FRACTURA DE GAMBA

FRACTURA DE GAMBA

A.     GENERALITATI DESPRE FRACTURA

II.1. DEFINITIE

Fractura este o solutie de continuitate la nivelul osului, produsa in urma unui traumatism de o oarecare violenta.

Osul pe care se produce fractura poate fi sanatos.

II.2. ETIOPATOGENIE

Fracturile gambei se intalnesc mai des la barbati decat la femei si copii;

La varstnici se produc dupa traumatisme mai putin violente decat la adult din cauza demineralizarii;

Varsta cea mai afectata este 20-40 ani;

La copii fracturile sunt mai putin frecvente decat la adult datorita elasticitatii mari a oaselor, greutatii mici a corpului si masei musculare mai reduse.

II.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR

In functie de modul de actiune al agentului vulnerant, de intensitatea lui si de starea osului, fracturile pot fi :

FRACTURI DIRECTE se produc la locul de actiune a fortei

mecanice, reprezentata prin zdrobiri, compresiune,

sau soc violent.

FRACTURI INDIRECTE - fractura se produce in alt loc decat

acolo unde actioneaza agentul traumatic.

Mecanismul poate fi prin :

- compresiune - producand fracturi epifizo-metafi-

zare de pilon tibial - prin cadere de la inaltime;

- flexie - fractura transversala - osul se rupe la

maximum de curbura ;

- torsiune - fractura spiroida - prin rasucirea membrului;

- tractiune - fractura pareclara - prin contractii musculare violente in caz de electrocutare.

Sau fracturi combinate - prin indoire si compresiune, producand fractura partiala transversala cu fragment triunghiular ( in "aripa de fluture "), sau prin indoire, rasucire si compresiune, producand fractura oblica scurta.

Dupa focarul de fractura

Totalitatea leziunilor care intereseaza osul, muschii, pielea, vasele si nervii constituie focarul de fractura .

1.- FRACTURI INCOMPLETE - sunt fracturile care nu intere-

seaza osul decat partial cum ar fi deformarea in grosime

a osului.

a) Fractura prin infundare:

- survine cand partea din corticala a osului este impin-

sa sub nivelul osului din jur;

- cel mai des se produce la craniu;

- se vindeca repede, complicatiile depind de localizare

b) Fisura

c) Fractura in lemn verde :

- survine mai ales la copii;

- osul se fractureaza pe partea opusa locului de actiune

a fortei.

2. - FRACTURI COMPLETE - sunt fracturile care intereseaza

intrega circumferinta a osului.

Se descriu mai multe tipuri de fracturi complete :

a)       Fracturi simple sau bifragmentare:

- transversale;

- oblice;

- spiroide.

b) Fracturi plurifragmentare :

- in "aripa de fluture";

- bifocale sau trifocale;

- complexe.

Dupa traiectul de fractura

FRACTURI SIMPLE se impart in

- transversale;

- oblice;

- spiroide.

Fracturile transversale:

au traiect neregulat, mai mult sau mai putin perpendicular pe axa diafizei, de obicei sunt stabile;

sunt fracturi stabile, contractura intre fragmente este mica;

daca este bine redusa poate permite incarcarea mai precoce.

Fracturile oblice :

au traiectul inclinat fata de orizont si sunt oblice scurte (aproape de cele transversale) si oblice lungi.

Fracturi spiroide :

se produc prin mecanism de torsiune, au traiect helicoidal in spirala si fracturile in V cu bizou superior si inferior;

in fragmentele spiroide ale oaselor gambei, axa spirei unui os este totdeauna situata in prelungirea spirei celuilalt deoarece fractura de peroneu este de alt nivel fata de fractura tibiei (pe col) , supramaleolar.

Fracturi plurifragmentare

sunt fracturile in care exista mai mult de doua fragmente;

dupa aspectul traiectului se descriu trei tipuri de fracturi :

- "aripa de fluture";

- bifocale sau trifocale;

- complexe.

Fracturile in "aripa de fluture" :

sunt fracturile cu trei fragmente in care exista un sector de contact direct intre fragmentele principale, de la inceput, sau dupa reducere.

Fracturile bi- sau trifocale :

sunt acelea in care se izoleaza un fragment intermediar intre cele doua traiecte, in general oblice sau transversale;

se mai numesc "dublu etajate" , "trietajate" sau "plurietajate".

Fracturi complexe

- sunt acelea in care nu exista contact direct intre fragmentele principale, chiar dupa reducere, interesand intreaga circumferinta a diafizei pe o inaltime variabila.

