FIZIOTERAPIA PENTRU COPIII CU SINDROM DOWN

FIZIOTERAPIA PENTRU COPIII CU SINDROM DOWN

The motor development of young children with Down syndrome is characterised by specific problems. The limitations which occur in their motor behaviour are presented and interpreted in this article with the theoretical framework 'Disturbances in the system of postural control'.

The measuring tool 'Basic Motor Skills of Children with Down Syndrome' and the treatment framework 'Physiotherapy for Young Children with Down Syndrome' have been developed based on this approach. This article describes the test and the physiotherapeutic treatment method and presents a summary of the results of the psychometric research into the motor test and of investigation into the effectiveness of the treatment.

Dezvoltarea motorie

Sindromul Down (DS) este o boala congenitala (apare 1 caz la 800-1000 de nasteri) si consta in anormalitati multiple prin prezenta cromozomului 21 in aproximativ 93% din cazuri. Cea mai importanta limitare in cazul DS este nivelul mental care variaza foarte mult de la dizabilitate intelectuala severa la un nivel sub media normala de dezvoltare mentala.

O astfel de problema este, de obicei, insotita de o intarziere a dezvoltarii motorii si de o diminuare a deprinderilor motorii. Cu toate acestea, dizabilitatea mentala nu este singurul factor care influenteaza limitarea dezvoltarii motorii la copiii cu DS. Acesti copii au performante semnificativ mai scazute in domeniul cresterii si a deprinderilor motorii fine, in comparatie cu copiii cu limitari intelectuale (Connolly & Michael, 1986; Nakamura, 1965; Henderson, Morris en Ray, 1981). De la varsta de 6 luni in sus, scorul motor pe "Scara Copiilor lui Bayley in ceea ce priveste Dezvoltarea Mentala si Motorie", este chiar mai mica decat scorul mental (Carr, 1970).  

Tabel 1. Puncte de dezvoltare motorie la copiii cu Sindrom Down si la copiii normali (Cunningham, 1982)

Copiii cu DS reusesc sa puncteze aceste activitati motorii mai tarziu decat copiii normali (conform tabelului). Exista o crestere a distributiei varstei la care copiii reusesc sa stapaneasca o anumita deprindere motorie (Cunningham, 1982; Ulrich, Ulrich & Collier, 1992). Nu exista norme precise, standardizate pentru ei (Gibson & Fields, 1984). Unii cercetatori raporteaza, de exemplu, o dezvoltare scazuta a cresterii motorii in primii doi ani de viata (Cowie, 1970; Gath, 1978; Henderson, 1986; Sharav & Shlomo 1986). Altii, dimpotriva, observa o scadere progresiva si constanta in dezvoltarea motorie (Share, Koch, Web & Graliker, 1964; Berry, Gunn & Andrews, 1984).

Aceste concluzii contradictorii sunt, probabil, datorate folosirii unor instrumente de masurare diferite pentru copiii normali (Henderson, 1985; Guralnick, 1995; Sharav & Shlomo, 1986; Piper, Gosselin, Gendron & Mazer, 1986). Un exemplu: Dyer, Gunn, Rauh & Berry (1990) au investigat practicabilitatea scarii motorii al lui Bayley pentru dezvoltarea copilului in cazul copiilor cu DS. Ei au observat un grad de dezvoltare constanta, dar intarziata. Este de notat totusi ca secventa in care acesti copii dobandesc aceste dezvoltari motorii deviaza de la norma. Acele aspecte, care masoara deprinderile motorii in relatie cu controlul posturii, sunt dezvoltate mai tarziu in comparatie cu subiectii normali. Secventa achizitiei deprinderilor motorii, in cazul copiilor cu DS, este diferita fata de copiii normali (Haley, 1987; Dyer et al., 1990). Engelbert & Lauteslager (2000) conchid ca exista un profil caracteristic dezvoltarii care este in stransa legatura cu handicapul. Asadar, orice alta referire la normele de dezvoltare a copiilor normali nu va fi de vreun ajutor in cazul copiilor dezavantajati.

Perturbari functionale si caracteristici anatomice

Au fost descrise multe aspecte care influenteaza comportamentul motor al copiilor cu DS. In acest context, Block (1991) mentioneaza problemele frecvente de sanatate, precum disfunctii congenitale ale inimii sau probleme de vedere. Este de la sine inteles ca limitarile cognitive si sociale ale copiilor joaca un rol cheie. In plus, numerosi autori descriu defectele functiei motorii in cazul posturilor. Un exemplu in acest sens este tonusul postural redus. Acest tonus se mareste constant in primele zece luni de viata, (Cowie, 1970), tendinta fiind aparent sa continue si dupa aceasta perioada (Owens, Dawson & Losin, 1971; Morris, Vaughan & Vaccaro, 1982; Smith, 1988). Cu toate acestea, tonusul muscular nu va deveni niciodata normal.

Hipotonicitatea are un efect negativ la nivelul feedback-ului prio-receptor din senzorii muschilor si are un efect advers asupra eficientei co-contractiilor si al controlului posturii (Dyer et al., 1990). Copiii cu DS nu prea sunt in stare sa-si stabilizeze postura adoptata in comparatie cu copiii normali (Davis & Scott Kelso, 1982). Exista o miscare de la pozitia adoptata, contractiile muschilor neoferind suficienta stabilitate.

Balanta reactiilor copiilor cu DS progreseaza aproape identic cu cea a copiilor normali, dar totul se intampla mai incet (Shumway-Cook & Woollacott, 1985). Datorita acestui fapt, apar probleme din punct de vedere functional in ceea ce priveste corectarea posturii. In plus, reactiile posturale se dezvolta mai incet (Haley, 1986), iar copiii arata o variatie mai mica a posturilor. Haley (1987) arata ca secventa in care se dezvolta reactiile de postura deviaza semnificativ. Reactii alternative sunt dezvoltate, relativ devreme, ca un substitut pentru pierderea balantei reactiilor.

Copiii cu DS au in medie o mobilitate mai mare a incheieturilor (Parker & James, 1985). Livingstone & Hirst (1986) conchid ca de multe ori este vorba de una sau mai multe incheieturi hiper-mobile, dar nu este vorba de o laxitate generalizata a incheieturilor. Mobilitatea crescuta a incheieturilor poate contribui la pierderea controlului posturii. Acest lucru, adaugat la insuficienta contractiilor, va influenta stabilitatea incheieturilor.

