HEMICOLECTOMIA DREAPTA - CHIRURGIE

HEMICOLECTOMIA DREAPTA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Este interventia reglata de exereza colica, prin care se extirpa ileonul terminal, ceco-colonul ascendent, unghiul hepatic, jumatatea dreapta a transversului, (vascularizate din pediculul mezenteric superior) si se reface continuitatea digestiva prin anastomoza ileo-transversa (Fig. 1).

II. ISTORIC

Pana in 1880, se realizasera 10 hemicolectomii, desi Lembert, in 1826, a descris sutura intestinului, iar Czerny, in 1830, introdusese sutura intestinala in doua planuri. Staplerele sunt utilizate in chirurgia colonului, pentru prima data, de Ravitch, in 1958.(3)

III. ANATOMIE

Din punct de vedere chirurgical si dupa considerente embriologice, colonul drept cuprinde cecul, colonul ascendent si primele 2/3 ale colonului transvers, iar colonul stang cuprinde restul colonului, pana la jonctiunea recto-sigmoidiana (Fig. 2).

 

Fig. 1 - Hemicolectomia dreapta - intinderea rezectiei (8)

Fig. 2 - Topografia anatomo-chirurgicala colica vasculara: colonul drept (A), vascularizat de artera mezenterica superioara (b); colonul stang (B), vascularizat de artera mezenterica inferioara (f) (1)

Ileonul terminal are origine vasculara comuna cu a colonului drept, este putin mobil datorita mezenterului si are rapoarte posterioare cu ureterul drept, vasele genitale drepte si iliace drepte.

Cecul este situat in fosa iliaca dreapta; este mobil, fiind inconjurat complet de peritoneu. Colonul ascendent, lung de 12-15 cm, continua cecul pana la nivelul unghiului hepatic. Este fixat la peretele posterior prin intermediul fasciei de coalescenta Toldt, prin intermediul careia vine in raport cu fata anterioara a rinichiului drept.

Unghiul hepatic al colonului vine in raport cu fata inferioara a ficatului si a veziculei biliare, posterior cu a doua portiune a duodenului si fata anterioara a rinichiului drept, iar medial cu colonul transvers si marele epiploon. Este situat mai jos decat unghiul splenic si se proiecteaza pe varful coastelor a 10-a si a 11-a drepte.

Colonul transvers, lung de 30 cm, este mobil si se indreapta spre varful coastei a 8-a stangi ocupand hipocondrul drept, epigastrul si hipocondrul stang. Are rapoarte anterioare cu peretele abdominal, posterior cu rinichiul drept, segmentele al 2-lea, al 3-lea si al 4-lea duodenale, pancreasul si rinichiul stang, in sus cu ficatul si stomacul si in jos cu ansele subtiri. Este un segment colic mobil datorita mezocolonului transvers care il fixeaza la peretele posterior. Colonul transvers este legat de stomac prin intermediul epiploonului gastro-colic si pe el se insera marele epiploon.

Vascularizatia colonului drept provine din pediculul mezenteric superior. Din artera mezenterica superioara se desprind urmatoarele ramuri pentru colonul drept:

artera colica dreapta superioara, care se indreapta in mezocolonul transvers spre unghiul drept si da doua ramuri, unul ascendent, care formeaza arcada lui Riolan-Haller, impreuna cu colica medie sau colica stanga superioara (ram din mezenterica inferioara) si un ram descendent, care se anastomozeaza cu artera colica a arterei ileocolice (ultimul ram de diviziune al arterei mezenterice superioare);

artera colica dreapta mijlocie este inconstanta;

artera ileo-biceco-apendiculo-colica, ultimul ram colateral drept al mezentericei superioare, prin ramurile colica, cecala anterioara, cecala posterioara, apendiculara si ileala vascularizeaza cecul si ileonul terminal; ramul ileal al acestei artere, cu ramul terminal al arterei mezenterice superioare formeaza aria avasculara a lui Treves. (4)

Circulatia venoasa este paralela cu cea arteriala si este aferenta sistemului portal, varsandu-se in vena mezenterica superioara.

Limfaticele intramurale pornesc din reteaua submucoasa si subseroasa si se varsa in urmatoarele grupe de limfonoduli: epicolici, situati pe peretele colonului; paracolici, dispusi pe arcada marginala; intermediari in vecinatatea bifurcarii venelor colice si centrali, situati pe pediculul mezenteric superior. Din aceste grupe, limfa ajunge la limfonodulii retroduodenopancreatici.

