DEZVOLTAREA NEUROMOTORIE SI PSIHICA NORMALA LA SUGAR SI COPILUL PRESCOLAR

Pentru efectuarea unei evaluari corecte a sugarului si copilului mic este necesar in primul rand sa cunoastem si sa recunoastem faptul ca acestia nu pot fi priviti in nici un caz ca adulti in miniatura, iar diferentele intre diferitele grupe de varsta sunt si ele suficient de importante incat sa impuna abordari diferite si uneori ingenioase pentru a putea examina complet micul pacient.

Notiunea de dezvoltare este esentiala in problematica pediatrica, in special in cea neurologica, incat este evident ca orice specialist care va privi un copil se va intreba daca dezvoltarea acestuia este in limite normale, iar anormalitatea odata depistata impune incadrarea acesteia intr-un proces static, progresiv sau acut.

Evaluarea sugarului si copilului mic se va baza intotdeauna pe informatiile oferite de mama (sau alti insotitori) si pe informatiile oferite de examenul clinic. In acest sens cunoasterea dezvoltarii dupa perioada de nou-nascut este esentiala. Un alt fapt important legat de evaluarea nivelului de dezvoltare este acela ca cu cat varsta sugarului este mai mica, cu atat aceasta evaluare este mai importanta decat un examen neurologic conventional.

Probleme care pot influenta evaluarea corecta

Interogatoriul este partea cea mai importanta a consultatiei neurologice la copil. Ascultarea mamei sau apartinatorilor este foarte importanta.Intrebarile pe care medicul le adreseaza mamei trebuie sa fie clare, deoarece neintelegerea aceastora poate duce la raspunsuri inselatoare si incorecte. Astfel, confuzii pot aparea in relatarile mamei despre achizitionarea limbajului, de exemplu confundarea primelor cuvinte bisilabice cu sens cu lalalizarea. De asemenea este nevoie de a avea repere precise ale dezvoltarii. De aceea este mai intelept sa intrebam "Sta in sezut fara sprijin?" decat sa intrebam "De cand sta in sezut?", caci un raspuns afirmativ va permite mai usor stabilirea momentului in care s-a produs acest lucru. Este preferabil ca intrebarile noastre sa se refere la date concrete - "a mers la Craciun?" - decat sa intrebam la ce varsta a mers. Aceste delimitari concrete au mare importanta pentru ca ne permit sa stim daca simptomele au debutat recent sau au existat intotdeauna, dar au devenit mai evidente cu varsta. Toate aceste intrebari se vor pune cu tact deoarece pot antrena reactii de culpabilitate cu rejetul intrebarilor puse, ceea ce va altera atat calitatea raspunsurilor cat si calitatea vietii familiale.

Intelegerea comenzilor verbale poate fi supraestimata de catre mama care are tendinta de a influenta raspunsurile prin gesturi sugestive, clipiri din ochi, s.a.

Pe de alta parte, nu sunt rare situatiile in care mama a remarcat ca "ceva nu este in regula", fara sa fie luata in seama de catre medic si primind toate asigurarile ca dezvoltarea copilului este normala, lucru infirmat ulterior. De aceea, afirmatiile ei trebuie luate in considerare. Este insa adevarat ca de multe ori chiar si o mama atenta poate sa nu remarce un deficit al copilului. Oricum, cu cat mama este mai experimentata cu atat informatiile ei sunt mai corecte.

Pentru un examen corect la sugar si prescolar sunt necesare cateva conditii:

Cabinetul - este nevoie de un loc linistit, prietenos si cald in care sa se realizeze evaluarea. Vom cauta sa protejam cabinetul de interventiile exterioare. In cabinet vom avea diverse materiale si jucarii (nu prea multe insa) - de exemplu cuburi, intotdeauna aceleasi, pentru ca sa ne obisnuim cu ele si sa putem compara copiii intre ei. Copilul trebuie intai lasat sa "inspecteze" mediul inconjurator, sa se obisnuiasca cu el; acest moment va fi totodata folosit de examinator pentru a observa parte din abilitatile copilului, gesturile fine, schemele complexe de miscare, pentru a nota eventualele miscari involuntare sau deficite. Se va urmari jocul copilului, deoarece elaborarea acestuia ofera date mai importante despre starea mentala in special despre cortex decat studiul reflexelor.

Copilul - preferabil sa fie odihnit, relaxat si sa nu fie flamand. Este bine sa lasam initial copilul imbracat, pentru ca acest lucru ii confera securitate. De cate ori este posibil vom examina copilul in bratele mamei sale, eventual asezat pe genunchii acesteia.

Mama - pentru unii parinti este foarte dificil sa nu intervina si sa asiste copilul care nu reuseste sa efectueze adecvat o proba. Altii sunt atat de anxiosi incat perturba atat copilul cat si medicul. Pentru a putea rezolva aceste probleme este nevoie de multa rabdare din partea examinatorului. Raspunsurile neadecvate ale copilului pot fi uneori explicate de mama ca semne de rasfat. Va trebui sa urmarim atent copilul, caci repetarea lor ne va sugera mai mult faptul ca nu poate decat ca nu vrea.

Medicul -pentru examinarea unui copil medicul insusi trebuie sa fie relaxat si sa nu fie presat de timp sau de alte probleme administrative si nu numai. Este nevoie multa rabdare pentru o examinare eficienta. Medicul trebuie sa aiba deosebita diplomatie in abordarea unor probleme, cum ar fi cele expuse anterior - cea legata de mama "interventionista", iar pe de alta parte cea legata de mama anxioasa, a carei linistire se poate obtine oferind copilului o sarcina pe care acesta sa o poata indeplini. Medicul trebuie sa cunoasca etapele normale ale dezvoltarii neuro-motorii si psihice, deoarece varstele de achizitie variaza destul de mult de la un copil la altul.

Se poate spune despre dezvoltare ca este un proces continuu de la conceptie spre maturitate, iar secventa ei este prestabilita si similara tuturor copiilor, chiar daca exista variatii de la un copil la altul. In mod normal exista un paralelism intre diferitele "linii" pe care le presupune dezvoltarea. Lipsa acestui paralelism poate sugera deficite specifice, cum ar fi paralizia cerebrala sau surditatea.

Maturarea sistemului nervos va determina aparitia unor noi functii - nici un copil nu va merge si nu va vorbi inainte ca sistemul sau nervos "sa fie pregatit"pentru acest lucru. Dezvoltarea comportamentului motor se realizeaza cefalo-caudal, si proximo-distal, parcurgandu-se astfel 4 etape pana la varsta de 1 an: controlul capului (0-4 luni), controlul membrelor superioare (4-8 luni), controlul pozitiei sezande (6-10 luni), controlul mersului (12-13 luni). De asemenea, achizitionarea unor abilitati presupune pierderea in prealabil a raspunsurilor automate primitive - cum sunt grasping-ul reflex palmar sau mersul automat.

Vom aborda detalierea etapelor dezvoltarii prin dezvoltarea "liniilor" principale:

dezvoltarea motorie globala (obtinerea ortostatiunii si a mersului)

manipularea (dezvoltarea motorie fina),

dezvoltarea abilitatilor legate de vaz si auz,

intelegerea generala, jocul

dezvoltarea vorbirii,

dezvoltarea abilitatilor legate de alimentare, imbracare,

instalarea controlului sfincterian

Dezvoltarea motorie globala (obTinerea ortostaTiunii si a mersului)

Nou-nascutul este incapabil de miscari voluntare, datorita nemielinizarii caii piramidale si imaturitatii creierului. Tonusul muscular este crescut iar miscarile sale sunt involuntare, fiind intricate cu raspunsuri reflexe. Dezvoltarea motricitatii va duce la stabilirea controlului cortical asupra functiei motorii obtinindu-se diminuarea hipertoniei, disparitia reflexelor arhaice si aparitia si perfectionarea continua a miscarilor voluntare. Aceasta va evolua pe urmatoarele axe: decubitul dorsal, suspendarea ventrala, decubitul ventral, raspunsul la tractiune, pozitia verticala si pozitia sezanda, ortostatiunea.

Decubitul dorsal - nou-nascutul la termen are datorita hipertoniei musculaturii flexoare o atitudine specifica, cu membrele semiflectate, cu laba piciorului in flexie dorsala si pumnii strinsi, avind policele addus si in opozitie, acoperit de celelalte degete. Musculatura antagonista (extensorii) a membrelor si a gitului sunt hipotone. Capul este balant, fiind necesara sustinerea lui de catre mama in timpul manipularii. In decubit dorsal capul ia contact cu patul cu una din partile sale laterale. In stare de veghe nou-nascutul are din cind in cind fie miscari globale si nesistematizate, anarhice si explozive fie miscari lente si rudimentare ale membrelor, cum ar fi flexia si extensia picioarelor sau a antebratelor, deschiderea si inchiderea pumnului, extensia halucelui. In timpul plinsului miscarile bruste si globale se insotesc si de inchiderea ochilor, extensia capului si agitarea membrelor superiore. Si in somn pot fi prezente miscari bruste sau lente. Controlul capului se perfectioneaza in urmatoarele 5-6 luni, astfel incit la 2-3 luni ajunge in pozitie sagitala si ulterior copilul incepe sa si-l ridice deasupra planului patului pentru un timp din ce in ce mai lung.

Suspendarea ventrala - nou-nascutul la termen suspendat ventral, cu mainile examinatorului pozitionate sub abdomen si torace, nu va avea un control al capului, care atarna hipoton. La 6 saptamani va reusi sa aiba un control al capului, pe care-l va mentine in acelasi plan cu restul corpului pentru scurta vreme, iar la 8 saptamani isi poate mentine pozitia cu capul usor ridicat fata de planul corpului sau. Sugarul de 6 saptamani care dezvolta paralizie cerebrala va avea o postura anormala, cu capul si membrele extinse atarnand, fara sa realizeze extensia coapselor pe abdomen.

Decubitul ventral - pozitia normala a nou-nascutului in decubit ventral este cu capul intors pe o parte, pelvisul ridicat si genunchii flectati sub abdomen. O data cu maturizarea pelvisul coboara, iar soldurile si genunchii se vor extinde progresiv. La 4 saptamani sugarul poate ridica momentan barbia de la planul patului. Putin mai tarziu - pe la 4-6 saptamani - soldurile se extind intermitent. La 3 luni sugarul ridica barbia si umerii, avand planul fetei perpendicular pe planul patului, si se sustine pe antebrate, cu picioarele extinse, iar la 4-5 luni controlul capului este deplin, copilul sprijinit pe coate putind sa-si roteasca liber capul in toate directiile. La 6 luni sugarul isi ridica si pieptul si abdomenul superior, mentinandu-si greutatea in maini, cu coatele extinse. La aceasta varsta se rostogoleste de pe fata pe spate, iar peste inca o luna va reusi sa se intoarca invers. La 8-9 luni incepe sa se tarasca, de obicei inapoi, iar la 44 saptamani va incepe sa mearga "in patru labe".

Raspunsul la tractiune, pozitia verticala si pozitia sezanda - in perioada de nou-nascut tractiunea din decubit dorsal in sezut va evidentia o oarecare hipotonie a capului (gradul de hipotonie fiind direct proportional cu cel al prematuritatii), insa cei mai maturi pot avea un control bun al capului, acesta venind in mod activ inainte intr-un punct apropiat de verticala. Adeseori capul va cadea brusc inainte la atingerea pozitiei verticale, fiind adus inapoi la verticala mai ales daca se stimuleaza nasul sau gura. In general insa in primele 3 luni ale vietii la tractiune capul se afla in extensie dorsala, la 3-4 luni se situeaza in planul umerilor iar ulterior capul are o pozitie anterioara acestui plan, in mod activ, chiar de la initierea tractiunii. Stabilitatea capului in pozitie verticala cu posibilitatea rotirii libere in jurul axei se observa pe deplin la virsta de 3 luni. In pozitie sezanda spatele nou-nascutului se curbeaza dinspre ceafa spre sacru. La 4-6 saptamani spatele va fi mai putin rotujit, iar la 16 saptamani sta in sezut cu spatele destul de drept daca este sustinut de antebrate. La 5 luni copilul poate sa stea in sezut intre perne, pentru putin timp, pentru ca la 6 luni o mentine fara sprijin, avind capul si trunchiul putin aplecate anterior si sprijinindu-se pe bratele fixate pe membrele inferioare si dezechilibrandu-se usor atunci cand un stimul ii atrage atentia. La 11 luni sade foarte stabil, astfel incat se poate rasuci dupa jucarii fara sa-si piarda echilibrul.

