HEPATOCARCINOMUL

HEPATOCARCINOMUL

REPERE ANATOMICE

Ficatul este divizat, anatomic, in 4 lobi (lobul drept cel

mai voluminos, lobul stang, despartite prin insertia ligamentului

falciform, si doi lobi mici (lobul patrat si lobul caudat).

Din punct de vedere chirurgical, ficatul este impartit in doi lobi

(drept sj stang), alcatuiti din cate 4 segmente (segmentele 1-4 in

lobul stang, si 5-8 m lobul drept).

Ficatul are o dubla circulatie:

. nutritiva artera hepatica (iriga preferential si tumorile hepatice)

functionala vena porta

Circulatia de reantoarcere

. venele hepatice (spre vena cava inferioara)

Drenajul limfatic

. Descendent:

- ganglionii hepatici (hilari)

- ganglionii pancreatico-lienali, celiaci

. Ascendent:

- ganglionii parastemali (anterior, supradiafragmatic)

- ganglionii frenici (posterior, supradiafragmatic)

. Tardiv, drenaj in ganglionii supraclaviculari

EPIDEMIOLOGIE

Mortalitate: 1 milion de decese anual la scara globala

Incidenta: mari variatii regionale

115 %ooo/an Asia SE (prima localizare tumorala

1-2 %ooo/an in Marea Britanie.

Raport Barbati / Femei: 6,5

FACTORI DE RISC

. Virusul hepatitei B (infectia cronica).

AgHBs este pozitiv la 50%-60% din pacientii cu hepatocarcinom. Factorii de rise pt. HCC la purtatorii cronici de AgHBs:

. prezenta cirozei

. istoric familial de hepatocarcinom

. varsta inaintata

. sexul masculin

. existenta unor cofactori (alcoolism, aflatoxine in

alimentatie si posibil fumatul),

. durata starii de purtator cronic (decenii).

. Ciroza hepatica (20%-40% din pacientii cu ciroza dezvolta un hepatocarcinom).

Virusul hepatitei C (infectia cronica

Aflatoxinele

. produse de Aspergillus sp.

. colonizeaza in mod obisnuit arahidele, graul.

. ingestia crescuta cronica - corelata cu riscul de

aparitie a unui hepatocarcinom.

Mutatiile in gena supresoare p53 (la 50%)

Contraceptivele orale (utilizarea >8 ani, corelata cu un

risc crescut de producere a adenoamelor hepatice, leziuni

premaligne).

. Fumatul, alcoolismul, diabetul (in special insulino-

dependent)

. Alti factori (rar) - deficitul de alfal antitripsina, tirozinemia, hemocromatoza, clonorchiaza, clorura de vinil, toriul, metotrexatul.

ISTORIE NATURALA

Histologie

Hepatocarcinomul

tumora unica (unicentrica, prin crestere locala devine masiva

multicentrica (nodulara

difuza (pe fond de ciroza, localizare greu de definit)

. Variante rare:

. forma sclerozanta sau fibrozanta (asociata adesea cu

hipercalcemie)

. carcinomul fibrolamelar (la tineri, nu se asociaza cu ciroza, AFP normal,

prognostic mai bun).

Diagosticul diferential:

. metastazele hepatice

. colangiocarcinomul (nu este corelat cu existenta cirozei hepatice)

. adenomul hepatocelular (potential malign redus)

. hiperplazia nodulara focala (fara potential malign)

. adenoamele ductelor biliare

. chistadenoamele si chistadenocarcinoame hepatice.

Majoritatea pacientilor decedeaza datorita evolutiei locale a

bolii cu insuficienta hepatica.

Boala ramane limitata la ficat la 20% din cazuri.

Prin evolutia locala a tumorii apare invazia venei porte (35%), a venelor suprahepatice (15%), extensie la organele abdominale contigue (15%), a venei cave inferioare si atriului drept (5%).

Metastaze ganglionare: abdominale (20%), toracice si cervicale (5%)

Metastaze hematogene: pulmonare (35%), os (5%), rinichi si glanda suprarenala

PREZENTARE CLINICA

durere in hipocondrul drept, baza hemitoracelui drept sau iradiata in umarul drept prin iritatie frenica (apar in cursul evolutiei la 95% dintre pacienti)

scadere ponderala

astenie, fatigabilitate (31%)

sindrom febril prelungit (30%)

anorexie (27%)

Examenul obiectiv:

hepatomegalie - dura, neregulata

splenomegalie (65%)

ascita

icter

casexie

DIAGNOSTIC SI BILANT PRETERAPEUTIC

hemoleucograma (cu trombocite)

teste functionale hepatice

. pot fi initial normale

. se deterioreaza in cursul evolutiei bolii

. pot fi modificate si datorita cirozei hepatice asociate

. Hiperbilirubinemia, LDH crescut si hipoalbuminemia

prognostic rezervat

. GGT izoenzima II creste in 90% cazuri.

