Medicul trebuie: B
| - sa indice intreruperea tratamentului hormonal
| si
| - sa indice chimioterapie
| in urmatoarele circumstante:
| - progresia bolii
| - in absenta beneficiului clinic dupa 3 luni
| - aparitia metastazelor viscerale
Argumentare In aceste cazuri este necesar un tratament mai | III
agresiv, chimioterapia actionand la nivelul |
metastazelor viscerale. (146, 147) |
Standard | In cazurile cu metastaze osoase medicul trebuie sa B
| indice administrarea unor inhibitori de osteoclaste
| (bisfosfonati) in asociere cu calcium si
| Ergocalciferolum (vitamina D2)
Argumentare Bisfosfonatii previn sau intarzie aparitia | III
complicatiilor osoase la pacientele cu metastaze |
osoase, au efect antialgic si citotoxic asupra |
celulelor tumorale. (Vezi anexa 4 Tabel 10). (148) |
6.1.3.2.2 Pentru cazurile cu RE/RP negativi,
determinari secundare viscerale simptomatice
sau hormono-refractare
Standard | In cazul in care exista supraexpresia HER2 medicul B
| trebuie sa indice administrarea Trastuzumab.
Argumentare Identificarea supraexpresiei tumorale a genei HER2 | IIb
are un rol esential in identificarea pacientelor care |
pot beneficia de tratament cu anticorpi monoclonali |
anti HER2 de tip Trastuzumab. (149 - 151) |
Optiune | In cazul in care exista supraexpresia HER2 medicul B
| poate indica si chimioterapie.
Argumentare Exista studii retrospective care sugereaza ca | III
supraexpresia oncogenei HER2 poate constitui un |
factor predictiv al raspunsului la chimioterapie. |
S-a constatat o prelungire semnificativa a |
intervalului liber de boala si o prelungire a |
supravietuirii in cazul pacientelor cu supraexpresia |
HER2 carora li s-au administrat scheme de tratament |
bazate pe antracicline. (149 - 151) |
Standard | In cazul in care nu exista supraexpresia HER2 medicul B
| trebuie sa indice doar chimioterapie.
Argumentare Tratamentul cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip | IIa
Trastuzumab in aceste cazuri nu are efect. |
(149 - 151) |
> Standard | Daca dupa 3 serii de chimioterapie nu exista raspuns B
| sau statusul de performanta ECOG (vezi anexa 4,
| Tabel 12) este peste 3, medicul trebuie sa indice
| doar tratament simptomatic.
Argumentare In aceste cazuri efortul terapeutic se concentreaza | III
doar asupra imbunatatirii calitatii vietii. (152) |
6.2 Cancerul mamar in timpul sarcinii si in postpartum
Standard | Medicul trebuie sa adapteze conduita terapeutica in B
| functie de varsta sarcinii si de solicitarea
| exprimata in scris de pacienta, dupa consilierea sa.
Argumentare Abordarea medicala a gravidei cu cancer de san | IIa
implica o comunicare apropiata cu pacienta, familia |
ei si cu echipa medicala implicata in ingrijirea ei. |
(160 - 162) |
Standard | Pentru tratamentul cancerului mamar din timpul E
| sarcinii medicul trebuie sa obtina consimtamantul
| informat al pacientei.
Argumentare Pacienta este aceea care, pe deplin informata, |
trebuie sa ia o decizie in legatura cu sarcina. |
(160 - 162) |
6.2.1 Cancerul mamar diagnosticat in timpul
Trimestrului I
Recomandare | In cazurile in care neoplasmul de san este B
| diagnosticat in primul trimestru de sarcina, se
| recomanda ca medicul sa indice avortul terapeutic.
Argumentare Avortul terapeutic se recomanda in special daca | IIa
exista riscul afectarii produsului de conceptie |
secundar tratamentelor propuse (citostatic si |
iradiant). (153 - 159) |
> Standard | Dupa efectuarea avortului terapeutic, medicul trebuie B
| sa respecte aceleasi principii terapeutice ca la
| femeia negravida, pentru tratamentul cancerului
| mamar.
> Argumentare Tratamentul cancerului de san trebuie sa adere la | III
aceleasi criterii si nu trebuie amanat din cauza |
sarcinii/intreruperii sarcinii. (159 - 161) |
Standard | Medicul trebuie sa nu indice chimioterapie in B
| trimestrul I de sarcina, daca pacienta doreste
| pastrarea sarcinii.
Argumentare Administrarea chimioterapiei in primul trimestru de | III
sarcina se asociaza cu o incidenta crescuta de moarte |
fetala in utero si de malformatii congenitale. |
(155 - 158) |
6.2.2 Cancerul mamar diagnosticat in timpul
Trimestrului II si III de sarcina
Recomandare | Daca neoplasmul mamar este diagnosticat in B
| trimestrul II sau III de sarcina, se recomanda ca
| medicul sa indice chimioterapie urmata de tratament
| chirurgical.
