GRIPA

GRIPA

Definitie

Boala infectioasa acuta determinata de virusul gripal, caracterizata clinic prin manifestari respiratorii si generale severe, iar epidemiologic printr-o mare contagiozitate.

Etiologie

Virusul gripal (Myxovirus influenzae), este un virus ARN care face parte din familia Orthomixoviridae. Virusul gripal se cultiva pe oul embrionat si pe culturi celulare.

Se cunosc trei tipuri de virus gripal antigenic distincte: A, B, C.

Tipul A de virus prezinta urmatoarele subtipuri: A₀, A₁, A₂ - sunt cele mai patogene, responsabile de cele mai extinse epidemii.

Tipul B de virus gripal, este mai slab patogen.

Tipul C de virus gripal este cel mai putin patogen.

Epidemiologie

Gripa evolueaza sporadic, epidemic si pandemic pe intregul glob. Epidemiile si pandemiile sunt provocate de tipul A de virus gripal. Variatiile antigenice ale virusului sunt frecvente si de doua feluri:

variatii antigenice majore (antigenic shift)

variatii antigenice minore (antigenic drift)

In structura virusurilor gripale se afla doua proteine cu mare putere antigenica: hemaglutinina si neuraminidaza, a caror asezare este variabila de la o epidemie la alta. Orice modificare survenita in structura interna sau externa face ca virusul gripal sa apara ca nou necunoscut de anticorpii umani astfel se creaza conditiile unei noi epidemii.

Hemaglutinina (HA) reprezinta elementul de atasare a virusului la receptorii de pe membrana celulara a gazdei, initiind astfel infectia, sau de receptorii specifici din membrana eritrocitelor, producand hemaglutinare. Se cunosc 16 subtipuri de HA. Aceasta contine antigene comune de subtip si specifice de tulpina. Este glicoproteina cea mai frecvent implicata in variatile antigenice.

Neuroaminidaza (NA) reprezinta al doilea antigen major specific de tulpina. Se cunosc 9 subtipuri de NA la virusurile umane. Aceasta intervine si in eliberarea virionilor maturi din celula infectata. Astfel NA previne agregarea virionilor la suprafata celulei gazda prin indepartarea resturilor de acid sialic, eliminand astfel receptorii de suprafata ai HA.

Anticorpii anti-NA diminua numarul de virioni patogeni eliberati din celula infectata.

Nomenclatura unui virus gripal cuprinde: tipul proteinei interne (A, B, C), gazda de origine, originea geografica, numar de ordine al tulpinii izolate, anul primei izolari, tipul HA si NA.

Exemplu: virus gripal A/California/10/78/H1N2

Sursa de infectie este strict umana, reprezentata de bolnavi, infectii inaparente si purtatori de virus. Nu exista purtatori cronici.

Transmiterea este aerogena, direct prin picaturi de secretie nazo-faringiana si indirect prin obiecte proaspat contaminate de bolnav.

Contagiozitatea este ridicata, indicele de contagiozitate fiind de aproximativ 100%. Durata contagiozitatii unui caz de gripa este de 3-5 zile.

Receptivitatea este universala, toate grupele de varsta putand fi afectate.

Patogenie

Infectia cu virusul gripal afecteaza mucoasa cailor respiratorii prin multiplicarea virusului in celulelele epiteliale. Neuraminidaza virala scade vascozitatea stratului mucos, lasand descoperiti receptorii de la suprafata celulelor, pentru patrunderea virusului. Se realizeaza leziuni distructive locale, infiltratie locala cu celule mononucleare si edem submucos.

Virusul gripal isi exercita actiunea predominant asupra mucoasei respiratorii, avand si o actiune toxica generala asupra intregului organism.

Tablou clinic

Incubatia este scurta de 24-72h.

Debutul este in general brusc, uneori brutal cu frisoane, febra inalta (39-40C), mialgii intense, cefalee, astenie marcata. In formele severe, debutul este cu hipotermie, colaps, deces la persoanele cu boli cronice si imunodeprimate.

Perioada de stare domina simptomatologia toxica generala, catarul respirator este mai discret, sindromul infectios se mentine si poate dura 3-5 zile. Curba termica prezinta deseori un aspect difazic, denumit "V"-gripal. Faciesul bolnavului este vultuos, cu conjunctive injectate, prezentand fotofobie. Cefaleea este intensa, dominand in regiunea frontala si supraorbitala. Mialgiile sunt puternice, generalizate, comparate uneori de bolnavi cu senzatia de "zdrobire musculara", este prezenta astenia si adinamia. Se pot asocia, de la inceput sau pe parcurs semne de afectare respiratorie: tuse iritativa, arsuri retrosternale, junghi toracic, dispnee, spute sangvinolente.

Frecvent bolnavii cu gripa prezinta bradicardie, scaderea tensiunii arteriale, constatandu-se uneori modificari EKG - alterarea undei T.