Inervatia colonului este asigurata de simpatic si parasimpatic.

In structura colonului, asemanator restului tubului digestiv, intra patru tunici.

Seroasa acopera colonul pe toata suprafata libera a segmentelor mobile si partial pe segmentele fixe; pe colonul transvers cele doua foite se unesc posterior si formeaza mezocolonul transvers. Musculoasa este alcatuita din fibre musculare netede dispuse longitudinal la exterior si circular in interior. Fibrele longitudinale formeaza cele trei tenii (anterioara, posterointerna si posteroexterna), care se unesc la baza apendicelui. Submucoasa este o foita rezistenta, fiind importanta in realizarea suturilor colice. Mucoasa nu are valvule conivente si nici vilozitati intestinale.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul principal este indepartarea colonului drept, purtator, de obicei, al unei leziuni maligne. Hemicolectomia va fi urmata de restabilirea continuitatii digestive prin ileo-transversoanastomoza.

In chirurgia colica se respecta 5 principii: pregatirea corecta a colonului; absenta obstacolului in aval; transe colice bine vascularizate; absenta tractiunii pe anastomoza; sutura solida si etansa (vezi colectomiile segmentare). (5)

Colectomiile pentru cancer impun anumite masuri:

prevenirea diseminarii celulelor canceroase se face prin ligatura prealabila a venelor colice, ligatura colonului deasupra si dedesubtul tumorii, invelirea tumorii cu o compresa, evitarea mobilizarii tumorii, lavajul cavitatii peritoneale la sfarsitul operatiei cu ser foarte cald si solutii citostatice;

prevenirea recidivelor locale prin exereza colica larga dincolo de limitele de securitate oncologica, indepartarea zonelor colice purtatoare de polipi sub controlul colonoscopiei intraoperatorii si, eventual, controlul histopatologic extemporaneu al transelor viitoarei anastomoze.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Frecvent, colectomiile sunt indicate pentru cancer, mai rar pentru procese inflamatorii, leziuni traumatice, tumori benigne, polipoza colica, colita ulceroasa, volvulus.

Referitor la hemicolectomia dreapta, putem sistematiza cazurile astfel:

1. cancerul ileonului terminal, apendicelui, cecului, colonului ascendent; hemicolectomia dreapta largita, care include si extremitatea dreapta a transversului, este indicata si in cancerul unghiului drept si in cancerul portiunii drepte a transversului;

2. gangrena colonului drept de diverse etiologii (volvulus, invaginatie intestinala, infarct intestinomezenteric prin embolie sau tromboza);

3. leziuni traumatice ale colonului drept ireversibile (plagi, rupturi) care compromit vascularizatia intestinului;

4. leziuni inflamatorii ireversibile (tuberculoza intestinala, boala Crohn colica, complicata cu perforatii, fistule sau stenoze);

5. hemicolectomia dreapta tactica in esofagoplastiile cu ileocolon.

Contraindicatiile sunt rare si se refera la contraindicatiile generale ale oricarei interventii chirurgicale mari, alterari intinse ale intestinului si colonului, de tipul infarctului intestinomezenteric total, tumori intinse care invadeaza duodenul, pancreasul, pediculul portal, vena cava inferioara, metastatice, in care se prefera derivatia interna.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Hemicolectomia dreapta se practica rareori in urgenta. In aceste cazuri, pregatirea preoperatorie se reduce la reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si acidobazica, cu asigurarea unui flux urinar acceptabil, golirea colonului terminal si dezinfectia tegumentelor abdomenului.