Ortostatiunea si mersul - mersul automat al nou-nascutului diminueaza pentru ca sa dispara dupa cateva saptamani. In primele saptamani de viata picioarele sugarului sunt hipotone, cu flexie la nivelul genunchilor si soldurilor atunci cand este ridicat in ortostatiune. Deja la 12 saptamani insa va suporta o parte din greutatea corpului, fiind necesara o sustinere din axile. La 6 luni incearca sa paseasca daca este sustinut din axile iar la 7-8 luni isi sustine greutatea daca este tinut de miini. La 9 luni se ridica la marginea patului si se sustine de mobila, dar nu va fi inca in stare sa se lase in jos. La 48 saptamani merge pe langa mobila, la 1 an merge sustinut de o mana. Varsta la care merge singur este destul de variabila in cadrul copiilor normali, insa o limita a normalitatii se considera a fi varsta de 16 luni (desi 2% dintre copiii normali nu merg la 18 luni, conform unora dintre studii). La inceput mersul are baza largita (uneori accentuata si de prezenta scutecelor tip "Pampers"), cu pasi inegali, in salve urmate de pauze. Bratele sunt abduse si flectate la nivelul coatelor. Treptat mersul devine mai sigur, iar la 2 ani va fi in stare sa alerge, sa loveasca mingea cu piciorul atunci cind i se cere, sa urce scarile, intai cu doua picioare pe fiecare treapta. La 2 ½ ani poate sta pe vine, sare in doua picioare si urca scarile fara sprijin. La 3 ani va pune fiecare picior alternativ pe cate o treapta si le va cobori cu doua picioare, poate merge pe virfuri si cu tricicleta. Pe la patru ani coborarea treptelor se va realiza cu pasi alternativi, poate realiza proba Romberg sensibilizat. Va sari intr-un picior de pe la 4-5 ani. La 6 ani sta intr-un picior fara sa paraseasca locul.

Dezvoltarea prehensiunii (abilitatile motorii fine):

Grasping-ul reflex palmar (r de apucare palmara) domina in general in primele 8-12 saptamani de viata. La 4 saptamani pumnii sunt stransi, dar la 8 saptamani ei sunt deja frecvent deschisi. Grasping-ul reflex dispare de obicei la sugarii normali pe la 3 luni. La aceasta varsta sugarul deja tine jucaria in mana atunci cand i se pune.

. La 16 saptamani mainile ajung la linia mediana pentru a se juca. La aceasta varsta incepe sa intinda mainile dupa jucarii si scutura jucariile din mana lui. La 4-5 luni are deja prehensiune voluntara, in forma pensei cubito-palmare - sugarul apuca jucariile fie cu marginile cubitale ale celor doua miini fie prin opozitia dintre ultimele degete si eminenta hipotenara, in intentia de a duce jucariile spre gura. Tot acum se joaca cu degetele picioarelor.

Prehensiunea se modifica o data cu maturarea, trecand prin mai multe faze succesive: pensa digito-palmara (pensa palmara simpla) apare in jurul v de 6 luni, prin opozitia dintre ultimele 4 degete si palma, fara a utiliza activ policele. Apuca obiectele mici printr-o miscare ampla. Pensa radio-palmara caracterizeaza virsta de 7-8 luni, cu policele in opozitie cu falanga proximala a indexului sau cu mina. Urmeaza pensa tridigitala (grasping intermediar) si ulterior pensa bidigitala la 10 luni. La aceasta varsta intinde indexul spre obiectul pe care doreste sa il atinga si sa il ia.

De asemenea rapiditatea si precizia miscarilor cresc o data cu maturarea. Initial miscarile sunt imprecise si implica atat bratul cat si antebratul. La 6 luni sugarul transfera jucariile dintr-o mana in alta si se poate hrani singur cu un biscuit. De fapt la aceasta varsta tendinta este de a duce totul spre gura. La 9-10 luni da drumul jucariilor spre podea, in joaca, si invata sa ii dea mamei jucariile, sa le puna in cos si apoi sa le extraga de acolo. La 1 an copilul normal deja nu mai are tendinta de a duce totul spre gura. La 1 ½ ani da foile cartii cite se nimeresc, introduce si scoate bile din borcan, mizgaleste. La 2 ani rasfoieste cartile fila cu fila, duce lingura la gura fara sa o verse. La 2 ani deseneaza spirale si linii prin imitatie, insira inele pe o tija verticala La 3 ani gestul grafic este mai bine controlat, copilul reusind sa deseneze cercul dupa model. Tot la 3 ani poate sa insire inele pe o tija orizontala si sa arunce mingea. La 4 ani deseneaza dupa model patratul, la 5 ani triunghiul, la 6 ani rombul.

Ceea ce trebuie sa atraga atentia examinatorului ca si comportament patologic din punct de vedere motor ar fi:

hipotonie a capului la tractiunea din decubit in sezut ce persista la varsta de 4 luni;

mentinerea pumnilor stransi, cu policele in opozitie, dupa varsta de 4 luni - afectare a neuronului motor central;

ignorarea de catre sugarul de 4-5 luni a scutecului plasat pe fata - suferinta neurologica difuza, sau utilizarea persistenta numai a unuia dintre membrele superioare pentru a-l indeparta, in cazul deficitelor de tip mono / hemipareza;

persistenta grasping-ului reflex palmar dupa varsta de 6 luni - disfunctie a tracturilor cortico-spinale;

un raspuns la tractiune in care sugarul mentine pozitia sezanda pentru foarte scurta vreme, trecand foarte rapid in ortostatiune, deoarece membrele inferioare sunt extinse la nivelul soldurilor si genunchilor - disfunctie a tracturilor cortico-spinale;

lipsa mersului la varsta de 16 luni;

prezenta unei lateralitati bine definite inainte de varsta de 24 luni - deficite motorii de tip central sau periferic.

Dezvoltarea abilitaTilor legate de vaz si auz

Destul de recent a fost recunoscut faptul ca nou-nascutul fixeaza si urmareste obiectele de la o varsta mai mica decat se credea. De la o varsta mica sugarul isi urmareste mama cand ii vorbeste si ii urmareste modificarile mimicii. Cel mai precoce zambet se noteaza la nou-nascut in primele 2 saptamani, in timpul somnului REM si cand este pe punctul de a adormi. Intre 6 saptamani si 3 luni zambetul apare datorita unor stimuli vizuali sau auditivi externi - stimuli puternici sunt mai ales fetele umane, vocile, atingerea. Acesta este deja un zambet social. In plus, sugarul isi va recunoaste mama la 2 luni.

Fixarea si convergenta se imbunatatesc progresiv, iar privirea este directionata din ce in ce mai bine spre obiecte si sursele zgomotelor. La 2 luni urmareste obiectele orizontal si vertical iar la 3 luni intr-o maniera circulara.

Intre 12-24 saptamani sugarul incepe sa-si priveasca mainile atunci cand este in decubit. Este de mentionat ca acest gest apare si la sugarii care sunt orbi, iar persistenta lui dupa 24 saptamani trebuie sa ingrijoreze examinatorul deoarece este de multe ori asociat cu retardul mental.

La 20 saptamani sugarul zambeste imaginii sale din oglinda.

Localizarea sunetului prin intoarcerea capului catre sursa zgomotului devine tot mai precisa dupa 2-3 luni. Are o reactie pozitiva la auzul vocii mamei, pe care o ecunoaste. La inceput orienteaza capul si ochii in acelasi timp catre stimulul sonor . Ulterior are miscari ce se inscriu intr-un arc de cerc, apoi va localiza direct sursa.

InTelegerea generala

Intre 1-4 saptamani isi urmareste mama care ii vorbeste, iar in aceste momente devine tacut, deschide si inchide gura si are miscari in sus si jos ale capului. De la 6 saptamani apare zambetul social, la 8 saptamani incepe sa vocalizeze. La 12 saptamani priveste persoanele si lucrurile din jurul lui, si este incantat de vederea unei jucarii. La 12-16 saptamani deschide gura cand vede sanul mamei sau biberonul, in anticiparea suptului. La 20 saptamani zambeste imaginii sale din oglinda, si putin mai tarziu isi formeaza schema obiectului permanent, fiind dezolat atunci cind jucaria a iesit din campul sau vizual. La 6 luni intinde bratele spre mama atunci cand aceasta este pe punctul de a-l ridica, zambeste si vocalizeaza imaginii sale din oglinda. Imitarea unor gesturi cum ar fi scoaterea limbii sau tusea apare pe la 6 luni. Dupa virsta de 7 luni sugarul intelege mimica vesela sau suparata a parintilor. La 8 luni stie semnificatia lui "nu", intra in panica in absenta mamei. La 9 luni arunca obiectele pentru a le urmari cu privirea iar la 10 luni cauta obiectul ascuns sub perna in prezenta lui. La 9-10 luni stie sa faca "pa", stie "cucu-bau", este fericit daca este apreciat. La 10-11 luni ajuta la imbracat. La scurta vreme dupa aceea devine interesat in observarea pozelor si incepe sa inteleaga tot mai multe cuvinte. La 11-12 luni are conduite mai complexe prin care isi exteriorizeaza unele dorinte - ia ghetutele arata usa si spune pa-pa. La 2 ani arata partile corpului, iar la 3 ani stie sa deosebeasca mare de mic, ziua de noapte, isi cunoaste sexul, numele si virsta, are notiunea de numar (unul sau mai multe). De la 4 ani incepe sa cunoasca culorile. La 5-6 ani are notiunea de azi si miine, stie sa deosebeasca dreapta de stinga. La 6 ani stie anotimpurile, nuante de culori, denumeste patratul, cercul, ovalul.

Jocul - deoarece inainte de virsta de 5 luni realitatea externa nu prea exista pentru sugar, primele rudimente de joc au ca obiect propriul corp - jocul exercitiu, manifestat prin jocul cu miinile, agitatul bratelor, miscarile picioarelor, jocul cu propria voce.Dupa virsta de 2 ani apare jocul simbolic, de fictiune - jocul de-a vizita, ziceam ca.. Oricum jocul are initial un caracter solitar, iar spre 3 ani jocul devine paralel, in care chiar daca fiecare pentru fiecare apar totusi tentative de comunicare chiar daca nu inca de cooperare. Apare jocul de constructii iar intre 3 si 5 ani colaborarea cu alti copii creste, aparind astfel si jocul cu roluri (de-a doctorul, de-a mama si tata) si ulterior jocul cu reguli (sotronul, hotii si vardistii,sa). In ceea ce priveste jocul cu cuburi - de la varsta de 1 an capacitatea de a percepe formele si abilitatea de a manipula obiectele poate fi apreciata cu ajutorul unor cuburi de 2.5 cm, pe care copilul este rugat sa le puna "unul peste altul". Daca nu intelege comanda, i se poate arata cum trebuie sa procedeze, ulterior fiind incurajat sa o faca de unul singur. Astfel, la 1 an copilul pune dupa model 2 cuburi unul peste altul, la 1 ½ 3 cuburi, la 2 ani face o constructie din 4 cuburi, la 2 ½ ani foloseste 6 cuburi, la 3 ani -10 cuburi.