Argumentare Agentii chimioterapeutici utilizati curent in | IIb
tratamentul initial al pacientelor cu cancer de san |
sunt relativ siguri (clasa D dupa FDA) atunci cand |
sunt administrati in trimestrul II si III de sarcina. |
(154 - 158) |
Standard | Pentru cazurile de cancer de san diagnosticate in B
| timpul sarcinii, medicul trebuie sa indice
| mastectomia radicala modificata (MRM).
Argumentare Mastectomia radicala modificata are avantajul ca in | III
majoritatea cazurilor nu necesita radioterapie |
ulterioara, daunatoare fatului. (159 - 162) |
Optiune | Medicul poate indica in cazuri bine individualizate B
| tratamentul conservator.
Argumentare Tratamentul conservator poate fi o optiune in cazul | III
pacientelor diagnosticate cu cancer de san la |
sfarsitul trimestrului II sau inceputul |
trimestrului III de sarcina, cand radioterapia poate |
fi amanata pana dupa nastere. |
Efectul cosmetic al tratamentului conservator la |
gravide este scazut datorita modificarilor |
arhitecturale fiziologice ce apar in sarcina. |
(163 - 165) |
Standard | Medicul trebuie sa indice ca radioterapia sa fie B
| utilizata doar dupa nastere.
Argumentare Riscul fetal consecutiv radioterapiei este important. | III
(166 - 175) |
6.3 Sarcina dupa cancer mamar
Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice o perioada de B
| asteptare de 2,5 - 3 ani de la terminarea terapiei,
| inaintea permiterii unei sarcini.
Argumentare Majoritatea recurentelor bolii apar in primii doi ani | III
de la tratament. |
Sarcina nu se recomanda pe durata tratamentului cu |
Tamoxifenum datorita posibilelor efecte teratogene. |
In cazul pacientelor tratate pentru cancer de san, |
contraceptia hormonala este contraindicata, |
recomandandu-se in general metode tip 'bariera'. |
(176 - 178) |
6.4 Cancerul mamar ocult cu debut axilar
Standard | In cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar B
| medicul trebuie sa precizeze diagnosticul prin
| practicarea biopsiei ganglionare axilare.
Argumentare In fata unei adenopatii axilare atitudinea corecta | III
vizeaza depistarea etiologiei maligne a acesteia. |
(179 - 182) |
Standard | In cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar B
| medicul trebuie sa excluda alte posibile tumori
| primare care pot da metastaze axilare.
Argumentare Tumorile localizate la nivel tiroidian, pulmonar, | III
gastric, pancreatic si colorectal pot determina |
metastaze axilare cu histologie asemanatoare. (185) |
Optiune | Pentru evidentierea tumorii mamare medicul poate | B
| indica:
| - mamografie bilaterala fata si profil
| - ecografie mamara
| - tomografie computerizata
| - rezonanta magnetica nucleara
Argumentare Desi exista numeroase cauze ale adenopatiei axilare | III
(limfoame, adenocarcinoame, cauze inflamatorii) sanul |
trebuie explorat inaintea altor organe. |
(185, 188 - 194) |
> Standard | In cazul in care se identifica tumora primara, B
| medicul trebuie sa indice acelasi tratament ca in
| cazul cancerului mamar operabil.
Argumentare Identificarea tumorii primare reprezinta primul pas | III
in stabilirea conduitei terapeutice. (183) |
> Standard | In cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar in B
| care tumora primara nu a putut fi identificata,
| medicul trebuie sa indice:
| - practicarea mastectomiei radicale modificate.
| sau
| - sa indrume pacienta catre serviciul oncologic
| pentru radioterapia externa a intregului san
| (DT = 50 - 55 Gy).
Argumentare Leziunile pot fi infraclinice, insa plurifocale, | III
sau multicentrice, ceea ce justifica practicarea |
mastectomiei radicale modificate. (195) |
Radioterapia poate fi o alternativa la tratamentul | IIb
chirurgical, oferind rezultate asemanatoare |
mastectomiei in ceea ce priveste supravietuirea. |
(196 - 198) |
>> Optiune | In cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar in B
| care tumora primara nu a putut fi identificata
| medicul poate indruma pacienta catre serviciul
| oncologic si pentru radioterapia axilei
| (DT = 50 - 55 Gy).
Argumentare Rolul radioterapiei axilare in cancerul mamar ocult | IIb
cu debut axilar este de a micsora rata metastazelor |
la distanta. (196 - 198) |
Standard | Medicul trebuie sa indice tratamentul sistemic B
| conform recomandarilor din stadiului IIB.