Limitari in cadrul activitatilor motorii

Handicapurile la care ne-am referit mai sus influenteaza dezvoltarea motorie a copiilor cu DS. Comportamentul motor specific in perioada dezvoltarii deprinderilor motorii de baza a fost descris in numeroase articole (kerstrm & Sanner, 1993; Lauteslager, 1991; 1995; Lydic & Steele, 1979; Rast & Harris, 1985). Limitarile care pot fi observate in astfel de comportamente nu se intampla la copiii normali, de exemplu in cazul "sederii" si a "sezutului pe scaun". O pozitie anormala a piciorului este adesea indicata atunci cand se "sta asezat pe podea" (Lydic & Steele, 1979). Exista, de obicei, cazul soldurilor departate si a genunchilor intepeniti. La acestea se mai adauga si un spate care este partial drept (kerstrm & Sanner, 1993). Copiii nu schimba prea mult pozitia de stat, iar statul in lateral nu prea este vazut. Kugel (1970) raporteaza un control scazut al capului si gatului atunci cand stau. Lauteslager (1991; 1995) descrie o pozitie anume de stat; caracteristice sunt picioarele larg desfacute sau pozitia cu picioare incrucisate sprijinite de brate drepte pe picioare sau pe podea. Actiunea motorie a mainii, extensia trunchiului si rotirea trunchiului sunt practic inexistente; transferul greutatii este suportat de maini si de picioare.

In cazul "statului jos pe scaun" se observa o pozitie extrem de simetrica a soldurilor, iar o exorotatie este observabila atunci cand copilul se impinge din pozitia inclinat intr-o pozitie sezanda (Lydic & Steele, 1979; kerstrm & Sanner, 1993; Lauteslager, 1991; 1995). Exista o lipsa caracteristica a statului lateral, a rotirii trunchiului si a indreptarii trunchiului. Atunci cand se impinge trunchiul cu mainile, copilul isi indeparteaza coapsele, aducand picioarele in fata, in felul acesta obtinand pozitia de stat jos. Spatele se misca simetric intre picioarele larg desfacute si nu se misca in afara suprafetei de sprijin.

Cadru teoretic

Pe scurt, copiii cu DS au o intarziere a dezvoltarii motorii in comparatie cu copiii normali (Cunningham, 1982). Dezvoltarea lor motorie este chiar mai lenta decat dezvoltarea mentala a acestora(Carr, 1970); in comparatie cu alte persoane cu handicap mintal, in cazul lor, exista o problema motorie specifica (Connolly & Michael, 1986). Secventa in care deprinderile motorii de baza se dezvolta, deviaza fata de copiii normali (Dyer et al., 1990); copiii au anumite handicapuri specifice in deprinderile motorii si in ceea ce priveste performantele activitatilor lor motorii.

Lauteslager, Vermeer si Helders (1994; 1998) au formulat cadrul teoretic "Perturbari in reglarea controlului posturii" pentru copiii cu DS (tabelul nr. 2), cu scopul de a putea interpreta aceste limitari in comportamentul motor si pentru a putea interveni in mod adecvat. Controlul posturii inseamna, in acest caz, coordonarea tuturor proceselor care au loc in organism si care sunt responsabile de mentinerea posturii pe perioada comportamentului motor. Tonusul posturii, contractiile, reactiile posturii, precum echilibrul, mobilitatea incheieturilor sunt relevante impreuna cu sistemele neuro-anatomic si fiziologic.

Potrivit lui Lauteslager et al. (1994; 1998), atunci cand este descris comportamentul motor al copiilor cu DS, doua probleme pot fi observate. Pe de-o parte, exista o problema in asumarea si mentinerea pozitiilor contra gravitatiei. Pe de alta parte, exista o lipsa a varietatii miscarilor in cadrul unei pozitii; elementele motorii de ordin calitativ sunt insuficient dezvoltate, ca, de exemplu, abilitatile motorii ale trunchiului (rotatia si intinderea) si reactiile de reechilibrare.

In ceea ce priveste asumarea si mentinerea unei pozitii, Rast & Harris (1985), Shumway-Cook & Woollacott (1985) si Haley (1986) au concluzionat ca in cazul copiilor cu DS exista problema unei reactii insuficiente la pozitie. Haley (1986) si   Rast & Harris (1985) sugereaza ca reactiile adecvate la postura formeaza un important stimul pentru dezvoltarea patternurilor normale de postura si miscare. Dyer et al (1990) confirma problemele atasate controlului posturii. Din indicatorii "Scarii Bayley de dezvoltare a copilului", privind controlul posturii, rezulta toti ca copiii cu DS se dezvolta mai tarziu decat copiii normali.

Cowie (1970) este de parere ca fiecare copil cu DS este hipotonic. Davis et al (1982) observa insuficienta contractiilor. Bobath (1982) se refera la importanta unei reglementari adecvate a posturii si la suficienta contractiilor pentru dezvoltarea posturii. Atunci cand se adauga si mobilitatea crescuta a incheieturilor (Parker & James, 1985; Livingstone & Hirst, 1986) abilitatea copilului de a-si stabiliza postura are de suferit.

Tabel 2. Cadru teoretic "Perturbari in reglarea controlului posturii"

Partea a doua a cadrului teoretic devine clara atunci cand problemele motorii ale copiilor sunt plasate in contextul dezvoltarii (Lydic & Steele, 1979; Haley, 1986; Lauteslager, 1991; 1995). Copiii se adapteaza propriilor lor probleme motorii din necesitatea de a se misca, compensand deficientele motorii si dezvoltand un comportament motor adaptat. Din necesitatea de a stabiliza problemele posturii si miscarii, apar miscarile de compensare, ceea ce determina aparitia unui sistem motor simetric si o deficienta in dezvoltarea elementelor calitative ale sistemului motor, precum rotirea trunchiului si echilibrul. Rezultatul acestui fapt este reducerea eficientei sistemului motor si reducerea oportunitatilor pentru dezvoltare.

Stadiile dezvoltarii motorii sunt legate de dezvoltarea copilului; problemele manifestate la un anumit stadiu motor au consecinte pentru stadiul urmator. Limitarile sunt observate in perioadele dezvoltarii motorii ale deprinderilor fundamentale si ale miscarilor specializate (Gallahue, 1998) care isi au originea in perioada timpurie a dezvoltarii deprinderilor motorii de baza.

