TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL DIABETULUI DE TIP 2

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL DIABETULUI DE TIP 2

Singurul medicament eficient este cel care e folosit.

Daca dupa trei luni de alimentatie sanatoasa si de activitate fizica valorile glicemiei se mentin ridicate (ceea ce se observa cel mai bine prin valorile hemoglobinei glucozilate - HbAlc - care ar trebui sa scada la 6,5%), va fi nevoie de medicamente hipoglice-miante orale sau de insulina. Obezitatea creste rezistenta la insulina si, dupa normalizarea greutatii, exista posibilitatea reducerii sau chiar a renuntarii la tratamentul medicamentos. Alegerea primului medicament in tratamentul diabetului de tip 2 trebuie sa fie influentata de severitatea hiperglicemiei pe stomacul gol, de valorile HbAlc si de prezenta si intensitatea simptomelor hiperglicemice. De asemenea, se vor lua in consideratie varsta bolnavului, educatia, gradul de motivare in respectarea indicatiilor si afectiunile concomitente. Hipoglicemiantele orale. Dupa modul lor de actiune, medicamentele hipoglicemiante orale se impart in:

substante care cresc secretia de insulina

substante care reduc productia de glucoza

substante care cresc sensibilitatea fata de insulina

Un antidiabetic oral trebuie sa scada glicemia pe stomacul gol, glicemia postprandiala si HbAlc, sa nu produca usor hipoglicemie si sa poata fi asociat cu alte hipoglicemiante orale si cu insulina. Substantele antidiabetice orale pot fi preferate fata de insulina la persoanele in varsta, cu o hiperglicemie relativ blanda. Agentii orali (cu exceptia inhibitorilor alfa-glucozidazei) sunt ineficienti in diabetul de tip 1 si nu trebuie folositi nici in cazurile severe de diabet de tip 2. Bolnavii cu hiperglicemie severa necesita insulina in prima faza a terapiei; apoi, cand valorile glicemiei au fost stabilizate si efectele "toxice' ale hiperglicemiei asupra functiei celulelor beta si actiunii insulinei au fost minimalizate, multi dintre acesti pacienti pot fi trecuti la preparate orale.

Substante care cresc secretia de insulina (secretagoge de insulina): sulfonilureea si repaglinidul. Aceste medicamente au eficacitatea cea mai mare la persoanele cu debutul diabetului de tip 2 relativ recent (mai putin de 5 ani), care au o tendinta la obezitate si mai detin o productie reziduala de insulina. Actiunea acestor substante depinde de cantitatea de insulina care este disponibila pentru a fi eliberata din celulele pancreatice beta (care sunt deja stimulate de hiperglicemie) si de severitatea rezistentei la insulina.

Efectul hipoglicemiant al preparatelor de sulfoniluree a fost observat pentru prima data prin anii 1935-1940, cand s-a extins folosirea sulfamidelor. Medicamentul actioneaza asupra receptorilor specifici pentru sulfoniluree de pe suprafata celulelor beta, faciliteaza depolarizarea membranei celulare si intrarea de calciu in celula, avand drept rezultat cresterea secretiei de insulina. Preparatele de sulfoniluree permit eliberarea hormonului la un prag de glucoza mai mic decat normal. Iar revarsarea de insulina in vena porta suprima in mod rapid productia hepatica de glucoza si ulterior favorizeaza utilizarea periferica a glucozei. Azi se prefera sulfonilureea de generatia a doua (gliclazid, glibenclamid, glimepirid, gliniden), cu o actiune mai rapida, dar un timp de injumatatire mai scurt (este nevoie de mai multe doze pe zi).

Sulfonilureea scade atat glucoza pe stomacul gol (intre 40 si 80 mg/dl), cat si glicemia postprandiala. Deoarece creste repede cantitatea de insulina, se va lua cu putin timp inainte de mese. Preparatele de sulfoniluree scad riscul complicatiilor microvasculare.

Numai 25% dintre persoanele tratate cu sulfoniluree ating o gli-cemie buna; altfel spus, 3 din 4 pacienti vor necesita si alte medicamente.

Efecte secundare: hipoglicemia (mai ales la varstnici, la cei cu insuficienta renala si la persoanele care iau mesele la ore neregulate), castigul ponderal de 2-5 kg (datorita efectelor insulinei, acum fiind in cantitati mai mari, si reducerii pierderii de energie prin glicozurie), reactiile alergice si, teoretic, accelerarea epuizarii celulelor beta.