La rece, pregatirea preoperatorie vizeaza masuri generale si locale. Masurile generale constau in ameliorarea functiei cardiovasculare la varstnici, pregatirea respiratorie, imbunatatirea functiei hepatorenale, echilibrarea diabetului zaharat daca exista, corectarea anemiei, hipoproteinemiei, dezechilibrului hidromineral. Frecvent, este necesara corectarea unei anemii cronice determinate de hemoragii oculte. La varstnici poate fi necesara kineziterapie respiratorie sau antibioterapie. Se impune prevenirea accidentelor tromboembolice antibioprofilaxia cu cefalosporine de a 2-a si a 3-a generatie administrate i.v., imediat preoperator (cu o ora inainte) si la 24 de ore postoperator si. Antibioprofilaxia nu scade incidenta fistulelor anastomotice si nu inlocuieste pregatirea colica. Pregatirea locala colica este foarte importanta pentru succesul suturii colice. si este indispensabila in restabilirea continuitatii digestive intr-un singur timp. Metoda clasica se baza pe regim alimentar fara reziduuri, purgative si clisme zilnic, timp de o saptamana, administrarea de sulfamide orale si Neomicina pentru a dezinfecta continutul intestinal. Metoda, desi era bine tolerata de varstnici, necesita o spitalizare preoperatorie lunga (6).

Tehnica "wash-out", propusa de Hewitt in 1973, se bazeaza pe actiunea laxativa puternica a solutiilor hipertonice de tipul Manitolului 12%, care se administreaza p.o. timp de 12 ore, in cantitate de 4 l. Daca se efectueaza si 1-2 clisme, in 24 de ore se obtine un intestine bine golit, curat. Se asociaza sulfamide intestinale si Neomicina. Metoda este agresiva antrenand tulburari hidroelectrolitice, ceea ce impune controlul ionogramei si perfuzarea pacientului. Este contraindicata la bolnavii tarati, cardiovasculari, varstnici si in caz de stenoze colice. In plus, impune evitarea bisturiului electric datorita riscului de explozie intestinala prin acumularea de gaze in exces.

Alta metoda consta in dieta fara reziduuri timp de 48 de ore, administrarea de X-Prep si doua clisme in seara si dimineata de dinaintea interventiei. Cea mai buna pregatire intestinala se realizeaza cu Fortrans, 4 plicuri dizolvate intr-un litru de apa, administrate timp de 4 ore in dupa-amiaza de dinaintea interventiei. Pentru dezinfectia continutului intestinal se foloseste Metronidazol, in doza unica 2 g p.o., in seara dinaintea interventiei.

Pregatirea locala cuprinde dus in seara interventiei, epilarea regiunii, de preferat in dimineata interventiei, dezinfectia cu o solutie antiseptica a regiunii. O atentie deosebita se va acorda toaletei vulvare la femei si a zonei preputiale la barbati deoarece, preoperator, se va trece o sonda urinara.

VII. ANESTEZIE

Anestezia in chirurgia colica impune o relaxare musculara adecvata, analgezie si o protectie a pacientului. Anestezia locoregionala, desi raspunde primelor doua imperative, nu poate fi folosita decat pentru interventiile submezocolice de scurta durata.

Metoda de preferat este anestezia generala, cu intubatie orotraheala, care permite explorarea amanuntita a abdomenului, relaxare musculara perfecta, stabilitate hemodinamica, oxigenare corecta si constanta, confort chirurgical crescut. Anestezia generala foloseste curare nondepolarizante in doze care ofera o buna relaxare musculara, o buna expunere viscerala si o inchidere parietala de calitate. Intubatia traheala si ventilatia controlata sunt obligatorii.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel obisnuit pentru interventiile abdominale mari (trusa pentru interventii pe tubul digestiv), la care se adauga departator autostatic, valve abdominale mari, aspirator, bisturiu electric. Cutia pentru chirurgia colica a fost descrisa la colectomia segmentara. Pentru sutura mecanica sunt necesare o pensa de sutura lineara de lungime medie tip GA 55, o pensa tip GIA, o pensa pentru anastomoza termino-terminala, eventual o pensa LDS (pentru eliberarea unghiurilor colonului si pentru ligatura ligamentului gastro-colic) si o pensa port-clip. Ca material de sutura, deopotriva pentru suturi si ligaturi, se folosesc fire cu resorbtie lenta (Vicryl, Ercedex, Maxon etc.). Pentru suturile colice se recomanda utilizarea de materiale cat mai solide si mai atraumatice.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul se afla in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie la 90º (pregatite pentru perfuzie si monitorizarea tensiunii arteriale), cu un sul plasat lombar pentru a expune mai bine regiunea submezocolica. Se trece o sonda vezicala de la inceputul interventiei, inainte de a realiza asepsia. Se abordeaza o cale venoasa centrala. Pe perioada interventiei va fi instalata o sonda gastrica. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu doua ajutoare in fata sa si un instrumentist la dreapta.

