GENERALITATI - PUNTI DENTARE

GENERALITATI - PUNTI DENTARE

1. Definitie

Puntea dentara reprezinta o proteza fixa care restabileste integritatea morfologica si functionala a arcadelor dentare in edentatii intercalate, reduse, intinse si multiple.

2. Partile componente ale puntii dentare

Sunt reprezentate de urmatoarele:

2.1. Corpul de punte sau dintii intermediari care inlocuiesc dintii pierduti de pe arcada.

2.2. Elementele de agregare de care este solidarizat corpul de punte la extremitati si realizeaza fixarea prin cimentare pe dinti stalpi a intregii proteze. Elementele de agregare sunt in numar de cel putin doua, asezate in general, pe cei doi dinti limitanti ai bresei edentate (fig. 1).

CORPUL DE PUNTE

Este reprezentat de dintii artificiali care inlocuiesc dintii absenti din spatiul edentat al arcadei dentare. El restaureaza integritatea morfologica a arcadei si functiile aparatului dento-maxilar.

Corpul de punte suporta presiunile masticatorii de la dintii antagonisti la nivelul fetelor ocluzale si le transmit elementelor de agregare.Corpul de punte trebuie sa fie rigid, nedeformabil.Impreuna cu elementele de agregare formeaza o singura piesa protetica - puntea dentara - un ansamblu care restaureaza functiile afectate (fig. 2). Deoarece intreaga lucrarea protetica este rigida, nedeformabila se impune o pregatire speciala a dintilor stalpi pentru a permite insertia pe campul protetic.

Clasificarea corpurilor de punte poate fi facuta din mai multe puncte de vedere, astfel:

1.Dupa materialul din care este realizat

a) corpuri de punte metalice (masiv);

b) corpuri de punte nemetalice (fizionomice), acrilice sau ceramice in puntile

pentru spatiul edentat unidentar;

c)     corpuri de punte mixte: metalo-acrilice, metalo-ceramice.

2.Dupa aspectul fizionomiei:

a) corpuri de punte nefizionomice;

b) corpuri de punte fizionomice;

c) corpuri de punte partial fizionomice.

3.Dupa forma structurii aliajului metalic

a) corp de punte masiv metalic;

b) corp de punte cu casete metalice si fatete din acrilat;

c) corp de punte cu semicasete metalice si fatete din acrilat;

d) corp de punte cu casete metalice si fatete din portelan;

e) corp de punte cu cupe metalice si componenta fizionomica acrilica;

f) corp de punte cu semicupe metalice;

g) corp de punte cu bara metalica acoperita de acrilat;

h) corp de punte cu bonturi metalice acoperite cu masa dento-ceramica;

i) corp de punte cu bara si bonturi metalice acoperite de coroane acrilice;
j) corp de punte cu bara si bonturi metalice pentru dinti tubulari din portelan.

4.Dupa raportul corpului de punte cu acreasta alveolara:

a) corp de punte cu raport in sa (fig. 3);

b) corp de punte cu raport in semisa (fig. 4);

c) corp de punte cu raport tangent liniar la maxilar (fig. 5);

d) corp de punte cu raport tangent liniar la mandibula;

e) corp de punte cu raport punctiform;

f) cop de punte suspendat.

ELEMENTELE DE AGREGARE

Sunt microproteze prin care puntea dentara se fixeaza pe dintii stalpi. Aceste proteze monodentare constituie mijlocul terapeutic protetic al leziunilor coronare si elementelor de agregare ale puntilor dentare. Pentru proteza mobilizabila sunt utilizate ca elemente favorizante in asigurarea ancorarii si a sprijinului.

Microprotezele ca elemente de agregare ale puntilor dentare sunt supuse unor forte suplimentare, a celor preluate de la nivelul corpului de punte. Pentru a le putea suporta trebuie sa fie cu rezistenta si fixitate marita.

