Fizioterapia in patologia articulatiei temporo-mandibulare: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice.

Elemente de anatomie functionala a articulatiei temporomandibulare.

Morfologia articulatiei.

ATM este formata din condirul mandibular si fosa mandibulara a osului temporal cu tuberculul articular, cele 2 componente osoase fiind separate prin discul articular. ATM este considerata a fi o articulatie sinoviala compusa, considerand ca discul articular functioneaza ca un element osos nemineralizat care permite miscarile complexe de la acest nivel. Fosa mandibulara sau fosa glenoida are o forma elipsoidala, tuberculul articular sau condilul temporar are o forma convexa, prezentand o suprafata articulara posterioara si o muchie, asigurand realizarea miscarilor de inchidere-deschidere, condilul mandibular are o forma elipsoidala cu axul mare, orientat transversal. Discul articular sau meniscul este format din tesut conjunctiv dens, lipsit de vase si fibre nervoase. Discul este flexibil, in timpul miscarilor putandu-se adapta nevoilor functionale ale suprafetelor articulare. Discul este atasat posterior de un tesut conjunctiv lax numit tesut retrodiscal. Tesutul acesta este limitat superior de o lama de tesut conjunctiv bogata in fibre elastice, care constituie lamina retrodiscala superioara. Aceasta leaga posterior discul de osul temporar. La marginea inferioara a tesutului retrodiscal se afla lamina retrodiscala inferioara, care leaga posterior discul de condilul mandibular, fiind fomata din fibre de colagen. Restul tesutului retrodiscal este atasat posterior ligamentului capsular care inconjoara intreaga articulatie (capsula ligamentala). Legaturile superioara si inferioare ale portiunii anterioare a discului apartin, de asemenea, ligamentului capsular fiind formate tot din fir de colegen. Superior, acestea realizeaza legatura cu suprafata articulara o osului temporar iar inferior cu condilul mandibular. Suprafetele articulare ale osului temporar si condilului mandibular sunt caputsite cu tesut conjunctiv dens si nu cu cartilaj hialin ca-n maroritatea articulatiilor. Aceasta asigura o rezistenta mai mare si o capacitate reparatorie intensa. Discul este atasat de ligamentul capsular si median si lateral, despartind astfel articulatia in 2 cavitati distincte, superioara si inferioara. Aceste cavitati sunt captusite de membrana sinoviala, aceasta produce lichidul sinovial. Ligamentele functionale ale ATM sunt ligamentele colaterale, ligamentul capsular care inconjoara intreaga articulatie (capsula ligamentara) si ligamentul temporomandibular. In deschiderea gurii, pe o distanta de 20-25 mm condilii executa o miscare de rotatie pura in jurul unui ax.

Mecanismul miscarilor in ATM.

Fiind o articulatie compusa, atat din punct de vedere structural si functional, ATM este impartita in 2 sisteme distince: unul inferior, constituit din condilul mandibular si discul articular (miscare de rotatie cecorespunde unei deschideri limitate a gurii) si un al doilea sistem care alcatuieste compartimentul superior, complexul condil-disc (miscrile ample de deschidere a gurii).

Evaluari diagnostice.

Aceste evaluari apreciaza sensibilitatea, zgomotele articulare, modul in care sa fac miscarile mandibulare, amplitudinea in directia miscarilor de deschidere, ca si a celor de laterelitate si propulsie, apreciaza musculatura masticatorie ca si cea cervicala, examenul odontal apreciaza eventualele edentatii, modificarile in pozitia dintiilor, mobilitatea, ocluzia. Acestora li se adauga electromiografia, radiografiile, artrografiile, tomografiile, examenul RMN, si artroscopia.

Disfunctia temporomandibulara.

Se numeste si sindrom algodisfunctional, ocluzo-articular sau sindrom dureros miofacial, fiind o afectiune foarte frecventa, polisimptomatica, fiind considerata ca un defect de adaptare a sturcturilor articulare la o serie de tulburari oculzale sau miscari parafunctionale, la care se adauga unele tulburari pshihice si stresul emotional.

