Explorarea paraclinica nefro-urinara

Explorarea paraclinica nefro-urinara

Examene biologice

Pentru diagnosticul corect al bolilor renale si ale tractului urinar dupa o anamneza minutioasa si un examen clinic complet pacientului i se vor recolta esantioane de urina (pentru examen sumar de urina, proteinuria/24 ore, urocultura, proba ADDIS, ionograma urinara) si sange (pentru hemograma, glicemie, ureea si creatinina serica cu estimarea ratei de filtrare glomerulara, acidul uric seric, ionograma serica, lipidograma, proteina C reactiva). Selectiv, in anumite situatii clinice, se vor efectua teste imunologice (complement, complexe imune circulante, crioglobuline, autoanticorpi) sau virusologice (antigen Hb_S si anticorpi anti HCV).

Examenul de urina

Examenul de urina reprezinta o investigatie biologica de rutina, obligatorie (screening) pentru evaluarea biologica a fiecarui pacient. Se considera ca examenul de urina are valoarea unei adevarate "biopsii renale intravitam" ^[1,2].

Examenul de urina cuprinde examenul sumar de urina si examenul in microscopie optica al sedimentului urinar.

Examenul sumar de urina

Examenul sumar al urinii reprezinta o investigatie biochimica rapida si ieftina, indicata la urmatoarele categorii de pacienti ³:

toti pacientii spitalizati, indiferent de natura bolii (test screening);

pacientii cu risc ridicat de afectare renala (diabetici, hipertensivi, subiecti cu rude de gradul I cu afectiuni renale ereditare sau dobandite etc)

subiecti aparent sanatosi din populatia generala la evaluarea paraclinica anuala.

Recoltarea unui esantion de urina pentru examenul sumar al urinii se realizeaza: de preferat din prima urina de dimineata (cea mai concentrata) din jetul mijlociu; din prima urina disponibila in cazul urgentelor medico-chirurgicale; prin cateterizare vezicala la pacientul necooperant.

Examenul macroscopic al urinii

Permite aprecierea culorii, mirosului si turbiditatii urinii.

Culoarea urinii

Urina normala are culoare galbena, datorita prezentei pigmentilor fiziologici (urocrom, pigmenti biliari, urobilina, cantitati mici de porfirine) ^[4].

Modificarea culorii urinii:

• urina decolorata pana la incolora in diabet insipid, diabet zaharat dezechilibrat, nefrite interstitiale cronice, tratament diuretic, aport crescut de lichide, faza poliurica a injuriei renale acute ^[4].
• urina hipercroma:

- galben sofran pana la brun^[1]: in icter obstructiv (bilirubina), coloranti (caroteni, flavone, Fenolftalein etc);

- galben portocaliu ^[1,5]: icter hemolitic (urobilinogen), aport hidric redus,febra;

- rosie^[5]: hematurie, hemoglobinurie, mioglobinurie, porfirie, medicamente (Rifampicina, Metildopa, Metronidazol, Nitrofurantoin etc) ^[1], sfecla rosie ^[1];

- alb-tulbure ^[5]: piurie, cristalurie;

- verde ^[1]: biliverdina, medicamente (Amitriptilina, Triamteren), coloranti (Albastru Evans, Albastru de metilen), bacterii cromogene (piocianic).

Mirosul urinii proaspat emise este specific si se datoreaza acizilor volatili ^[1,4].

In situatii fiziologice mirosul urinii poate fi mai accentuat dimineata (urina este mai concentrata) sau caracteristic dupa consum de usturoi, hrean, sparanghel.^[1].

Exista situatii patologice in care mirosul urinii poate fi sugestiv pentru diagnostic:

amoniacal (infectii urinare, tumori renale) ^{[1, 4]}

putrid (infectii urinare cu anaerobi) ^[1]

de mere putrede (cetoacidoza diabetica, cetoza de inanitie) ^[4]

ranced (hipermetioninemie) ^[1].

Transparenta (turbiditatea) urinii

Urina normala proaspat emisa este limpede si transparenta (are un luciu caracteristic) ^[1]. Urina tulbure se poate datora prezentei in exces de ^[1,4]: saruri (oxalati, urati, carbonati, fosfati etc), hematii, leucocite, germeni microbieni, grasimi (chilurie), puroi (piurie).

Examenul fizico-chimic al urinii

Parametrii fizico-chimici determinati prin examenul sumar al urinii sunt: pH-ul urinar, densitatea urinara specifica, proteinuria (semicantitativ), glicozuria, hematuria, nitriti, leucocituria, corpi cetonici, urobilinogen, bilirubina.