Alegerea microprotezelor ca elemente de agregare se realizeaza in functie de urmatorii factori:

A.   Topografia edentatiei;

B.    Intinderea bresei edentate;

C.   Caracteristicile mecanice ale protezelor;

D.   Morfologia coronara si numarul dintilor stalpi;

E.    Posibilitatile tehnico-materiale.

A.   Topografia edentatiei

Zona in care se afla situat dintele stalp, reprezinta criteriul pentru precizarea tipului de microproteza din punct de vedere estetic. In zona frontala, elementele de agregare trebuie sa fie total fizionomice sau partial fizionomice reprezentate de incrustatii, coroane partiale, coroane mixte sau coroane de substitutie. In edentatiile laterale puntea dentara trebuie sa asigure, in special, masticatia. Elementele de agregare pe dinti laterali (premolari, molari), putin vizibili, dar supusi la presiuni mari, sunt reprezentate de coroanele de invelis metalice, cele care ofera rezistenta cea mai mare. Cu totul exceptional se pot folosi elementele de agregare partial fizionomice sau total fizionomice (coroane mixte, metalo-acrilice sau coroane metalo-ceramice).

B. Intinderea edentatiei

Influenteaza alegerea microprotezelor de agregare deoarece prin legatura cu corpul de punte, suporta toate presiunile masticator Elementele de agregare ale puntilor lungi, din cauza suprasolicitarilor se pot deforma, rupe sau decimenta. Sunt indicate microproteze rezistente mecanic, cu retentivitate foarte buna la dintii stalpi.

C. Caracteristicile mecanice ale microprotezei

Doua dintre caracteristici prezinta interes in alegerea lor pentru a fi folosite ca elemente de agregare: rezistenta mecanica la deformare elastica si la rupere si retentivitatea sau fixitatea pe dintele stalp.

Structura fizico-chimica a materialului din care este realizata microproteza si grosimea peretilor acesteia confera rezistenta la rupere si la deformare. Coroanele turnate, coroanele de substitutie si coroanele mixte din aur platinat sunt superioare celorlalte proteze.

Retentivitatea la dintele stalp este asigurata numai de coroanele turnate cu grosime totala si de coroanele de substitutie.

D. Morfologia coronara si numarul dintilor stalp

Este cunoscuta variabilitatea formei si volumului coronar pentru fiecare dinte in cadrul aceleiasi arcade si variabilitatea in cadrul diferitelor arcade. Exista dinti cu dimensiuni mari, dinti voluminosi si dinti cu dimensiuni reduse, dinti mici.

Dintii voluminosi asigura retentivitate optima, fiind posibila si realizarea coroanelor mixte. Dintii mici nu asigura retentivitate. Pe acestia sunt contraindicate coroanele mixte.

Pe dintii cu pierderi mari de substanta coronara in zona frontala, sunt indicate coroanele de substitutie sau reconstituirile corono-radiculare acoperite de coroane mixte. Pe dintii cu pierderi mari de substanta din zona laterala (molari), dupa reconstituiri corono-radiculare sunt indicate coroane de acoperire metalice.

Numarul dintilor poate influenta alegerea intre coroanele de acoperire turnate cu grosime totala si coroanele de acoperire turnate cu grosime dirijata, sau intre coroanele de substitutie si reconstituirile corono-radiculare acoperite de coroane mixte. Ori de cate ori nu exista certitudinea unei posibile preparatii corecte la nivelul dintilor stalpi care sa favorizeze insertia lucrarii protetice se recurge la coroane turnate cu grosime dirijata sau din doua bucati.

E. Conditiile tehnico-materiale

Daca sunt optime, pot fi indicate si folosite toate tipurile de microproteze ca elemente de agregare de la incrustatii, coroane 3/4 si 4/5, coroane de substitutie pana la coroane turnate. Daca aceste conditii nu sunt corespunzatoare, indicatiile sunt limitate numai la un anumit tip, care este posibil sa fie realizat. In toate edentatiile frontale si fronto-laterale poate fi utilizata cu foarte mult succes coroana mixta metalo-ceramica care este foarte rezistenta si cu un aspect fizionomic deosebit de bun.