Activitatiile sistemului masticator pot fi functionale (masticatie, deglutitie, fonatie) si parafunctionala sau nonfunctionale (frecarea sau strngerea dintiilor, miscari involuntare ale mandibulei care insotesc anumite ticuri). Activitatiile musculare parafunctionale sunt capabile sa produca disfunctii temopromandibulare. Hiperactivitatea musculara nu este singura responsabila de aparitia disfunctiilor, adaugandu-se alti factori cum ar fi traumatismele, bolile sistemice, tulburarile de crestere. Cand activitatea musculara nu este asociata cu masticatia, deglutitia sau fonatia, ea este prine definitie parafunctionala. Studiile arata faptul ca muschii masticatori pot fi activi si in timpul perioadelor nonfunctionale. Fiecare sturctura a sistemului masticator poate tolera un anumit nivel al fortei dezvoltate de hiperactivitatea musculara. Cand fortele aplicate asupra acestor structuri depasesc nivelul critic apare ruperea lantului functional si depasirea nivelului de toleranta structurala, mai mult fiecar persoana are o capacitate propie de adaptare la o imperfectiune. Acest nivel individual de adaptare este considerat toleranta fiziologica.

Simplul fapt ca activitatea parafunctionala creste nu inseamna automat aparitia unei crize. Atunci cand cresterea nu depaseste toleranta structurala a fiecarei componente, a aparatului dentomaxilar, criza nu se instaleaza. In momentul in care activitatea parafunctionala depaseste toleranta structurala a unei componente aceasta va ceda. Daca se intervine pentru rezolvarea disarmoniilor oculzale, activitatea parafunctionala va scadea si disfunctia va fi rezolvata. De exemplu, etiologia disfunctiei temporomandibulare trebuie sa includa mai mult decat malocluzia, deoarece adesea simptomele apar fara nici o legatura cu vre-o schimbare a conditiei ocluzare. In final se poate spune ca disfunctia temporomandibulara este considerata ca un deficit de adaptare a structurilor articulare la o serie de tulburari ocluzale, parafunctii, la care se adauga o serie de tulburari phihice, printre care si stresul.

Anatomul patologic, modificarile de mecanica si structuri ale discului sunt insotite si demodificari ale capsulei articulare, ale fibrelor pterigoidianului extern si ale structurilor osoase mandibulare si temporare si ale sinoviei. In stadiul de debut se produc modificari inflamatorii, reversibile, spontan sau dupa inlaturarea factorilor cauzali. Ulterior modificarile functionale se agraveaza si atrag dupa sine midificari morfologice ale structurilor endarticulare de tip inflamator sau degenerativ. Simptomatologia disfunctiilor temporomandibulare este polimorfa, ea vizand dentatia, musculatura si articulatia temporomandibulara. Siptomele musculare sunt alarmante, bolnavul acuzand un discomfort muscular de la jena pana la dureri insuportabile (mialgii). Contracturile musculare sunt urmate de miospazme si ulterior de miozite. Orice miospazma neremis in 10-14 zile poate fi considerat miozita. Sindromul algic se localizeaza la nivelul muschiului contractat sau iradiaza locoregional, sunt exagerate de frig stari fiziologie, fiind calmate de caldura sau repaus. Asocierea durerilor maseterine cu cele temporale si submandibulare este considerata patognomonica pentru tulburarile de ocluzie. Simptomatologia articulara temporomandibulara apare tarziu, durerile articulare aparand la mobilizarea mandibulei cand se mesteca alimente dure sau lipicioase, durerea fiind datorata tesuturilor moi periarticulare. Se pot asocia zgomote percepute de pacient in articulatie sub forma de cracmente sau frecaturi. Salturile condiliene sunt recunoscute in urma studiului miscarii verticale a mandibulei care nu se mai realizeaza in linie dreapta ci in zig zag. O complicatie mai rara in cadrul disfunctiei temporomandibulare este hipomobilitatea mandibulara, datorata fie reactiei inflamatorii secundare a muschilor si elementelor capsulare, fie contracturii spastice produse de dezechilibrul ocluzal. Mai frecvent intalnita este hipermobilitatea mandubulei, referindu-ne la sublucsatia anterioara (recidivanta, habituala) si la lucsatia temporomandibulara acuta de tip anterior definita ca o dizlocare completa a condilului din cavitatea glenoida. Tratamentul este medicamentos, infiltratii periarticulare cu csilina sau intraarticulare cu hidrocortizon. Tratamentul cu agenti fizici este de 5 tipuri si anume: termoterapia (caldura fiind emisa de o sursa de raza infrarosii sau la laser cu CO₂), crioterapia folosind kelenul, masajul tesuturilor din zona dureroasa, TENS, terapia de relaxare a muschilor, tratamentul paliativ se poate realiza fie prin blocaj intermaxilar, fie practicand o serie de exercitii de gimnastica a musculaturii mobilizatoare a mandibulei.

Afectiunile inflamatorii si degenerative ale ATM.