Dezinfectia campului operator se face de la linia bimamelonara pana in 1/3 superioara a coapsei, iar lateral pana pe flancuri, cat mai jos posibil. Campul operator se delimiteaza cu campuri mari, iar pe tegumentele viitoarei incizii se aplica un camp adeziv.

X. TEHNICA OPERATORIE

Deschiderea abdomenului se realizeaza, de obicei, pe linia mediana, supra- si subombilicala, centrata pe ombilic. Se poate folosi laparotomia paramediana dreapta, care ofera un acces satisfacator asupra pelvisului si etajului abdominal superior.Alta cale de abord este laparotomia mediana subombilicala prelungita oblic spre dreapta pana la rebord (incizia Turnbull-Barraya). La bolnavii obezi este preferabil sa se practice incizia transversala subombilicala dreapta.

Explorarea chirurgicala completa va stabili, in functie de aspectul leziunilor locale, fezabilitatea interventiei. Se apreciaza localizarea si extinderea tumorii la colon si la organele vecine, propagarea limfatica, starea ficatului si eventuala prezenta a altor leziuni asociate, in special colice. O mare atentie trebuie acordata micilor diseminari peritoneale, incepand de la seroasa diafragmatica pana in pelvis, ovarelor si lichidului peritoneal; se vor preleva probe pentru examenul citologic extemporaneu. In caz de metastaze hepatice, se va aprecia posibilitatea de extirpare concomitenta a acestora. Invadarea duodenopancreasului, cu exceptia invadarii pediculului portal, poate sa oblige la o duodenopancreatectomie asociata. Trebuie mentionat ca tumorile ulcerovegetante, prin procesul inflamator supraadaugat, datorita aderentelor contactate cu organele vecine, pot conferi leziunii un fals aspect de inoperabilitate.

Pentru o cat mai buna explorare a leziunilor secundare se poate folosi laparoscopia diagnostica, ecografia intraoperatorie sau perlaparoscopica. Schematic, explorarea (blanda pentru a preveni diseminarea celulelor tumorale) se face in urmatoarea secventa:

initial, se confirma existenta leziunii, marimea, extensia locala, fixarea la planul posterior si la organele vecine;

cadrul colic, pentru a cerceta eventualele leziuni sincrone sau asociate;

ficatul, pentru depistarea metastazelor;

pediculul mezenteric, pentru a evidentia adenopatiile inflamatorii sau maligne;

intestinul si peritoneul pelvin, pentru a identifica eventualele grefe neoplazice;

cercetarea unei eventuale litiaze veziculare asociate care, teoretic, impune colecistectomia pentru a preveni colecistita acuta postoperatorie.

Exista dificultati in a recunoaste invazia duodenopancreasului si invazia limfonodulilor retroduodenopancreatici. Explorarea este importanta deoarece, in functie de datele obtinute, se va decide o exereza larga sau o simpla derivatie.

Pentru mobilizarea cecoascendentului, in hemicolectomia dreapta pentru cancer se indica, in principiu, din motive de securitate oncologica, ligatura primara a pediculului venos, care este dificila la pacientii cu mezouri grase si exclude, uneori, posibilitatea transformarii, in caz de necesitate, a interventiei intr-o operatie in doi timpi. Uneori, rezecabilitatea se apreciaza dupa mobilizarea colonului. Este necesara golirea hemiabdomenului drept de ansele subtiri care vor fi mentinute indepartate spre stanga, invelite intr-un camp cu coada umed.

Mobilizarea colonului drept implica decolarea fasciei Toldt pana la nivelul duodenopancreasului. Decolarea coloparietala se face in spatiul fasciei Toldt pentru a proteja ureterul si vasele genitale, care raman acolate pe peretele posterior. Decolarea se face, de regula, de la dreapta la stanga prin sectionarea peritoneului posterior din spatiul parietocolic drept (Fig. 3).

Se recomanda ca decolarea sa se faca pornind de la zona sanatoasa catre tumora, de la simplu la complicat si de la aseptic la septic. In timpul decolarii exista riscul lezarii ureterului drept. De aceea, este de preferat sa se faca identificarea sa initiala, la nivelul incrucisarii vaselor iliace si inceperea decolarii de la nivelul cecului, de jos in sus si de la dreapta spre stanga. De indata ce tumora a fost eliberata, aceasta va fi izolata prin invelirea intr-o compresa si cu ligaturi stenozante deasupra si dedesubtul tumorii (Fig. 4).