Indicatiile microprotezelor ca elemente de agregare

Coroana fizionomica din acrilat se poate utiliza numai in zona frontala, in edentatiile reduse de 1-2 dinti, pentru o perioada scurta de timp. Lucrarea protetica (puntea) este realizata in totalitate din polimetacrilat si are un caracter provizoriu, fiind folosita pana la obtinerea lucrarii definitive.

Coroana fizionomica din ceramica

Aceasta microproteza se obtine foarte dificil, are un pret de cost foarte ridicat, este casanta, este recomandata exceptional de rar si numai in edentatii unidentare din zona frontala.

Incrustatia din cavitatea de clasa a II-a Black este preparata ca element de agregare al unor punti reduse din zona laterala (premolara) sau fronto-laterala. Incrustatia este folosita ca element de agregare numai pentru un singur dinte stalp, mezial sau distal. Pentru dintii arcadei superioare are un bun aspect fizionomic.

Coroanele partiale 3/4 si 4/5 sunt folosite in edentatiile laterale ca elemente de agregare pe dintii stalpi meziali (canini si premolari), fiind pastrat aspectul cromatic si integritatea morfologica a fetei vestibulare, are un pronuntat caracter fizionomic.

Coroana metalo-ceramica este o microproteza care impune, pentru a fi aleasa ca element de agregare, ca dintele stalp sa nu prezinte dimensiuni reduse. Pentru executare sunt necesare conditii tehnico-materiale corespunzatoare. Este un element de agregare fizionomic si rezistent, caracteristici ce o recomanda sa fie preferata. Coroana metalo-ceramica este indicata pe canini si premolari voluminosi si eventual palatinizati.

Coroana metalo-acrilica total fizionomica Julius Math este folosita pentru aspectul sau si pentru pretul de cost scazut. Este indicata la pacientii a caror profesiune solicita prezenta unei fizionomii deosebite.

Coroanele metalo-acrilice partial sau total fizionomice prezinta avantaj datorita pretului de cost redus.

Coroanele de substitutie sunt intrebuintate ca element de agregare pe dintele stalp mezial in edentatiile laterale. Este rezistenta si fizionomica. Pentru mentinerea ocluziei si participarea la conducerea mandibulei, se realizeaza cea cu caseta metalica si fateta fizionomica. Este limitata indicatia de sacrificiul mare de tesuturi dentare pe care il are sectionarea coroanei naturale a dintelui stalp si de imposibilitatea indepartarii, cand trebuie sa fie refacuta puntea.

Coroanele de invelis metalice turnate, din doua bucati si stantate sunt indicate in mod diferit pentru fiecare situatie clinica, coreland cu posibilitatile tehnico-materiale. Acopera dintii stalpi distali in edentatiile laterale.

Caracteristicile puntilor dentare

Sunt fixate pe dintii stalpi, prin cimentarea elementelor de agregare, ceea ce le confera stabilitate o lunga perioada de timp, reprezentata de mai multi ani.

Volumul pe care il ocupa in cavitatea bucala este mai mic sau, cel mult egal cu acela ocupat de dintii naturali.

Formele suprafetelor vestibulare si orale sunt asemanatoare cu a dintilor naturali.

Pozitia, in sens vestibulo-oral, a corpului de punte este identica cu a dintilor absenti.

Transmit presiunile masticatorii fiziologic de la nivelul fetelor ocluzale ale corpului de punte si ale elementelor de agregare prin parodontiul dintilor stalpi, osului alveolar.

Sunt constructii rigide, nedeformabile, rezistente la rupere si tocire. Sunt obtinute in laboratorul de tehnica dentara in urma unor procese tehnice complexe.