Argumentare Tumorile oculte clinic dar cu adenopatie axilara | III
prezenta se incadreaza in stadiul T_1 N_1-2M_0. |
(195 - 197) |
6.5 Boala Paget a sanului
Recomandare | Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine in B
| boala Paget se recomanda medicului sa practice
| examen citologic si/sau examen histopatologic
| (biopsie mamelonara).
Argumentare Diagnosticul pozitiv al bolii Paget este | IIa
histopatologic, prin evidentierea celulelor Paget. |
Produsul biologic ideal trebuie sa furnizeze |
anatomopatologului material vizand atat canalele |
galactofore cat si epidermul. (199) |
Standard | In cazul in care pacienta nu doreste conservarea C
| sanului, medicul trebuie sa practice mastectomie
| simpla.
Argumentare Mastectomia simpla este cea mai folosita tehnica, | IV
limfadenectomia axilara nefiind necesara. (200 - 203) |
Standard | In cazul in care pacienta doreste conservarea B
| sanului, pentru tratamentul bolii Paget, medicul
| trebuie sa practice o excizie larga a cadranului
| central asociata cu radioterapia postoperatorie.
Argumentare Radioterapia postoperatorie creste eficacitatea | IIb
interventiei conservatoare, scazand rata de recidiva |
locala (de la 40% la 11%). (204 - 209, 211, 212) |
Standard | In prezenta unei componente invazive, medicul trebuie B
| sa practice si limfadenectomia axilara
| (nivel I si II).
Argumentare Prezenta unei componente invazive reprezinta un risc | IIb
crescut de afectare a ganglionilor axilari. (210) |
7 URMARIRE SI MONITORIZARE
Standard | Medicul trebuie sa urmareasca bolnavele tratate B
| pentru cancer mamar prin examen clinic si mamografic.
Argumentare Examenul clinic si mamografic permit identificarea | III
unor posibile recidive locale. (1 - 4) |
Standard | In cazul unei simptomatologii suspecte pentru B
| metastaze la distanta (semnalata de obicei de
| bolnava), medicul trebuie sa indice si alte metode
| de investigare.
Argumentare Posibila prezenta a metastazelor la distanta trebuie | III
investigata in vederea instituirii tratamentului |
adecvat. (1 - 4) |
Standard | Medicul trebuie sa indice ca examinari de rutina: B
| - hemoleucograma
| - fosfataza alcalina
| - mamografie la 6 luni dupa incheierea tratamentului
| initial si apoi anual
| - radioscopie pulmonara anual
| - ecografie de abdomen superior anual
| - examen ginecologic anual
Argumentare Aceste investigatii se recomanda pentru depistarea | III
celor mai frecvente localizari metastatice (san |
operat/contralateral, osoase, pulmonare, hepatice). |
Examinarea ginecologica este obligatorie in special |
in cazul pacientelor aflate sub tratament cu |
Tamoxifenum. (5 - 9, 12 - 15) |
Standard | Medicul trebuie sa indice control prin examen clinic B
| astfel:
| - in primul an la intervale de 3 luni
| - in al doilea an la intervale de 6 luni
| - incepand cu al 3-lea an, la intervale anuale
Argumentare Majoritatea recurentelor bolii apar in primii doi ani | III
de la tratamentul primar. (1 - 3) |
Recomandare | Se recomanda medicului sa nu indice determinarea B
| CA15 - 3 si ACE ca examinari de rutina.
Argumentare CA15 - 3 si ACE au semnificatie limitata. (9 - 11) | III
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare | Se recomanda ca fiecare unitate medicala in care se E
| efectueaza tratamentul pacientelor cu cancer mamar,
| sa isi redacteze protocoale proprii bazate pe
| prezentele standarde.
Standard | Pentru tratamentul cancerului mamar medicul trebuie E
| sa colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog)
| si anatomopatolog.
Standard | Medicul trebuie sa indrume pacientele diagnosticate E
| cu cancer mamar pre sau post-tratament catre
| consiliere psihologica (in cadrul spitalului sau
| extern).
Standard | Tratamentul chirurgical al pacientele diagnosticate E
| cu cancer mamar trebuie efectuat numai de medicul
| ginecolog/chirurg generalist cu supraspecializare in
| oncologie.
Standard | Spitalele in care se realizeaza tratamentul E
| pacientelor diagnosticate cu cancer de san trebuie
| sa aiba un laborator anatomo-patologic functional
Laboratorul de anatomie patologica trebuie sa |
asigure: |
- examen extemporaneu al piesei tumorale |
- examinarea la parafina a piesei tumorale si a |
ganglionilor |
- imunohistochimie |
Standard | In cazul in care in spitalul in care s-a practicat E
| tratamentul chirurgical nu exista posibilitatea
| radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul
| trebuie sa indrume pacienta catre un alt spital cu
| dotarea necesara, si cu care spitalul trimitator are
| contract.