Limbajul

Sugarul vocalizeaza de la 7-8 saptamani sau chiar mai devreme, iar la 12-16 saptamani el "converseaza" cu mama, fiind atent la sunetele pe care le produce si pe care le repeta cu placere. El rade si gangureste. Spre 6 luni apar primele silabe - ba, pa, ta, pe care pe la 6 -7 luni incepe sa le dubleze, incepind astfel etapa de lalalizare, parintii luind de multe ori aceste bisilabe drept cuvinta cu sens. Primele cuvinte cu semnificatie vor fi rostite pe la 44-48 saptamani (10 luni-1 an) desi el intelege deja comenzile simple de la 40 saptamani si semnificatia lui "nu" de la 9 luni. La 1 an are un vocabular format din citeva cuvinte, copilul aflindu-se in stadiul cuvintului - propozitie. Dupa virsta de 1 an limbajul se dezvolta concomitent pe mai multe planuri: dpdv fonetic, al vocabularului, morfologic, sintactic sisemantic. Vorbeste in jargon intre 15-18 luni, cand desi vorbeste cu vivacitate nu poate fi inteles decat eventul de catre fratii putin mai mari. Dpdv fonetic perioada 1-3 ani este perioada dislaliei fiziologice, in care este evidenta imperfeciunea de articulare datorita imaturitatii aparatului logo-fonator. Copilul fie omite din cuvint sunete sau silabegreu de pronuntat, uneori chiar sfirsitul cite unui cuvint (eliziunea = cautza in loc de carutza, dere in loc de la revedere), fie inlocuieste sunete sau silabe greu de pronuntat cu unele mai usoare (flumos/frumos, ham-ham/ciine), fie muta sunetele si silabele in cuvint (metateza= maliie / lamiie, molocotiva/ locomotiva) sau repeta sunetele sau silabele pentru a le inlocui pe cele dificile (perseverare = cocolata / ciocolata. Bagajul de cuvinte creste progresiv intre 1 si 3 ani, ajungind de la 3-5 cuvinte la 1000 cuvinte (vocabular activ = cuvintele pe care le utilizeaza curent). Dpdv morfologic copilul intre 1-2 ani foloseste doar substantive, interjectii si onomatopee, intre 2 ani si 2 1/2 ani apar verbele si pronumele personal ps a III-a . Dupa 2 ½ ani incepe sa foloseasca adjective, adverbe, prepozitii si conjunctii precum si pronumelee personal ps I pe la 3 ani. Initial foloseste doar timpul prezent. Timpul trecut si cel viitor apar in limbajul copilului dupa 3 ani. Dpdv sintactic la 1 an propozitiile sunt cosntruite dintr-un singur cuvint, subiectul, exprimat la modul imperativ (std cuvintului-propozitie) - papa exprima dorinta de a I se oferi de mincare. Intre 1 ½ ani - 2ani copilul asociaza doua substantive : mama papa. Predicatul apare intre 2 ani- 2 ½ ani, cind apar primele propozitii simple: mama da papa. Dupa 2 ½ ani va forma propozitii de tipul: mama da-I papa si apoi mama da-mi papa. La 5-6 ani copilul isi poate exprima limpede gindurile si intelege bine ordinele, printr-o crestere a intelegerii sensurilor cuvintelor si a vocabularului. Dislalia fiziologica diminueaza treptt si dispare spre 4-5 ani.

Dezvoltarea abilitaTilor legate de alimentare si imbracare

In medie la 6 luni copilul poate bea dintr-o cana tinuta la gura, si poate mesteca un biscuit. La 15 luni se descurca bine cu cana, pe care o ridica, bea din ea si o pune la loc fara sa verse, si de asemenea poate sa manance cu lingurita de unul singur. De multe ori se descurca deja cu furculita si cutitul la 2 ½ - 3 ani.

In ceea ce priveste imbracarea, copilul ajuta la imbracat la 10-11 luni, poate sa isi scoata pantofii la 15 luni, iar sosetele putin mai tarziu. Isi pune si isi scoate aceste obiecte si pantalonii la 2 ani, si se descurca cu cei mai multi dintre nasturi la 3 ani. Isi leaga sireturile la 5 ani, desi aceasta abilitate se achizitioneaza variabil, iar cei care au incaltaminte cu "arici" se prea poate sa aiba mari dificultati pentru mai multa vreme.

Controlul sfincterian

La nou-nascut mictiunea si defecatia sunt acte reflexe, declansandu-se dupa ce acesta este hranit. De la 1 luna sugarul poate fi conditionat pentru mictiune atunci cand este pus pe un scutec, dar controlul voluntar nu apare decat la 15-18 luni, cand copilul mentioneaza mamei ca este ud. In continuare va mentiona ca tocmai ce urmeaza sa urineze, insa prea tarziu pentru ca situatia sa poata fi salvata, iar mai apoi va mentiona acest fapt in timp util, desi la inceput exista o mare urgenta pentru acesta, lucru care se va rezolva mai tarziu.

La 2 - 2 ½ ani se poate descurca in mare parte singur la toaleta. De multe ori insa prins in joaca va uita sa ajunga la toaleta. Pana la 2 ani 50%, iar pana la 5 ani 90% dintre copii au control sfincterian mentinut pe parcursul noptii daca sunt dusi la toaleta inainte de culcare.

Inventar prin observare al nivelulului dezvoltarii neuro-motorii si psihice la prescolari

PARTICULARITaTI ALE EXAMENULUI NEUROLOGIC

AL SUGARULUI sI COPILULUI

Este foarte important ca examinatorul sa fie flexibil in ceea ce priveste examenul neurologic la sugar si copilul mic, deoarece totul depinde de calitatea contactului pe care medicul il realizeaza in primul rand cu pacientul, dar si cu mama acestuia. Un examen neurologic conventional este foarte dificil de realizat si in fapt chiar neadecvat pentru copilul mic.

Istoricul obtinut de la mama si observatia vor da de la inceput o idee destul de corecta despre nivelul de dezvoltare a sugarului, ceea ce va influenta modul de abordare pentru examen. Unui copil cu retard psihic, sau care este obosit, suferind, nu i se va cere sa indeplineasca lucruri nerealiste, deoarece acest fapt poate influenta raportul atat cu pacientul cat si cu mama sa.

In general, examenul neurologic trebuie sa fie cat se poate de placut si atragator pentru copil, fiind nevoie de multa rabdare si ingeniozitate pentru aceasta. Examinatorul care foloseste diverse jucarii pentru a-l atrage pe copil poate avea rezultate foarte bune.

Etapele examenului trebuie sa cuprinda:

Istoricul si etapele dezvoltarii neuromotorie si psihica

Observatie si inspectie

aspectul general al copilului

atitudini particulare

tegumentele

extremitatea cefalica

miscarile spontane - activitatea motorie fina, mersul

screening pentru nivelul de dezvoltare in momentul examinarii

Examenul extremitatii cefalice + examenul nervilor cranieni + semne de iritatie meningeala

Examenul extremitatilor

screening pentru functia motorie grosiera - membrele inferioare / superioare reflexele developmentale (arhaice)

screening pentru functia motorie fina - prehensiunea

tonus

coordonare

reflexe osteo-tendinoase

reflexe cutanate

reflexe patologice

sensibilitatea

controlul sfincterian

general - cardiac, abdomen, sfincter anal, organe genitale externe, examenul cavitatii bucale

Istoricul si etapele dezvoltarii neuromotorie si psihica - vezi capitolele respective

Observatie si inspectie

Pe parcursul obtinerii istoricului de la mama se pot obtine informatii extrem de utile despre status-ul neurologic al sugarului si copilului mic printr-o observatie atenta, cat timp acesta se joaca sau nu este deranjat in inspectarea mediului inconjurator. In acelasi timp copilul va avea timp sa se obisnuiasca cu cabinetul si cu examinatorul, lucruri foarte importante pentru etapele urmatoare ale examinarii.

Examinatorul trebuie sa evite miscarile bruste si trebuie sa zambeasca copilului in timp ce continua sa vorbeasca cu parintii, pentru ca acesta sa se simta in siguranta. Tot de aceea este preferabil ca sugarul sau copilul mic sa fie tinut in bratele parintilor.

Astfel s. Down, s. Cornelia de Lange, mucopolizaharidozele sunt diagnostice la care examinatorul se poate gandi imediat datorita fenotipurilor specifice.

Se pot nota modificarile starii de constienta daca este vorba despre un pacient cu crize epileptice, si se poate evalua responsivitatea pacientului la parinti, mediu si examinator.

Se pot observa atitudini particulare, cum ar fi rotatia interna cu adductie a bratului si extensia persistenta a antebratului unui sugar cu paralizie Erb-Duchenne, care este foarte evidenta in comparatie cu pozitia celuilalt membru superior. De asemenea copilul cu hemipareza are o atitudine particulara, in care se evidentiaza postura cu membrul superior afectat flectat si cu miscari cu amplitudine redusa.

Inspectia tegumentelor poate releva prezenta petelor acrome specifice sclerozei tuberoase, care pot aparea si dupa nastere. Uneori - la copiii blonzi - poate fi nevoie de o cercetare mai atenta, eventual cu lampa Wood, deoarece se poate ca nici mama sa nu le fi remarcat. De asemenea se pot identifica petele cafe au lait specifice neurofibromatozei, care de asemenea pot sa apara dupa nastere. Angiomul (nevus flammeus) specific b. Sturge-Weber este mai usor de identificat, si el este evident de la nastere. Nou-nascutul cu incontinentia pigmenti are leziuni veziculare care dispar, lasand benzi hiperpigmentate care vor fi observate la sugarul mai mare sau la copil.

Tot acum se pot face observatii referitoare la extremitatea cefalica, si anume eventualele forme neobisnuite ale craniului (craniostenoze?), asimetrii, indentatii, protuberante (presiune cronica subiacenta?), dimensiunile cutiei craniene in comparatie cu cele ale trunchiului (macrocranie ?, microcefalie?). O macrocranie cu o fosa posterioara neobisnuit de mare poate sugera s. Dandy-Walker).Acestea vor fi examinate mai in detaliu ulterior. De asemenea se pot nota: pozitia globilor oculari, miscarile acestora, dimensiunile fantelor palpebrale, simetria faciala, care de asemenea or fi examinate mai in detaliu in special atunci cand se observa anormalitati.

Se vor inspecta si extremitatile - aspectul palmelor, notarea anomaliilor congenitale ale degetelor, crestele palmare anormale, forma palmei si a degetelor (palma lata, cu displazia falangei mijlocii a degetului mic - s. Down, degete lungi - arahnodactilie - in s. Marfan, homocistinurie, degete scurte "stubby" in pseudohipoparatiroidism, achondroplazii), aspectul unghiilor (unghii distrofice in displaziile ectodermale si in cele chondro-ectodermale), fibroamele periunghiale (scleroza tuberoasa), evidente de automutilare a mainilor si degetelor (s. Lesch-Nyhan), unghii roase si palme umede (tensiune, anxietate la un copil putin mai mare care s straduie sa fie placut).

Se va nota pozitia policelui fata de palma.

Se va observa relieful muscular (eventualele hipertrofii la nivelul gambelor - distrofie musculara progresiva posibil Duchenne? - sau generalizate - miotonia congenitala Thomsen?, hipotrofii, atrofii distale - picior scobit, haluce in ciocan, picioare "de cocostarc" - b. Charcot Marie, b. Friedreich, unele mielodisplazii, unele tumori sau alte leziuni dobandite ale maduvei distale, picior var equin -eventual in e afectiuni.. ), aspectul articulatiilor, eventualele deformari osoase sau alte anomalii (si la nivelul coloanei vertebrale),

Se vor observa miscarile involuntare. Miscarile spontane si provocate si examenul mersului vor oferi multe date referitoare la integritatea sistemului nervos. Acest lucru este folositor mai ales cu copiii necooperanti - este cazul copiilor cu retard psihic insa nu numai ei. Astfel, atunci cand de exemplu copilul examinat apuca ochelarii examinatorului sau alt obiect al acestuia, este putin probabil ca pacientul sa aiba deficite motorii, ataxie sau miscari involuntare, desi va fi totusi nevoie de detaliere a examenului pentru a demonstra acest fapt. De asemenea, forta de care copilul da dovada pe parcursul luptei pe care o duce cu medicul la intentia acestuia de a-l examina mai indeaproape va da informatii utile despre posibilele deficite motorii, respectiv lipsa lor. Modul in care copilul manipuleaza jucariile, diversele cuburi, pixuri si hartie poate dovedi daca exista sau nu deficite motorii, ataxie, miscari involuntare, grasping, spasticitate sau hipertonie extrapiramidala. Parintii pot ajuta examinatorul daca vor arata chiar ei copilului ceea ce trebuie sa faca.

Mersul trebuie analizat din toate punctele de vedere - in functie de varsta copilului se vor analiza modul in care se deplaseaza - mersul "in patru labe", mersul singur, alergarea, saltul in doua picioare, in cate un picior, mersul pe varfuri, calcaie, mersul in tandem (la copilul putin mai mare). Vom intreba mama (si vom examina daca este posibil) daca pacientul urca / coboara scarile, daca oboseste in timpul efectuarii acestor miscari. Ar fi perfect daca examinatorul ar urca scarile impreuna cu copilul, pentru a observa cum urca, daca oboseste, si pentru a-l intreba daca simte dureri, crampe sau alte semne - astfel, copilul care va urca treptele inaintea tuturor (parinti, examinator) este extrem de putin prbail sa aiba afectare motorie.

Mersul poate fi spastic - forfecat (diplegia spastica), cosit (hemiplegie), cu baza mare de sustinere (ataxie), leganat - de "rata" (deficitul muscular proximal din distrofia musculara progresiva, amiotrofia spinala), stepat (atrofia peroneala). Un examinator atent va putea ajunge sa deosebeasca aceste tipuri de mers si cand aude copilul mergand pe holuri. Tipurile de mers caracteristice bolilor extrapiramidale - paralizia cerebrala forma cu atetoza, b. Parkinson forma juvenila, b. Wilson - sunt mai dificil de incadrat, iar uneori - este cazul distoniei de torsiune - poate fi confundat cu reactia de conversie. De aceea inainte de a considera un mers ca fiind "isteric" (posibilitate care oricum trebuie luata in consideratie) este bine sa ne gandim la posibilitatea unei afectari extrapiramidale.