Nu putem sa trecem sub tacere faptul ca, deja in anul 1970, s-a constatat o crestere a mortalitatii la persoanele tratate cu sulfoniluree. Din anul 1991, in Canada s-au urmarit mai multe mii de diabetici de tip 2, tratati cu antidiabetice orale. Studiul a aratat ca si preparatele din generatia a doua de sulfoniluree cresc riscul mortalitatii, in functie de doza. Autorii studiului sugereaza ca indicatia pentru un preparat de sulfoniluree sa fie foarte bine cumpanita, mai ales azi, cand exista si alte antidiabetice orale. (Can. Med.Ass. J. 2006; 174:169-174)

Repaglinid, Nateglinid, Meglitinide nu sunt preparate de sulfoniluree, dar stimuleaza si ele secretia de insulina, interactionand cu o portiune diferita a receptorilor pentru sulfoniluree. Avantajul lor consta in actiunea rapida si relativ scurta, motiv pentru care produc mai rar hipoglicemie. Se iau cu 0-15 minute inainte de mese. Dezavantajul lor consta in costul ridicat si necesitatea de a lua mai multe doze zilnic.

Toate insulinosecretagogele pot produce hipoglicemie, in special la varstnici. Deoarece se metabolizeaza in ficat si se elimina prin rinichi, nu se vor administra persoanelor cu afectiuni hepatice si insuficienta renala.

Biguanidele. Metformina (Glucophage), care face parte din clasa biguanidelor, actioneaza prin:

a. scaderea productiei hepatice de glucoza (reducerea gluconeoge-nezei hepatice);

b. ameliorarea utilizarii periferice a glucozei (cresterea sensibilitatii fata de insulina).

Datorita faptului ca nu stimuleaza celulele pancreatice beta, insulina circulanta tinde sa scada, ceea ce constituie un avantaj pentru aparatul cardiovascular (scade riscul infarctului miocardic cu 39%).

Metformina scade glucoza plasmatica si nivelul insulinei pe stomacul gol si dupa mese, scade colesterolul LDL si trigliceridele. De asemenea, produce o usoara scadere in greutate, probabil prin efectele secundare (balonari, dureri abdominale, greata si lipsa poftei de mancare), motiv pentru care se foloseste la pacientii obezi. Foarte rar poate produce acidoza lactica (aproximativ 1 caz la 30.000 de pacienti), motiv pentru care nu se va administra la bolnavii cu insuficienta renala, boli hepatice, insuficienta cardiaca, acidoza metabolica sau abuz de alcool.

Metformina reduce complicatiile microvasculare ale diabetului, decesele legate de diabet si mortalitatea generala. De asemenea, intarzie evolutia spre diabet la persoanele cu alterarea tolerantei la glucoza. Tratamentul se incepe cu 500 mg o data sau de doua ori pe zi si se poate creste la 1000 mg de doua ori zilnic.

Metformina este medicamentul de electie in prezenta unei obezitati si principala alternativa la sulfoniluree pentru diabeticii de tip 2, a caror hiperglicemie nu raspunde in mod adecvat la modificarile alimentatiei si ale stilului de viata.

Inhibitorii alfa-glucozidazei (acarboza, miglitol, vogliboza). Alfa-glucozidaza este o enzima secretata de epiteliul intestinului subtire proximal (jejun), necesara pentru desfacerea glucidelor complexe (amidonul alimentar) in dizaharide, care sunt hidrolizate in monoza-haride absorbabile. Prin inhibarea glucozidazelor se intarzie absorbtia glucidelor complexe, diminuand astfel cresterea glicemiei dupa mese. De retinut ca alfa-glucozidaza nu afecteaza absorbtia glucozei si a altor monozaharide. Medicamentul trebuie luat la inceputul fiecarei mese care contine glucide complexe (amidon). Se incepe cu doze mici (25 mg) la masa de seara, crescand dozele in decurs de saptamani sau luni la 50-100 mg pentru acarboza si 50 mg pentru miglitol, la fiecare masa.

Ca efecte secundare, amintim durerile abdominale, balonarile si diareea, care este produsa de ajungerea in intestinul gros a unei cantitati crescute de oligozaharide. Inhibitorii alfa-glucozidazelor pot creste actiunea sulfonilureei, favorizand, astfel, episoadele hipo-glicemice.

Medicamentul nu va fi folosit in cazurile de afectiuni intestinale inflamatoare, pareza gastrica sau cand creatinina serica depaseste 2 mg/dl, si nu se va administra simultan cu substante antiacide. Efectul terapeutic este mic.