Cea mai mare parte a afetiunilor endoarticulare sunt urmarea disfunctiei temporomandibulare care produc initial modificari in relatia disc-condil cu aparitia fenomenelor inflamatorii ale capsulei discului, tesutului retrodiscal sau ale articulatiei in totalitate. Cand factorii cauzali ai disfunctiei se mentin apar fenomeme de inflamatie cronica, degenerativa de tip artrozic, care deformeaza capetele articulare.

Capsulita si sinovita reprezinta un proces inflamator ce intereseaza capsula articulara si sinovia, cu modificari ale compozitiei lichidului sinovial. Etiologia e reprezentata de traumatismele acute, deschiderile exagerate ale gurii, miscarile masticatorii exagerate, modificarile adaptarii structurilor discale care antreneaza tulburari in mecanica articulatiei si procese inflamatorii de vecinatate. Clinic durerea miscarilor mandibulei poate fi insotita de spasme musculare. Tratamentul este analgezic, antiinflamator, fizical (unde scurte si laser in doze antiinflamatorii), kinetoterapie.

Retrodiscita este un proces inflamator localizat la nivelul tesutului retrodiscal a carei inervatii senzitiva este foarte bogata. Suferinta apare ca urmare a unui trumatism acut sau in urma unei malocluzi instalata brusc. Se poate ajunge la hemartroza urmata de aparitia anchilozei. Tratamentul consta in repaus functional, 3-4 zile, dupa care se incepe kinetoterapia prin miscari de deschidere, de lateralitate si protactie pentru a preveni aparitia anchilozei.

Artritele reprezinta unproces inflamator ce intereseaza toate structurile ATM, in anumite forme clinice, putand sa produca modificari degenerative. Sunt descrise 5 forme clinice de artrita: traumatice, infectioase, reumatoide, gutoase, degenerativede tip artrozic. Tabloul clinic se caracterizeaza prin dureri, limitarea miscarilor active si semne de inflamatie acuta. Tratamentul consta in kinetoterapie, activa si pasiva a articulatiei si mecanoterapie pentru a preveni instalarea constrictiei si a anchilozei. In mod particular artritele degerenative de tip artrozic sunt insotite de cracmente intraarticulare, crepitatii sau frecaturi, cat si printr-o hipermobilitate mandibulara (sublucsatia anterioara recidivanta autoreducitbila). Tratamentul chirurgical clasic sau artroscopia pot fi urmate de procedee alemedicinii fizice cat si de kinetoterapie.

Leziunile traumatice cuprind contuzile ATM (repaus articular pentru 4-5 zile, infiltratii, kinetoterapie si mecanoterapie), plagile articulare (kinetoterapia se incepe la 6-7 zile dupa sutura) si este urmata de mecanoterapie, precedata eventual de infiltratii anestezice periarticulare), luxatia acute temporomandibulare (sunt anterioare, posterioare si laterale, iar tratamentul consta in reducerea luxatiei si imobilizarea temporara a mandibulei si ulterior fizioterapie si kinetoterpaie care vizeaza tratamentul hipermobilitatii mandibulare).

Constrictia mandibulei consta in limitarea permanenta, totala sau partiala, a miscarilor mandibulei datorile unor imbolnaviri sau sechele dupa procesele patologice ale tesuturilor periarticulare. Se instaleaza o hipertonie care beneficiaza de kineto si mecanoterapie, asociata cu agenti fizicari. Mecanoterapia se face cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura dilatand lent si bland mandibula cu 1-2mm pe zi, exercitiile continuand 30-40 zile.

Anchiloza temporomandibulara reprezinta limitarea permanenta a miscarilor mandibulei datorita organizarii unui tesut osos care sudeaza mandibula de osul temporar, ducand la disparitia articulatiei. Tratamentul este chirurgical urmat de mecanoterapie pana la reluarea spontana a miscarilor care se incep in a 4-a zi. Dupa ce s-a restabilit complet functia masticatorie se recomanda interventii plastice (osteotomi, osteoplasti) care sa corecteze efectele osoase dupa anchiloza.

Afectiuni congentiale si de dezvoltare, precum aplazia condilului mandibulare, hipoplazia condilului mandibular si hiperplazia uni sau bilaterala beneficiaza de plastii, de aditie cu material autolog sau bioceramic.

Tumorile ATM. Cea mai frecventa tumora ATM este osteomu mandibular, urmat de tumora mieloplaxe, osterocondrom, comdrom, fibromixom, si mai rar tumori maligne primare.