. markeri tumorali: AFP (alfa-fetoproteina)

AFP > 400 ng/mL - prognostic nefavorabil

punctia-biopsie hepatica percutana ghidata imagistic, este necesara pentru diagnosticul de certitudine histopatologic.

ecografia abdominala, permite determinarea formatiunii tumorale primare si a metastazelor si ghidarea punctiei bioptice. Hepatocarcinornul apare de obicei bine circumscris, hiperecogen (metastazele hepatice pot fi hiper, izo sau hipoecogene).

. tomografia computerizata sau RMN tind sa inlocuiasca ultrasonografia, care nu mai este acceptata ca metoda de masurare a leziunilor si apreciere a raspunsului la tratament dupa noile criterii RECIST.

. angiografia selectiva a trunchiurilor celiac, mezenteric superior si hepatic (bilant preoperator) - invazia portala, identificarea leziunilor vasculare mai mici de 3 mm, gradul de vascularizatie hepatic, iar injectarea intraarteriala de epinefrina permite diferentierea vaselor normale hepatice de cele tumorale.

. scintigrafia hepatica cu galiu permite diferentierea formatiunilor primare de cele metastatice

. radiografie sau tomografie pulmonara

scintigrafie osoasa daca exista dureri osoase

STADIALIZARE

Tumora primara (T)

T Tumora solitara < 2cm fara invazie vasculara

T2 Tumora solitara < 2cm cu invazie vasculara sau

Tumori multiple limitate la un lob, niciuna >2cm in

dimensiunea cea mai mare, fara invazie vasculara sau

Tumora solitara >2cm fara invazie vasculara

T3 Tumora solitara >2cm cu invazie vasculara sau

Tumori multiple limitate la un lob, niciuna >2cm in

dimensiunea cea mai mare cu invazie vasculara sau Tumori multiple limitate la un lob, oricare >2cm in

dimensiunea cea mai mare cu sau fara invazie vasculara sau

T4 Tumori multiple in mai mult de un lob, sau

Tumora (tumorile) intereseaza o ramura majora a venei

porte sau venelor hepatice

Ganglionii regionali (N)

N0 Fara metastaze in ganglionii regionali

N1 Metastaze in ganglionii regionali

Metastaze la distanta (M)

M Fara metastaze la distanta

M Cu metastaze la distanta

Grupare stadiala

FACTORI DE PROGNOSTIC

In vederea stabilirii prognosticului si conduitei de tratament este utilizata

clasificarea TNM

scorul CLIP (care tine seama de scorul Child-Pugh, prezenta ascitei, invazia venei porte, valoarea AFP, caracterul unicentric, multicentric sau masiv al leziunii).

Factori de prognostic la pacientii cu boala limitata la ficat:

numarul (nodul unic versus multipli)

dimensiunea (<5 vs >5cm)

localizarea (prognostic mai bun pentru lobul stang si segmentele

inferioare ale lobului drept) leziunilor.

interesarea venoasa (porta, vena hepatica) - nu exista

supravietuitori la 3 ani

rezectie curativa vs paliativa (supravietuire la 5 ani 55% vs 5%)

. rezerva functionala hepatica

SCREENING SI PROFILAXIE

AFP nu este util pentru screening

Profilaxie

. vaccinarea impotriva hepatitei de tip B (este

recomandabil de facut in copilarie)

Risc crescut de contaminate:

- lucratorii in sectorul sanitar (prin contact cu sangele

pacientilor)

- cei care locuiesc peste 6 luni in zonele in care infectia cu

HBV este endemica.

. tratamentul cu alfa-interferon al bolnavilor cu hepatita cronica

activa sau ciroza reduce rata de progresie spre hepatocarcinom

. reducerea contaminarii alimentelor cu aflatoxine

INDICATII TERAPEUTICE

Tumora localizata si rezecabila

Chirurgia

. Rezectia hepatica (scop curativ) se poate efectua la < 1/5 din

pacienji

. Lobectomia - ofera cele mai bune sanse de supravietuire

. Criterii de inoperabilitate:

- interesarea bi-lobara sau a 4 segmente hepatice

- tromboza venei porte

- interesarea venei cave inferioare

- existenta bolii extrahepatice (adenopatii regionale

metastaze hematogene).