Un amanunt nu lipsit de importanta ar fi observarea pantofilor copilului, care pot fi mai rosi spre varfuri, avand tocurile netocite, iar mama se va plange de costurile pe care le implica schimbarea frecventa a incaltamintei.

De asemenea, intr-un moment considerat potrivit de catre examinator, se va testa ridicarea de pe jos (ideal ar fi ca pacientul sa stea in sezut pe covor, de unde sa se ridice) - atunci cand nu coopereaza se poate pune o jucarie pe jos si rugam copilul sa o ia de acolo: vom observa astfel daca pacientul foloseste manevra Gowers pentru a se ridica (= deficit motor preponderent la nivelul centurii pelvine, instalat lent progresiv, astfel incat copilul este nevoit sa gaseasca metoda cea mai potrivita pentru a se ridica).

Pe intreg parcursul acestei etape medicul va putea colecta suficiente date despre nivelul actual de dezvoltare neuromotorie si psihica, atat prin intrebarile pe care le pune cat si prin observarea abilitatilor copilului, ceea ce ii va permite sa modifice - la nevoie - structura examenului. Datele despre dezvoltare vor fi completate si in continuare.

Examenul extremitatii cefalice + nervi cranieni + semne de iritatie meningeala

Observarea si inspectia au furnizat amanunte importante. Anomaliile observate in aceasta etapa vor fi detaliate acum printr-un examen mai mult sau mai putin conventional, dar care trebuie sa cuprinda in mod obligatoriu masurarea perimetrului cranian (circumferinta occipito-frontala). Aceasta masuratoare este suportata fara proteste de catre unii copii, insa altii pot sa protesteze. Unul din mijloacele de convingere ar fi exemplificarea in prealabil a procedurii pe mama, tata sau frate (datele obtinute fiind uneori chiar importante - macrocraniile familiale). O alta metoda ar fi ca mama sa realizeze masuratoarea, bineinteles instructata de medic. Sau se mai poate amana pentru o faza mai apropiata de final.

Masurarea PC se va efectua de mai multe ori, si se va inregistra valoarea maxima. Valoarea obtinuta se va incadra intr-un grafic, iar valoarea normala este media 2 deviatii standard. La copiii pana in doi ani este util a se compara PC cu perimetrul toracic(PT), masurat la nivelul liniei mamelonare. Aceste 2 perimetre sunt de obicei superpozabile in intervalul de varsta mentionat. Valorile care depasesc cele 2 DS vor fi considerate macrocranie (hidrocefalie? procese inlocuitoare de spatiu intracraniene? megalencefalie? cresterea diametrului tabliei osoase?), respectiv microcranie (sinonim microcefalie - singurele exceptii putand fi reprezentate de copiii cu turicefalie sau cranii elongate vertical).

Examinarea extremitatii cefalice va continua cu palparea fontanelei anterioare cu copilul in sezut, aprecierea tensiunii acesteia si masurarea ei. Fontanela anterioara are forma unui romb, poate masura si se inchide intre varsta de 10 - 20 luni. Fontanela posterioara are dimensiunea unui varf de deget la nastere, si se inchide in cel mult 2 luni. Celelalte fontanele nu pot fi palpate decat la sugarul bolnav. Ocazional se pot palpa fontanele accesorii de-a lungul suturilor, in special cea sagitala, fara sa aiba semnificatie patologica. De asemenea se vor palpa cu blandete suturile (sinostoze? dehiscente? ).

Auscultatia craniului este obligatorie, fiind efectuata pentru depistarea suflurilor intracraniene anormale. Atentie insa, deoarece frecvent se pot ausculta sufluri benigne, in special la nivelul regiunilor temporale sau mai rar la nivelul globilor oculari, de aceea este necesara interpretarea lor prudenta. Sufluri intense, sistolice, pot fi auscultate in prezenta unei presiuni intracraniene crescute datorata oricarei cauze. Suflurile asimetrice care pot fi intrerupte prin presarea a. carotide sunt frecvent patologice. Suflurile malformatiilor arterio-venoase sunt in general proeminente si pot fi comparate cu o masinarie. Suflul care se aude in cazul malformatiei venei lui Galen este de obicei foarte puternic (ocazional poate fi auzit cand examinatorul sta langa pacient!). Aceasta malformatie mai asociaza la aceasta varsta si crestere progresiva a perimetrului cranian + insuficienta cardiaca prin debit mare?? + iritabilitate in decubit ventral.

Transiluminarea se efectueaza intr-o camera intunecata, si se poate dovedi eficienta in demonstrarea efuziunilor subdurale, higromei, hematomului subdural cronic, atrofiei cerebrale, porencefaliei, chisturilor aranoidiene, si hidranencefaliei. Capul hidrocefal va permite trecerea luminii atunci cand cortexul este suficient de ingust. Edemul scalpului, efuziunile de lichid clar la nivelul scalplui permit de asemenea trecerea luminii; hematoamele subdurale acute si cefalhematoamele nu primit trecerea luminii.

Nervii cranieni

Testarea mirosului la copil se va face prin utilizarea unor substante cunoscute copilulul, cum ar fi ciocolata, portocala, guma de mestecat. In conditiile in care copilul nu poate numi aceste substante ne vom putea da seama ca el miroase prin modificarile expresiilor fetei, sau cand noteaza modificarile aromelor, fara a fi necesara o identificare precisa a acestora.. Anosmia este un semn mai putin important in neurologie pediatrica, cel mai frecvent ea apare in cursul infectiilor tractului respirator superior sau dupa traumatisme, in special cele cu impact occipital, fiind insa mai semnificativa atunci cand este unilaterala. Neoplasmele la nivelul lobului frontal inferior si cele la nivelul lamei ciuruite pot determina anosmie.

Acuitatea vizuala este mai dificil de examinat in cazul copiilor mici pentru care se folosesc obiecte mici stralcitoare, pe care de obicei copilul le urmareste cu privirea.Obs- de notat cum urmareste cu privirea in fctie de virsta!!

Atunci cand un copil cooperant este neinteresat de acestea trebuie luat in consideratie un retard pihic sau o scadere a acuitatii vizuale. Miscarile de rostogolire (rolling movements of the eyes) ale globilor oculari, examinate in repaus se noteaza la aproape toti copiii cu scadere severa si precoce a acuitatii vizuale, si mai putin la copiii cu cecitate corticala. Acestea si privirea disconjugata sugereaza o afectare severa a vederii, achizitionata foarte precoce in viata. Un nistagmus unilateral poate fi primul semn al unei afectari severe asimetrice a acuitatii vizuale prin afectarea nervului optic sau a tracturilor optice prin gliom de n. optic sau craniofaringiom. Orbirea unilaterala sau scaderea severa a acuitatii vizuale unilateral poate fi extrem de dificil de demonstrat la copilul mic, insa poate fi sugerata de rezistenta mult mai mare a acestuia la acoperirea unuia dintre ochi (cel sanatos) fata de celalalt.

Acuitatea vizuala se poate testa de asemenea prin folosirea unei benzi cu linii, care va fi miscata in fata globilor oculari, orizontal si vertical, pentru testarea nistagmusului optokinetic. Lipsa acestuia se datoreaza unei lipse a fixarii sau scadere severa a acuitatii vizuale. In cazul copiilor mai mari se va folosi testul literei "E". Campul vizual se poate testa la copilul mic prin testul stimularii simultane duble, care consta in aducerea simultana in campuri vizuale diferite a 2 obiecte stralucitoare (de exemplu in campurile temporale), ceea ce va determina copilul sa priveasca intai un obiect, apoi pe celalalt. Este important de retinut ca observarea atenta a copilului poate aduce informatii utile examinatorului. O alta metoda de testare se efectueaza avand copilul asezat in poala mamei. In fata copilului se "zdrangane" o jucarie pentru a-i mentine fixarea; in acelasi timp se aduce un alt obiect in fiecare din cadranele campulului vizual, examinatorul urmarind refixarea de catre copil. Lipsa fixarii ambelor obiecte in cazul dublei stimulari si respectiv lipsa refixarii in cazul celui de al doilea pot sugera prezenta unei hemianopsii omonime. Detectarea unei hemianopsii bitemporale va necesita insa examinarea fiecarui ochi in parte. Campul vizual se mai poate testa folosindu-se reflexul de clipit la amenintare in campurile temporale. La copilul mai mare se pot folosi metodele utilizate si la adult.

Examenul pupilelor trebuie sa cuprinda observarea formei, a dimensiunii lor in repaus, reactia la lumina si convergenta. Este important sa verificati daca nu cumva au fost folosite midriatice recent - confuziile pot aparea de exemplu in cazul transferurilor dintr-un spital in altul fara sa fie mentionata utilizarea acestora in bilet. Dimensiunea pupilelor este afectata de multe medicamente si inconsistent de emotii. Cand se testeaza reactia la lumina trebuie sa aveti grija ca fixarea sa se faca la departare si sa folositi o sursa buna de lumina.

Examinatorul trebuie sa orienteze mai intai fasciculul luminos catre mana sau abdomenul copilului pentru ca acesta sa nu se sperie.

Verificarea dimensiunilor pupilare si reflexul fotomotor sunt vitale in cadrul examenului neurologic in cazul traumatismelor craniene, hipertensiunii intracraniene sau alte afectiuni neurologice acute. Un mic grad de anizocorie este destul de frecvent la copii.

Examinarea ochilor in aceasta etapa trebuie sa urmareasca angulatia acestora fata de alte componente ale fetei si fata de urechi, examenul globilor oculari - dimensiunea relativa a acestora, prezenta unor stigmate, coloboma irisului, pupile malformate sau plasate excentric, de asemenea simetria fantelor palpebrale.

stigmate specifice bolilor neurologice:

neurofibromatoza - nodulii Lisch

boala Wilson - inel Kayser - Fleischer

ataxia - teleangiectazia - teleangiectazii conjunctivale

s. Down - petele Brushfield - insa nu sunt patognomonice

cristalele conjunctivale sau corneene - pot aparea in cistinoza

opacifierea corneana este o caracteristica a:

gangliosidozei GM1

mucopolizaharidozelor

mucolipidozelor

dislocarea lentilei poate aparea in

s. Marfan

homocistinurie

s. Ehlers-Danlos

cataracta este o anomalie mai putin caracteristica, putand fi notata in mai multe boli metabolice cum ar fi:

galactozemia

s. Fabry

s. Lowe

manosidoza

s. Marinescu-Sjogren

b. Wilson

hipoparatiroidism

diabetul zaharat

unele boli peroxizomale, precum si in

stadiu mai avansat al distrofiei miotonice sau s. Down

exoftalmia - cand este unilaterala - se datoreaza unor afectiuni localizate intracranian / intraorbitar, cu ar fi:

celulita orbitara

mase orbitale retrobulbare

tromboza de sinus cavernos

tumori ale fosei craniene anterioare.

pulsatila se poate observa in cazul fistulei carotido-cavernoase (intre a. carotida interna si sinusul cavernos) si in anevrismele intracraniene - in asemenea cazuri se poate ausculta un suflu la nivelul globului ocular si in zonele invecinate cu un stetoscop. O exoftlamie pulsatila se observa uneori in neurofibromatoza, foarte precoce in viata. Aceasta se datoreaza unui defect osos sfenoidal si la nivelul proceselor clinoide anterioare, fiind asociata cu largirea fosei craniene mijlocii. Un neurofibrom plexiform retroorbital este cauza ocazionala de proptosis in neurofibromatoza. Ce trebuie sa cuprinda examenul in cazul unei exoftalmii - vezi

ptoza palpebrala unilaterala, in leziunile de n.III, de asemenea in s. Horner, in ptoza congenitala (fenomenul Marcus Gunn "mandibula - clipire" , de obicei unilateral - miscarile mandibulei din cursul alaptarii sau plansului determina ridicarea reflexa a pleoapei ptozate)

bilaterala - in afectiuni musculare - miopatii, miastenie - atentie, poate fi si unilaterala la debut! de completat cu altele..

Examenul fundului de ochi - de vorbit cu Dana.