2. - FRACTURI COMPLICATE

- sunt cele ce se insotesc de leziuni ale structurilor importante din jur : vase, nervi, articulatii.

- fracturile cu mai mult de doua fragmente se numesc fracturi cominutive.

Dupa stabilirea focarului de fractura

Deosebim fracturi :

- stabile;

- instabile.

1. - FRACTURILE STABILE

- sunt fracturi care odata reduse si imobilizate (ghips, aparat ortopedic), nu se mai deplaseaza;

- acestea sunt : - fisurile;

- fracturile in lemn verde

- fracturile angrenale.

2. - FRACTURILE INSTABILE

- sunt fracturile care prezinta risc de deplasare  secundara dupa reducerea si imobilizarea gipsata;

- necesita o manevra care sa le stabilizeze;

- acestea sunt : - oblice;

- spiroide

- multifragmentare.

Dupa starea invelisului cutanat

- fracturi inchise - invelisul cutanat integru;

- fracturi deschise - cu plaga tegumentara.

Dupa codificarea regiunilor anatomice (clasificarea AO)

- folosirea unui cod cu cinci simboluri care permite stabilirea gravitatii, a prognosticului si alegerea indicatiei terapeutice.

Cuprinde cinci simboluri ;

Primele doua simboluri definesc codificarea localizarii fracturii :

- prima cifra reprezinta localizarea la nivelul scheletului :

brat = 1

antebrat = 2

coapsa = 3

gamba = 4

coloana =5

bazin = 6

mana = 7

picior = 8

centura scapulara = 9

- a doua cifra reprezinta localizarea la nivelul osului, fie-

care os lung fiind impartit in trei segmente numerotate :

epifiza proximala = 1

diafiza = 2

epifiza distala = 3

oasele gambei au patru segmente :

epifiza proximala = 1

diafiza = 2

epifiza distala = 3

maleola = 4

Exemplu : o fractura codificata 42 reprezinta o fractura la nivelul gambei (4), la nivelul diafizei (2).

II.4. SIMPTOMATOLOGIE

Examinarea clinica trebuie sa fie atenta si blanda.

Se apeleaza la inspectie, cu ajutorul careia se depisteaza ;

deformatia;

tumefactia;

excoriatiile;

plagile.

Prin palpare se localizeaza durerea, se apreciaza temperatura locala si se examineaza circulatia sub focar

De obicei sunt de evitat miscarile pasive, la nevoie se cere pacientului o miscare activa, dar cu prudenta

II.4.1. Semne locale

A - de probabilitate

durere vie, fixa, exacerbata la miscare;

deformarea regiunii;

scurtarea;

impotenta functionala;

echimoza.

B - de siguranta :

mobilitate anormala;

netransmisibilitatea miscarii;

crepitatia osoasa;

intreruperea continuitatii osoase.

C - de certitudine

- radiografii - efectuate din cel putin doua pozitii (fata si profil) sa cuprinda si articulatiile vecine si uneori examinate comparativ.

Examenul radiologic - se efectueaza in urgenta, dupa imobili-

zarea provizorie a fracturii cu un mijloc transparent la razele X

-- examenul radiologic evidentiaza linia

de fractura si permite cercetarea parti-

lor moi.

II.4. 2. Semne generale

Examinarea generala a unui pacient traumatizat, cu fracturi, trebuie sa urmeze un plan stabil in vederea depistarii starii de soc sau a hemoragiei, a leziunilor asociate si a cauzelor predispozante.

II.4.3. Leziuni asociate

Tegumentele pot sa se prezinte :

fara leziuni;

cu leziuni localizate;

cu decolare circumscrisa;

cu decolare intinsa;

necroza cutanata cu deschidere secundara a focarului de fractura.

Musculatura din jurul focarului poate fi :

nelezata;

cu leziuni circumscrise la un grup muscular;

cu leziuni musculare extensive;

sindrom de compartiment.

Trunchiurile vasculo-nervoase se pot prezenta :

fara leziuni;

leziuni ale unui nerv;

leziuni vasculare izolate;

amputatii subtotale sau totale

Ruperea vaselor mici provoaca hematomul fractural.

Ruperea vaselor mari provoaca hemoragii periculoase.

Periostul poate fi decolat, rupt, uneori interpunandu-se intre fragmentele fracturate.

II.5. DIAGNOSTICUL POZITIV DE FRACTURA

Se face pe baza semnelor clinice si mai ales radiografice.