Tiazolidindionele sunt o clasa noua de medicamente hipoglice-miante, care amelioreaza sensibilitatea fata de insulina (scad rezistenta la insulina), in tesuturile periferice, prin activarea unui receptor nuclear ce regleaza unele gene sensibile la insulina, cu rol in metabolismul glucidelor si al lipidelor. Receptorii asupra carora actioneaza tiazolidindionele sunt mai ales in adipocite, si foarte putin in miocite (celulele musculare). Pe langa scaderea rezistentei fata de insulina, tiazolidindionele scad productia hepatica de glucoza, diminueaza desfacerea tesutului adipos (scad lipoliza) si favorizeaza diferentierea adipocitelor.

Tiazolidindionele nu stimuleaza celulele pancreatice sa secrete mai multa insulina, ci dimpotriva, concentratiile de insulina scad chiar mai mult decat la metformina.

Efectul biologic se realizeaza mai ales prin stimularea metabolismului glucozei din periferie si cresterea sensibilizarii la insulina.

Dupa retragerea de pe piata a prototipului (troglitazona), datorita toxicitatii hepatice, exista acum rosiglitazona si pioglitazona, a caror toxicitate hepatica este neglijabila. Au avantajul ca se administreaza numai o singura doza pe zi, practic nu produc hipogli-cemie, scad nivelul insulinei circulante, scad trigliceridele (in special pioglitazona), cresc colesterolul HDL, scad colesterolul LDL cu particule mici, dense, (care favorizeaza cel mai mult ateroscleroza), amelioreaza functia endoteliala si fibrinolitica, incetinesc cresterea placii de aterom, incetinesc declinul celulelor pancreatice beta si scad putin si tensiunea arteriala.

Dozele uzuale: rosiglitazona 2-8 mg/zi o data sau de doua ori pe zi; pioglitazona 15-45 mg/zi intr-o doza unica.

Pretul acestor preparate este ridicat. Produc un castig ponderal de 1-4 kg prin depunerea trigliceridelor in adipocitele mature. Sunt indicate cand sulfonilureea si metformina sunt ineficiente. Asocierea rosiglitazonei cu insulina este contraindicata! Cand pioglitazona se asociaza cu insulina, doza de insulina poate fi redusa. Produc retentie de lichide, edeme si usoara anemie, inrautatesc insuficienta cardiaca congestiva.

Chiar daca par sa fie lipsite de hepatotoxicitate rosiglitazona si pioglitazona nu se vor da la persoane cu afectiuni hepatice active sau cu niveluri crescute de transaminaze. Relativ recent, s-au descris tulburari vizuale datorita edemului macular, la persoanele care foloseau rosiglitazona. (CMAJ 2006; 174:623)

Luand in considerare numai efectul hipoglicemiant, nu avem motive de a prefera vreuna dintre categoriile majore de agenti antidiabetici orali (sulfoniluree, biguanide si tiazolidindione). Totusi, metformina, deoarece nu produce usor hipoglicemie si nici castig ponderal, pare sa fie optiunea cea mai atragatoare pentru pacientii obezi - daca nu chiar pentru toti diabeticii de tip 2, fara contraindicatii la folosirea ei.

Pretul ridicat al tiazolidindionelor si efectele secundare le fac mai putin potrivite pentru monoterapie, afara de cazul ca metformina ar fi contraindicata sau nu este tolerata.

Din nefericire, diabetul e o boala ce progreseaza, de foarte multe ori si pentru faptul ca majoritatea pacientilor nu sunt dispusi sa faca efortul necesar pentru a slabi, a fi activi fizic si a se alimenta vegetarian! Asa se face ca dupa 3 ani, numai la 50% dintre bolnavi se obtin rezultate bune doar cu un singur medicament, iar dupa 9 ani proportia este de 25%.

Cele mai frecvente asocieri sunt sulfonilureea cu metformina, sau metformina cu tiazolidindione, sau sulfoniluree cu tiazolidindione. (Diabetes Care 2005; 28.S4-S25)

in diabetul de tip 2, insulina trebuie luata in consideratie ca terapie initiala in special la persoanele slabe sau la cele cu pierdere ponderala severa, la cele cu afectiuni renale sau hepatice, la care hipoglicemiantele orale sunt contraindicate, la persoanele spitalizate din cauza severitatii bolii sau la cele care sufera, concomitent, de o afectiune acuta.