Testarea "Deprinderilor motorii de baza pentru copiii cu Sindrom Down"

Se pare ca in primii ani de viata exista o nevoie crescuta de ghidare din partea parintilor in dezvoltarea motorie a copilului lor (van der Kley, Hoekman, Retel & van der Velden, 1994). Din cadrul teoretic se poate deduce ca influentarea dezvoltarii motorii ar trebui sa aiba loc, de preferinta, in perioada dezvoltarii deprinderilor motorii de baza, adica in perioada de bebelus si de copil mic. Este necesara efectuarea unui test motor cu scopul de a obiectiva consecintele interventiei datorate progresului naturii specifice a dezvoltarii Lauteslager, Vermeer & Helders, 1995; 1996; Lauteslager et al., 1998; Engelbert & Lauteslager, 2000). Testul motor "Deprinderile motorii de baza pentru copiii cu Sindrom Down" a fost dezvoltat pe baza cadrului teoretic la care ne-am referit mai sus (Lauteslager, 2000; 2004).

BMS (basic motor skills - deprinderi motorii de baza) pot fi folosite inca din momentul in care incepe miscarea voluntara de a sta singur in fund, de a se ridica si de a merge. Testul, ca intreg, indeplineste cerinte pentru copii cu varste intre trei luni si trei ani. BMS masoara performanta copiilor pe baza a 15 sectiuni corespunzatoare de test bazate pe 15 deprinderi motorii (vezi tabelul nr. 3). Deprinderile au fost selectate pe baza desfasurarii explicite a disturbarii din controlul posturii si luate in ansamblu; ele sunt reprezentative pentru problemele motorii. Cele 15 deprinderi au fost aranjate in ordinea dezvoltarii.

Tabel 3. Cincisprezece deprinderii motorii de baza

Clasificarea pe fiecare nivel

Fiecare deprindere motorie releva o dezvoltare caracteristica, influentata de perturbarile din controlul posturii. Aceasta dezvoltare este descrisa pentru fiecare deprindere in BMS. Descrierea este impartita pentru fiecare deprindere in etape clar delimitate si definite. Fiecare nivel al dezvoltarii pentru fiecare deprindere a fost aranjat intr-o secventa de dezvoltare si, impreuna, formeaza o scara crescatoare pentru fiecare deprindere. BMS are cincisprezece scale, fiecare scala inregistreaza, pentru fiecare deprindere motorie, un nivel in crestere a abilitatii controlului posturii (tabelul nr. 4). Prin compararea comportamentului motor al copilului cu DS cu etapele definite pentru fiecare nivel, este posibila determinarea nivelului atins.

Tabel 4. Exemplu de indicare a  nivelului stadiului Sectiunea Test 7. Controlul posturii atunci stam jos

La fiecare nivel al sectiunii testului, pasul 1 reprezinta prima manifestare aparenta a comportamentului motor al deprinderii motorii. Ultimul nivel descris pentru fiecare deprindere reprezinta comportamentul motor cu un nivel functional al controlului posturii. Deprinderea motorie de baza poate fi adaptata adecvat pe timpul posturii si miscarii. Nivelurile intermediare reprezinta dezvoltarea asa cum se manifesta sub influenta cresterii controlului posturii. Este posibila observarea unor linii generale de dezvoltare, in prima instanta in domeniul cresterii controlului posturii simetrice si a stabilitatii. Cresterea controlului postural face posibila miscarea simetrica. Drept rezultat, este pus in miscare urmatorul set de dezvoltare a reactiilor de postura. Datorita cresterii controlului posturii, apare si o crestere a abilitatii de a se misca intr-o anume postura. Cresterea in variatie a miscarii conduce la o crestere in functionalitate a comportamentului motor. In acelasi timp apar si strategii compensatorii de miscare.

BMS in practica

BMS este un instrument de evaluare si de masurare a abilitatii motorii. Atat cele 15 deprinderi motorii de baza, cat si nivelurile pentru fiecare deprindere sunt date in ordinea dezvoltarii si au o coerenta a ordinii. Testarea dezvaluie procesul dezvoltarii motorii. Fiecare scor al nivelului individual este o valoare din moment ce aici exista o conectare in ierarhie intre nivelul anterior si urmatorul. Aceasta coerenta a etapelor de dezvoltare este un indicator pentru evaluarea dezvoltarii motorii.

In timpul testelor, comportamentul motor al copilului este comparat cu nivelul descris. Un raport precis poate fi realizat odata cu completarea testului, bazat pe repetarea testului cu accent pe nivelul curent de competenta a copilului, in ceea ce priveste dezvoltarea deprinderilor motorii de baza testate (evaluarea). Aceasta este doar descrierea nivelului scorurilor obtinute in sectiunea testului. Pe baza ordinii coerentei deprinderilor si pe baza dezvoltarii coerentei intre stadiile variate, este posibila indicarea exacta pe care nivelurile urmatoare o iau in considerare pentru stimularea in termenii fizioterapiei. La acest lucru se ajunge prin folosirea descriptorilor nivelului in sectiunea nivelului. Prin repetarea testului la un anumit nivel (la fiecare 3 luni), procesul de dezvoltare poate fi evaluat si se poate interveni pentru a-l ajusta daca este necesar.

Un test BMS rezulta intr-un scor total BMS, scorurile 0, 1, 2, si 3 fiind posibile pentru fiecare sectiune de test, astfel ca un maxim de 45 de puncte poate fi atins pentru cele 15 sectiuni ale testului. Copilul este apoi capabil sa mearga fara ajutor, sa stea si sa stea in picioare, sa aiba control asupra posturii, iar aceste deprinderi pot fi adaptate, in mod liber, in cursul activitatilor zilnice.

Faptul ca dezvoltarea functionala motorie este masurata impreuna cu natura specifica a instrumentelor de masurare inseamna ca BMS este potrivit pentru testarea copiilor cu handicap mental. Administrarea BMS este flexibila, iar conducatorul testului are un rol activ, purtand responsabilitatea de a face valid testul, astfel incat copilul sa poata reactiona optim si sa furnizeze o privire din interior asupra eficientei comportamentului motor. Comportamentul motor este stimulat de jucarii. Este important ca atentia copilului sa fie atrasa de stimul, iar interesul trebuie mentinut pe toata durata sectiunii testului.