Din punct de vedere fizionomic pot fi nefizionomice, fizionomice si partial fizionomice.

3. Factorii ce influenteaza conceperea puntilor

Puntea dentara este alcatuita din doua componente care pot avea o variabilitate de forma si de structura.

Alegerea unui anumit tip de corp de punte sau element de agregare nu reprezinta o preferinta subiectiva, o intampinare, ci este rezultatul unui proces de gandire ce coreleaza urmatorii factori, ca:

A.   Topografia edentatiei;

B.    Marimea bresei edentate;

C.   Conditiile tehnico-materiale.

A. Topografia edentatiei

Defineste locul de pe arcada unde este situata edentatia. Este cunoscuta impartirea fiecarei arcade in doua zone topografice: frontala si laterala.

Zonele topografice prezinta, in general, un interes morfo-structural. In zona frontala, functia estetica este cea care predomina si orienteaza activitatea restauratoare. In zona laterala, functia masticatorie ocupa locul celei fizionomice.

In mod deosebit intereseaza daca bresa edentata este plasata in zona frontala sau in zona laterala, daca este la maxilar sau la mandibula, daca ea cuprinde atat zona frontala cat si pe cea laterala. In functie de zona in care este situata edentatia, vor fi alese elementele de agregare si corpul de punte. Pentru zona frontala puntile vor fi total sau patial fizionomice, iar pentru zona laterala puntile vor fi partial fizionomice sau nefizionomice. Astfel, in zona frontala metalul trebuie sa fie deloc sau putin aparent, pentru a satisface cerintele fizionomice, pe cand in zona laterala necesitatea asigurarii rezistentei si rigiditatii impune renuntarea la elementul fizionomic, metalul fiind acela care va asigura rezistenta mecanica.

B.   Marimea bresei edentate

Cu ajutorul puntilor dentare se pot inlocui 1, 2, 3 dinti naturali pierduti. In mod exceptional puntile dentare pot inlocui 4 dinti la nivelul unei singure brese, de exemplu in zona frontala, cand edentatia cuprinde grupul celor 4 incisivi sau in zona laterala mandibulara, cand sunt pierduti premolarii si doi molari, bresa fiind delimitata de canin si molarul de minte, bine implantati, cu doua radacini voluminoase.

Marimea bresei edentate influenteaza alegerea dintilor stalpi si numarul acestora, alegerea elementelor de agregare, a formei si raportului de punte cu creasta edentata, a materialului din care se va confectiona puntea.

C.   Conditiile tehnico-materiale

Prin conditii tehnice, trebuie sa se inteleaga gradul de pregatire profesionala a celor doi specialisti care participa la procesul tehnologic de realizare a puntii dentare. Stomatologul sa posede cunostintele teoretice si practice care sa permita prepararea dintilor stalpi pentru toate tipurile de microproteze ce pot fi folosite ca elemente de agregare. In scopul amprentarii sa selecteze materialul cel mai potrivit, sa-i cunoasca toate caracteristicile fizico-chimice si modul de preparare, precum si tehnica de amprentare.

Tehnicianul dentar sa posede calificarea si capacitatea profesionala incat sa modeleze, sa toarne aliajele, sa polimerizeze rasinile, sa arda portelan si sa prelucreze materialele utilizate in confectionarea puntilor.

Prin conditii materiale trebuie sa se inteleaga urmatoarele:

-la nivelul cabinetului stomatologic sa existe Unit Dentar cu motor si turbina, instrumentar abraziv, material pentru amprentare;

-la nivelul laboratorului sa existe materialele necesare (pentru model, macheta, tipar si prelucrare), aparate (motor suspendat, vacuum-malaxor, motor orizontal, cuptor, sablator, soclator, etc.).

In functie de posibilitatile tehnico-materiale ale cabinetului si laboratorului, specialistul poate alege planul de tratament.