El trebuie sa fie complet si sa cuprinda obligatoriu :

denumirea osului fracturat;

locul fracturii;

daca este fractura inchisa/deschisa;

daca intereseaza articulatia;

capetele osoase

Exemplu : " fractura inchisa 1/3 medie femur drept, transversala, fara deplasare ".

Bilantul clinic si radiologic are ca principale obiective ;

stabilirea diagnosticului de fractura ;

aprecierea starii tegumentelor ;

- contuzii susceptibile de evolutie spre necroza;

- deschiderea focarului de fractura ;

cercetarea complicatiilor ;

- obligatoriu se vor examina : pulsul distal, temperatura si coloratia tegumentului, motricitatea si sensibilitatea sub focarul de fractura.

In politraumatisme, examenul clinic rapid si complet va stabili prioritatile terapeutice.

In toate cazurile care au si fracturi se va face o imobilizare provizorie pentru a evita emboliile gazoase si agravarea leziunilor partilor moi in timpul imobilizarii pacientului.

B.     PRINCIPALELE TIPURI DE FRACTURI ALE GAMBEI

Din punct de vedere anatomopatologic, se deosebesc urmatoarele tipuri :

Fracturile platoului tibial

Fracturile diafizare

Fracturile pilonului tibial

Fracturile maleolare

CARACTERISTICI

Fracturile platoului tibial - sunt fracturile intraarticulare ce afecteaza epifiza proximala a tibiei pe o distanta de 6 cm de la linia interarticulara.

Apar, de obicei, la adultii tineri si la varstnici prin caderea in picioare pe gamba intinsa.

Fracturile diafizare - pot fi localizate la nivelul :

diafizei peroniere - prin lovitura directa sau indirecta, prin contractia violenta a bicepsului femural ;

diafizei tibiale - prin lovitura directa pe gamba, sau indirecta prin torsiunea gambei cu piciorul fixat ;

ambelor diafize gambiere - prin traumatisme violente directe sau indirecte.

CONDUITA DE ASISTENTA PRIMARA

Masurile de supravietuire si stabilizare atunci cand fractura este asociata politraumatismului, trebuie sa preceada imobilizarea provizorie, ele se bazeaza pe algoritmul ABC ( air, breath, circulation) si constau in :

- dezobstructie oro-faringiana ;

oxigenoterapie pe masca ( cand este posibil) ;

hemostaza provizorie ;

abord venos periferic pentru perfuzie si solutie Ringer lactat 500ml ;

protectie termica ;

sonda gastrica pentru evacuarea continutului gastric ;

monitorizarea functiilor vitale ;

sedarea durerii cu analgezice.

Imobilizarea provizorie a focarului de fractura are drept obiective :

calmarea durerii

impiedicarea complicatiilor ( deschiderea focarului de fractura, hemoragia, sectionarea nervilor).

Imobilizarea provizorie este precedata de degajarea membrelor, dezbracarea acestora prin sacrificarea imbracamintei ( taiere la incheieturi).

Mijloace folosite la imobilizarea provizorie

Speciale - atele metalice sau din material plastic, din piele, lemn, gonflabile;

Improvizate - scanduri din lemn, placaj, bete, bastoane, umbrele, schiuri, coaja de copac sau chiar membrul sanatos.

TEHNICI DE IMOBILIZARE PROVIZORIE

Imobilizarea cu o singura atela asezata pe fata inferioara, care se intinde de la jumatatea coapsei sau de la plica fesiera spre partea distala, pana la varful degetelor.

Pentru protejare, se aseaza un strat gros de vata la calcai precum si la coapsa, sub capatul proximal al atelei ;

Se va avea in vedere ca piciorul sa fie asezat in unghi drept fata de gamba ;

Atela posterioara se fixeaza cu fesi, cordoane elastice, conduse circular pe toata lungimea atelei ;

Imobilizarea cu doua atele egale ca lungime, care se aseaza lateral, una pe partea externa si alta pe partea interna a membrului inferior. Ele se intind de la radacina coapsei pana la calcai, de care se fixeaza cu legaturi de fasa, condusa in forma de  8  si sub talpa pentru a imobiliza si incheietura gleznei.

Imobilizare cu trei atele ;

Se folosesc atele mai lungi, egale, care sa se intinda de la genunchi pana la calcai si o a treia mai scurta, cat lungimea talpei piciorului. Cele doua atele lungi se aplica pe partile laterale ale gambei, de sub genunchi pana la calcai si se fixeaza cu lagaturi circulare. Acest tip de imobilizare trebuie folosit numai in cazurile in care nu exista posibilitatea aplicarii primelor doua tehnici.