.. Hepatectomia urmata de transplant hepatic - indicatii limitate (hepatocarcinomul fibrolamelar nerezecabil nemetastazat, carcinoame ale cailor biliare intrahepatice, hemangiosarcom) si este in investigatie la pacientii avand functia hepatica deficitara cu leziuni bilobare, dar limitate la ficat.

Tumora localizata si nerezecabila

Chimioterapie regionala intraarteriala (chimioembolizare lipiodolata intraarteriala hepatica).

. HCC irigate preferential pe calea arterei hepatice - baza rationala pentru chimioterapia regionala intraarteriala hepatica, embolizare si lipiodolizare

. Chimioterapia intraarteriala hepatica - cu doxorubicina sau epirubicina

Embolizarea arterei hepatice (ex. particule de gelaspon).

. Lipiodolizare - retentia intratumorala de citostatic mai durabila si realizeaza o microembolizare periferica.

. Chimioembolizare lipiodolata intraarteriala hepatica (cel mai frecvent utilizata in HCC, realizata prin utilizarea concomitenta a procedurilor anterioare)

Avantaj de supravietuire pentru chimioembolizarea intraarteriala hepatica fata de tratamentul simptomatic, la cazurile cu tumori limitate la ficat dar inextirpabile

Chimioradioterapie neoadjuvanta (cu adriamicina si 5 Fluorouracil, radioterapie la DT-21 Gy) urmata de chirurgie in caz de reconvertire la operabilitate.

Chimioradioterapie exclusiva (floxuridina intraarteriala si radioterapie conformationala) - confera o supravietuire mediana de 19 luni.

Proceduri alternative rezectiei, aplicabile ca tratament paliativ leziunilor de dimensiuni mici care au contraindicatii pentru chirurgie:

. ablatia cu radiofrecventa

. criochirurgia

. alcoolizarea percutana.

Boala locoregional avansata si metastatica

. Rezultatele chimioterapiei sistemice in tratamentul tumorilor hepatice primitive nerezecabile si metastatice sunt mediocre, astfel incat nu este recomandata de rutina.

. Marginal active (RR 15%-20%): doxorubicina, cisplatinul, etopozidul, nolatrexatul

. Polichimioterapia (cisplatin, interferon alfa 2b, fluorouracil, doxorubicin)

- rata de raspuns >25%

- nu amelioreaza supravietuirea fata de monoterapie.

Tamoxifenul nu amelioreaza supravietuirea fata de tratamentul simptomatic.

Interferonul alfa in doze mari - rol controversat, toxicitate redutabila

COMPLICATII POST TERAPEUTICE

. Complicatiile mai frecvente dupa chirurgia hepatica: abcesul subfrenic, subhepatic, pneumotoracele, infectia plagii.

. Chimioembolizare lipiodolata:

- sindromul postembolizare (dureri in hipocondrul drept,

febra, cresteri tranzitorii ale transaminazelor)

- abces hepatic

- insuficienta hepatica

- colecistita / colangita sclerozanta

- ulceratie gastroduodenala acuta

. Chimioterapia poate avea o toxicitate (ex. medulara) crescuta la pacientii cu ciroza hepatica

Doxorubicina / epirubicina nu se administreaza la bilirubinemie >3 mg%.

Dozele de iradiere vor fi limitate (instalarea hepatitei radice la doze de 30 Gy)

REZULTATE SI URMARIRE POST TERAPEUTICA

Supravietuirea mediana

- boala localizata - dupa rezectie: fara ciroza vs cu ciroza

32 luni vs 22 luni

- boala nerezecabila localizata - chimioembolizare - 9 -15 luni

- boala metastatica - tratament simptomatic sau chimioterapie

sistemica luni.

Urmarire

la intervale de 3 luni in primii doi ani din momentul diagnosticului iar in cazul supravietuirii peste acest interval, la fiecare 6 luni dupa aceea.

anamneza si examenul fizic

teste sangvine: hemoleucograma completa, transaminaze, fosfataza alcalina, bilirubina, albumina, AFP (nivelul seric ar trebui sa revina la normal dupa rezectie)

radiografie toracica

CT abdominala / ecografie la fiecare sase luni la pacientii rezecati cu intentie curativa pentru a evalua ficatul in vederea depistarii recidivelor ce se preteaza la o alta rezectie.