Incredere, construirea validitatii si raspuns

BMS a fost examinat datorita calitatilor sale psihometrice (Lauteslager, Pennings, Vermeer & Helders, 1996; Lauteslager, Pennings, Vermeer, Helders & 't Hart, 1998). In acest scop, testul a fost administrat, sub conditii standard, de un examinator la 42 de subiecti cu sindrom Down (cu varste intre 0 si 4 ani, media fiind de 2 ani si 7 luni) in conformitate cu procedura indicata in test. O inregistrare video a fost facuta pentru fiecare test. Fiecare inregistrare video a fost evaluata de doi observatori care au lucrat independent. Dupa 3 luni, 10 teste alese la intamplare au fost evaluate inca o data. Informatiile au fost analizate folosind Modelul Partial de Credit a lui Wright & Linacre (1982) (modelul Rasch).

BMS are un grad mare de incredere, avand elemente de evaluare interne si externe, fiind respectiv 85 in .89 (Cohen's kappa); Cronbachs alpha este .94. Analiza indica ca sectiunile testului au observat variabila "nivel al controlului posturii" ne-dimensional. Validitatea BMS a fost testata pe baza ipotezei. Secventa propusa este caracterizata de clasificarea sectiunilor testului la nivelul controlului posturii. Secventa propusa de etape, in scala pentru sectiunile testului, a fost de asemenea confirmata. In acelasi timp exista o coeziune semnificativa intre varsta si scorul BMS (r=.81; p<.001).

BMS este de incredere, iar constructia este valida. Intr-o examinare subsecventa a lui Van den Heuvel, apare ca raspunsul BMS este mare (Indexul de raspuns al lui Goat = 2.55), iar el este de acord cu GMFM (standardul de aur) (Van den Heuvel, de Jung, Lauteslager & Volman, 2006). Cu ajutorul lui BMS, este posibila evaluarea nivelului controlului posturii in perioada dezvoltarii deprinderilor motorii de baza (0 la 3 ani).

Fizioterapia pentru copiii cu DS

Nu exista un anume rezultat definitiv care se asteapta sa fie vazut ca efect al interventiei asupra dezvoltarii motorii a copiilor cu DS. Studiile care au fost facute au goluri in zona masurarii efectului in urma tratamentului (Lauteslager et al., 1995; 1996). Metoda terapeutica de remediu "Fizioterapia pentru copiii cu DS" a fost dezvoltata cu scopul de a furniza tratament pentru copiii cu DS (Lauteslager, 2000, 2004). Metoda acopera perioada de dezvoltare a deprinderilor motorii de baza. Metoda se bazeaza pe o constructie teoretica "Perturbari in reglementarea controlului posturii, in cazul copiilor cu sindrom Down" si enunta principalele linii ale limitarilor motorii in activitati, telurile tratamentului, posibilitatile pe care le are terapia reparatorie si participarea parintilor.

Metoda de tratament are o mare influenta asupra potentialului copiilor cu DS de a se dezvolta, si demonstreaza o perspectiva moderna a grijii si sprijinului acordat copiilor cu probleme mentale. Metoda "se centreaza pe familie", familia este centrul, sistemul, acordand parintilor responsabilitatea in sustinerea copiilor lor, permitand copiilor sa creasca in propria familie si in societate.

Din moment ce ne punem problema tratamentului fizioterapeutic a copiilor cu probleme mentale, este important ca sa ne asiguram ca terapia se potriveste cu experienta copilului. Situatiile de abordare trebuie sa fie clare si usor de recunoscut, sa fie derivate din viata de zi cu zi. O cerere a abordarii ar trebui sa faca apel la raspunsul motor. Exista, prin definitie, o incercare de a atinge participarea activa a copilului, participarea parintilor fiind un mod practic de operare.

Situatiile trebuie, de asemenea, sa furnizeze securitate. Terapia de remediu trebuie sa fie gandita intr-o maniera echilibrata, dar trebuie, de asemenea, sa includa acele provocari pentru care copilul sa fie pregatit sa le infrunte, sa exploreze limitele deprinderilor motorii cu scopul de a mai adauga niste elemente suplimentare.

Este de preferat ca situatiile prezentate sa se potriveasca cu experientele copilului, astfel incat deprinderea motorie sa fie stimulata in mod evident. Copiii trebuie sa fie provocati de situatiile prezentate; ei trebuie sa se regaseasca si sa le faca placere.

Este un fapt dovedit ca fiecare copil se dezvolta diferit. Fizioterapia trebuie sa se bazeze pe obiective individuale. Programul de tratament nu este o reteta, ci furnizeaza mai degraba un cadru.

Principiile de baza ale tratamentului

Pentru a putea folosi fizioterapia, pentru a trata probleme, este important sa fim constienti de problemele motorii ale copilului cu DS. Este, de asemenea, important de plasat problema intr-un cadru de dezvoltare si de recunoscut influenta dezvoltarii motorii ca un intreg. Din acest motiv, o imagine motorie generala este realizata pentru fiecare stadiu al copilului cu DS si o descriere este data, pas cu pas, de problemele de control specifice si de comportamentul compensator folosit de copil. Atentia este data consecintelor posibile care pot aparea in dezvoltarea viitoare.

O problema motorie specifica este subliniata in acord cu profilul motor specific care a fost subliniat. Este apoi, realizat un rezumat al modului in care tratamentul fizioterapic trebuie realizat si modul in care parintii pot participa la tratament.

In general, copiii cu DS au o preferinta pentru modelele simetrice ale pozitiei si miscarii. In acest fel, copilul dezvolta o lipsa a disocierii miscarii, a reactiilor de echilibru si a variatiei miscarii. Functionalitatea sau eficienta comportamentului motor este ineficienta. Tonusul postural al copiilor cu DS nu creste in timp, dar are loc dezvoltarea deprinderilor motorii de baza, care este insa la randul ei sub influenta unui tonus de postura redus.

In general vorbind, tratamentul fizioterapeutic are drept scop corectarea dezvoltarii specifice a deprinderilor motorii de baza pentru a face sa functioneze comportamentul motor. Cresterea tonusului posturii asigura, in principiu, o mai buna baza pentru a corecta modelele motorii. Dezvoltarea posturii este urmata la fiecare stadiu motor in parte. Lucrul cel mai important este asigurarea unei stabilitati suficiente pentru stimularea, pe viitor, a unei contractii suficiente. Initial, acest lucru are loc in mod simetric si daca este necesar cu ajutor.