ANEXE
15.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor
15.2 Sistemul de stadializare TNM al cancerului de san
15.3 Tabele
Tabel I: Factori de risc histopatologici si clinici pentru recidiva
locala sau evolutie la distanta
Tabel II: Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar
N+
Tabel III: Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar
N_0
Tabel IV: Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile N_0
Tabel V: Tratamentul hormonal
Tabel VI: Indicatii terapeutice in premenopauza, receptori negativi
Tabel VII: Indicatii terapeutice in premenopauza, receptori pozitivi
Tabel VIII: Indicatii terapeutice in postmenopauza, receptori negativi
Tabel IX: Indicatii terapeutice in postmenopauza, receptori pozitivi
Tabel X: Scheme de chimioterapie adjuvanta
Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfofonati
Tabel XII: Statusul de performanta conform ECOG
Tabel XIII: Gradingul tumoral
15.4 Medicamente utilizate in tratamentul cancerului mamar si mentionate in ghid
15.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea tariei aplicate gradelor de recomandare
__________ ______ ____ __________ ______ ____ __
| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie |
| urmate in cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si |
| greu de justificat. |
| Recomandare | Recomandarile prezinta un grad scazut de flexibilitate, nu au |
| forta standardelor, iar atunci cand nu sunt aplicate, acest |
| lucru trebuie justificat rational, logic si documentat. |
| Optiune | Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |
| conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de interventii |
| sunt posibile si ca diferiti medici pot lua decizii diferite. |
| Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesita |
| justificare. |
Tabel 2. Clasificarea puterii stiintifice a gradelor de recomandare
| Grad A | Necesita cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte a|
| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |
| recomandari (nivele de dovezi Ia sau Ib). |
| Grad B | Necesita existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu |
| randomizate, publicate pe tema acestei recomandari (nivele de |
| | dovezi IIa, IIb sau III). |
| Grad C | Necesita dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor |
| comitete de experti sau din experienta clinica a unor experti |
| recunoscuti ca autoritate in domeniu (nivele de dovezi IV). |
| Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile |
| direct acestei recomandari. |
| Grad E | Recomandari de buna practica bazate pe experienta clinica a |
| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
__________ ______ ____ __________ ______ ____ __
| Nivel Ia | Dovezi obtinute din meta-analiza unor studii randomizate si |
| controlate. |
| Nivel Ib | Dovezi obtinute din cel putin un studiu randomizat si |
| controlat, bine conceput. |
| Nivel IIa | Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara |
| randomizare, bine conceput. |
| Nivel IIb | Dovezi obtinute din cel putin un studiu quasi-experimental bine|
| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |
| cercetare. |
| Nivel III | Dovezi obtinute de la studii descriptive, bine concepute. |
| Nivel IV | Dovezi obtinute de la comitete de experti sau experienta |
| clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu. |
15.2 Sistemul de stadializare TNM al cancerului de san
| TUMORA PRIMARA (T)| |
| T_x | Tumora primara nu poate fi evaluata |
| T_o | Fara evidenta tumorii primare |
| T_is | Carcinom in situ |
| | T_is (CDIS) | Carcinom ductal in situ |
| | T_is (CLIS) | Carcinom lobular in situ |
| | T_is (Paget)| Boala Paget a mamelonului fara tumora |
| | | Nota: Boala Paget asociata cu tumora este clasificata in |
| | | functie de dimensiunea tumorii |
| T1 | | Tumora </= 2 cm in cea mai mare dimensiune |
| | T1mic | Microinvazie > 0,1 cm in cea mai mare dimensiune |
| | T1a | Tumora > 0,1 cm, dar nu > 0,5 cm in cea mai mare |
| | | dimensiune |
| | T1b | Tumora > 0,5 cm, dar nu > 1 cm in cea mai mare dimensiune|
| | T1c | Tumora > 1 cm, dar nu > 2 cm in cea mai mare dimensiune |
| T2 | | Tumora > 2 cm, dar nu > 5 cm in cea mai mare dimensiune |