Pe intreg parcursul examinarii trebuie sa urmariti miscarile fetei sugarului sau copilului mic. Zambindu-i, gadilindu-l sau facand diverse zgomote care sa provoace grimaserii ale fetei copilului veti putea observa asimetriile de la acest nivel. Este foarte important sa va dati seama daca asimetria se datoreaza unei pareze faciale centrale, uneia periferice, sau unei hipoplazii congenitale a muschiului depresor anguli oris, nu foarte rara, de multe ori familiala si asociata (insa nu obligatoriu . de verificat! si de completat - poate si din Volpe) cu leziuni cardiace congenitale - s. cardio-facial.

Functiile nervilor cranieni vor fi detaliate in cadrul capitolelor specifice. Ar fi de notat insa ca la sugarul mic reflexele primitive pot fi de ajutor pentru studiul nervilor cranieni - astfel, reflexul de supt, reflexul punctelor cardinale pot fi obtinute, ele fiind intermediate de nervii Semne ca sialoreea, miscarile anormale ale limbii (miscaride impingere in afara), forma anormala, atrofiile sau fasciculatiile acesteia trebuie observate.

(3). Examenul gatului si semnele de iritatie meningeala

Observati capul si gatul pentru a nota eventuala rotatie sau inclinare a acestora. Inspectati gatul pentru eventuala ingrosare anormala sau scurtare a lui. Palpati tiroida, palpati si testati forta muschiului sternocleidomastoidian (instructiunile de testare la capitolul respctiv).

Existenta unui gat mai scurt, cu linie joasa de implantare a parului trebuie sa ridice suspiciunea unui posibil s. Klippel-Feil. Copilul cu aceasta afectiune va avea miscari limitate ale gatului, atat active cat si pasive, are cifoza, scolioza, torticolis, asimetrie faciala precum si alte anomalii si tulburari neurologice. Gat scurt in asociere cu limitarea miscarilor sale se poate gasi si in platibazie.

Ingrosarea (webbing)gatului sugereaza sindroame cum sunt: s. Turner, s. Bonnevie-Ullrich, s. Noonan, precum si anomalii cromozomiale - trisomia 18, deletia unei parti a cromozomului 18.

Este de aemenea important sa notati prezenta torticolisului si inclinarea capului. Lateralitatea torticolisului este definita in functie de partea in care este rotat occiputul. Urmatorul pas este acela de a nota daca torticolisul este fix (capul nu poate fi mobilizat catre pozitia neutra) sau nu, daca este continuu sau in pusee paroxistice cu durata variabila.

Cauze de torticolis / cap inclinat:

In cazul sugarului mic vom fi atenti la posibila prezenta a opistotonusului sau retractiei gatului ca semne de iritatie meningeala, posibile in cazul :

hemoragiilor intracraniene,

meningitelor,

icterului nuclear,

tumorilor de fosa posterioara sau maduva cervicala.

Redoarea cefei poate sa lipseasca in cazul sugarilor, lipsa ei insa nu exclude diagnosticul de meningita. Alte semne care sustin diagnosticul in cazul sugarilor sunt starea generala modificata, iritabilitatea si bombarea fontanelei anterioare atunci cand copilul este examinat in sezut.

La copilul mai mare vom cauta semnele clasice ale iritatiei meningeale, si anume:

redoarea cefei;

semnul Kernig - durere sau rezistenta la incercarea de extensie a gambei pe coapsa, aceasta fiind flectata pe abdomen la 90

semnul Brudzinsky - flexia pasiva a capului pacientului de catre examinator determina flexia soldurilor si genunchilor pacientului.

Examenul extremitatilor

Observatia si inspectia sunt importante, in special in cazul copiilor mai putin cooperanti.

Astfel vom reusi sa observam anumite anomalii, pe care va trebui sa le examinam in detaliu ulterior. Trebuie sa urmarim atitudinile particulare, posturile anormale (pareza? afectare extrapiramidala incipienta?), simetria miscarilor membrelor (lateralitatea bine definita pana la varsta de 24 luni este anormala), miscarile involuntare, miscarile spontane,in special cele impotriva gravitatiei.

Functia motorie se va testa la copilul mic si sugar in functie de nivelul de dezvoltare si in sensul notarii eventualelor devieri de la o dezvoltare normala - astfel, se vor folosi in acest scop:

atitudinea sugarului in decubit ventral

raspunsul la tractiunea din decubit in sezut - in care notam fie hipotonie a capului anormala pentru varsta sau tendinta sugarului care are disfunctii ale tracturilor cortico-spinale de a trece direct in ortostatism deoarece membrele inferioare sunt extinse,

suspendarea ventrala pentru a observa posibilele anomalii,

suspendarea verticala - in cursul careia copilul hipoton "aluneca" din bratele examinatorului si nu isi mentine greutatea in membre atunci cand este sprijinit de masa de examen, cel cu diplegie spastica are membrele inferioare in hiperextensie si incrucisate la nivelul gleznelor iar la sprijinirea de masa de examinare ramane pe varfuri, cel cu diplegie atona flecteaza soldurile si genunchii - semnul Foerster,

pozitia in sezut,

mersul cu toate etapele sale,

manevra Gowers (vezi dezvoltarea normala si inspectia).

Pentru membrele superioare vom studia de asemenea miscarile active spontane, si vom testa functia musculaturii proximale observand modul in care ridica bratele si realizeaza abductie / adductie pentru a atinge un obiect preferat. La sugarul mai mare ne vom folosi de reactia parasutei, pe parcursul careia copilul trebuie sa extinda bratele si sa abduca degetele, atingand masa cu palmele. Sugarul isi va mentine greutatea in brate si umeri, iar copilul putin mai mare va face chiar "roaba", dand posibilitatea de a examina si mai bine forta centurii scapulare si a bratelor. Aceasta reactie apare de obicei la 6-9 luni (medie 8 luni pentru dezvoltare completa) si ar trebui sa fie prezenta in mod universal la 1 an. Un raspuns asimetric in mod persistent sugereaza hemi sau monopareza. Un raspuns absent sau incomplet inainte de 1 an poate sa nu fie semnificativ, dar intre 12-24 luni sugereaza o probabilitate mare pentru copil de a avea tetraplegie. Pe copiii putin mai mari care insa nu coopereaza inca pentru un studiu conventional al fortei musculare vom testa forta centurii scapulare si extensiei bratelor ii vom ruga sa stea la o distanta de aproximativ 30 cm distanta de un perete pe care sa il atinga cu bratele, pe care le flecteaza si extinde - vom observa astfel si prezenta scapulelor alate.

In functie de varsta sugarului si afectiunea presupusa vom testa persistenta reflexelor arhaice. Anomaliile detectate pot fi reprezentate de absenta sau manifestare diminuata a cstora, persistenta lor anormala sau raspunsuri asimetrice.

Vom testa in continuare functia motorie fina, prin studierea prehensiunii, folosind pentru aceast diferite jucarii cu dimensiuni mici.

Vom studia mai atent aspectul muschilor (hipertrofii / atrofii), prezenta eventualelor fasciculatii sau eventual prezenta unui tremor fin al memelor superioare la pacientiicu atrofie musculara spinala, ca evidente ale denervarii la nivelul muschilor mici ai mainii.

Tonusul muscular la copiii mai mari se testeaza in modul clasic, prin imprimarea unor miscari pasive membrelor. La copiii mici tonusul se va testa prin miscari delicate de scuturare ale mainilor si picioarelor, avand copilul relaxat. Miscarile de pronatie / supinatie ale mainilor si antebratelor pot aduce informatii suplimentare despre mobilitatea membrelor - o rezistenta mai mare decat normal vom intalni in cazul spasticitatii / rigiditatii extrapiramidale, si respectiv o rezistenta diminuata in cazul hipotoniei. Este insa de mentionat ca folosirea acestor manevre necesita experienta pentru a putea evalua corect nomaliile (daca ele exista), iar limitarea unor miscari poate fi datorata unor contracturi ale articulatiilor. Tonusul poate varia in timp sub influenta factorilor fiziologici (emotii, exercitii, oboseala, somn sau fizioterapie) sau celor medicamentosi (diminuat de benzodiazepine si baclofen. Tonusul creste sub influenta reflexului tonic asimetric al gatului de partea membrelor catre care este rotat capul sugarului, motiv pentru care este bine sa ne siguram ca sugarul are capul in pozitie neutra atunci cand il examinam. De asemenea in cazul unui copil foarte hipoton aceste manevre trebuie efectuate extrem de delicat, deoarece exista pericolul producerii unor fracturi iatrogene. Rigiditatea "in roata dintata" din unele afectiuni extrapiramidale este depistata mai usor la nivelul articulatiei mainii sau cotului, si poate fi evidentiata mai bine in timp ce si celelalte membre se misca - o adaptare a probei lui Noica - se vor repeta miscarile in articulatii in timp ce ne plimbam cu copilul sau in timp ce el ridica sau coboara membrul contralateral (va coopera mai bine pentru aceste manevre decat pentru manevra clasica).

Vom examina si miscarile la nivelul soldurilor, pentru depistarea spasticitatii extreme sau subluxatiilor de la acest nivel, care poate exista individual sau se poate datora spasticitatii. Vom evalua retractiile tendonului lui Ahile - atunci cand amplitudinea miscarilor piciorului este scazuta, cu lipsa posibilitatii de a face flexie dorsala a piciorului peste 90

Examenul coordonarii la sugar si copil este mai dificil, mai ales datorita faptului ca anomaliile chiar si cele congenitale se manifesta mai tarziu. Vom folosi pentru acesta parte a examenului jucarii pe care copilul sa le apuce, il vom ruga sa puna degetul pe nasul papusii, etc, depistand in acest fel ataxia cu dismetrie sau prezenta altor miscari invountare care pot afecta coordonarea (coreea, atetoza, distonia, tremorul). Vom observa de asemenea eventualele titubatii ale capului si trunchiului (miscari de antero / retropulsiune in repaus), mersul cu baza de sustinere largita (care insa nu trebuie confundat cu mersul normal al copilului foarte mic), iar la copilul putin mai mare vom putea incerca efectuarea unor probe mai complexe. Este bine ca atunci cand examinam un copil sa avem in vedere varsta la care acesta poate efectua corespunzator o anumita manevra, si de asemenea si felul in care o realizeaza (simetrie, abilitate, modul in care poate urmari instructiunile examinatorului, etc):

Sta in ortostatism cu picioarele apropiate, ochii - deschisi 4 ani

- inchisi 6 ani

Sta intr-un picior, ochii - deschisi 5 ani

- inchisi 9 ani

(examinatorul sa numere pana la 10)

Proba deget - deget, ochii - deschisi 3 ani

- inchisi 6 ani, uneori insa chiar la copiii mai mari de 3 ani

Proba calcai-tibie 4 ani

Trei sarituri consecutive in cate un picior 5 ani

Mers in tandem (calcai-degete) pentru 2 metri 5 ani

In continuare vom testa reflexele osteo-tendinoase (vezi capitolul respectiv), cu mentiunea ca este o etapa care necesita coperarea copilului - va fi foarte dificil sa luam reflexele unui copil care se zbate sa "scape" de aceasta manevra. De aceea este bine sa fim inzestrati cu jucarii, unele pe care poate sa le putem chiar atasa ciocanului de reflexe - este bine sa stim ca acesta apare ca obiect inspaimantator pentru copilul mic, acest lucru depinzand inclusiv de forma acestuia - se pare ca cele mai acceptate sunt in forma de disc. Conteaza si modul in care abordam problema, aceasta si in functie de cum a cooperat pentru celelalte probe - in cazul unui copil necooperant mai bine lasam si aceasta manevra pentru mai tarziu, sau putem incerca sa imblanzim copilul aratandu-i intai manevra pe mama / tata / frate, si incercand sa facem un mic joc cu el. Copilul este de multe ori fascinat de miscarea gambei la percutia tendonului rotulian, si va intinde de bunavoie celalalt picior, si ulterior va incerca sa imite si el proba. In cazul copiilor mici reflexele osteo-tendinoase vor fi testate avand copilul pe picioarele mamei, iar talpa piciorului acestuia se va sprijini pe genunchiul examinatorului.

Sugarii si copiii mici au o destul de mare variabilitate a reflexelor osteo-tendinoase si o tendinta mai mare pentru adductie incrucisata decat copiii mai mari. Acest reflex se obtine la percutia tendonului rotulian si consta in contractia adductorilor membrului inferior contralateral, fiind normal atunci cand se produce la sugarul sub 1 an. Anormalitatea consta in persistenta neobisnuita, mai ales atunci cand este vorba de un raspuns asimetric, sugerand o disfunctie a tracturilor cortico-spinale. In ceea ce priveste reflexele rotuliene, este normal ca la copii sa le obtinem de pe o arie mai mare decat in cazul adultilor, si sa fie mai vii decat cele obtinute la membrele superioare - multi copii normali au reflexele membrelor superioare chiar mai diminuate in comparatie cu standardele pentru adulti. Flexia degetelor acompaniaza de obicei reflexul stiloradial si bicipital la copii, fiind un raspuns care descreste o data cu cresterea.