La fiecare etapa a stadiului motor, este nevoie de stimularea comportamentului motor al copilului, de preferinta fara ajutor sa se obtina miscarea de la o pozitie simetrica la un alt tip de pozitie. Stimularea are rolul de a misca greutatea corpului in lateral si de a obtine miscarea trunchiului, reactii de postura (de echilibrare), disocierea miscarii in plus fata de variatia in miscare si functie. Lucrul cel mai important este recunoasterea relatiei dintre deprinderile motorii si dezvoltare.

Exemplu: stimularea motorie in pozitia inclinat

In pozitia inclinat, de exemplu, copilul cu DS are, initial, dificultati in a se sprijini singur pe coate datorita stabilitatii insuficiente a umerilor. Pozitia inclinat este astfel pasiva si nefunctionala, copilul neputand sa-si intinda corpul si sa-si ridice capul. Pentru a usura sprijinul pe coate, pozitia poate fi sustinuta prin rularea unui prosop si plasarea sa sub pieptul copilului. Copilul va fi acum in stare sa se sprijine in mod simetric pe coate, sa-si inalte capul si sa se uite la jucarii. Greutatea este transferata lateral, iar apoi situatiile stimulatoare de joaca il vor face sa priveasca in lateral si sa intoarca capul, crescand astfel presiunea pe un singur umar.

Odata cu cresterea stabilitatii umarului, prosopul rulat poate fi indepartat. Copilul va fi stimulat sa-si suporte greutatea pe coate fara sprijin, intai simetric si static si apoi lucrand la dinamica miscarii de la pozitia simetrica la pozitia sprijinita. Prin intinderea mainii catre o jucarie, se va obtine, in final, sprijinul greutatii pe un umar, urmand apoi sa fie lucrat controlul posturii umarului si a corpului intr-o situatie functionala. Cu cat copilul se intinde mai sus cu mana ca sa apuce jucaria, cu atat mai sus se extinde si se roteste si trunchiul, solicitand astfel un control al posturii mai bun. Apare apoi variatia ca sprijinit in coate sa mearga de-a busilea pe podea, mai intai simetric ca o foca, apoi din ce in ce mai mult asimetric, tarandu-se alternativ.

Importanta participarii parintilor

Dezvoltarea motorie are nevoie de timp, dobandirea si stapanirea deprinderilor motorii are nevoie de exercitiu si de repetitie. Participarea parintilor este instrumentul adecvat pentru a putea genera efectele, instruirea parintilor si participarea lor fiind componente necesare ale metodei. Scopurile tratamentelor fizioterapeutice trebuie integrate in activitatile vietii de zi cu zi. Calitatea si functionalitatea deprinderilor motorii pot fi influentate numai daca parintii aplica corecturile necesare pe durata contactului cu copilul sau.

Parintii trebuie sa invete cum sa stimuleze comportamentul motor adecvat pe timpul jocului si a ingrijirii copilului, aplicarea cu regularitate trebuind sa fie incurajata in cadrul schemei de interventie. Parintii trebuie sa fie instruiti asupra problemelor motorii ale copilului lor, trebuie sa cunoasca scopurile si metoda de interventie, precum si importanta participarii lor active.

Este important de luat in seama progresul deprinderilor. Fizioterapeutul pediatru va arata parintilor cum se va face stimularea comportamentului motor dorit, parintii avand posibilitatea de a lua parte, alaturi de pediatru, la sesiune. Integrarea se va obtine prin imitarea jocului si in situatii de ingrijire, prin tratament periodic acasa. Parintii sunt invatati cum sa stimuleze deprinderile motorii, in general, in viata de zi cu zi. Instructia detaliata a parintilor formeaza o parte de sine statatoare a metodei de tratament.

Este foarte probabil ca un nivel crescut de participare a parintilor sa conduca la obtinerea unor rezultate mai bune. Este de datoria fizioterapeutului sa incurajeze participarea parintilor, sa furnizeze un program echilibrat de consultare cu parintii. Sprijinul dat de parinti trebuie sa nu fie perceput ca o povara si sa nu invadeze viata de familie. Cu cat parintii percep participarea ca pe o povara, cu atat mai probabil este ca frecventa participarii sa scada. Fiecare familie este constienta de ce este bine pentru ea.

Un fizioterapeut pediatru trebuie sa fie constient de ce inseamna o familie cu un copil cu DS. Tratamentul oferit in afara familiei poate fi vazut ca o solutie. Este posibil ca terapeutul sa determine rutina zilnica a unei familii cu programul de terapie. Parintii, insa, au responsabilitatea sa mentina acest program in familie si in orice situatie. Parintii trebuie sa hotarasca in ce fel este acordata asistenta, fizioterapia fiind adaptata nevoilor specifice ale parintilor.

Examinarea rezultatelor

A existat si o investigare a efectelor metodei fizioterapeutice (programul de tratament si BMS) asupra dezvoltarii deprinderilor motorii de baza a copiilor cu DS Lauteslager, Vermeer, Helders,'t Hart & Klugkist, 2000). Lotul initial avea 22 de copii acasa; 4 copii retrasi din cauza bolii (varsta 9 pana la 47 saptamani, media 26, 3 saptamani). Copiii care au participat au fost selectati in functie de varsta, sex si asteptari pentru a putea incheia perioada de investigatie.

Investigatia a avut un scop cvasi-experimental (serii simple de timp, ABAB,; tabelul 5), literatura de specialitate dezvaluind dezavantaje serioase impotriva folosirii scopurilor experimentale (Lauteslager et al., 1995; 1996). Perioada de cercetare a constat din 4 perioade (P2, 3, 4, 5) a 3 luni (13 saptamani) si a inceput cu o perioada de baza (P1) a 4 saptamani. Dezvoltarea naturala a copilului a fost evaluata in P1, aici nu a existat tratament fizioterapeutic, ci doar sfaturi date parintilor. In perioadele 2 si 4 (P2 si P4), care au durat 3 luni, toti copiii au primit tratament fizioterapeutic o data pe saptamana si a existat si pregatirea parintilor. Perioadele 3 si 5 (P3 si P5) au fost perioade de pauza pentru toti copiii. In acest timp, nu a fost facut tratament sau instructie cu parintii. A fost investigat daca tratamentul fizioterapeutic, in ambele perioade de tratament, a avut un efect pozitiv asupra dezvoltarii deprinderilor motorii de baza ale copiilor, in comparatie cu perioada de inceput sau cu perioadele de odihna, de pauza.