| T3 | | Tumora > 5 cm in cea mai mare dimensiune |
| T4 | | Tumora de orice dimensiune cu extensie directa la: |
| | | (a) peretele toracic sau |
| | | (b) piele, respectind insa numai descrierea care urmeaza |
| | T4a | Extensia la torace nu include muschiul pectoral |
| | T4b | Edem (inclusiv pielea 'de portocala') sau ulceratia |
| | | pielii sau noduli de permeatie limitati la nivelul |
| | | aceluiasi san |
| | T4c | Ca in T4a si T4b |
| | | Carcinom inflamator |
|
| GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL 1 (N) |
| Nx | | Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati |
| | | (ex. Extirpati anterior) |
| N0 | | Fara metastaze in ganglionii limfatici regionali |
| N1 | | Metastaze in ganglioni limfatici axilari ipsilaterali |
| | | mobili |
| N2 | | Metastaze in ganglionii limfatici axilari ipsilaterali |
| | | fixati sau bloc adenopatic, sau in ganglionii mamari |
| | | interni ipsilaterali evidenti clinic*1) in absenta unor |
| | | metastaze evidente clinic in ganglionii limfatici axilari|
| | N2a | Metastaze in ganglionii limfatici axilari ipsilaterali |
| | | fixati la alte structuri sau bloc adenopatic |
| | N2b | Metastaze numai in ganglionii mamari interni ipsilaterali|
| | | evidenti clinic*1) si in absenta unor metastaze evidente |
| | | clinic in ganglionii limfatici axilari |
| N3 | | Metastaze in ganglionii limfatici subclaviculari |
| | | ipsilaterali, sau in ganglionii limfatici mamari interni |
| | | ipsilaterali evidenti clinic*1) si in prezenta |
| | | metastazelor in ganglionii limfatici axilari evidenti |
| | | clinic; sau metastaze in ganglionii limfatici |
| | | supraclaviculari ipsilaterali cu sau fara afectarea |
| | | ganglionilor limfatici axilari sau mamari interni |
| | N3a | Metastaze in ganglionii limfatici subclaviculari |
| | | ipsilaterali si in ganglionii limfatici axilari |
| | N3b | Metastaze in ganglionii limfatici mamari interni |
| | | ipsilaterali si in ganglionii limfatici axilari |
| | N3c | Metastaze in ganglionii limfatici supraclaviculari |
| | | ipsilaterali |
|
| GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL 1 (pN)*2) |
| pN | | Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati |
| | | (ex. extirpati anterior sau neexcizati pentru studiul |
| | | anatomopatologic) |
| pN_0| | Fara metastaze ganglionare limfatice regionale |
| | | demonstrate histologic, fara examinari aditionale pentru |
| | | celule tumorale izolate*3) |
| | pN_o(i-) | Fara metastaze ganglionare limfatice regionale |
| | | demonstrate histologic, IHC negativa |
| | pN_o(i+) | Fara metastaze ganglionare limfatice regionale |
| | | demonstrate histologic, IHC pozitiva, fara grupari |
| | | IHC > 0,2 mm |
| | pN_o(mol-) | Fara metastaze ganglionare limfatice regionale |
| | | demonstrate histologic, cercetari moleculare negative |
| | | (RT-PCR) |
| | pN_o(mol+) | Fara metastaze ganglionare limfatice regionale |
| | | demonstrate histologic, cercetari moleculare |
| | | pozitive (RT-PCR) |
| | pN1mic | Micrometastaze (> 0,2 mm, nici una > 2,0 mm) |
| pN1 | | Metastaze in 1 - 3 ganglioni limfatici axilari si/sau in |
| | | ganglioni mamari interni cu boala microscopica |
| | | evidentiata prin biopsia ganglionului sentinela, dar nu |
| | | evidente clinic*4) |
| | pN1a | Metastaze in 1 - 3 ganglioni limfatici axilari |
| | pN1b | Metastaze in ganglionii mamari interni cu boala |
| | | microscopica evidentiata prin biopsia ganglionului |
| | | sentinela, dar nu evidente clinic*4) |
| | pN1c | Metastaze in 1 - 3 ganglioni limfatici axilari si in |
| | | ganglionii limfatici mamari interni cu boala microscopica|
| | | evidentiata prin biopsia ganglionului sentinela, dar nu |
| | | evidente clinic*5) |
| PN2 | | Metastaze in 4 - 9 ganglioni limfatici axilari, sau in |
| | | ganglioni limfatici mamari interni evidenti clinic* in |
| | | absenta metastazelor in ganglionii limfatici axilari |
| | pN2a | Metastaze in 4 - 9 ganglioni limfatici axilari (cel putin|
| | | un depozit tumoral > 2,0 mm) |
| | pN2b | Metastaze in ganglionii limfatici mamari interni evidenti|
| | | clinic*1) in absenta metastazelor in ganglionii limfatici|
| | | axilari |