4. Campul protetic

Notiunea de proteza dentara, in general ramane totdeauna legata de ansamblul elementelor morfologice ale zonei unde este asezata pentru a fi integrata morfofunctional aparatului dento-maxilar.

In acest context puntea dentara are cu unele formatiuni anatomice raporturi de contact, iar de altele se fixeaza (dinti restanti, limitanti spatiului edentat).Toate aceste elemente morfologice sunt cunoscute sub numele de camp protetic.

Campul protetic este necesar sa fie totdeauna studiat, analizat si cunoscut deoarece influenteaza conceperea, functionalitatea si prognosticul puntii dentare.

Analiza campului protetic in scopul unei cunoasteri temeinice este posibila daca sunt corelate datele obtinute la examenul clinic al pacientului, al modelului arcadelor si radiografiilor.

Valoarea examenului modelului de studiu este reprezentata de urmatoarele:

- ofera, in mod foarte vizibil, toate elementele anatomice ale campului protetic;

- este posibila o examinare directa a tuturor fetelor dintilor restanti ce vor fi folositi ca dinti stalpi;

- este evaluat raportul ce se va stabili intre corpul de punte la nivelul suprafetelor ocluzale cu dintii antagonisti;

- apare evidenta necesitatea eventualelor interventii pentru modelarea suprafetelor ocluzale ale acestora;

- este utilizat pentru unele probe de modelaj in ceara a viitorului corp de punte, sau pentru proba unor fatete fabricate din potelan sau din acrilat.

Elementele componente ale campului proteic sunt:

1.dintii stalpi in edentatiile frontale si dintii omologi de pe cealalta hemiarcada;

2.dintii antagonisti;

3.creasta edentata.

1.Dinti stalpi de punte sunt dinti naturali ce delimiteaza spatiul edentat la ambele extremitati sau numai la o extremitate (pentru puntile cu o extensie), care vor fi preparati pentru a fi confectionate elementele de agregare. In special edentatiile mai intinse (fronto-laterale) sunt folositi si dintii vecini dintilor limitanti ca dinti stalpi, pentru a prelua o parte din presiunile masticator

In special pe modelul de studiu se observa, consecutiv edentatiei, ca dintii stalpi pot suferi modificari privind pozitia lor pe arcada, ca axul de implantare este altul. Raportul intre partea coronara, extraalveolara si cea intraalveolara sa fie schimbat, calitatea implantari sa prezinte reduceri insemnate. Deplasarile dintilor cunoscute sub numele de migrari, au directia orientata spre spatiul edentat.Aceste migrai se pot produce in doua planuri:

- in plan orizontal;

- in plan vertical. 

2.Dintii antagonisti sunt dintii existenti pe maxilarul (arcada opusa),

corespunzator spatiului edentat. Acesti dinti, in functie de varsta edentatiei, migreaza, mai mult sau mai putin, spre spatiul edentat. Cand se observa astfel de migrari, inainte de inceperea restaurarii protetice, se impune reducerea coroanelor prin slefuire, pentru ca suprafetele ocluzale sa formeze cu restul dintilor de pe arcada un plan de ocluzie functional.

3. Creasta alveolara rezulta in urma atrofiei procesului alveolar dupa pierderea dintilor. Gradul de atrofie este influentat de mai multi factori, printre care si de cauzele care au determinat edentatia. Atrofia este mai mare la cel la care cauza pierderii dintilor a fost paradontopatia.

Atrofia este mai redusa la cei la care extractia a fost determinata de carie si de complicatiile acesteia. Atrofia este proportionala cu perioada de timp scursa de la edentare si cu intensitatea traumatismelor produse la nivelul peretilor alveolari in momentul extractiei. Interventiile laborioase, cu distrugeri marcante ale peretilor alveolari vor fi urmate de creste alveolare atrofiate. Creasta este analizata pe model din punct de vedere al dimensiunii si al formei, deoarece conditioneaza alegerea tipului de raport de contact pe care il va avea corpul de punte cu varful crestei.