Dezvoltarea motorie a copiilor participanti a fost evaluata pentru fiecare perioada, o masurare BMS fiind administrata la inceputul si la sfarsitul fiecarei perioade. Copiii au fost testati in total de 6 ori (T1 pana la T6 inclusiv), dezvoltarea motorie fiind exprimata in dezvoltari BMS pentru fiecare saptamana a fiecarei perioade. Datele BMS au fost, apoi, analizate, folosind SPSS (MANOVA), valorile p mai mici de .5 fiind considerate, din punct de vedere statistic, ca fiind nesemnificative.

Din moment ce literatura de specialitate presupune ca exista o legatura intre dezvoltarea motorie si capacitatea mentala a copilului, scala mentala de dezvoltare a lui Bayley (BOS 2-30) a fost utilizata de 6 ori. Variabilele posibile externe, precum sanatatea, sprijinul, activitatile zilnice si participarea parintilor au fost inregistrate pentru toata perioada investigatiei.

Tabel 5. Examinarea scopului; momentele de testare (T1 la T6), perioada initiala (P1), perioadele de tratament (P2 si P4) si perioadele de pauza (P3 si P5)

Un copil a fost testat in ceea ce priveste abilitatea motorie si mentala in aplicatia T1 si a inceput in perioada initiala P1. Aceasta perioada a fost terminata dupa 4 saptamani cu un al doilea test T2 (BMS si BOS 2+30, scala mentala). Prima perioada de tratament P2 a inceput in conformitate cu schema prezentata mai sus. Fiecare perioada de 13 saptamani (atat perioadele de tratament, cat si cele de pauza) au fost terminate prin administrarea unui BMS si BOS 2-30.

Tratamentul efectuat a fost dus la indeplinire de fizioterapeuti pediatri. Fizioterapeutii care au luat parte la experiment au fost pregatiti pentru administrarea programului de tratament si asupra metodei de cercetare. Anterior celor doua perioade de tratament de trei luni, ei au avut la dispozitie rezultatele testului BMS asupra abilitatilor motorii si obiectivele tratamentului individual. Copiii au fost tratati o data pe saptamana pe timpul ambelor perioade de interventie. Un tratament a durat de la 30 la 45 de minute. Fizioterapeutul pediatru a trebuit sa determine, in fiecare saptamana, subiectul de trat si instruirea parintilor pe baza rezultatelor obtinute in urma testului, sfatul de tratament si programul de tratament.

Participarea parintilor si pregatirea lor sunt vazute ca parti esentiale ale tratamentului. Fizioterapeutul este responsabil de tratamentul anumitor aspecte. Fiecare deprindere, pentru care parintii erau responsabili, a fost explicata si demonstrata pe perioada tratamentului. Pe parcursul sesiunii, parintii au avut posibilitatea sa participe sub supraveghere. O descriere scurta a deprinderii standard a putut fi luata acasa. Intentia a fost ca parintii sa poata stimula deprinderea in cursul contactului zilnic (joaca si ingrijire).

Rezultate

Efectul tratamentului asupra dezvoltarii motorii poate fi privit ca fiind pozitiv pe ambele perioade de tratament. Dezvoltarea motorie a primei perioade de tratament P2 apare ca semnificativ mai mare in prima perioada de pauza P3 (F(1:17)=59,65; p=.000), iar dezvoltarea motorie din a doua perioada de tratament P4 apare ca fiind semnificativ mai ridicata decat in a doua perioada de pauza P5 (F(1:17)=31.14; p=.000. Ambele perioade de tratament P2 si P4, au obtinut o dezvoltare motorie care este masurata conform BMS, si a fost semnificativ mai mare decat in perioada initiala P1 (F(1:17)=5.93; p=.026 en F(1:17)=4.70; si respectiv p=.045). Nu exista o legatura semnificativa intre nivelurile mentale ale copiilor, variabilele de control inregistrate neavand o influenta semnificativa asupra rezultatelor.

Figura 1 arata media dezvoltarii BMS pe saptamana pentru 18 copii pe perioada P; figura 2 arata media BMS de dezvoltare pentru 18 copii pentru 5 perioade (un total de 56 de saptamani).

Figura 1 Media BMS de dezvoltare pe saptamana pe perioada P (n=18; P1=perioada initiala, P2=prima perioada de tratament, P3=prima perioada de pauza, P4=a doua perioada de tratament, P5=a doua perioada de pauza)

Figura 2. Media progresului dezvoltarii BMS la 18 copii pe timpul a 5 perioade (56 de saptamani), evaluate la 6 momente de test de la T1 la T6

Discutie

Aparand din rezultatele limitate ale abordarii orientate ale problemei (Vermeer & Bakx, 1990), o abordare mai functionala a devenit observabila in fizioterapia din Olanda, unde cererile de sprijin si scopurile tratamentului sunt derivate din limitarile functionale de zi cu zi. Tratamentul este directionat catre folosirea deprinderilor, iar succesul tratamentului este masurat de efectul functional (Wimmers & de Vries, 1992). Atentia este indreptata catre limitarile in deprinderi si dificultatile traite de copiii cu probleme in dezvoltare (Engelbert & Lauteslager, 2000); metoda descrisa in acest articol este un exemplu.

Dezvoltarea motorie este semnificativ mai rapida in prima perioada a tratamentului P2 decat in prima perioada a pauzei P3 si a perioadei initiale P1. Dezvoltarea motorie, din a doua parte a tratamentului P4, este semnificativ mai rapida decat in a doua perioada de pauza P5 si perioada initiala P1. Variabilele periodice au masurat vitalitatea, stimularea de catre parinti, stimularea in dezvoltare si activitati zilnice, dar si dezvoltarea mentala.

Rezultatele au indreptatit ipoteza ca introducerea fizioterapiei periodice conduce catre un scor BMS mai bun si realizeaza o dezvoltare mai rapida a deprinderilor motorii de baza.

Este important de observat ca cele mai multe dintre castigurile motorii ale celor doua perioade de tratament nu se pierd in timpul celor doua perioade de pauza. In ciuda faptului ca rata de dezvoltare scade substantial in perioadele de pauza, copilul continua, totusi, sa se dezvolte. Evident, este vorba de un rezultat de dezvoltare structurala si nu de un efect de invatare temporar.