| PN3 | | Metastaze in 10 sau mai multi ganglioni limfatici |
| | | axilari, sau in ganglioni limfatici subclaviculari, sau |
| | | in ganglioni limfatici mamari interni ipsilaterali |
| | | evidenti clinic*1) in prezenta unuia sau a mai multor |
| | | ganglioni limfatici axilari pozitivi; sau in mai mult de |
| | | 3 ganglioni limfatici axilari cu metastaze microscopice |
| | | in ganglionii mamari interni clinic negativi; sau in |
| | | ganglionii limfatici supraclaviculari ipsilaterali |
| | pN3a | Metastaze in 10 sau mai multi ganglioni limfatici axilari|
| | | (cel putin un depozit tumoral > 2,0 mm), sau metastaze in|
| | | ganglionii limfatici subclaviculari |
| | pN3b | Metastaze in ganglionii limfatici mamari interni |
| | | ipsilaterali evidenti clinic*1) in prezenta unuia sau a |
| | | mai multor ganglioni limfatici axilari pozitivi; sau in |
| | | mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari si mamari |
| | | interni cu boala microscopica evidentiata prin biopsia |
| | | ganglionului sentinela dar fara evidenta clinica*4) |
| | pN3c | Metastaze in ganglionii limfatici supraclaviculari |
| | | ipsilaterali |
|
| METASTAZE LA DISTANTA (M) |
| Mx | | Metastazele la distanta nu pot fi evaluate |
| M0 | | Fara metastaze la distanta |
| M1 | | Metastaze la distanta |
| |
| Nota: Folosita cu permisiunea American Joint Committee on Cancer (AJCC), |
| Chicago, IL. Sursa originala a acestui material este AJCC Cancer Staging |
| Manual, Sixth Edition (2002) publicat de Springer-Verlag New York, |
| wwwspringer-ny.com |
| Abrevieri: IHC, imunohistochimie; RT-PCR, reverse transcriptase polymerase |
| chain reaction |
| *1) 'Evidenti clinic': detectati prin investigatii imagistice (excluzand |
| limfoscintigrafia) sau examenul clinic. |
| *2) Clasificarea se bazeaza pe limfadenectomia axilara cu sau fara biopsia |
| ganglionului sentinela. Clasificarea bazata numai pe biopsia ganglionului |
| sentinela fara limfadenectomie axilara de completare se noteaza (sn) |
| semnificand 'ganglion sentinela' (ex. pN_o(i+)(sn). |
| *3) Celulele tumorale izolate sunt definite drept celule tumorale solitare |
| sau celule mici grupate nu mai mari de 0.2 mm, de obicei detectate prin IHC |
| sau metode moleculare dar care ar putea fi verificate prin coloratie HE. |
| In mod obisnuit celulele tumorale izolate nu fac dovada unei activitati |
| metastatice (ex. proliferare sau reactie stromala). |
| *4) 'Fara evidenta clinica': nedetectate prin studii imagistice (excluzand |
| limfoscintigrafia) sau examen clinic. |
| *5) Daca sunt asociati cu mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari pozitivi,|
| ganglionii mamari interni sunt clasificati pN3b, pentru a reflecta o |
| raspandire tumorala crescuta. |
NOTA CIN:
Marcarea notelor a fost modificata astfel incat sa corespunda explicatiilor.
15.3 Tabele
Tabel I: Factori de risc histopatologici si clinici pentru recidiva locala sau evolutie la distanta
__________ ______ ____ __________ ______ ____ __
| Factori histologici de risc pentru | Factori histologici de risc pentru |
| recidiva locala | recidiva la distanta |
| - tumora > 5 cm diametru | - tumora > 2 cm |
| - tumori multicentrice | - invazie vasculara |
| - invazie in tesutul mamar peritumoral | - G 2/3 de malignitate |
| - invazie microscopica | - N+ |
| cutanata/mamelonara | |
| - margini de rezectie pozitive | - receptori hormonali negativi |
|__________ ______ ____ _________| |
| - componenta intraductala extensiva | |
|__________ ______ ____ _________| |
| - G 2/3 de malignitate | |
|__________ ______ ____ _________| |
| - 4N+ | |
|
| Factori clinici de risc pentru recidiva locala sau evolutie la distanta |
| - varsta < 35 ani |
| - incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial a examenului |
| histopatologic sau calitatii interventiei |
Tabel II: Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N+
__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________
| Risc | Nr. ganglioni invadati | Tip chimioterapie |
| - Scazut | 1 - 3 | CMF |
| - Intermediar | 4 - 9 | Antracicline (combinatii |
| | | diverse: AC/EC, FAC/FEC) |
| - Ridicat | > 10 | Antracicline => CMF |