In prezent pentru evaluarea acestor parametri se folosesc pe scara larga metodele colorimetrice rapide cu benzi test (dip-sticks). Dupa introducerea pentru cateva secunde a bandeletei urinare in esantionul de urina se compara virajul de culoare pentru fiecare element al bandeletei cu o scala etalon.

pH-ul urinar permite evaluarea functiei renale de mentinere a homeostaziei acido-bazice, contribuie la diagnosticul tipului de litiaza reno-urinara si studiul cilindrilor urinari (acestia se dizolva la pH alcalin) si la optimizarea efectelor unor medicamente (efect bactericid urinar mai accentuat al aminoglicozidelor la pH urinar alcalin obtinut prin administrarea de bicarbonat de sodiu)^[1].

pH- ul urinii variaza in mod fiziologic de la 4,5 la 8 ^{[1, 3, 4]}. Reactia urinii este influentata de dieta (predominant proteica = pH acid; predominant vegetariana = pH alcalin)⁴, echilibrul metabolic ^{[1, 4]}, diverse afectiuni sau administrarea unor medicamente ^[1].

Patologic, pH-ul urinar acid apare in starile de acidoza metabolica (cetoacidoza diabetica etc), asociat litiazei urice, iar pH-ul alcalin in infectiile urinare cu germeni secretori de ureaza, dupa varsaturi acide abundente (gastrite, ulcer duodenal) sau asociat litiazei fosfat-amoniaco-magneziana ^[4].

Densitatea urinara este determinata de totalitatea particulelor solvite in urina sub forma de constituenti ionici si non-ionici (glucoza, uree, creatinina) ^[1]. Multipli factori influenteaza densitatea urinara: volumul de lichide ingerat, pierderile de lichide prin transpiratie si scaun, continutul in sodiu si proteine al alimentelor si de capacitatea de concentrare tubulara, care este redusa in anumite boli ^{[1, 4]}.

Limitele extreme ale valorilor normale ale densitatii urinare sunt cuprinse intre 1003 (aport excesiv de lichide) si 1035 (aport extrem de redus lichidian). La un subiect cu rinichi normali, de regula scaderea diurezei se asociaza cu cresterea densitatii urinare. In mod fiziologic, densitatea urinara la adultul sanatos cu stare de hidratare normala este cuprinsa intre 1.015 si 1.022 ^[1]. Densitatea urinara de 1010, egala cu cea a plasmei este numita izostenurie, iar valorile sub 1010 sunt numite subizostenurie.

Determinarea densitatii urinare se face cu urodensimetrul la 15 C. Corectia valorilor densitatii urinare se face astfel ^{[1, 4]}:

pentru fiecare 3C in plus peste temperatura de etalonare se adauga 0,001 la densitatea citita;

se scade 0,001 din densitatea urinara citita pentru fiecare 3,3 g proteine, 2,5 g glucoza si 2,2 g cristaloizi (acid uric, acid oxalic, acid fosforic si sarurile lor)

In conditii patologice, cresterea densitatii urinare peste 1040 apare in ^[4]:

proteinurie masiva (sindrom nefrotic);

glicozurie masiva;

dupa eliminarea substantei de contrast iodate administrate pentru explorari imagistice (urografie, tomografie computerizata);

dupa perfuzie endovenoasa cu dextran;

dupa conservarea urinii la frigider.

Reducerea patologica a densitatii urinare se intalneste in ^[4]:

nefropatii tubulare (prin scaderea capacitatii de concentrare a urinii la nivel tubular); in diabetul insipid densitatea urinara este 1001-1003;

nefropatii interstitiale (leziuni tubulare secundare);

injurie renala acuta intrinseca ^[3]

stadii avansate ale bolii cronice de rinichi (BCR).

Proteinuria

Proteinuria reprezinta excretia urinara de proteine, rezultat al proceselor de filtrare glomerulara, reabsorbtie si secretie tubulara. Proteinuria poate fi:

tranzitorie (efort fizic intens, boli febrile, infectie urinara);

persistenta, cand are urmatoarele semnificatii:

● semn de BCR (in nefropatiile interstitiale si vasculare nu depaseste 1g/zi; in nefropatiile glomerulare este cuprinsa intre 1 si 3 g/zi sau peste 3,5 g/zi, proteinurie nefrotica);

● factor de prognostic major al evolutiei bolii renale (proteinuria mai mare la debut si ulterior persistenta creste riscul de progresie a nefropatiei spre BCR si de evolutie spre stadiul 5 al acesteia);

● se asociaza cu risc cardiovascular crescut (de morbiditate si deces prin boli cardiovasculare)³.

Proteinuria fiziologica este cuprinsa intre 30 si 150mg/zi si contine: 40% albumine, 40% proteine tisulare renale si de tract urogenital, 15% imunoglobuline, 5% alte proteine plasmatice. Se considera proteinurie patologica o valoare peste 150 mg/zi ^[3].