 

Fig. 3 - Hemicolectomie dreapta: sectiunea peritoneului parietocolic drept (1)

Fig.4 - Hemicolectomia dreapta: decolarea colonului drept (8)

Mobilizarea portiunii drepte a colonului transvers se realizeaza patrunzand in mica cavitate peritoneal printr-o fereastra realizata in portiunea mijlocie a ligamentului gastro-colic, care va fi sectionat intre ligaturi pana la unghiul drept (Fig. 5).

Fig. 5 - Hemicolectomie drepta: sectiunea epiplonului gastro-colic (stanga) si a ligamentului suspensor al unghiului hepatic (dreapta) (8)

In functie de adenopatie, se poate conserva sau nu arcada gastro-epiplooica. Este obligatorie ridicarea grupului limfonodular gastro-colic.

Pentru a completa eliberarea colonului drept trebuie sectionat, intre ligaturi, ligamentul suspensor al unghiului hepatic (Fig. 5). Mobilizarea unghiului drept se face descendent spre duoden, pana la radacina pediculului mezenteric superior.

Daca timpul vascular nu s-a realizat la inceputul interventiei, se va efectua la acest moment. Se va ligatura pediculul colic drept superior si ileo-biceco-apendiculo-colic imediat dupa emergenta din pediculul mezenteric superior. Se completeaza ligaturarea si sectionarea vaselor mici din mezocolon si mezenter in aria sectiunii digestive.

Se marcheaza locul de sectiune a ileonului si colonului transvers cu fire de ata trecute prin marginea mezenterica si antimezenterica. Pregatirea ileonului consta in verificarea vascularizatiei dupa ligatura arterei ileo-biceco-apendiculo-colice. In general, este suficienta indepartarea a 20 cm din ileonul terminal pentru a asigura o buna vascularizatie a intestinului restant. Colonul transvers se sectioneaza la unirea 1/3 drepte cu 1/3 medie; ciucurii epiplooici din aceasta zona si marele epiploon se ligatureaza si se sectioneaza. Dupa stabilirea nivelului de sectiune pe ileon si pe colonul transvers, se plaseaza cate o pensa de coprostaza la un nivel ce conserva 5 cm de intestin vascularizat. Pe nivelul de sectiune se aplica o pensa Kocher, usor oblic, pentru a rezeca marginea antimezostenica, mai slab vascularizata (Fig. 6). Daca hemicolectomia este urmata de anastomoza termino-terminala, inclinarea liniei de sectiune este mai accentuata spre ileon pentru a realiza o stoma congruenta. Se prefera sectionarea intai a ileonului, apoi a transversului.

 

Fig. 6 - Hemicolectomie dreapta: sectiunea colonului transvers si a ileonului (7)

Fig. 7 - Hemicolectomie dreapta: inchiderea bresei mezenterice (7)

Restabilirea continuitatii digestive se poate face prin ileo-transversoanastomoza termino-terminala, cu fire separate in doua planuri:

se aduc capetele intestinale unul langa altul, mezou la mezou si se trec la comisuri doua fire de reper;

se practica un plan total posterior, cu fire separate, resorbabile, innodate in lumen, tinand in tensiune cele doua fire de reper;

se practica planul total anterior cu sutura inversanta, cu nodurile in lumen;

se ridica pensele coprostatice si se verifica etanseitatea suturii, perfectand-o atunci cand este cazul;

se realizeaza planul sero-seros posterior, apoi anterior, cu fire separate neresorbabile acordand atentie maxima marginii mezenterice;

se controleaza permeabilitatea anastomozei.

Anastomoza termino-terminala este mai functionala, dar necesita o pregatire colica perfecta, o buna vascularizatie si o congruenta adecvata a celor doua capete intestinale.

Anastomoza latero-laterala asigura o gura mai larga, un risc minim de fistula si se executa mai rapid. Se poate colmata datorita fundurilor de sac restante (10).

Peritonizarea bresei mezenterice se face cu atentie, fara a intepa vasele din mezocolon (Fig. 7). Facultativ, se poate fixa cu puncte separate marginea libera a ileonului terminal la marginea peritoneului parietal pentru a acoperi suprafata deperitonizata dupa decolarea coloparietala.