Faptul ca dezvoltarea deprinderilor motorii de baza poate fi manipulata periodic printr-o interventie poate fi explicata prin faptul ca deprinderile motorii in cauza pot fi dezvoltate in putere, dar elementele provizorii sunt prezentate la un nivel insuficient pentru a permite sa se intample acest lucru. Ipoteza in cadrul acestei investigatii este ca elementele provizorii lipsesc in zona controlului posturii. Datorita tratamentului fizioterapeutic al problemei, asemenea conditii sunt introduse si pregatite, rezultand o suplimentare a elementelor din zona controlului posturii. Prin introducerea acestor conditii in zona controlului posturii copilului, ii creste abilitatea de a folosi comportamentul motor functional, ca de exemplu in joaca.

Importanta rezultatelor obtinute pare sa fie dependenta de abordarea metodica a tratamentului. Este posibil sa fie data o descriere detaliata a nivelului de dezvoltare a deprinderilor motorii a unui copil pe baza administrarii BMS, pentru a inregistra, exact, problemele specifice in ceea ce priveste controlul posturii si pentru a formula, pentru fiecare deprindere, tratamentul fizioterapeutic necesar. Fizioterapeutul pediatru usureaza stimularea problemei specifice si a comportamentului motor orientat spre scop, in combinatie cu conceptul de tratament descris si cu sarcinile parintilor standard. Evaluarea periodica si ajustarea tratamentului devine posibila prin repetarea evaluarilor BMS.

Investigarea continua poate sa indice daca exista o crestere a dezvoltarii motorii, daca tratamentul trebuie intrerupt sau continuat. Poate fi, de asemenea, determinata frecventa optima de tratament. In plus, se mai pune problema daca conditiile suplimentare, in zona controlului posturii, mai sunt mentinute fara stimulare. Tratamentul la varste fragede rezulta intr-un potential motor care este imbunatatit din punct de vedere structural sau doar se atinge mai devreme limita abilitatilor motorii? Este oare recomandat pentru tinerii si adultii cu sindrom Down sa continue sa se antreneze pe elemente suplimentare, orientate spre scop in domeniul controlului posturii, prin participare la sport, de exemplu?

Concluzie

Concluzia este ca prin tratament fizioterapeutic pentru suplinirea problemei specifice, precum stabilitatea si echilibrul, sunt imbunatatite, copiii cu DS obtinand o accelerare a dezvoltarii deprinderilor motorii de baza. Este de dorit ca o cercetare sa urmeze in domeniul dezvoltarii profilului unor astfel de copii, asupra efectului fizioterapiei folosita pentru o perioada de timp mai lunga asupra dezvoltarii motorii si asupra efectelor pe termen lung a unei astfel de interventii.

Bibliografie

kerstrm, M.S. & Sanner, G. (1993), Movement patterns in children with Down's syndrome: a pilot study. Physiotherapy Theory and Practice, 9.

Berry, P., Gunn, V.P. & Andrews, R.J. (1984), Development of Down syndrome children from birth to five years. In: J.M. Berg (Ed.), Perspectives and progress in mental retardation (pp. 168). Baltimore: University Park Press.

Block, M.E. (1991), Motor development in children with Down syndrome: a review of the literature. Adapted Physical Activity Quarterly, 8, 179-209.

Bobath, K. (1982), Behandeling van de cerebrale parese op neurofysiologische grondslag. [Treatment of the cerebral paresis on a neurophysiological basis] Utrecht/Antwerpen: Scheltema en Holkema.

Carr, J. (1970), Mental and motor development in young mongol children. Journal of Mental deficiency Research, 14, 205-220.

Connolly, B.H. & Michael, B.T. (1986), Performance of retarded children, with and without Down syndrome, on the Bruininks Oseretsky test of motor proficiency, in   Physical Therapy, 66, 344-348.

Cowie, V.A. (1970), A study of the early development of mongols. Oxford: Pergamon Press Ltd.

Crombag, H.M.B., Putten A.A..J. van der, Lauteslager P.E.M., Nijhuis-van der Sanden M.W.G. (2006), Kinderen met verstandelijke beperkingen en syndromen. [Children with mental disorders and syndromes] In: Empelen, R. van, Nijhuis-van der Sanden, M.W.G., Hartman, J.E.M. (eds). Kinderfysiotherapie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Cunningham, C.C. (1982), Down's syndrome: an introduction for parents. London: Souvenir Press.

Davis, W.E. & Scott Kelso, J.A. (1982), Analysis of 'invariant characteristics' in the motor control of Down's syndrome and normal subjects, in: Journal of Motor Behavior, 14, 194-212.

Dyer, S., Gunn, P., Rauh, H. & Berry, P. (1990), Motor development in Down syndrome children: an analysis of the motor scale of the Bayley Scales of Infant Development, in: A.Vermeer (Ed.), Motor Development, Adapted Physical Activity and Mental Retardation (pp.7-20). Basel: Karger.

Engelbert, R.H.H., Lauteslager P.E.M. (2000), Aandoeningsgebonden motorische ontwikkelingsprofielen. [Motor development profiles connected with disorders],  in: Empelen, R. van, Nijhuis-van der Sanden, M.W.G., Hartman, J.E.M. (eds). Kinderfysiotherapie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Gallahue, D.L. & Ozmun, J.C. (1998), Understanding motor development: infants, children,adolescents, adults. Boston: McGraw Hill.

Gath, A. (1978). Down's syndrome and the family. New York: Academic Press.

Gibson, D. & Fields, D.L. (1984), Early infant stimulation programs for children with Down syndrome: a review of effectiveness, in: M.L. Wolraich & D.K. Routh (Eds.), Advances in developmental and behavioral pediatrics (Vol. 5, pp. 331-371). Greenwich: JAI Press.

Guralnick, M. (1995), Toekomstige ontwikkelingen in early intervention (vroeghulp) voor kinderen met Down's syndroom. [Future developments in early intervention of children with Down's syndrome] Down + Up nr. 30, Update nr. 10, 2-10.

Haley, S.M. (1986), Postural reactions in infants with Down syndrome, Physical Therapy, 66, 17-22.

Haley, S.M. (1987), Sequence of development of postural reactions by infants with Down syndrome, Developmental Medicine and Child Neurology, 29, 674-679.