Microalbuminuria (30 - 300mg/zi sau 20-200 g/min) nu este detectata prin metode conventionale, ci doar prin teste speciale (cel mai folosit fiind Micral Test strip Boehringer). Reprezinta un semn precoce de nefropatie diabetica si nefroangioscleroza hipertensiva, un marker al disfunctiei endoteliale si al riscului cardiovascular crescut ^[1].

Patogenic proteinuriile patologice sunt: glomerulare, tubulare, tisulare si de supraincarcare (hemoglobinurie, mioglobinurie, proteinuria Bence-Jones).

Proteinuria glomerulara este rezultatul cresterii permeabilitatii selective (prin pierderea sarcinilor electrice negative sau leziuni structurale) a membranei bazale glomerulare. Proteinuria glomerulara poate avea valori intre 1 si 3,5g/24 ore in glomerulonefrite si peste 3,5 g/24 ore in sindromul nefrotic ^[6].

Proteinuria este considerata selectiva daca la electroforeza proteinelor urinare albuminele reprezinta peste 85% din cantitatea totala de proteine urinare, restul fiind siderofilina, α₂ - si β-globuline cu greutate moleculara mica.

Proteinuria este apreciata ca neselectiva daca apar fractiuni globulinice cu greutate moleculara mare, inclusiv imunoglobuline, iar albuminele scad sub 85%.

Proteinuria tubulara indica o leziune tubulo-interstitiala si are o valoare sub 1 g/24 ore. Proteinuria tubulara contine cantitati mici de albumine (10-20%), predominand β₂ microglobulina (marker de leziune tubulara), postgama - globulinele si prealbuminele ^[6].

Pentru diferentierea proteinuriei glomerulare de cea tubulara se calculeaza raportul dintre β₂- microglobulina si albumina care in urina normala este de 200 g/20 mg. Cresterea disproportionata a albuminuriei fata de cea a β₂- microglobulinei arata ca proteinuria este de origine glomerulara ^[6].

Proteinuria tisulara provine din degradarea celulelor tractului urinar.

Proteinuriile de supraincarcare (overflow proteinuria) apar la cresterea brusca a concentratiei serice a unor proteine cu greutate moleculara mica care filtreaza glomerular, depasesc capacitatea maxima de reabsorbtie tubulara si apar in urina⁷. Proteinuria Bence-Jones este formata din monomeri si dimeri ai lanturilor usoare K si λ ale imunoglobulinelor. Aceste proteine cu greutate moleculara mica precipita la 56C si se redizolva la fierberea urinii, aparand in mielomul multiplu (marker), macroglobulinemia Waldenstrom si mai rar in alte hemopatii maligne ^[1].

Clasificarea etiologica a proteinuriei :

Proteinurie glomerulara

● permanenta: glomerulonefrite primitive, glomerulonefrite secundare (infectii, medicamente, colagenoze, neoplazii, diabet zaharat etc).

● intermitenta (tranzitorie): proteinuria de efort; proteinuria ortostatica; proteinuria din bolile febrile; proteinuria de staza (pericardita constrictiva, insuficienta cardiaca); proteinuria din boli neurologice (hemoragie /traumatism cerebral).

Proteinurie tubulara: nefropatii interstitiale acute si cronice; tubulopatii.

Proteinurie tisulara: cistite; tuberculoza cailor urinare; tumori uro-epiteliale.

Proteinurie de supraincarcare: hemoglobinuria; mioglobinuria; amilazuria; proteinuria Bence Jones.

Diagnosticul proteinuriei

Decelarea unei proteinurii obliga la repetarea examenului sumar de urina pentru a stabili daca este o proteinurie tranzitorie (febra, efort fizic, ortostatism) sau posibil persistenta (mai ales daca se asociaza cu hematurie, leucociturie, cilindrurie).

Pentru determinarea proteinuriei se folosesc in practica clinica:

metode colorimetrice rapide (dip-stick) semicantitative: urme (0,15-0,3 g/l); + (0,3 g/l); ++ (1 g/l); +++ 2,5-5 g/l; ++++ (peste 10 g/l); metoda grosiera, nu deceleaza proteinele anormale (Bence Jones)^[3];

proteinuria/24 ore;

raportul albuminurie (mg/dl) (ACR) ^{[3, 8]}

creatinina urinara (g/dl)

ACR se foloseste pentru detectia si monitorizarea proteinuriei ^[8] si semnifica:

30-300 mg/g - microalbuminurie;

≥ 300 mg/g - proteinurie clinica.