Drenajul cavitatii retroperitoneale se asigura cu tuburi aspirative de silastic de calibru 20 sau cu tuburi Redon, in fosa iliaca dreapta (scoase prin contraincizie); se mai poate folosi drenajul cu lama in Y. Drenajul in Douglas este facultativ.

Refacerea peretelui abdominal se face in straturi anatomice.

XI. VARIANTE TEHNICE

Calea de abord poate fi prin incizie paramediana transrectala sau pararectala, incizie transversala orizontala, incizie oblica in flancul drept, incizie Barraya.

Exereza - in afara tehnicii clasice descrie, Turnbull recomanda ligatura de la inceput a pediculilor vasculari si excluzia tumorala completa pentru a diminua riscul diseminarii tumorale (tehnica "no touch"). Secventa in aceasta tehnica este urmatoarea:

pentru a expune vasele mezenterice se indeparteaza ansele subtiri, invelite intr-un sac umed, se ridica marele epiploon si colonul transvers si, in spatiul mezenterico-colic drept, se incizeaza peritoneul la dreapta radacinii mezenterului (Fig. 8);

la bolnavii slabi se identifica usor vasele colice drepte care se ligatureaza si se sectioneaza la marginea dreapta a pediculului mezenteric, separat artera de vena;

se trec doua degete in spatele mezenterului si ileonului terminal, se sectioneaza ultimele vase si ileonul intre pense (Fig. 9 A si B);

se incizeaza mezocolonul transvers in directia viitoarei sectiuni colice; se patrunde in cavitatea retrogastica, se separa foitele mezocolonului de epipoonul gastro-colic, se ligatureaza, la nevoi,e artera colica medie, dupa care se sectioneaza colonul transvers intre pense, dupa izolare cu campuri (Fig. 9 C);

se elibereaza marele epiploon pe 15 cm la stanga sectiunii colice, realizand o omentectomie larga, se sectioneza intre ligaturi epiploonul gastro-colic spre dreapta, ligamentul suspensor al unghiului drept, dupa care se sectioneaza peritoneul spatiului parieto-colic drept lasand posterior duodenul, ureterul, vasele genitale;

restabilirea continuitatii digestive (Fig.10); se face dupa conditiile locale, preferinte.

Fig. 8 - Hemicolectomie dreapta de la stanga la dreapta: A - expunerea spatiului mezentericoolic drept; B - sectiunea mezenterului cu descoperirea vaselor colice drepte; C - ligatura acestor pediculi (1)

Fig. 9 - Hemicolectomie dreapta de la stanga la dreapta: A - izolarea ileonului terminal si sectiunea ultimilor vase din mezenter; B - sectiunea ileonului terminal intre pense; C - sectiunea colonului transvers dupa eliberarea spre stanga a marelui epiploon (1)

Fig.10 - Hemicolectomie dreapta de la stanga la dreapta: sectiunea intre ligaturi a ligamentului suspensor a unghiului drept (stanga); ridicarea piesei operatorii (mijloc); restabirea continuitatii digestive prin anastomoza ileo-transversa termino-terminala manuala cu fire separate intr-un sigur plan (dreapta) (1)

Restabilirea continuitatii digestive se preteaza la multiple variante tehnice: anastomoza termino-terminala, termino-laterala si latero-laterala, manuala in unul sau mai multe planuri cu surjet sau puncte separate si mecanica, cu staplere GIA, EEA, TA (11).

In cazul suturii mecanice, este foarte important sa ne asiguram ca toate straturile intestinului sunt prinse in agrafe. Sutura este mai sigura cu staplerele TA si GIA si mai putin sigura cu staplerele circulare EEA si ILS. In cazul hemicolectomiei drepte se poate practica anastomoza ileo-colica latero-laterala terminalizata cu staplerul GIA si TA, mai ales in caz de incongruenta moderata a capetelor intestinale (Fig. 11) sau anastomoza termino-laterala in caz de incongruenta importanta, cu staplerul circular EEA si inchiderea extremitatii colice cu staplerul TA (Fig. 12).