Din punct de vedere a aparatului digestiv se remarca: greturi, varsaturi, anorexie. Obiectiv limba este acoperita de depozite albicioase aderente, realizand aspectul de "limba de portelan".

Forme clinice

Dupa intensitatea simptomelor exista forme atipice usoare, forme comune si forme severe hipertoxice. Acestea din urma apar la persoanele cu risc crescut: sugari, copii, varstnici, bolnavi cronici pulmonari, cardiovasculari, diabetici si alte persoane imunodeprimate.

Complicatii

Complicatii respiratorii

Laringita gripala cu catar sufocant produce obstruarea cailor respiratorii cu secretii dificil de eliminat.

Bronsita capilara reprezinta o complicatie extrem de grava cu letalitate ridicata la sugari, copii si varstnici.

Pneumonia gripala este clinic severa, apare in primele ore de la debutul bolii si se manifesta prin: dispnee intensa, tuse cu expectoratie mucosangvinolenta, cianoza. Radiologic se constata aspect de infiltrate intestitiale, nodulare diseminate dar si focare multiple de aspect vatos, edematos.

Pneumonia prin suprainfectie bacteriana. Agentii cei mai frecvent incriminati sunt: Pneumococul, Streptococul, Stafilococul, Haemophilus influenzae.

Complicatii cardiovasculare

Miocardita acuta gripala poate avea grade variate in functie de terenul pe care s-a grefat. Este evidentiata prin modificari EKG (unda T si segmentul ST)

Complicatii neurologice

Meningita, encefalita, mielita, paralizii de nervi cranieni, poliradiculonevrita. Unele din aceste complicatii apar precoce, cum ar fi encefalita, meningita, altele tardiv, mielita, poliradiculonevrita avand probabil un mecanism alergic.

Sindromul Reye (encefalopatie cu degenerescenta grasa hepatica) poate sa apara uneori in convalescenta gripei la pacientii tratati cu acid acetilsalicilic (Aspirina). Din acest motiv este contraindicata administrarea acestui preparat la persoanele cu gripa si alte viroze respiratorii.

Diagnostic

Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice in proportie de 90% fiind usor de stabilit in conditii de epidemii. Diagnosticul de certitudine se asigura numai prin determinari paraclinice (virusologice si serologice). Virusul se poate izola din lichidul de spalatura nazofaringiana prin inoculari pe oul embrionat sau pe culturi de tesuturi.

Prin tehnica imunoflorescentei, virusul gripal poate fi evidentiat in cateva ore.

Examenele serologice:

titrarea anticorpilor fixatori de complement (RFC)

testul de neutralizare (RN)

testul de hemaglutinoinhibare (HAI) sau testul HIRST.

O crestere de 4 ori a titrului anticorpilor, in dinamica este semnificativa pentru diagnostic.

Diagnosticul diferential

Se efectueaza cu alte viroze respiratorii sau alte boli acute febrile.

Tratament

Pana in urma cu cativa ani nu a existat o terapie etiologica. Actual au fost lansate mai multe antivirale din grupa inhibitorilor specifici de neuraminidaza cum ar fi: Zanamivir (Relenza) si Oseltamivir (Tamiflu), active asupra virusului gripal tip A si B, cu mare eficacitate administrate chiar imediat dupa un contact cu un bolnav cunoscut cu gripa.

In absenta terapiei etiologice se recomanda:

izolare si repaus la domiciliu, internarea se efectueaza doar in formele grave complicate

dieta hidro-lacto-zaharata sau in functie de toleranta individuala

tratament simptomatic, antiinflamatoare nestroidiene, antipiretice, antialgice, antitusive

terapie suportiva, vitaminica.

Formele severe se spitalizeaza beneficiind de terapie antibacteriana pentru combaterea sau tratarea suprainfectiilor bacteriene, antiinflamatoare parenterale, chiar si corticoterapie la nevoie, oxigen, sustinere cardiocirculatorie.

Profilaxie

Vaccinarea antigripala este singura metoda de profilaxie efectiva, prevenirea gripei este dificila la nivel mondial. Exista doua tipuri de vaccinuri antigripale:

vaccin cu virus viu atenuat care contine un singur virus si se administreaza local prin inhalare cu imunizare la nivelul mucoasei respiratorii. Are eficienta relativa, doar asupra tipului cuprins in preparat. Nu se administreaza gravidelor.

vaccin cu virus omorat. Se recomanda persoanelor cu risc crescut (extremele de varsta, pacienti imunodeprimati prin boli cronice, neoplazii, infectie HIV). In componenta acestuia sunt incluse mai multe virusuri, imunitatea se produce prin anticorpi circulanti si are o durata mai mare. Se administreaza intramuscular sau subcutanat si se poate administra si la gravide.

Chimioprofilaxia este costisitoare, rar utilizata si consta din administrarea de: Amantadina, Rimantadina, Oseltamivir.