Explorarea paraclinica a unui pacient cu proteinurie cuprinde examenul sumar al urinii, proteinuria/24 ore, testul Addis, urocultura, electroforeza proteinelor serice, ureea si creatinina serica, electroforeza proteinelor urinare, evaluarea imagistica renala si selectiv (in unele proteinurii glomerulare) biopsia renala.

Glicozuria

Glicozuria in mod normal este absenta. Glucoza este filtrata la nivel glomerular si reabsorbita la nivelul tubului proximal prin mecanism activ limitat de o capacitate maxima de transport (Tm glucoza = 325 35mg/min).

Glicozuria insotita de hiperglicemie apare in diabetul zaharat si mai rar in hipertiroidie, acromegalie, tumori corticosuprarenale, iar glicozurie fara hiperglicemie se intalneste in diabetul renal, sarcina, dupa administrare iv. de glucoza, intoxicatii cu morfina, plumb, benzen ^[4].

Bilirubina conjugata si urobilinogenul din urina sunt cercetate simultan pentru diagnosticul anemiilor hemolitice, bolilor hepatice si colestazei (intra- sau extrahepatice). Bilirubina conjugata, fiind hidrosolubila, apare in urina in icterele colestatice si hepatocelulare, care dau o culoare verde-bruna. Urobilinogenul este eliminat prin urina in cantitati foarte mici (2-4mg/24 ore) creste in anemiile hemolitice si bolile hepatocelulare, in special in hepatitele acute. Reactii pozitive apar si in porfirii si intoxicatia cu plumb.

Examenul microscopic al sedimentului urinar

Celulele epiteliale sunt prezente in mod normal in urina, ele provenind din descuamarea constanta a uroteliului, fara a se putea stabili cu exactitate localizarea.

Leucocitele prezente in urina pot avea ca sursa tractul urinar (de la glomerul la uretra proximala), ele fiind de obicei granulocite si foarte rar limfocite sau monocite. Sedimentul normal contine pana la 5 leucocite pe campul microscopic la examenul cu obiectiv mic. Aparitia cilindrilor leucocitari in urinile cu leucociturie importanta atesta originea renala a acesteia, fiind caracteristici nefropatiilor tubulo - interstitiale.

In sedimentul urinar normal hematiile sunt absente, acceptandu-se prezenta a 1-2 hematii pe campul microscopic la examenul cu obiectiv mic ^[1].

Hematiile din urina pot proveni din parenchimul renal, papile, caile excretoare superioare sau inferioare sau din afara cailor urinare (tractul genital). Hematuria poate fi de origine glomerulara (peste 80% hematii dismorfe, posibil asociate cu cilindri hematici) sau non-glomerulara (peste 80% hematii izomorfe) ^[1].

Cilindrii sunt formatiuni alungite alcatuite din proteine care precipita in lumenul tubilor uriniferi si formeaza mulaje ale acestora. Prezenta cilindrilor in sedimentul urinar (cilindruria) atesta existenta unei boli renale organice ^[1,3]:

● cilindrii hematici sunt specifici glomerulonefritelor, cand se asociaza cu hematii dismorfe si proteinurie;

● cilindri leucocitari se asociaza cu leucocituria in nefropatiile tubulo-interstitiale (inclusiv in pielonefrita acuta);

● cilindrii hialini sunt nespecifici, fiind prezenti atat in urina normala cat si in numeroase nefropatii;

● cilindrii granulosi pot fi intalniti in necroza tubulara acuta, glomerulopatii sau nefropatii tubulo-interstitiale.

Cristaluria reprezinta dovada eliminarii prin urina a unor substante organice sau anorganice cristalizabile, dar unele pot ramane si in stare amorfa. In mod normal urina contine saruri de calciu, oxalati, fosfati, acid uric si urati, mentinerea lor in stare solubila depinzand de mai multi factori. In sedimentul urinar normal apar cateva cristale de urati, oxalati, fosfat de calciu sau amoniaco-magnezian.

Examenul microscopic cantitativ al urinii

Permite evaluarea cantitativa a leucocituriei, hematuriei dintr-un esantion din a doua urina matinala. Se folosesc doua metode:

● proba Addis - Hamburger:

hematii sub 1000/min

leucocite sub 2000/min.

● proba Stansfild - Webb (mai precisa):

hematii sub 5/mmc

leucocite sub 10/mmc.

Ionograma urinara

Efectuarea ionogramei urinare este utila pentru aprecierea capacitatii de interventie a rinichiului in mentinerea balantei hidroelectrolitice a organismului, dar valorile sunt influentate si de aport, nivelul plasmatic si o serie de factori hormonali.