Fig. 11 - Anastomoza ileo-transversa latero-laterala mecanica cu staplerul GIA, TA 55 (1)

Fig. 12 - Anastomoza ileo-transversa termino-laterala mecanica, cu staplerul (7)

Exista o serie de dificultati tehnice legate de invadarea ureterului, a duodenului, a peretelui abdominal, alimfonodulilor mezenterici si a viscerelor vecine.

Invadarea ureterului poate fi cunoscuta preoperator pe baza datelor furnizate de ecografie si urografie sau poate fi o surpriza operatorie. Se deosebesc simple compresiuni, in care ureterul poate fi eliberat printr-o disectie atenta, dupa descoperirea lui intr-o zona sanatoasa sau inglobarea lui de catre tumora, in general rara, care pune in discutie o nefroureterectomie asociata.

Invadarea duodenului sau a complexului duodeno-pancreatic poate constitui o contraindicatie teoretica a hemicolectomiei drepte. Leziunea minima a duodenului sau decuparea unei pastile de pe peretele sau anterior poate fi reparata printr-o simpla sutura. Excizia unei portiuni mai mari a duodenului se poate repara cu un patch intestinal cu o ansa montata in Y, dupa reperajul prealabil al papilei. Solutia ideala in caz de invazie duodenala sau pancreatica ramane duodenopancreatectomia cefalica asociata colectomiei drepte, in cazul in care axul mezenterico-portal nu este invadat.

Invadarea parietala nu ridica probleme tehnice deosebite. Dupa eliberarea piesei, se rezeca in tesut sanatos, cu bisturiul electric, zona musculara invadata. Invadarea psoasului impune o prudenta deosebita datorita vecinatatii cu vasele iliace si cu nervul crural. In caz de fistula cutanata tumorala, aceasta trebuie excizata larg. Pentru repararea defectului parietal sunt necesare diverse artificii plastice (incizii de degajare, chiar plastii), pentru a evita aparitia eventratiilor.

Existenta unei adenopatii mezenterice voluminoase creeaza o serie de dificultati in disectia venei, care va fi eliberata pe toata lungimea sa, pornind de la marginea inferioara a pancreasului, dupa care ramurile vor fi ligaturate fiecare separat, iar limfonodulii extirpati.

Invazia viscerelor vecine impune practicarea unor interventii asociate: hepatectomii atipice, rezectii cuneiforme a marii curburi gastrice, gastrectomii atipice si enterectomii segmentare.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt posibile:

lezarea vaselor din mezenter, cu hematom extensiv, ce impune hemostaza;

deraparea ligaturilor vasculare, cu sangerare sau hematom mezenteric;

aprecierea incorecta a viabilitatii capetelor intestinale, care obliga la recupa;

leziuni ureterale ce pot fi prevenite prin reperarea sistematica a ureterului si controlul integritatii sale la sfarsitul operatiei; in caz de ligatura sau sectiune recunoscute intraoperator, se procedeaza la repararea sa imediata si sutura cu fire separate de catgut 4-0, cu nod extralumenal, pe sonda ureterala tutore; in caz de pierdere de substanta, se va incerca plastie vezicala sau implantarea ureterului in intestin;

leziuni duodenale.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile postoperatorii sunt similare cu cele ale interventiilor abdominale si sunt comune pentru diverse colectomii (vezi colectomii segmentare).

Complicatiile postoperatorii generale si locale au fost descrise la colectomiile segmentare.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Vezi colectomiile segmentare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Mortalitatea este dependenta de indicatia pentru care s-a facut hemicolectomia si de terenul bolnavului. Mortalitatea pentru cancer variaza intre 1 si 8%. Un factor important de care depinde mortalitatea este caracterul complicat al cancerului, care impune o interventie in urgenta, ce dubleaza riscul vital operator. Daca se asociaza doua complicatii, mortalitatea poate sa ajunga pana la 30%. Varsta si stadiul lezional constituie alti factori importanti. In ordinea frecventei, printre cauzele de deces se numara cele cardiorespiratorii (embolie pulmonara), septice si vasculare. Supravietuirea la 5 ani variaza intre 36 si 60%.

Prognosticul este favorabil, cu exceptia cancerului. Prognosticul pentru cancer depinde de extensia locoregionala Dukes, gradul de diferentiere si ADN-ul tumoral, caracterul curativ al interventiei, prezenta complicatiilor, valoarea ACE preoperator.