Reflexele ahiliene se obtin mai dificil la copii atunci cand folosim metodele conventionale, fiind mai usor de obtinut aunci cand asezam copilul in decubit ventral in bratele mamei (ceea ce se poate sa ii si convina) sau in cazul copilului putin mai mare in pozitia de "rugaciune". Ar fi indicat sa tineti delicat piciorul copilului in mana in timp ce percutati tendonul ahilean, pentru a putea simti flexia plantara. Este important sa delimitam daca reflexele ahiliene lipsesc, deoarece ar putea fi singura evidenta a unei neuropatii periferice. Obtinerea reflexelor ahiliene in conditiile disparitiei celor rotuliene este destul de caracteristica miopatiilor.

Mai urmarim si simetria reflexelor obtinute in cele doua jumatati ale corpului, desi unele mici asimetrii sunt acceptate atunci cand nu se insotesc de alte anomalii. Este important sa ne asiguram ca am pozitionat capul sugarului in pozitie centrala. Reflexul tonic asimetric al gatului va determina reflexele de partea catre care este intoarsa fata sa fie mai vii.

In afara de prezenta, absenta sau intensitatea reflexelor este important sa urmarim si modificarile calitative specifice anumitor conditii patologice - este cazul reflexelor pendulare din leziunile cerebeoase, reflexelor rotuliene cu mentinerea gambei in extensie datorita contractiei prelungite a cvadricepsului in coree, sau obtinerea intarziata si diminuata a reflexelor ahiliene in hipotiroidism.

Clonusul plantar este de multe ori prezent in perioada neonatala, fiind rareori sustinut (se obtin de obicei 3-6 batai). Clonusul plantar trebuie sa dispara la varsta de aproximativ 2 luni. Clonusul rotulian se poate obtine uneori in suferintele piramidale, prin intinderea rapida a tendonului rotulian (fie prin impingerea rotulei in jos sau prin percutarea unui deget mentinut la marginea superioara a acesteia).

Reflexele abdominale sunt de obicei vii la copii - ele lipsesc uneori in cazul sugarilor foarte mic, copiilor obezi, cei cu abdomene destinse sau cu muschi abdominali paralizati, si sunt greu de evaluat in cazul copiilor care se gadila foarte mlt, cazuri in care rasul impiedica continurea probei. Diminuarea sau asimetria reflexelor este semnificativa - astfel, in cazul leziunilor piramidale recente reflexele abdominale sunt diminuate, insa sunt normale atunci cand este vorba de leziuni vechi - este cazul celor mai multi copii cu paralizii cerebrale. Absenta reflexelor abdominale unilateral in cazul unui copil cu hemiplegie sugereaza aparitia relativ recenta a acesteia.

Reflexele ano-cutanate nu se testeaza de rutina, insa este indicat sa le cautam in special atunci cand este vorba despre probleme sfincteriene sau cand suspicionam o leziune spinala. Se testeaza intepand usor pielea perianala, raspunsul normal constand in contractia sfincerului anal extern. Sunt implicate segmentele S2-S4 si uneori S5, care inerveaza sfincterele externe ale anusului si vezicii, astfel incat un reflex ano-cutanat intact este un semn incurajator in cazul unnui copil cu mielomeningocel sau cu imperforatie congenitala a anusului.

Pentru depistarea unui nivel in cazul leziunilor spinale se poate folosi reflexul Galant, care persista si in copilarie. Acesta consta in curbarea coloanei de partea pe care stimulam musculatura paravertebrala.

Reflexul cutanat plantar este la fel de important in neuropediatrie ca si in neurologia adultilor, desi nu exita consens intre opinii referitor la momentul in care reflexul in extensie este considerat patologic. Este important sa il testam corect si insistent in cazul in care nu ne-am convins, tinand cont de posibilitatea ca o stimulare neadecvata sa declanseze in fapt grasping-ul reflex plantar. In orice caz un raspuns cutanat plantar in extensie asimetric sau persistent dupa varsta de 1 an este considerat patologic, insa nu este recomandat a se acorda o atentie prea mare unui raspuns echivoc in conditiile in care nu se asociaza altor semne patologice.

Testarea sensibilitatii la sugar si copilul mic este extrem de dificila, si este in general limitata o evaluare destul de globala a anomaliilor, desi se pot obtine rezultate bune cu insistenta si rabdare. Se vor testa intai atingerea, sensul pozitiei (greu de evaluat insa) si vibratia, si abia la sfarsit evaluarea sensibilitatii dureroase. Proprioceptivitatea nu poate fi evaluata direct la aceasta varsta, insa observarea pozitiei in sezut, posturii si mersului se poate sa ofere informatii importante despre existenta posibilelor anomalii. Atunci cand vom aplica un diapazon pe proeminentele osoase ale copilului mic acesta va avea o figura surprinsa. Utilizarea unui obiect ascutit pentu testarea sensibilitatii dureroase trebuie facuta judicios, pentru a n distruge relatia cu micul pacient. Dupa cum am mai mentionat putem folosi lipsa reflexului Galant pentru stabilirea unui nivel in cazul leziunilor spinale.

Una din etapele examinarii trebuie sa cuprinda si testul Romberg - atunci cand se poate efectua.

Examenul trebuie sa cuprinda si aspecte generale - examinarea cavitatii bucale, palparea ficatului, splinei (cresterea dimensiunilor lor poate fi depistata in cazul unor boli infectioase si metabolice), examinarea organelor genitale, cel mai corect fiind un examen care sa cuprinda toate sistemele si aparatele.

In continuare vom prezenta schematic etapele examenului sugarului de 4, 12, 24 saptamani, respectiv 12 si 24 luni.

Sugarul de 4 saptamani

Sugarul de aceasta varsta se va uita la o fata cu intentie si va tacea cand i se vorbeste, eventual zambeste ca raspuns la zambetul adultului.

Particularitatile examenului sunt legate si de faptul ca mama este obosita si poate chiar deprimata in primele saptamani dupa nastere, fiind ingrijorata despre starea copilului ei. Examinatorul trebuie sa fie sensibil la oboseala si stres-ul ei. De aceea, daca observarea sugarului ne sugereaza existenta une anomalii, aceasta va trebui testata ultima.

InstrucTiuni:

Urmariti cum sugarul si mama interactioneaza intre ei. Cum este manipulat si rasfatat copilul? Mama pare a fi incantata de copil? Copilul urmareste (regard) fata mamei? Sugarul anticipeaza placut alaptarea la san sau cu biberonul? Sesizati calitatea plansului - este normal (foame, oboseala, frica) sau anormal (shrill, incessant, cu tonalitate inalta, iritabil, slab). Urmariti asimetria faciala atunci cand copilul plange si atunci cand este in repaus. Verificati FA - trebuie sa fie usor deprimata atunci cand sugarul este linistit si nu suge si trebuie sa pulseze vizibil, sincron cu pulsul. Palpati delicat craniul, verificand posibila existenta a defectelor osoase, sensibilitate, edem, aplatizarea sau proeminenta vaselor.

Rugati mama sa dezbrace sugarul, observand abilitatea ei de a realiza acest lucru. Cantariti copilul si asezati-l pe masa de examen in decubit dorsal. Aveti gija sa nu infrigurati copilul. Nu uitati sa masurati perimetrul cranian intr-unul din momentele examinarii. Masurati de asemenea lungimea sugarului, perimetrul toracic. Notati aspectul general al sugarului si eventualele malformatii vizibile, leziunile tegumentelor, sau eruptiile de la nivelul acesteia. Notati pozitia pe care o ia sugarul cand este in decubit dorsal. Observati dac miscarile membrelor sunt simetrice, daca membrele se misca liber si suficient de energic. Miscarile spontane de "bicicleta" ale picioarelor sunt anormale la orice varsta. Sugarul trebuie sa fie capabil sa ridice toate extremitatile impotriva gravitatiei fara sa oboseasca, ar din punct de vedere cantitativ, pe o perioada de observatie de 2-3 minute aceste miscari trebuie sa fie egale intre cele 2 parti ale corpului.

Daca sugarul are o mictiune si este baiat, notati traiectoria si puterea jetului - un jet bun infirma posibile anomalii ale tractului genito-urinar inferior.

Testati zambetul social prin stabilirea contactului vizual la o distanta de aproximativ 30-45 cm. Un raspuns pozitiv nu este posibil la aceasta varsta fara contact tactil, dar este observat in lipsa acestuia de la saptamani. Testati reflexul de cautare prin plasarea indexului pe obrazul sugarului, la aproximativ 4 cm departare de coltul gurii. Un raspuns pozitiv consta in miscarea buzelor si intoarcerea capului astfel incat gura sa se apropie de stimul. Raspunsul apare de obicei bilateral, dar intensitatea lui depinde de distanta fata de momentul alaptarii.

Uitati-va atent la mainile si degetele sugarului. Atingeti palma fiecarei maini cu indexul dvs. si urmariti aparitia grasping reflex-ului palmar.

Notati pozitia reflexului la lumina (light reflex) la nivelul pupilelor prin testarea cu un fascicul luminos (eventual al oftalmoscopului) la aproximativ 60 cm de nasul copilului. Lumina trebuie sa fie simetrica dar usor catre partea nazala a pupilei. Disregard skin folds at this age??Daca pupilele nu sunt aliniate sau daca reflexul luminii devine asimetric cu miscarile spontane sau fortate este nevoe de studii mai aprofundate. Exotropia sau exoforia este anormala la orice varsta. Notati dimensiunile pupilelor. O pupila mare poate sugera o imperfectiune de formare a irisului. Aniridia partiala sau completa poate fi scapata de examinator daca nu este cautata cu atenie. Notati prezenta nistagmusului (rar inainte de 1 luna) si pentru orice anomalii ale sclerei sau corneei. Testati raspunsul pupilar, intai prin notarea dimensiunilor pupilelor si simetriei, apoi cu pupilele in pozitie neutra testati bilateral prin proiectarea fasciculului luminos spre nas. Testati fiecare pupila pntru raspuns direct si consensual prin aducerea fasciculului lumnos dinspre ureche catre marginea laterala a pupilei.

Miscarile GO?

Testati auzul folosind un mic clopotel, la o distanta de aproximativ 30 cm de cap pe fiecare parte si urmarind miscarile laterale ale globilor oculari. Raspunsul este foarte clar e obicei, insa poate fi diminuat daca exista si alte zgomote in camera sau in functie de dispozitia sugarului sau starea lui de oboseala. Oprirea oricarei activitati cand clopotelul este folosit este considerat un raspuns pozitiv.

Testati reflexele osteo-tendinoase si incercati sa provocati clonusul plantar, prin folosirea delicata a aunui deget. Testati relexul cutanat plantar avand membrul inferior semiextins cu o mana, stimuland marginea laterala a plantei de la calcai spre degete, intersectand linia distala a metatarsalelor, catre baza halucelui - folosind pentru aceasta unghia, o cheie, etc. Unii examinatori prefera sa stimuleze doar marginea laterala a plantei pentru a evita provocarea grasping reflexului plantar. Raspunsul sub varsta de 1 an este variabil, cu extensia halucelui. Extensia sustinuta a halucelui este anormala atunci cand este asimetrica.

Mentineti delicat deschisa gura copilului prin apasarea barbiei cu policele dvs., folosind eventual si un apasator de limba pentru gingiile superioare. Urmariti miscarile limbii cu atentie. Notati eventualele fasciculatii - miscari ondulante pe suprafata limbii. Observati prezenta / absenta miscarilor "ca de sarpe" ale limbii - daca sunt prezente sugereaza comprtament imatur sau retard de dezvoltare semnificativ.O limba mai mare (macroglosie) poate fi asociata cu macrosomia - s. Beckwith, boala de stocare a glicogenului sau hipotiroidism. Atrofia sau asimetria limbii este anormala.

Obtineti raspunsul Moro prin ridicarea usoara a sugarului de pe masa de examinat, plasand mana dreapta dvs. sub umerii sugarului, iar stanga su capul lui. Lasati mana sa cada cativa cenimetri asfel incat gatul sa fie extns. Asigurati-va ca ati plasat in pozitie de mijloc capul sugarului. raspunsul complet la aceasta varsta consta in extinderea bratelor cu rasfirarea degetelor, ca si cum ar vrea sa imbratiseze ceva, si flexia picioarelor. De obicei sugarul are o privire surprinsa si plange. Se poate obtine acest raspuns si prin producerea unui zgomot puternic sau prin imprimarea unei vibratii mesei de examinat. Un raspuns Moro asimetric poate fi sugestiv pentru o pareza brahiala.