Determinarea natriuriei (Na urinar = 150-220 mol/24ore) este utila in special pentru calculul unor indici urinari care contrubuie la diferentierea injuriei renale acute (IRA) de cauza functionala (prerenala) de cea intrinseca.

Reducerea natriuriei se constata in:

IRA functionala, sindrom nefrotic, sindrom hepato-renal, insuficienta cardiaca;

dieta hiposodata severa, varsaturi, diaree;

boala cronica de rinichi (BCR) in stadiu avansat.

Cresterea natriuriei se intalneste in:

aport crescut de Na;

IRA in faza poliurica;

nefropatii tubulo-interstitiale cu pierdere de sare;

nefropatii tubulare cronice (sindrom Bartter, sindrom Fanconi etc)

sindromul secretiei inadecvate de ADH

alcaloza metabolica, cetoacidoza

intoxicatie cu apa.

Determinarea kaliuriei (K urinar = 30-100mol/24 ore) este utila in special la pacientii cu hipo/hiperpotasemie, dar si pentru evaluarea unor nefropatii.

Kaliuria redusa se constata in:

boala Addison;

abuz de laxative,

varsaturi, diaree, fistule

nefropatii cu oligurie.

Kaliuria crescuta se intalneste in:

IRA in faza poliurica;

nefropatii tubulo-interstitiale;

nefropatii tubulare cronice (sindrom Bartter, sindrom Fanconi etc)

hiperaldosteronism, sindrom Cushing, diabet zaharat;

tratament cu glucocorticoizi, diuretice, aminoglicozide, ACTH.

Substantele azotate neproteice (ureea, creatinina, acidul uric)

Sunt produsii finali ai metabolismului proteic care sunt excretati prin urina. Dozarea acestora in ser si urina sta la baza explorarii functionale renale. Ureea urinara se dozeaza in urina din 24 de ore, valorile normale situandu-se intre 20 - 40g. Valoarea creatininuriei in 24 de ore este intre 0,75 si 2g, cresteri semnificative inregistrandu-se in miozite si miastenia gravis. Uricozuria normala este de 0,5 - 1g/24 ore, valoarea fiind dependenta de aportul alimentar in purine, sinteza endogena de acid uric, uricoliza si mecanismele renale de filtrare, reabsorbtie si secretie tubulara.

Corpii cetonici in urina

Apar in diabetul zaharat dezechilibrat, cu cetoacidoza si rar dupa un post prelungit, efort fizic mare sau varsaturi incoercibile.

Porfirinele in urina

Se intalnesc in porfiriile ereditare sau toxice (intoxicatia cu plumb, hidrocarburi policlorate etc.) si uneori in cirozele hepatice.

Hemoglobinuria si hemosiderinuria

Prezenta lor in urina dovedeste existenta unei hemolize intravasculare.

Enzimele urinare pot fi utile pentru diagnosticarea unor boli renale ^{[1, 9]}:

β - N acetilglucozaminidaza (β-NAG) este un marker al disfunctiei tubului proximal, cresterea concentratiei urinare fiind prezenta in perioada post transplant renal (efect nefrotoxic al Cyclosporinei) sau in rejetul acut al grefei renale;

alanin - aminopeptidaza (AAP) provine din celulele epiteliale ale tubului proximal, cresterea concentratiei sale urinare fiind intalnita, fara sa fie specifica, in necroza tubulara, rejetul acut al grefei renale, glomerulonefrite acute.

Explorarea bacteriologica a urinii

Bacteriuria este semnificativa daca numarul germenilor este egal sau mai mare de 100000/ml urina. Dupa insamantarea pe diverse medii si identificarea germenilor se efectueaza antibiograma, pe baza careia se va conduce tratamentul.

Examene biochimice serice

Ureea serica este produsul final al metabolismului proteinelor la nivel hepatic, prin ciclul ureogenetic (Krebs-Henseleit). Din 100 g de proteine catabolizate rezulta aproximativ 35g uree. De-a lungul nefronului ureea filtreaza glomerular, se reabsoarbe si se secreta la nivel tubular.

Ureea serica (valori normale 10-50mg/dl) creste in caz de disfunctie renala (IRA sau BCR). Nivelul ureei serice este insa influentat de numerosi factori extrarenali:

● valori crescute ale ureei serice se intalnesc in: stari cu catabolism crescut (infectii, traumatisme), dupa aport proteic crescut, hiperbilirubinemie, hiperlipemie, hemoglobinemie;

● nivele reduse ale ureei in ser apar in boli hepatice severe, dieta saraca in proteine, mixedem.

Creatinina serica (valori normale la barbati 0,8- 1,2 mg/dl, iar la femei 0,6-1 mg/dl) depinde de sexul, varsta, suprafata corporala, masa musculara a pacientului (productia de creatina) si rata filtrarii glomerulare (excretia de creatinina).