| | | Modalitati noi de |
| | | administrare: Dose density |
Tabel III: Grupe de risc pentru recidiva la distanta in cancerul mamar N0
| Factor de risc | Risc scazut | Risc intermediar | Risc crescut |
| - Dimensiunea tumorii (cm)| < 1 | 1 - 2 | > 2 |
| - Receptori hormonali | pozitivi | pozitivi | negativi |
| - Grad histologic | 1 | 1 - 2 | 2 - 3 |
| - Varsta (ani) | > 50 | 35 - 50 | < 35 |
Tabel IV: Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile N0
__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________
N_0, RE+ | N_0, RE- |
| PCT adjuvanta nu este recomandata: | PCT adjuvanta nu este recomandata: |
| - T < 0.5 cm, boala microinvaziva | - T < 0.5 cm, boala microinvaziva |
| - T 0.6 - 1 cm, G1, fara alti factori | - T < 1 cm, tubular, coloid |
| histologici negativi | |
| - T < 1 cm, tubular, coloid | |
|
| PCT adjuvanta se ia in considerare: | PCT adjuvanta se ia in considerare: |
| - T 0.6 - 1 cm, G2 - 3, factori | - T 0.6 - 1 cm |
| histologici negativi (invazie | - T 1 - 2.9 cm, tubular, coloid |
| angiolimfatica, HER2/neu +++) | |
| - T 1 - 2.9 cm, tubular, coloid | |
Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvanta
__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________
| Scheme de chimioterapie adjuvanta |
| Schema/Compus | mg/mp |Administrare| Ziua |Interval (zile)|
| 1. CMF(a): intensitate ridicata| | | | |
| - Ciclofosfamidum - CTX | 600 | i.v. | 1+8 | 28 |
| - Metothrexatum - MTX | 40 | i.v. | 1+8 | 28 |
| - 5-Fluorouracilum - 5FU | 600 | i.v. | 1+8 | 28 |
| 2. CMF(b): intensitate redusa | |
| - CTX | 600 | i.v. | 1 | 21 |
| - MTX | 40 | i.v. | 1 | 21 |
| - 5FU | 600 | i.v. | 1 | 21 |
| 3. Antracicline: FEC | |
| - 5FU | 600 | i.v. | 1 | 21 |
| - Epidoxorubicinum-E | 75 - 100| i.v. | 1 | 21 |
| - CTX | 600 | i.v. | 1 | 21 |
| 4. EC | |
| - E | 60 - 100| i.v. | 1 | 21 |
| - CTX | 600 | i.v. | 1 | |
| 5. Intensificare: E(A) => CMF | |
| - E(A) | 60 - 100| i.v. | 1 | 21 |
| | (75) | | | |
| - CMF (1 sau 2) | | i.v. | | 4 cicluri sau |
| | | | | 3 cicluri |
Tabel VI: Tratamentul hormonal
__________ ______ ____ _____ _______ ______ _______________
| Compus | mg | Ziua | Interval/durata |
| Premenopauza: | |
| - Analog LH RH | 3,6 | 1 | 28 zile/2 ani |
| - Tamoxifenum | 20 | zilnic | 5 ani |
| Postmenopauza: | |
| - Inhibitori de aromataza | * | * | * |
| - Tamoxifenum | 20 | zilnic | 5 ani |
Hormonoterapia - postmenopauza
__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________
| Compus | Doza |
| Inhibitori de aromataza | |
| - Anastrozolum | 1 mg p.o. zilnic |
| - Letrozolum | 2.5 mg p.o. zilnic|
| - Exemestanum | 25 mg p.o. zilnic |
| Antiestrogeni 'puri' | |
| - Fulvestrant | 250 mg i.m. lunar |
| MSRE (Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici)| |
| - Tamoxifenum | 20 mg p.o. zilnic |
| - Toremifenum | 60 mg p.o. zilnic |
| Progestative | |
| - Megestrolum acetat | 40 mg p.o. zilnic |
| Androgeni | |
| - Fluoxymesteronum | 10 - 40 mg p.o. |
| | zilnic |
| Diethylstilbestrol | 15 mg zilnic |
Hormonoterapia - premenopauza
__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________
| Compus | Doza |
| Analogi LH RH | |
| - Goserelinum | 3.6 mg s.c. la |
| 28 zile, 10.8 mg |
| s.c. la |
| 12 saptamani. |
| - Leuprorelinum | 3.75 mg s.c. la |
| 28 zile, 11.25 mg |
|
| MSRE (Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici)| |
| - Tamoxifenum | 20 mg p.o. zilnic |
| - Toremifenum | 60 mg p.o. zilnic |
| Progestative | |
| - Megestrolum acetat | 40 mg p.o. zilnic |
| Androgeni | |
| - Fluoxymesteronum | 10 - 40 mg p.o. |
| zilnic |
Tabel VII: Indicatii terapeutice in premenopauza, receptori hormonali negativi
| Caracteristici | Indicatii |
| - N_0 - risc scazut | - fara tratament |
| - N_0 - risc intermediar si ridicat | - CMF 1 sau 2 |
| | - EC x 4 |
| | - FEC x 4 |
| - 1-3N+ | - CMF |
| | - EC x 4 |
| | - FEC x 4 |
| - > 4N+ | - EC sau FEC x 6 |
| | - E(A) => CMF |
Tabel VIII: Indicatii terapeutice in premenopauza, receptori hormonali pozitivi
__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________
| Caracteristici | Indicatii |
| - N_0 - risc scazut | - Tamoxifenum |
| - N_0 - risc intermediar si ridicat | - CMF + Tamoxifenum |
| | - EC x 4 |