Incercati sa obtineti reflexul tonic al gatului prin rotarea capului intai pe o parte apoi pe cealalta. Bratul trebuie sa se extinda si piciorul sa fie flectat pe partea catre care este intoarsa fata sugarului (figura..). Ridicati cu blandete sugarul din decubit dorsal la aproximativ 15-20 cm, sustinandu-l de incheieturile manilor. Urmariti cum ii ramane capul in urma si cum incearca sa depaseasca gravitatia..(poate ar trebu sa explic cum anume..). Coborati copilul in 5-10 secunde, apoi asezati-l in decubit ventral. Verificati atent coloana vertebrala pentru depistarea eventualelor sinusuri dermale sau alte malformatii. Va puteti astepta ca sugarul sa ridice capul si barbia de pe masa de examinare si sa priveasca in ambele parti laterale. In acelasi timp pelvisul este ridicat deasupra mesei, insa genunchii nu trebuie sa fie sub abdomen. Puneti din nou copilul in decubit dorsal si verificati articulatiile pentru eventualele luxatii al soldurilor prin flectarea genunchilor in unghi drept si apoi rotatie a acestora simultan, extern si intern.

Ridicati sugarul astfel incat policele drept si stang sa se sprijine pe claviculele acestuia iar palmele dvs. sa fie in axilele lui, cu degetele in jurul spatelui. Sprijinindu-i usor gatul si spatele il ridicati in sezut, observand controlul momentan al capului. Aduceti-l in ortostatiune si obsevati controlul gatului si al spatelui. Ridicati-l in aer si apoi il aduceti la 10-15 cm de suprafata mesei de examen. observati eventualele tendinte ale picioarelor sa se incruciseze, si de asemenea membrele sa se flecteze. Raspunsul normal pe care il asteptati este ca sugarul sa miste mainile si picioarele liber. Daca il suspendati pentru scurt timp deasupra mesei, apoi il aduceti usor spre masa astfel incat degetele lui sa ainga supraata iar capul sa fie usor inclinat; se va putea astfel obtine mersul automat - reflex care este foarte net la nastere si dispare pe la 6-8 saptamani, a crui obtinere insa depinde de practica. In continuare sustineti sugarul sprijinit cu toracele anterior in mana dvs., in suspensie ventrala - ar trebui ca la aceasta varsta sa ridice pentru scurt timp capul si membrele inferioare. Desi raspunsurile sunt varibile, arcuirea accentuata este semn de hipertonie, iar de asemenea obtinerea unui "U" inversat presupune existenta unei hipotonii.

Raspunsul de plasare a picioarelor se obtine usor la aceasta varsta, prin atingerea fetei dorsale a picioarelor de marginea mesei - sugarul va ridica pciorul si-l va aseza pe suprafata mesei.

Verificati semnele de iritatie meningeala prin ridicarea capului sugarului folosind mana stanga, iar umerii lui cu mana dreapta pana la 10-15 cm fata de suprafata mesei, apoi ridicati si coborati usor capul acestuia.Raspunsul normal la sugarul constient este de flexie si extensi pasiva cu rezistenta mica. un raspuns anormal este atunci cand rezistenta este crescuta, in special impotriva gravitatiei. Acest semn se poate asocia si cu alte semne de iritabilitate, cum ar fi plansul si flexia sau extensia extremitatilor. La sugarul de 1 luna semnele de iritatie meningeala sunt rar intalnite - alte dovezi ale afectarii meningeale sunt starea generala proasta a sugarului, cresterea presiunii FA, miscari anormale ale globilor oculari, iritabilitate si imposibilitatea de a-si gasi o pozitie comfortabila.

Ridicati copilul si vorbiti-i, notand gradul de atentie (alertness). Cu sugarul intr-o pozitie comfortabila efectuati un scurt examen al FO; uitati-va la fiecare chi initial de la o distanta de aproximativ 1 m, apoi va apropiati cu oftalmoscopul de pupila dreapta (daca va uitati cu ochiul drept). Ar trebui sa obtineti astfel suficiente informatii despre cristalin, macula vase si disc incat sa aprecati daca totul este in regula sau este nevoie sa faceti studii mai aprofundate. Apoi rotati sugarul la o lungime de un brat si notati daca ochii se misca dintr-o parte in cealalta - vezicap4?-. In final realizati transiluminarea craniului.

Sugarul de 12 saptamani

Deja la aceasta varsta mama trebuie sa stie daca are un sugar nelinistit sau unul mai "cuminte". Interactiunea dintre mama si copil trebuie sa fie evidenta iar zambetul social sa se obtina usor atunci cand sugarul vede o fata zambitoare. Sugarul experimenteaza primele vocalizari, si raspunde cu ele atunci cand i se vorbeste.

InstrucTiuni:

Observati starea generala a sugarului si urmariti eventualele asimetrii, care pot fi mai evidente la aceasta varsta. Inspectati ochii, fata si capul cand mama tine sugarul in sezut pe genunchii ei. Verificati daca exista torticolis si notati gradul de control al pozitiei capului.

Rugati mama sa dezbrace sugarul. Cantariti-l si asezati-l pe masa de examinare in decubit dorsal, notand pozitia si miscarile. Incercati sa obtineti un zambet de la sugar. masurati perimetrul toracic si lungimea si comparati cu alte masuratori de la alte varste (daca le aveti)

Plasati un obiect deasupra copilului, la aproximativ 45 cm, pe linia mediana si observati cum urmareste cu privirea (visual pursuit) din mijloc spre fiecare parte si apoi dintr-o parte spre mijloc si apoi spre cealalta parte. Urmarirea cu privirea se realizeaza mai greu peste linia mediana de mlte ori - copilul pare ca pierde obiectul, apoi il "recastiga" dupa ce trece de linia mediana. Examinati ochii, sclerele, pupilele, miscarile globilor oculari si raspunsul pupilelor la lumina.

Inspectati si palpati capul cu grija. Masurati perimetrul cranian, urmarind asimetriile sau aplatizarile. Notati dimensiunea fontanelelor - pot fi foarte mari sau practic inchise - daca descoperiti asa ceva observati forma craniului cu atentie si reluati masurarea craniului.

Sunati un clopotel la aproximativ 45 cm de urechea copilului, in acelasi plan cu aceasta, si notati daca se intoarce catre sunet.

Puneti o jucarie in mana copilului - la aceasta varsta nu intinde mainile dupa jucarii. Observati cat de viguros tine obiectul. Examinati mainile si degetele. pumnul este deja deschis - mentinerea pentru timp indelungat a pumnului strans este anormala. Simtiti muschii, flectati si extindeti membrele. Daca nu este voluntara, rezistenta la miscarile pasive poate sugera prezenta spasticitatii. Notati pozitia picioarelor - membrelele inferioare in extensie sugereaza de asemenea spasticitate.

Obtineti reflexele osteo-tendinoase. Un raspuns asimetric sau obtinerea unor reflexe rotuliene exagerate sunt suspicioase la 3 luni. Testati clonusul plantar (anormal dupa varsta de 1 luna). Testati reflexul cutanat plantar - un raspuns in extensie asociat cu reflexe exagerate sunt de asmenea dubioase. Testati reflexul tonic al gatului, care ar trebui sa fie mult diminuat sau chiar absent la aceasta varsta. Un reflex tonic al gatului obligatoriu este anormal la orice varsta. Incercati sa obtineti reflexul Moro: un raspuns complet nu ar mai trebui obtinut, dar unii sugari mai pot avea inca cateva miscari ale bratelor. Examinati limba, gura si faringele. Testati sugarul pentru eventuale luxatii ale soldurilor, urmarind in special asimetriile, eventaulele limitari ale abductiei, care ar putea fi vidente ale unui tonus muscular crescut.

Tractionati sugarul in pozitie sezanda. Notati raspunsul membrelor superioare si ale umerilor, controlul capului si al gatului. Miscarile sugarului ar trebui sa fie impotriva gravitatiei, cu un oarecare control spontan al spatelul, gatului si capului, cu o usoara ramanere in urma a acestuia.

Aduceti-l in ortostatiune. Sugarul la aceasta varsta tinde sa-si inmoaie picioarele din solduri si genunchi. Nu trebuie sa obtineti extenor thrust? Tineti sugarul in suspensie ventrala, avand grija sa mentineti capul deasupra planului corpului. Mentinerea pozitiei de "U" inversat, cu bratele si membrele hipotone indica hipotonie. Coborati usor sugarul catre masa de examinare - in 5 - 10 secunde. Se poate ca sugarul sa-si extinda gatul si sa intinda bratele simetric (bratele se "apara" de impact). Acest raspuns este prima etaa in formarea reactiei parasutei. Un raspuns asimetric este anormal.

Asezati sugarul in decubit ventral pe masa de examinare. Capul trebuie sa se ridice bine si trebuie ca sugarul sa se sprijine pe antebrate, cu pieptul ridicat de pe masa de examen.

Testati functia vestibulara (de verificat la cap.4?)

Rugati mama sa imbrace sugarul. Verificati ce nu ati efectuat pana acum - de exemplu examenul fundului de ochi, transiluminarea.

Sugarul de 24 saptamani

Sugarul normal de 6 luni este o persoana activa cu o personalitate bine definita. Cei mai multi sunt veseli atunci cand sunt in scaunel sau in bratele mamei, ducand obiectele catre gura, "zdranganind" jucariile ca sa atraga atentia sau din placere, au placeri si neplaceri bine definite. Ei incearca sa ajunga la obiectele dorite, si cand reusesc acest lucru le transfera dintr-o mana in alta. Ei vocalizeaza (coo, chuckle and babble) si nu sunt delos timizi, desi diferentiaza persoanele straine de parintii lor. Istoricul unui sugar normal de 6 luni trebuie sa evidentieze o crestere si o dezvoltare normale. Pretentiile trebuie sa fie diminuate in cazul sugarilor nascuti prematuri, copiilor spitalizati indelung sau dezavantajelor socio-economice (cu 1 luna pentru fiecare luna de circumstante dezavantajoase).

Este bine sa notam nivelul dezvoltarii neuro-motorii si psihice punand intrebari cheie - se rostogoleste, intinde mana dupa jucarii, rade, "squeals", zambeste spontan. Daca sunt neclaritati este bine ca ele sa fie definite si rezolvate inainte de a trece la etapa urmatoare.

Instructiuni:

Asigurati-va ca sugarul este asezat comfortabil in bratele mamei sale. Ascultati vocalizarile lui spontane si observati expresiile faciale,atentia si raspunsuriel la vocile parintilor. Ascultati sunetele care contin consoane (baba, dada); daca nu le auziti, intrebati parintii daca a inceput sa produca asemenea sunete acasa.

Urmariti aspectul general, observati capul, fata, ochii (cum am descris anterior). Miscati in campul vizual o minge colorata si notati cum urmareste cu privirea dintr-o parte in alta. Dati-i un cub sau o jucarie mica - urmariti tipul de prehensiune - palmara la aceasta varsta, si asteptati sa vedeti daca transfera jucaria dintr-o mana in alta. Observati simetria in prehensiune sau utilizarea mainii -preferinta utilizarii unei maini este anormala la aceasta varsta.

Testati auzul, avand copilul in bratele mamei sale, si daca este posibil avand celalalt parinte in fata lui, pentru a-i distrage atentia. Stati in spatele mamei si scuturati foarte usor un clopotel in fiecare parte a capului, la nivelul urechii si la o distanta de aproximativ 45 cm. Asigurati-va ca obiectul nu este in campul vizual al copilului. Repetati si in partea cealalta, folosind eventual mai multe tipuri de sunete - materiale care "fosnaie" sunete joase. Auzul este bun daca sugarul intoarce capul si localizeaza sunetul. La aceasta varsta este capabil sa localizeze sunetul in planul orizontal fata de ueche, dar nu la 45 in sus sau in jos.

Testati vederea la distanta stand la aproximativ 3 m departare, urmarind daca fixeaza fata la aceasta distanta si daca urmareste o jucarie mica. Folositi mingi albe care sa alunece pe un snur inchis la culoare la o distanta de 3 m pentru a-i obsrva atat fixarea cat si urmarirea. (mai verifica si la cpa 4!!)