Creatinina serica creste in:

injuria renala acuta (IRA)

boala cronica de rinichi (BCR)

rabdomioliza

acromegalie

Creatinina serica este un marker imperfect al RFG:

- nu permite identificarea formelor usoare de IRA si BCR in stadiile 1 si 2;

- nu permite diferentierea IRA de cauza prerenala de IRA intrinseca (prin necroza tubulara acuta/glomerulonefrita acuta severa etc);

- in nefropatia lupica coexista injurie renala parenchimatoasa severa cu RFG pastrata si creatinina serica normala;

- cresterea peste limita superioara a "normalului" a creatininei serice se produce doar la reducerea cu peste 50% a ratei de filtrare glomerulara, de aceea este necesara estimarea ratei de filtrare glomerulara prin clearance-ul la creatinina, prezentata la subcapitolul de evaluare functionala renala.

Raportul normal intre valorile ureei serice si creatininei serice este 30:1 si creste mult in IRA functionala si stari hipercatabolice.

Ionograma serica este necesara in special in evaluarea disfunctiei renale (IRA sau BCR), tulburarile electrolitice severe avand risc vital, dar si in HTA secundara ^[3].

Tabelul 2.1: Valorile normale ale ionilor serici

Teste imunologice in bolile renale

Permit depistarea unor anomalii ale imunitatii umorale la pacientii cu unele nefropatii glomerulare primitive sau secundare ^[3]:

diminuarea fractiei C₃ a complementului seric (glomerulonefrita acuta postinfectioasa, nefropatie lupica, glomerulonefrita membrano-proliferativa) ^[6];

crioglobuline serice;

imunoelectroforeza proteinelor serice (Ig G, Ig A si Ig M) utile pentru diagnosticul nefropatiei cu Ig A si al paraproteinemiilor;

auto-anticorpi

● anticorpi antimembrana bazala glomerulara in sindromul Goodpasture;

● anticorpi anti ADN dublu catenari in lupus eritematos sistemic;

● anticorpi antiSm in sclerodermie;

● anticorpi anti RNP in sindromul Sharp;

● anticorpi c-ANCA in granulomatoza Wegener;

● anticorpi p-ANCA in poliangeita microscopica.

Explorarea functionala renala

Explorarea ratei de filtrare glomerulara (RFG) se realizeaza in mod obisnuit prin clearance-ul creatininei endogene. In practica clinica se estimeaza rata filtrarii glomerulare prin 2 metode ^{[3, 8]}:

Formula Cockroft-Gault este urmatoarea: 

RFG (ml/min/1,73m² suprafata corporala) = 140 - varsta (ani) x greutatea (kg)

72 x creatinina serica(mg/dl)

La femei se inmulteste cu 0,85.

Ecuatia Cockroft-Gault are acuratete redusa la obezi, peste 70 ani, la subiecti cu RFG normala si la pacienti cu transplant renal.

Ecuatia MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) permite o estimare mai precisa a ratei de filtrare glomerulara cu ajutorul urmatoarei formule:.

RFG (ml/min/1,73m²) = 186 x (creatinina serica in mmol/l /88.4) -1,154) x varsta (ani) - 0,203) x 0,742 pentru sexul feminin x 1,21 pentru afro-americani.

Valorile normale medii ale RFG sunt de 120-130ml/min, iar cele corectate in functie de suprafata corporala si sex sunt la barbat 135 35ml/min, iar la femeie 115 25ml/min. Informatii similare sunt aduse de clearance-ul inulinei sau manitolului, care sunt administrate intravenos.

Masurarea fluxului plasmatic renal prin clearance-ul acidului paraamino-hipuric (PAH) se bazeaza pe faptul ca aceasta substanta, la o concentratie de 10mg/dl se elimina complet prin rinichi la un singur pasaj circulator. Valoarea normala medie este de 600ml/min, 650160ml/min la barbat si 590 150ml/min la femeie), dar se considera sigur patologice nivelele sub 400ml/min.

Fluxul sanguin renal se deduce din raportul dintre clearance-ul PAH si hematocrit, valoarea normala fiind 1200ml/min.

Fractia filtrata se calculeaza raportand filtratul glomerular (clearance-ul creatininei endogene) la fluxul plasmatic renal (clearance-uI PAH), valoarea normala este de 20% (19,33,7%).

Explorarea reabsorbtiei tubulare se realizeaza in mod curent prin determinarea transportului maxim al glucozei (TmG) stiut fiind faptul ca tubii renali nu pot reabsorbi intr-un minut decat o cantitate limitata de glucoza. Valorile normale ale TmG sunt 323 64 mg/min la barbat si 375 80 mg/min la femeie.