| | - FEC x 4 |
| - 1-3N+ | - CMF+ Tamoxifenum |
| | - EC x 4+ Tamoxifenum |
| | - FEC x 4+ Tamoxifenum |
| - > 4N+ | - EC sau FEC x 6+ Tamoxifenum |
| | - E(A) => CMF+ Tamoxifenum |
Tabel IX: Indicatii terapeutice in postmenopauza, receptori hormonali negativi
| Caracteristici | Indicatii |
| - N_0 - risc scazut | - fara tratament sistemic |
| - N_0 - risc intermediar si ridicat | - CMF |
| - 1-3N+ | - CMF |
| - > 4N+ | - EC sau FEC x 6 |
| | - E(A) => CMF |
Tabel X: Indicatii terapeutice in postmenopauza, receptori hormonali pozitivi
__________ ______ ____ __________ ______ ____ __
| Caracteristici | Indicatii |
| - N_0 | - Tamoxifenum |
| - 1-3N+ | - CMF+ Tamoxifenum |
| | - FEC+ Tamoxifenum |
| - > 4N+ | - EC sau E(A) => CMF |
Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfofonati
Compus | Doza |
| - Acidum clodronicum | - p.o. 1600 mg/zi, |
| | - i.v. 1500 mg la 21 zile |
| - Acidum Pamidronicum | - 90 mg i.v. la 21 de zile |
| - Acidum Zoledronicum | - 4 mg i.v. la 28 de zile |
| - Acidum Ibandronicum | - in curs de aprobare pentru |
| | utilizare in Romania |
Tabel XII: Statusul de performanta conform ECOG [Eastern cooperative oncology group (ECOG, Zubrod) performance scale]
| Valoare | Caracteristici |
| 0 | Nu sunt prezente nici un fel de modificari ale capacitatii de |
| | activitate |
| 1 | Pacienta este capabila sa isi indeplineasca activitatile zilnice si|
| | activitati cu grad mediu de dificultate |
| 2 | Pacienta este capabila de autoingrijire dar nu poate indeplini alte|
| | activitati. |
| | Pacienta este valida (in ortostatism) mai mult de 50% din timpul |
| | zilei. |
| 3 | Pacienta este capabila de autoingrijire partiala. |
| | Pacienta isi petrece mai mult de 50% din activitatea zilnica in pat|
| 4 | Pacienta necesita asistenta pentru autoingrijire, fiind in |
| | permanenta retinuta la pat |
Tabel XIII: Gradingul tumoral
Gx: Gradul nu poate fi stabilit
G1: Bine diferentiat
G2: Moderat diferentiat
G3: Slab diferentiat
G4: Nediferentiat
15.4 Medicamente utilizate in tratamentul cancerului mamar si mentionate in ghid
| Numele medicamentului | TRASTUZUMABUM |
| Indicatii | Anticorp monoclonal cu indicatie in tratamentul |
| | cancerului mamar metastazat, ca tratament adjuvant in|
| | cazul tumorilor cu supraexpresie a genei HER2 |
| Doza pentru adulti | Doza de incarcare: 4 mg/kg in perfuzie timp de 90 de |
| | min. |
| | Doza de intretinere: 2 mg/kg timp de 90 de min. |
| | saptamanal |
| Contraindicatii | Hipersensibilitate la Trastuzumabum |
| Interactiuni | In combinatie cu antraciclinele poate accentua |
| | insuficienta cardiaca. |
| Sarcina | Clasa B |
| Atentie | Necesita monitorizare cardiaca pe durata |
| | administrarii perfuziei. |
| Reactii adverse | Febra, frison, cefalee, insomnie, vertij, rush |
| | eczematiform, greata, diaree, varsaturi, dureri |
| | abdominale, anorexie, slabiciune musculara, tuse, |
| | dispnee, edeme periferice, tahicardie, depresie |
__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________
| Numele medicamentului | TAMOXIFENUM |
| Indicatii | Antiestrogen selectiv indicat in tratamentul |
| | cancerului de san |
| Doza pentru adulti | 20 - 40 mg/zi |
| | Dozele mai mari de 20 mg, trebuie fractionate in doua|
| | prize. |
| Contraindicatii | Sarcina si alaptare |
| Interactiuni | Precautie atunci cand se asociaza cu agenti |
| | citotoxici sau anticoagulante de tip cumarinic. |
| Sarcina | Clasa D |
| Atentie | Orice pacienta care raporteaza sangerare vaginala |
| | anormala in timpul tratamentului trebuie investigata |
| | prompt. |
| Reactii adverse | Metroragii, secretie vaginala abundenta si prurit |
| | vulvar, hiperplazie endometriala, endometrioza, |
| | cresterea dimensiunilor fibroamelor uterine, chisturi|
| | ovariene, valuri de caldura, edeme periferice, |
| | modificari ale dispozitiei, depresie, reactii |
| | cutanate eritematoase, retentie hidrica, tulburari de|
| | vedere, greata, scadere ponderala, accidente |
| | tromboembolice, insomnie, vertij, cefalee, alopecie, |
| | modificari ale enzimelor hepatice |
|
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 2351
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