Stati in fata copilului si a mamei si intindeti bratele. Un copil prietenos in varsta de 6 luni va intinde si el bratele ca raspuns, indicand dorinta de a fi ridicat in brate.

Dezbracati si cantariti copilul. Asezati-l in decubit dorsal pe masa de examinare, asigurandu-va ca sta comfortabil. Examinati ochii - sclera, pupilele, miscarile globilor oculari precum a fost descris, la nevoie folosind testul acoperirii (ia vezi matalica ce e cu cap4!!). Daca sugarul este cuminte puteti incerca sa efectuati examenul fundului de ochi in acest moment. Examinati gura si limba. Masurati lungimea fiearui picior de la nivelul spinei iliace antero-superioare la maleola mediala. Masurati perimetrul cranian si pe cel toracic.

Inspectati si palpati capul si gatul. Notati cu atentie pulsatia si dimensiunile fontanelei anterioare. Urmariti daca exista o forma anormala a capului - craniosinostoze, bose frontale, sau largire a fosei posterioare. Urmariti daca exista aplatizari asimetrice ale craniului, care ar putea fi detrminate de un posibil torticolis congenital sau de mentinerea persistenta a sugarului in aceeasi pozitie. Observati daca sugarul poate sa-si ridice spontan capul din decubit dorsal.

Observati amplitudinea si simetria miscarilor spontane ale membrelor sugarului. De multe ori sugarul este bucuros sa se joace cu picioarele lui. Verificati soldurile pentru dizlocari sau spasticitate. Faceti flexia / extesia pasiva a membrelor superioare si inferioare pentru a evalua mobilitatea articulatiilor si tonusul muscular. Testati reflexele osteo-tendinoase si raspunsul cutanat plantar. Notati daca reflexul Moro a disparut - asa ar fi normal. Observati reflexul de "neck-righting" - intorcand capul pe o parte si urmarind rasucirea umerilor, trunchiului si pelvisului.

Intoarceti sugarul in decubit ventral - ar trebui ca el sa-si extinda bratele complet, sprijinidu-se pe ele pentru a se ridica. De asemenea el va incerca sa se rostogoleasca din decubit ventral in decubit dorsal.

Tractionati sugarul catre pozitia in sezut - observati daca are tendinta sa-i ramana capul pe spate, sau tendinta de a cadea pe spate - toate acestea sunt semne anormale. Copilul sade la aceasta varsta cu un suport minim. Flexia marcata a genunchilor in aceasta pozitie ar putea insemna spasticitate a flexorilor copsei - ar trebui sa verificati din nou reflexele osteo-tendinoase - sunt totusi hiperactive?

Estimati vederea la aproape punandu-i o jucarie mica in fata si urmarind daca o fixeaza.

Tactionati copilul spre pozitia in ortostatism. La aceasta varsta isi poarta greutatea pe ambele picioare in mod egal, cu minima flexie a soldurilor. Are o preferinta pentru folosirea unui singur picior? Daca da, cautati atunci semne de deficit motor la bratul de aceeasi parte. Testati reactia parasutei - in curs de constituire - prin sustinerea sugarului de torace si coborandu-l delicat spre masa de examinare, cu fata in jos. Bratele trebuie sa se extinda in incercarea de a se proteja. Orice asimetrie a bratelor care se "apara" este semnificativa. Sustineti copilul in pozitie orizontala - capul trebuie sa se extinda bine deasupra planului umerilor, si picioarele de asemenea . Testati reflexul Landau - realizati flexia pasiva a capului - picioarele trebuie sa se flecteze si ele. Testati functia vestibulara -cap4.

Imbracati partial copilul, vorbindu-i in acest timp, apoi dati-l mamei sale inapoi. Daca nu ati reusit pana acum, faceti examenul fundului de ochi si transiluminati craniul.

Copilul de 12 luni

Copilul de 12 luni poate fi de cele mai multe ori maleabil, fiind cucerit de o atitudine prietenoasa. Atentia este scurta. Copilul de aceasta varsta care este "in schema" se taraste bine, se ridica la marginea patului, merge de-a lungul mobilei, merge sustinut de o mana, sau poate chiar face cativa pasi singur. o minoritate dintre copii se tarasc pe fese, avand abilitati deosebite pentru deplasarea in acest mod: de obicei acestia nu merg in patru labe si merg tarziu.

La varsta de 12 luni trebuie sa poata sa se alimenteze singur (cu cana, mai putin cu lingurita). Poate deja sa foloseasca cateva cuvinte bisilabice cu sens. stie "pa", bate palmele in imitatie. poate fi foarte timid cu strainii, strangandu-se de mama cand este abordat.

Istoricul se va concentra pe etapele dezvoltarii neuro-motorii si psihice, verificand si starea generala de sanatate si cresterea adecvata. Tineti minte ca lipsa unei stimulari adecvate poate duce la o intarziere aparenta a dezvoltarii.

Instructiuni:

Dupa cum am mai subliniat, istoricul se poate combina cu perioada in care observati copilul - cum exploreaza mediul inconjurator, cum se deplaseaza, cum isi foloseste mainile, cum il controleaza parintii. Observati daca parinii au adus ucarii, biberoane si paturi pentru comfortul, distractia si stimularea copilului.

Rugati mama sa tina copilul pe picioarele ei. Oferiti copilului o jucarie si observati cum o manipleaza. Asezati un obiect mic in fata lui si urmariti daca il recunoaste prompt si daca pentru a-l ua foloseste pensa bidigitala. Raspunsul trebuie sa fie simetric; o asimetrie in realizarea pensei trebuie investigata suplimentar, fiind anormala.

Verificati auzul copilului ca la 6 luni, folosind o varietate de sunete. testarea se face la apoximativ 1 m de ficare ureche, sus si apoi jos fata de planul urechii - copilul trebuie sa se intoarca catre sunet, si ar trebui sa fie capabil sa localizeze sunete situate la 45 superior si inferior fata de planul urechii.

Descaltati-l si dati-i unul dintre pantofi sa-l tina, urmarind miscarile degetelor, mainii si bratului, cand tranfera jucaria dintr-o mana in alta. Verificati rapid mobilitatea articulatiilor si tonusul muscular. Uitati-va la pantofi pentru eventuale clu-uri legate de tulburari de mers!

Rugati mama sa dezbrace copilul. Observati daca procesul de dezbracare ofera detalii suplimentare catre un deficit motor sau miscari involuntare. Verificati inca o data tonusul muscular al bratelor si picioarelor, mobilitatea articulatiilor, testati reflexele osteo-tendinoase si reflexul cutanat plantar. Catariti copilul si asezati-l pe masa de examinare. Masurati perimetrul toracic. Intoarceti delicat copilul in decubit dorsal. Examinati ochii si eventual faceti examenul fundului de ochi (daca se poate acum, sau puteti lasa pentru mai tarziu). Examinati capul, gatul, gura si faringele. Testati reflexul de indreptare a gatului (vezi instructiunile de la 6 luni).

Tractionati copilul in ortostatiune. Urmariti cum isi poarta greutatea. Sustineti-l orizontal si verificati reactia parasutei - bratele trebuie sa se extinda, cu degetele rasfirate, pentru a-si proteja fata si nasul. Masurati perimetrul cranian. Imbracati partial copilul si vorbiti-i, apoi puneti-l pe podea in fata mamei urmarindu-i in continuare reactiile.

Copilul de 2 ani

Copilul are la aceasta varsta un putenic simt de independenta, fiind de multe ori foarte dificil de examinat. Un copil mai mare poate fi "mituit" cu poze, jucarii, activitati diverse - spalarea si uscarea mainilor, joaca la apa care curge la robinet - insa la 2 ani acestea nu prea reusesc, iar el isi dovedeste independenta stand in bratele mamei si refuzand sa coopereze. Revoltele pot aparea la orice varsta, dar in special acum, de aceea .

In unele cazuri se poate sa nu fie posibil sa se realizeze un examen conventional, dar este nevoie sa se realizeze o evaluare cat mai completa - folosind orice metode, chiar daca nu se respecta succesiunea stabilita conventional pentru examinare.

Informatia care se obtine printr-o inspectie rapida este vitala, si trebuie sa castigam cat se poate de mult din aceasta etapa, inainte de a atinge propriu-zis copilul. Un aspect neobisnuit, o crestere neadecvata, dezvoltare motorie intarziata sau o deficienta in comunicare pot fi observate. Abilitatile motorii, coordonarea, limbajul, vderea, auzul si interactiunile sociale pot fi evaluate de multe ori doar prin observarea atenta a copilului care se misca prin camera. Nivelul dezvootarii trebuie stabilit cat mai bine inainte de a incepe examenul prorpiu-zis. Timpul este pretios, deoarece atentia acordata de copil este mica.

Un copil normal in varsta de 2 ani poate ajuta facand lucrurile cele mai simple din casa, loveste mingea, arunca mingea peste cap, construieste un turn din 4-10 cuburi, urca scarile, rasuceste clanta usii, combina doua cuvinte, mazgaleste cu pixul. Desi parintii afirma ca face scurte propozitii, se poate ca micul pacient sa aleaga sa pronunte doar "nu" pe intreg pacursul examinarii. Este foarte iportant ca atat pe parcursul examinarii cat si dupa aceea sa intrebam in permnenta parintii daca tipul de comportament al copilului este la fel aici, in sala de examinare, ca acasa.

Instructiuni:

Din momentul in care copilul intra in camera observati interactiunea dintre parinti si copil. Parintii dau de obicei posibilitatea copilului "sa fie bine". Incercati sa interesati copilul cu o jucarie sau un obiect si observati daca are un comportament corespunzaror varstei. Dati posibilitatea copilului sa se familiarizeze cu camera de examinare inainte de a-l atinge. Cei mai multi copii vor permite ca examinatorul sa ii atinga dupa ce au facut un schimb / au primit un mic "cadou". De multe ori un camion, un clopotel sau un centimetru poate fi acceptat pentru scurta vreme de copil, care il va returna ulterior - in aceasta situatie trebuie gasit un cadou mai atractiv, sau trebuie imbunatatita metoda: aratati cum merge camionul, scuturati clopotelul, reintroduceti in lacas centimetrul. Initial parintii pot fi folositi pentru a intermedia schimbul de jucarii, apoi insa trebuie ca examinatorul sa stabileasca un raport de si sa castige cooperarea pacientului fara a-i implica pe parinti.

Daca schimburile de cadouri au reusit inseamna ca este foarte probabil ca si dvs. ati fost acceptat, cel putin pana apare un nou motiv care sa supere din nou pacientul.

Oferiti copilului cateva cuburi din lemn, colorate, de aproximativ 2.5 cm, si aratati-i cum sa construiasca un turn. Apoi rugati-l sa faca si el la fel, urmarindu-i miscarile mainilor si ale bratelor. Dati-i hartie si creion si observati daca deseneaza ceva. Cei mai multi dintre copiii de 2 ani vor mazgali linii.

O metoda prin care va veti convinge ca puteti incepe examenul propriu-zis este aceea de a va juca "cucu-bau" cu copilul. Tineti mainile pe fata, privind printre degete daca incercarile dvs. au reusit - folosind aceasta metoda (miscadu-va fie fata fie mainile sau intregul corp, folosind vocea, etc) puteti testa raspunsul social, atentia, interesul, urmarirea vizuala, evidentierea strabismului, auzul. Daca pacientul este interesat de lumina oftalmoscopului si este dornic de a-l inchide (dvs. il puteti ajuta), acest lucru faciliteaza testarea simetriei miscarilor faciale si urmarirea vizuala, poate chiar efectuarea examenului fundului de ochi.

Urmatoarea etapa a examenului presupune dezbracarea copilului. Acesta trebuie sa stea acolo unde ii face lui placere. Un copil cooperant va vrea sa-si demonstreze abilitatile dezbracandu-se (partial, evident - pantofi, sosete) singur, ceea ce va va orienta asupra functiilor motorii si coordonarii. urmariti abilittile si simetria in utilizarea degetelor si mainilor. inspectati pantofii pentru a depista eventualele tulburari ale mersului evidentiate astfel, apoi inmanati un pantof copilului. Inspectati picioarele pentru a vedea dac exista retractii ale endoanelor ahiliene, deformari ale picioarelor sau dezvoltare asimetrica. Testati reflexele osteo-tendinoase si reflexul cutanat plantar.

Incercati sa angrenati copilul intr-un joc care presupune prinderea, aruncarea, lovirea cu piciorul. Luati copilul in brate si incercati sa obtineti reactia parasutei. Evaluati forta musculara urmarindu-l cum se catara, alearga si se misca prin camera.