Explorarea excretiei tubulare se face prin determinarea transportului maxim al acidului paraaminohipuric (TmPAH), dupa realizarea unei concentratii plasmatice mai mare de 0,20 g/l. Cifra medie normala este 65,5 mg/min, cu limite intre 50-80 mg/min.

Explorarea mecanismului de dilutie si de concentrare a urinii se poate face prin masurarea variatiilor densitatii la fiecare mictiune timp de 24 de ore. Proba de concentratie si dilutie Valhard are valoare istorica, deoarece supune pacientul la eforturi functionale greu de suportat, motiv pentru care a cazut in desuetitudine.

Clearance-ul osmolar al apei poate fi calculat ca orice alt clearance, plecand de la osmolaritatea plasmatica, osmolaritatea urinara si debitul urinar pe minut, valorile normale pentru dilutie sunt de 13-18 ml/min si pentru concentratie de 5 ml/min.

Explorarea mecanismului de acidifiere a urinii se realizeaza prin probe care permit disocierea factorilor componenti de economisire a bazelor fixe si anume:

- reabsorbtia bicarbonatului: proba perfuziei cu bicarbonat de sodiu;

- secretia tubulara de H+ sub forma aciditatii titrabile + amoniogeneza: testul de acidifiere provocata cu clorura de amoniu (NH4Cl);

- activitatea anhidrazei carbonice: proba cu acetazalamida.

Clearance-ul ureei este o metoda de apreciere a valorii functionale a rinichilor, deoarece ureea este ultrafiltrata si ulterior reabsorbita si secretata. Clearance-ul ureei este de 75 ml/min, valorile sub 50 ml/min fiind sigur patologice.

Sistemul renina-angiotensina-aldosteron are un rol major in reglarea homeostaziei volumului sangvin, a balantei sodiului si potasiului si a rezistentelor vasculare. Activitatea reninei plasmatice in conditii de dieta cu continut normal de sodiu (100-140mEq/l) are valori normale de 0,9 - 2,0ng/ml/ora in decubit si intre 2,0 - 5,0 ng/ml/ora in ortostatism.

Explorarea imagistica a pacientului renal

Ecografia renala a devenit un examen de rutina prin care se pot aprecia ^[3]:

- prezenta, pozitia, conturul si dimensiunile rinichilor in axul lung (normal peste 10cm la adult);

- indicele parenchimatos ( normal >15 mm) si ecogenitatea parenchimului;

- eventuala prezenta a hidronefrozei sau /si litiazei reno-vezicale;

- examinarea transabdominala sau transrectala a prostatei la barbat (hipertrofie benigna/maligna);

- permite ghidarea biopsiei renale.

Ecografia Doppler a vaselor renale permite depistarea modificarilor vasculare renale: stenoza de artera renala, tromboza de vena renala.

Urografia intravenoasa permite un studiu functional si morfologic al aparatului reno-urinar, evidentiind secretia si excretia renala, topografia, dimensiunile rinichilor, formatiuni renale, calcificari intraparenchimatoase, starea sistemului pielo - ureteral, a vezicii si a dinamicii mictionale. Este contraindicata in caz de alergie la substante de contrast iodate, sarcina in primul trimestru si disfunctie renala (IRA sau BCR) ^{[1, 3]}.

Tomografia computerizata realizeaza imagini radiologice sub forma unor sectiuni prin corp, cu sau fara injectarea unor substante de contrast, prin care se pot vizualiza mase renale parenchimatoase solide (carcinom, abces, metastaze, limfom, infarct renal etc) sau formatiuni lichidiene (chiste, hidronefroza, rinichi polichistici, etc), situatia structurilor perirenale (posttraumatic), evaluarea functionalitatii renale, staza si defectele primare de umplere evidentiate urografic, evaluarea glandelor suprarenale (in HTA secundara, tumori) ^{[1, 3]}.

Rezonanta magnetica nucleara este o metoda neinvaziva de explorare, care nu necesita administrarea unor substante de contrast si nu depinde de expunerea la radiatii ionizante. Principalele indicatii sunt: evaluarea tumorilor (renale, prostatice, vezicale, suprarenale) ^{[1, 3]} obstacolele urinare (hidronefroza) ^[1], evaluarea vasculara renala (stenoza de artera renala; tromboza de vena renala) ^[3] si evaluarea grefei renale (rejet, hematocel, limfocel) ^[1].

Explorarea radioizotopica prin injectarea unui radioizotop si urmarirea excretiei sale renale furnizeaza informatii functionale si topografice asupra rinichiului. Este metoda de ales la pacientii la care substantele de contrast sunt contraindicate si se suspecteza o diferenta functionala intre cei doi rinichi³. Pentru determinarea fluxului plasmatic renal se folosesc produse asemanatoare PAH marcate cu I¹³¹, cel mai folosit fiind Hypuranul.