Insulina devine necesara cand diabetul de tip 2 intra in faza de insuficienta relativa de insulina, ceea ce se poate deduce din faptul ca valorile glicemiei nu mai pot fi stapanite cu medicamentele orale.

In aceste cazuri, la hipoglicemiante se poate adauga o insulina cu efect lung - pentru a asigura insulina bazala - o data pe zi, la aceeasi ora, sau o insulina cu actiune scurta la mese (asa-numita insulinoterapie prandiala).

Cand predomina hiperglicemia pe stomacul gol, este vorba de o rezistenta la insulina severa (de obicei la persoane supraponderale sau obeze), la care productia hepatica de glucoza (gluconeogeneza) nocturna nu este stapanita suficient prin secretia endogena de insulina. in aceste cazuri se recomanda injectarea unei insuline cu actiune lenta seara, pe langa medicatia antidiabetica orala.

La bolnavii cu o hiperglicemie postprandiala mare, dar cu o glicemie pe stomacul gol acceptabila, trebuie sa presupunem ca exista o reducere apreciabila a secretiei de insulina. Aceasta grupa de bolnavi va castiga mult in urma preparatelor de insulina cu actiune scurta, administrate la mesele principale.

Uneori aceasta substitutie doar la mese nu este suficienta, fiind nevoie de instituirea insulinoterapiei conventionale sau chiar intensive. {MMW-Fortschr. Med. 2006; 148:33-35)

Medicamente noi pentru diabetul de tip 2

1. Organismul uman secreta anticanaboide, substante care intervin in reglarea greutatii corpului si a metabolismului glucidic si lipidic. in lipsa activitatii fizice si in prezenta unei alimentatii bogate in calorii, mai ales grasimi, sistemul canaboidelor endogene este stimulat, avand ca urmare cresterea depunerii de tesut adipos, modificarea lipidelor si proteinelor din sange, intoleranta la glucoza, rezistenta la insulina, hipertensiune arteriala si crestere in greutate.

Rimonabant este primul blocant selectiv al receptorilor de en-docanaboide. Substanta isi exercita actiunea in creier, unde inhiba senzatia de foame, si in tesuturile periferice, unde, cu ajutorul adiponectinei, creste sensibilitatea fata de insulina si reduce volumul tesutului adipos. Scade, in special, grasimea intraabdominala, care se asociaza mai strans cu riscul infarctului miocardic decat indicele de greutate corporala (BMI).

In doze zilnice de 20 mg, in decurs de 1-2 ani, amelioreaza mai multe fatete ale sindromului metabolic:

scade greutatea cu 4-6 kg;

scade perimetrul taliei cu 3-5 cm;

scade trigliceridele cu 12-16%;

creste HDL cu 8%

scade tensiunea sistolica cu 1-2 mmHg:

La diabetici, dupa un an de tratament cu Rimonabant 20 mg/zi si cu un regim alimentar redus cu 600 kcal/zi greutatea a scazut, in medie cu 5,3 kg, perimetrul taliei cu 1,9 cm, hemoglobina glucozilata (HbAlc) cu 0,7%. intr-un an, 42,9% dintre bolnavi au atins tinta ca HbAlc sa fie sub 6,5%.

Efectele secundare ale Rimonabantului: greata, ameteli, varsaturi, hipoglicemie, anxietate, depresiune psihica si oboseala. (Conferinta anuala a Societatii Americane de Diabet, San Diego, SUA,10-14 iunie 2005)

Exenatide este substanta pionier din familia incretin-mimeticelor. Initial s-a extras din saliva soparlei mexicane Heloderma suspectum. I se atribuie urmatoarele actiuni:

creste secretia de insulina, in functie de glicemie si nu mareste riscul hipoglicemiei;

suprima secretia de glucagon;

incetineste evacuarea gastrica si creste senzatia de satietate, deci reduce aportul de alimente;

nu produce crestere in greutate, ci o scadere, in medie cu 4,6 kg, in 82 saptamani;

creste numarul celulelor pancreatice beta si pastreaza eficienta celor existente;

creste HDL, scade trigliceridele si tensiunea diastolica.

Se administreaza in injectii subcutane de doua ori pe zi 10 micrograme.

Exenatide este o alternativa eficienta pentru insulina bazala in diabetul de tip 2 care nu mai reactioneaza suficient la preparatele de sulfoniluree si metformina.

Are ca efect secundar greata, prezenta la 57% dintre cei ce folosesc medicamentul. (Congresul Asociatiei Europene de Diabet, Atena 11-12 sept. 2005)