Henderson, S.E. (1985), Motor skill development. In D. Lane & B. Stratford (Eds.), Current approaches to Down's Syndrome (pp. 187-218). London: Holt, Rinehart and Winston.

Henderson, S.E. (1986), Some aspects of the development of motor control in Down's syndrome, in: H.T.A. Whiting & M.G. Wade (Eds.), Themes in motor development (pp. 69-92). Champaign: Martinus Nijhoff Publishers.

Henderson, S.E., Morris, J. & Ray, S. (1981), Performance of Down syndrome and other retarded children on the Cratty gross-motor test, in: American Journal of Mental Deficiency, 85, 416-424.

Heuvel, M.E. van den, Jong, I. de, Lauteslager, P.E.M., Volman, M.J.M. (2006), Test van Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met het syndroom van Down (BVK): een responsiviteitsonderzoek. [Test of basic motor skills of children with Down syndrome (BMS) : an examination of responsiveness] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 116 (4),

Kleij, J.E. van der, Hoekman, J., Retel, E. & Velden, M. van der (1994), Uw kindje heeft Down's syndroom. [Your child has the Down's syndrome] Leiden: Rijksuniversiteit.

Kugel, R.B. (1970), Combating retardation in infants with Down's syndrome, Children, 17, 188-192.

Lauteslager, P.E.M. (1991), Syndroom van Down; motoriek in ontwikkeling. [The Syndrome of Down; motor  development] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 101, 260-269.

Lauteslager, P.E.M. (1995), Motor development in young children with Down syndrome. In A.Vermeer & W.E. Davis (Eds.), Physical and motor development in mental retardation (pp. 75-98). Basel: Karger AG.

Lauteslager, P.E.M. (2000), Kinderen met het syndroom van Down: motorische ontwikkeling en behandeling. [Children with Down syndrome : motor development and treatment] Amersfoort: 's Heeren Loo Zorggroep. (also available in English, Russisan, Georgian and Romanian).

Lauteslager, P.E.M., Pennings, A.H., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1996), Motorische basis-vaardigheden bij kinderen met het syndroom van Down: de ontwikkeling van een meetinstrument. [Basic motor skills of children with Down syndrome ] Bewegen & Hulpverlening, 13, 40-52, 65.

Lauteslager, P.E.M., Pennings, A.H., Vermeer, A., Helders, P.J.M. & Hart, H. 't (1998), Test van Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met het syndroom van Down: onderzoek naar betrouwbaarheid en validiteit. [Test of basic motor skills of children with Down syndrome : examination of reliability and validity] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 108, 155-163.

Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1994), Houdingsregulatie stoornissen bij kinderen met het syndroom van Down; een literatuurstudie. [Disturbances in regulation of postural control in Down's syndrome children : a study of the literature] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 104, 160-169.

Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1995), Theoretische fundering van motorische interventie bij kinderen met het syndroom van Down; een literatuurstudie. [Theoretical foundation of motor intervention of children with Down syndrome ; a study of the literature] Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten, 21, 108-122.

Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1996), Motorische interventie bij kinderen met het syndroom van Down; een literatuur-studie. [Motor intervention of children with Down syndrome ; a study of the literature] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 106, 52-61.

Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A. & Helders, P.J.M. (1998), Disturbances in the motor behaviour of children with Down's syndrome: the need for a theoretical framework. Physiotherapy, 84, 5-13.

Lauteslager, P.E.M., Vermeer, A., Helders, P.J.M., 't Hart, H., Klugkist, I.G. (2000), Het effect van fysiotherapie op de ontwikkeling van basis-motorische vaardigheden van kinderen met het syndroom van Down. [The effect of physiotherapy on the development of the basic motor skills of children with Down syndrome ] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 110, 12-21.

Lauteslager, P.E.M. (2004), Children with Down's syndrome; motor development and intervention. Amersfoort: 's Heeren Loo Zorggroep (Dutch, Russian, Romanian and Georgian versions available)

Livingstone, B. & Hirst, P. (1986), Orthopaedic disorders in school children with Down's syndrome with special reference to the incidence of joint laxity. Clinical Orthopaedics and Related Research, 207, 74-76.

Lydic, J.S. & Steele, C. (1979), Assessment of the quality of sitting and gait patterns in children with Down's syndrome. Physical Therapy, 59, 1489-1494.

Morris, A.F., Vaughan, S.E. & Vaccaro, P. (1982), Measurements of neuromuscular tone and strength in Down's syndrome children. Journal of Mental Deficiency Research, 26, 41-46.

Nakamura, H. (1965), An inquiry into systematic differences in the abilities of institutionalized adult mongoloids. American Journal of Mental Deficiency, 69, 661-665.

Owens, D., Dawson, J. & Losin, S. (1971), Alzheimer's disease in Down's syndrome. American Journal of Mental Deficiency, 75, 606-612.

Parker, A.W. & James, B. (1985), Age changes in the flexibility of Down's syndrome children. Journal of Mental Deficiency Research, 29, 207-218.

Piper, M.C., Gosselin, C., Gendron, M. & Mazer, B. (1986), Developmental profile of Down's syndrome infants receiving early intervention. Child: Care, Health and Development, 12, 183-194.

Rast, M.M. & Harris, S.R. (1985), Motor control in infants with Down syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology, 27, 682-685.

Sharav, T. & Shlomo, L. (1986), Stimulation of infants with Down syndrome: long-term effects. Mental Retardation, 24, 81-86.

Share, J., Koch, R., Web, A. & Graliker, B. (1964), The longitudinal development of infants and young children with Down's syndrome (mongolism). American Journal of Mental Deficiency, 68, 685-692.

Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. (1985), Dynamics of postural control in the child with Down syndrome. Physical Therapy, 65, 1315-1322.

Smith, C.F. & Berg, J.M. (1976) Down's syndrome. Edinburgh: Churchill-Livingstone.

Ulrich, B.D., Ulrich, D.A. & Collier, D.H. (1992), Alternating stepping patterns: hidden abilities of 11-month-old infants with Down syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology, 34, 233-239.

Vermeer, A. & Bakx, V. (1990), Evaluating intervention research with cerebral palsied children: a literature review. Journal of Rehabilitation Research, 3, 7-15.

Wimmers, R.H. & Vries, C.D.L. de (1992), Functionele fysiotherapie. Het functioneel onderzoeken van de problematische handeling. [Functional physiotherapy. The functional examination of problematic treatment] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 102, 47-53.