Scintigrafia renala statica se realizeaza cu produse marcate de obicei cu Tc-99^mDTPA, permitand evidentierea modificarilor de forma, dimensiuni, omogenitate si topografie ale rinichilor. Cel mai bine se evidentiaza formatiunile inlocuitoare de parenchim (tumori, chisturi, abcese) care dau deficite de captare, limita inferioara fiind de aproximativ 20mm.

Angioscintigrafia permite evaluarea cantitativa a perfuziei renale folosind Tc-99^mDTPA, fiind utila pentru diagnosticul stenozei de artera renala in absenta metodelor moderne de diagnostic (ecografie Doppler, angiografie renala, RMN) ^[3]. Permite diferentierea regiunilor avasculare reci, nefixante (chiste, abcese, hematoame) de cele cu vascularizatie normala sau crescuta (carcinoame renale, malformatii arterio-venoase) ^[1].

Uretero - pielografia ascendenta si-a redus foarte mult utilitatea deoarece necesita manevre endoscopice care comporta o serie de riscuri. Singura indicatie care ar mai putea fi retinuta este delimitarea precisa a unei formatiuni obstructive de tract urinar.

Arteriografia renala este indicata pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale renovasculare (standard de aur in diagnosticul stenozei de artera renala), tumorilor renale, traumatismelor si pentru evaluarea pretransplant a vascularizatiei renale la potentialii donori vii de grefa renala ^{[1, 3]}.

Flebografia renala selectiva se realizeaza prin cateterizarea venelor renale si injectarea retrograda a substantei de contrast. Indicatiile sunt restranse la diagnosticul malformatiilor venoase si tromboza venelor renale.

Biopsia renala este o investigatie morfologica invaziva a rinichiului care permite un diagnostic precis al nefropatiilor, in special glomerulare.

Indicatiile biopsiei renale ^[3]:

● sindromul nefrotic la adult;

●suspiciune de glomerulonefrita rapid progresiva (urgenta nefrologica);

● injurie renala acuta considerata a fi cauzata initial de necroza tubulara acuta, la care retentia azotata persista dupa 3 saptamani;

● disfunctie renala de cauza neprecizata la pacient cu dimensiuni renale normale apreciate imagistic.

Contraindicatiile biopsiei renale sunt urmatoarele ^[1,3]: rinichi unic morfologic (congenital/chirurgical) sau functional; rinichi ectopici; malformatii renale; diateza hemoragica necorectata; tumora renala; boala cronica de rinichi in stadiu avansat (4,5).

Valoarea metodei a crescut odata cu introducerea tehnicilor de citochimie, imunofluorescenta si microscopie electronica. Prin imunohistochimie se pun in evidenta depozitele de imunoglobuline, interventia complementului si se pot depista si localiza antigenele prin anticorpi specifici cunoscuti, marcarea facandu-se cu substante fluorescente (izotiocianat de fluoresceina) in lumina ultravioleta sau izotopi radioactivi ^[1].

Bibliografie

Mota E. Explorarea nefro-urinara in Semiologie nefrologica. Editura Medicala Universitara Craiova 2005; pag. 33-133.

Bolosiu HD. Aparatul urinar in Semiologie Medicala. Editura Medex Cluj Napoca 1998; pag. 168-196.

Covic A. Covic M, Segall L. Investigatii paraclinice la pacientul cu boala renala in Manual de nefrologie. Editura Polirom Iasi 2007; pag. 41-76.

Ciocalteu A, Ene V, Aron G. Semiologia bolilor renale si ale tractului urinar in Tratat de nefrologie (sub redactia Ciocalteu Alexandru). Editura National Bucuresti 2006; pag. 213-284.

Romosan I. Metodele si elementele diagnosticului in nefrologie in Rinichiul Ghid de diagnostic si terapeutic. Editura Medicala, Bucuresti 1999; pag. 33-70.

Gherasim L, Matei I. Bolile glomerulare in Medicina interna volumul IV. Bolile aparatului renal. (sub redactia Gherasim L). Editura Medicala Bucuresti 2003; pag. 35-142.

Ursea N. Proteinuria in Esentialul in Nefrologie. Editura Fundatia Romana a Rinichiului. 2000; pag. 142-146.

Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J. Proteinuria in Oxford Handbook of Nephrology and Hypertension. Oxford University Press 2006;18-19.

Ursea N. Examenul de urina in Tratat de Nefrologie, vol. I. Editura Fundatia Romana a Rinichiului. 2006; pag. 603-674.